រំលងទៅមាតិកាសំខាន់

ទម្រង់កម្មវិធីព្យាបាលឱសថ Medi-Cal

MC 5120AD - វិញ្ញាបនប័ត្រអ្នកយល់ព្រមពីអ្នកលក់ (PDF)
MC 5121AD - វិញ្ញាបនប័ត្រអ្នកផ្តល់ការយល់ព្រមពីអ្នកផ្តល់សេវាផ្ទាល់តាមខោនធី (PDF)
MC 5123AD - វិញ្ញាបនប័ត្រអ្នកអនុម័តនិយោជិត DHCS (PDF)
MC 5131AD - ការលុបចោលអ្នកប្រើប្រាស់អ្នកផ្តល់សេវាដោយផ្ទាល់តាមខោនធី (PDF)
ការបញ្ជាក់ទម្រង់បែបបទទាមទារសំណង DHCS 5311៖ ការទាមទារសំណងឱសថ Medi-Cal (DMC) សម្រាប់សំណងនៃការធានាគុណភាព - ការចំណាយលើការប្រើប្រាស់ (QA/UR) (PDF)

ទាក់ទងទៅប្រអប់សំបុត្រ BHFSOps@dhcs.ca.gov សម្រាប់សៀវភៅការងារទាមទារដែលភ្ជាប់មកជាមួយការបញ្ជាក់ទម្រង់បែបបទទាមទារនេះ។

ការបញ្ជាក់ទម្រង់បែបបទទាមទារសំណង DHCS 5312៖ សេវាឱសថ Medi-Cal (DMC) ទាមទារសំណងសម្រាប់ការចំណាយរដ្ឋបាលខោនធី (PDF)

ទាក់ទងទៅ SUDFMAB@dhcs.ca.gov ប្រអប់ទទួលសម្រាប់សៀវភៅការងារទាមទារដែលភ្ជាប់មកជាមួយការបញ្ជាក់ទម្រង់ការទាមទារនេះ ។

ទម្រង់ DHCS 6065A - វិញ្ញាបនប័ត្រមូលហេតុល្អ (PDF)
សេចក្តីណែនាំ DHCS 6065A - វិញ្ញាបនប័ត្រមូលហេតុល្អ (PDF)
ទម្រង់ DHCS 6065B - វិញ្ញាបនប័ត្រមូលហេតុល្អ (PDF)
សេចក្តីណែនាំ DHCS 6065B - វិញ្ញាបនប័ត្រមូលហេតុល្អ (PDF)
ទម្រង់ DHCS 6700 - វិញ្ញាបនប័ត្របដិសេធការចេញវិក្កយបត្រច្រើន (PDF)
សេចក្តីណែនាំ DHCS 6700 - សេចក្តីណែនាំអំពីការបដិសេធវិញ្ញាបនប័ត្រច្រើនដង (PDF)
ទម្រង់បែបបទ DHCS 100185 - វិញ្ញាបនប័ត្រនៃការបញ្ជូនការទាមទាររបស់ DMC - អ្នកផ្តល់កិច្ចសន្យាផ្ទាល់ (PDF)
សេចក្តីណែនាំរបស់ DHCS 100185 - វិញ្ញាបនប័ត្រនៃការស្នើសុំការទាមទាររបស់ DMC - អ្នកផ្តល់កិច្ចសន្យាផ្ទាល់ (PDF)
ទម្រង់បែបបទ DHCS 100186 - វិញ្ញាបនប័ត្រនៃការស្នើសុំការទាមទាររបស់ DMC - អ្នកផ្តល់កិច្ចសន្យាតាមខោនធី (PDF)
សេចក្តីណែនាំរបស់ DHCS 100186 - វិញ្ញាបនប័ត្រនៃការស្នើសុំការទាមទាររបស់ DMC - អ្នកផ្តល់កិច្ចសន្យាតាមខោនធី (PDF)
ទម្រង់បែបបទ DHCS 100187 - វិញ្ញាបនប័ត្រនៃការស្នើសុំការទាមទាររបស់ DMC - ទម្រង់អ្នកផ្តល់សេវាដែលប្រតិបត្តិតាមខោនធី (PDF)
DHCS 100224 - វិញ្ញាបនប័ត្រ Medi-Cal ឱសថសម្រាប់សំណងសហព័ន្ធ (PDF) - កែប្រែ 04/2025
ទម្រង់បែបបទ DHCS 8049 - វិញ្ញាបនប័ត្រខោនធីនៃការអនុលោមតាមច្បាប់ (PDF) - កែប្រែ 04/2024
សេចក្តីណែនាំ DHCS 8049 - វិញ្ញាបនប័ត្រខោនធីនៃការអនុលោមតាម (PDF)
ទម្រង់ DHCS 5260 - ទម្រង់អ្នកអនុម័ត SUDCRS (PDF)

កាលបរិច្ឆេទកែប្រែចុងក្រោយ៖ 10/17/2025 1:44 PM