ទម្រង់តាមឈ្មោះ - Q​​ 

• បញ្ជីការងារដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់ការងារបុគ្គលពិការ (QDWI) មានសិទ្ធិទទួលបានប្រាក់ចំណូល (MC 176 QDWI, 05/07)​​ 
• សន្លឹកកិច្ចការបុគ្គលពិការដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ (QDWI) (MC 176 QDWI-2, 05/07)
  ​​ 
• ការបញ្ជូនបន្តរបស់អ្នកទទួលផល Medicare (QMB) មានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់​​  (MC 176 QMB-3, 05/07)​​ 
• អ្នកទទួលផល Medicare មានគុណវុឌ្ឍិ (QMB)/អ្នកទទួលផល Medicare ចំណូលទាបជាក់លាក់ (SLMB)/សន្លឹកកិច្ចការបុគ្គលដែលមានសិទ្ធិ (QI) សម្រាប់អ្នកដាក់ពាក្យទាំងអស់៖ បុគ្គល ប្តីប្រពន្ធ និងកូន (LTC Individual in MFBU) (1MB/QI)​​ 
• អ្នកទទួលផល Medicare មានគុណវុឌ្ឍិ (QMB)/អ្នកទទួលផល Medicare ចំណូលទាបជាក់លាក់ (SLMB)/ប័ណ្ណការងារបុគ្គលដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ (QI) កុមារដែលដាក់ពាក្យសុំដោយមាន ឬគ្មានឪពុកម្តាយដែលគ្មានសិទ្ធិ (MC 176-2B QMB/SLMB/QI, 05/07)​​ 
• អ្នកទទួលផល Medicare មានគុណវុឌ្ឍិ (QMB)/អ្នកទទួលផល Medicare ចំណូលទាបជាក់លាក់ (SLMB)/ប័ណ្ណការងារបុគ្គលដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ (QI) គូស្វាមីភរិយា ឬអ្នកដាក់ពាក្យជាមួយប្តីឬប្រពន្ធដែលមិនមានសិទ្ធិ ដោយមាន ឬគ្មានកូន (MC 176-2A QMB, 9 MB/SL)​​ 
• អ្នកទទួលផល Medicare មានគុណវុឌ្ឍិ (QMB)/អ្នកទទួលផល Medicare ចំណូលទាបជាក់លាក់ (SLMB)/ សន្លឹកកិច្ចការបុគ្គលដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ (QI) មនុស្សពេញវ័យ (MC 176 PA QMB/SLMB/QI, 09/08)​​ 
• អ្នកទទួលផល Medicare មានគុណវុឌ្ឍិ (QMB)/អ្នកទទួលផល Medicare ចំណូលទាបជាក់លាក់ (SLMB)/ សន្លឹកកិច្ចការបុគ្គលដែលមានគុណវុឌ្ឍិ (QI) កូន (MC 176 PC QMB/SLMB/QI, 05/07)​​ 
• ពាក្យស្នើសុំអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់ការចូលរួមដែលមានសិទ្ធិសន្មត (MC 311, 10/07)​​ 
• របាយការណ៍ប្រចាំត្រីមាសសម្រាប់ការព្យាបាលប្រកាច់ និងការវះកាត់ផ្លូវចិត្តត្រូវបានគ្រប់គ្រង​​  (DHCS 1011, 11/22)​​ 

ត្រឡប់ទៅ Forms Index វិញ​​