ទម្រង់៖ MC 100​​ 

• MC 171 (05/07) - Medi-Cal ការជូនដំណឹងអំពីការចូលរៀន និងការឈប់សម្រាកពីមណ្ឌលថែទាំរយៈពេលវែង​​ 
• MC 174 (05/07) - សេចក្តីជូនដំណឹងរបស់ Medi-Cal ទៅកាន់អ្នកផ្តល់ការបំភ្លឺអំពីការទទួលខុសត្រូវ (Eng/Sp)
  Alt៖ ភាសាអេស្ប៉ាញ​​ 
• MC 175 I (05/07) - Sneede v. Kizer Income Screening Questions​​ 
• MC 175-2 (05/07) - Sneede v. Kizer ការកំណត់ទំនាក់ទំនងដែលទទួលខុសត្រូវ​​ 
• MC 175-3I (05/07) - Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination​​ 
• MC 175-3I.1 (05/07) - Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination-Continuation Sheet​​  
• MC 175-3I.2A (05/07) - ផ្នែក 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) ការកំណត់ - អ្នកដាក់ពាក្យ​​ 
• MC 175-3I.2R (05/07) - ផ្នែក 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) ការកំណត់ - អ្នកទទួល​​ 
• MC 175-P (05/07) - Sneede v. Kizer Property Screening Questions​​ 
• MC 175-3P (05/07) - Sneede v. Kizer Property សន្លឹកកិច្ចការ​​ 
• MC 175-4 (05/07) - Sneede v. Kizer Mini Budget Units និង៖​​ 
• MC 175-5 (05/07) - កម្មវិធីកម្រិតភាពក្រីក្រសហព័ន្ធ (FPL) សម្រាប់ស្ត្រីមានផ្ទៃពោះ និងទារក (ការមិនយកចិត្តទុកដាក់លើប្រាក់ចំណូល 200 ភាគរយ); កុមារអាយុពី 1 ឆ្នាំដល់ 5 ឆ្នាំ (133 ភាគរយ); និងកុមារអាយុពី 6 ដល់ 18 ឆ្នាំ (100 ភាគរយ) (សម្រាប់តែការប្រើប្រាស់ខោនធីប៉ុណ្ណោះ)​​ 
• MC 175-6 (05/07) - Sneede v. Kizer Allocation ពី SSI ឬ IHSS Person​​ 
• MC 175-7 (05/07) - Sneede v. Kizer Allocation Work Sheet Board and Care Person to Spouse and/or Children at Home or LTC Person (AFDC/MN/MI) ដោយគ្មានសហគមសហគមដល់កូនៗនៅផ្ទះ​​ 
• MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) - អ្នកទទួលផល Medicare មានគុណវុឌ្ឍិ (QMB) / អ្នកទទួលផល Medicare ដែលមានប្រាក់ចំណូលទាបជាក់លាក់ (SLMB) / បុគ្គលដែលមានគុណវុឌ្ឍិ (QI) សន្លឹកកិច្ចការសម្រាប់បេក្ខជនទាំងអស់៖ បុគ្គល (s), កុមារ និង TCBU (បុគ្គល) (បុគ្គល)​​ 
• MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) - អ្នកទទួលផល Medicare មានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ (QMB) / អ្នកទទួលផល Medicare ចំណូលទាបជាក់លាក់ (SLMB) / បុគ្គលមានសិទ្ធិ (QI) សន្លឹកកិច្ចការដែលមានសិទ្ធិទទួលបាន គូស្វាមីភរិយា ឬអ្នកដាក់ពាក្យដែលមិនមានសិទ្ធិ ប្តីប្រពន្ធ មាន ឬគ្មានកូន​​ 
• MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) - អ្នកទទួលផល Medicare មានគុណវុឌ្ឍិ (QMB)/អ្នកទទួលផល Medicare ដែលមានប្រាក់ចំណូលទាបជាក់លាក់ (SLMB)/បុគ្គលមានសិទ្ធិ (QI) សន្លឹកកិច្ចការដែលមានសិទ្ធិទទួលបាន កុមារដាក់ពាក្យដោយមាន ឬគ្មានឪពុកម្តាយដែលមិនមានសិទ្ធិ s)​​ 
• MC 176 AD (10/20) - កម្មវិធីកម្រិតភាពក្រីក្រសហព័ន្ធសម្រាប់មនុស្សចាស់ និងពិការ​​ 
• MC 176 D (05/07) - កម្មវិធីព្យាបាលពិសេស Medi-Cal​​ 
• MC 176 EP (05/07) - វិញ្ញាសារបង់រំលោះ​​ 
• MC 176 M (05/07) - ការចែករំលែកនៃការកំណត់តម្លៃ - MFBUs ដែលមិនរាប់បញ្ចូលមនុស្ស LTC​​ 
• MC 176 MA Applicant-Recipient (05/07) - ផ្នែក 1931 ទម្រង់ថវិកាអ្នកដាក់ពាក្យ/អ្នកទទួល៖ សម្រាប់ការកំណត់ប្រាក់ចំណូលសុទ្ធដែលមិនលើកលែង និងផ្នែក 1931 សិទ្ធិទទួលបានប្រាក់ចំណូលសម្រាប់អ្នកដាក់ពាក្យ។ ហើយសម្រាប់អ្នកទទួលនៅក្រោមជម្មើសជំនួស B​​ 
• អ្នកទទួល MC 176 MA (05/07) - ផ្នែកទី 1931 ទម្រង់ថវិកាអ្នកទទួល៖ សម្រាប់ការកំណត់ប្រាក់ចំណូលសុទ្ធដែលមិនលើកលែង និងផ្នែក 1931 សិទ្ធិទទួលបានប្រាក់ចំណូលសម្រាប់អ្នកទទួលនៅក្រោមជម្រើស A​​ 
• MC 176 M-LTC (11/07) - ការចែករំលែកនៃការកំណត់តម្លៃ - MFBUs ជាមួយមនុស្ស LTC រួមបញ្ចូល - LTC​​ 
• MC 176 P (05/07) - សន្លឹកកិច្ចការបម្រុងទ្រព្យសម្បត្តិ​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) - សន្លឹកកិច្ចការ/ការវាយតម្លៃអចលនទ្រព្យសម្រាប់ប្តីប្រពន្ធដែលមានស្ថាប័ន (Eng/Sp)
  Alt៖ ភាសាអេស្ប៉ាញ​​ 
• MC 176 PA QMB/SLMB/QI (09/08) - អ្នកទទួលផល Medicare មានគុណវុឌ្ឍិ (QMB)/អ្នកទទួលផល Medicare ដែលមានប្រាក់ចំណូលទាបជាក់លាក់ (SLMB)/ បុគ្គលដែលមានគុណវុឌ្ឍិ (QI) សន្លឹកកិច្ចការអចលនទ្រព្យ មនុស្សពេញវ័យ​​ 
• MC 176 PA-A (05/07) - កម្មវិធីវាយតម្លៃអចលនទ្រព្យ Medi-Cal
  Alt៖ ភាសាអេស្ប៉ាញ (01/09)​​ 
• MC 176 PC QMB/SLMB/QI (05/07) - អ្នកទទួលផល Medicare មានគុណវុឌ្ឍិ (QMB)/អ្នកទទួលផល Medicare ដែលមានប្រាក់ចំណូលទាបជាក់លាក់ (SLMB)/បុគ្គលដែលមានគុណវុឌ្ឍិ (QI) សន្លឹកកិច្ចការអចលនទ្រព្យ កុមារ​​ 
• MC 176 PI (07/22) - កំឡុងពេលនៃការមិនមានសិទ្ធិទទួលបានសន្លឹកកិច្ចការថែទាំកម្រិតនៃមណ្ឌលថែទាំ​​ 
• MC 176 PV (05/07) - សន្លឹកកិច្ចការកំណត់យានយន្តសម្រាប់ក្រុម 1931​​ 
• MC 176 QMB-3 (05/07) - ការបញ្ជូនបន្តរបស់អ្នកទទួលផល Medicare (QMB) មានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់​​ 
• MC 176 QDWI (05/07) - សន្លឹកកិច្ចការដែលមានសិទ្ធិទទួលបានប្រាក់ចំណូលសម្រាប់ជនពិការធ្វើការ (QDWI) មានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់​​ 
• MC 176 QDWI-2 (05/07) - សន្លឹកកិច្ចការបុគ្គលពិការដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ (QDWI)​​ 
• MC 176 S (03/09) - របាយការណ៍ស្ថានភាព Medi-Cal (ភាសាអង់គ្លេស)
  Alt៖ អារ៉ាប់, អាមេនី, ចិន, ហ្វាស៊ី, ម៉ុង, កម្ពុជា, កូរ៉េ, រុស្ស៊ី , អេស្ប៉ាញ, តាហ្គាឡុក, វៀតណាម​​ 
• MC 176 TMC (05/07) - របាយការណ៍ស្ថានភាពប្រចាំត្រីមាសអន្តរកាល Medi-Cal (TMC)
  Alt៖ ភាសាអេស្ប៉ាញ (10/08)​​ 
• MC 176 W (05/08) - សន្លឹកកិច្ចការបែងចែក/កាត់ពិសេស​​ 
• MC 176 W.1 (05/07) - Stepparent Computation​​ 
• MC 179 (11/07) - ផ្នែកសេវាកម្មកំណត់ពិការភាព
  Alt: ភាសាអេស្ប៉ាញ (01/08)​​ 
• MC 194 (07/12) - សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការបញ្ជូនបន្តរបស់រដ្ឋបាលសន្តិសុខសង្គម​​ 
• MC 195 (07/17) - County Transmittal សម្រាប់បេក្ខជន MCIEP ដែលទទួល SSI​​ 
• MC 196 (03/20) - ទម្រង់បញ្ជូនសម្រាប់ការជូនដំណឹងដល់ DHCS នៃការផ្លាស់ប្តូរ MCIEP នៅក្នុងស្ថានភាពសម្រាប់ការសាកល្បងផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រនៅតាមខោនធី ឬការដោះលែងអ្នកទោសដែលមានការអាណិតអាសូរ​​ 

ត្រឡប់ទៅ Forms Index វិញ​​