រំលងទៅមាតិកាសំខាន់

ទម្រង់៖ MC 200

ត្រឡប់ទៅ Forms Index វិញ

MC 209 (05/12) - ការផ្លាស់ប្តូរលើការធានារ៉ាប់រង Medi-Cal របស់អ្នកអំឡុងពេលមានផ្ទៃពោះ និងក្រោយពេលសម្រាលកូន
Alt៖ អារ៉ាប់, អាមេនី, ចិន, ហ្វាស៊ី, ម៉ុង, កម្ពុជា, កូរ៉េ, អេស្ប៉ាញ, តាហ្គាឡុក, វៀតណាម

MC 210 A (09/07) - បន្ថែមទៅនឹងសេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃការពិតសម្រាប់ការគ្របដណ្តប់/ការស្តារឡើងវិញ
Alt៖ អេស្ប៉ាញ

MC 210 B (05/07) - បន្ថែមទៅនឹងសេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃការពិត (សិទ្ធិទទួលបាន/ការកំណត់ PICKLE)
Alt៖ ភាសាអេស្ប៉ាញ

MC 210 PA (05/07) - របាយការណ៍វាយតម្លៃអចលនទ្រព្យនៃការពិត
Alt៖ ភាសាអេស្ប៉ាញ

MC 210 RV (10/20) - ការកំណត់ឡើងវិញប្រចាំឆ្នាំរបស់ Medi-Cal (អង់គ្លេស)
Alt៖ អារ៉ាប់, អាមេនី, កម្ពុជា , ចិន , ហ្វាស៊ី,ហិណ្ឌូ , ហុង , ជប៉ុន , កូរ៉េ , ឡាវ , មៀន , ពុនចាប៊ី, រុស្ស៊ី ,អេស្ប៉ាញ , តាហ្គាឡុក,ថៃ , អ៊ុយក្រែន

MC 210 SC (05/07) - កុមារបន្ថែម (បន្ថែមលើសេចក្តីថ្លែងការណ៍របស់ Medi-Cal នៃការពិត, MC 210) (Eng/Sp)

MC 210 SE (05/07) - ការចំណាយលើការអប់រំរបស់សិស្ស (បន្ថែមលើសេចក្តីថ្លែងការណ៍របស់ Medi-Cal នៃការពិត, MC 210)
Alt៖ ភាសាអេស្ប៉ាញ

MC 210 SI (09/08) - ប្រាក់ចំណូលក្នុងប្រភេទ/ការផ្ទៀងផ្ទាត់លំនៅដ្ឋាន (បន្ថែមលើសេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃការពិត MC 210) (Eng/Sp)

MC 210 SW (05/07) - ប្រវត្តិការងារ និងវិជ្ជាជីវៈ
Alt៖ ភាសាអេស្ប៉ាញ

MC 212 (05/07) - សេចក្តីប្រកាសអំពីកន្លែងស្នាក់នៅ Medi-Cal (Eng/Sp)

MC 214 (05/07) - ព័ត៌មានសំខាន់អំពីកន្លែងស្នាក់នៅ

Alt៖ ភាសាអេស្ប៉ាញ

MC 215 (05/07) - សំណើសុំដកប្រាក់ និង/ឬ ការលើកលែងការជូនដំណឹងជាមុនរយៈពេលដប់ថ្ងៃ

Alt៖ ភាសាអេស្ប៉ាញ (10/07)

MC 216 (10/20) - ទម្រង់ការបន្តដែលមានប្រជាជនជាមុន
Alt៖អារ៉ាប់, អាមេនី , កម្ពុជា , ចិន , ហ្វាស៊ី , ហិណ្ឌូ, ម៉ុង , ជប៉ុន , កូរ៉េ , ឡាវ, មៀន , ពុនចាប៊ី, រុស្ស៊ី , អេស្ប៉ាញ , តា កាឡុក, ថៃ , អ៊ុយក្រែន , វៀតណាម

MC 217 (10/20) - ទម្រង់ការបន្តដែលមានប្រជាជនជាមុន
Alt៖អារ៉ាប់, អាមេនី , កម្ពុជា ,ចិន , ហ្វាស៊ី , ហិណ្ឌូ, ម៉ុង , ជប៉ុន , កូរ៉េ , ឡាវ, មៀន , ពុនចាប៊ី, រុស្ស៊ី , អេស្ប៉ាញ , តា កាឡុក, ថៃ , អ៊ុយក្រែន , វៀតណាម

MC 219 (11/15) - ព័ត៌មានសំខាន់សម្រាប់អ្នកស្នើសុំ Medi-Cal (បោះពុម្ពធំ អេង)
Alt៖ អារ៉ាប់, អាមេនី, ចិន, ហ្វាស៊ី, ម៉ុង, កម្ពុជា, កូរ៉េ, រុស្ស៊ី, អេស្ប៉ាញ, តាហ្គាឡុក, វៀតណាម

MC 220 8pt (06/08) - ការអនុញ្ញាតសម្រាប់ការចេញផ្សាយព័ត៌មាន Alt៖ ភាសាអេស្ប៉ាញ

MC 220 14pt (04/08) - ការអនុញ្ញាតសម្រាប់ការចេញផ្សាយព័ត៌មាន (បោះពុម្ពធំ) Alt៖ ភាសាអេស្ប៉ាញ

MC 221 LA (02/14) - ការកំណត់ពិការភាព និងការបញ្ជូន (Los Angeles)

MC 222 LA (02/14) - បច្ចុប្បន្នភាពព័ត៌មានកំពុងរង់ចាំ DDSD (Los Angeles)

MC 223 (10/09) - សេចក្តីថ្លែងការណ៍បន្ថែមរបស់អ្នកដាក់ពាក្យអំពីការពិតសម្រាប់ Medi-Cal
Alt៖ អារ៉ាប់, អាមេនី, ចិន, ហ្វាស៊ី, ម៉ុង, កម្ពុជា, កូរ៉េ, រុស្ស៊ី, អេស្ប៉ាញ, តាកាឡុក, វៀតណាម

MC 223 C (06/11) - សេចក្តីថ្លែងការណ៍បន្ថែមនៃការពិតសម្រាប់តែអ្នកដាក់ពាក្យជាកុមារ Medi-Cal - សេចក្តីណែនាំដែលមានអាយុក្រោម 18 ឆ្នាំ (MC 223C)
Alt៖ អារ៉ាប់, អាមេនី , ចិន , ហ្វាស៊ី , ម៉ុង , កម្ពុជា , កូរ៉េ , រុស្ស៊ី , អេស្ប៉ាញ , តាកាឡុក , វៀតណាម

MC 224 A (06/07) - របាយការណ៍ការបង់ប្រាក់លើសសក្តានុពលរបស់ Medi-Cal ប្រាក់ចំណូលសន្លឹកការងារ ឬការធានារ៉ាប់រងសុខភាពផ្សេងទៀត

MC 224 AS (05/07) - បន្ថែម Medi-Cal ដែលអាចកើតមាន ពីការបង់ប្រាក់លើស របាយការណ៍របាយការណ៍ការងារ ប្រាក់ចំណូល ឬការធានារ៉ាប់រងសុខភាពផ្សេងទៀត

MC 224 B (06/07) - សន្លឹកកិច្ចការរាយការណ៍ការបង់ប្រាក់លើសសក្តានុពល Medi-Cal - ទ្រព្យសម្បត្តិសរុប ភាពមិនគ្រប់គ្រាន់ ឬមិនមានសិទ្ធិទទួលបានសម្រាប់កម្រិតជាក់លាក់នៃសេវាកម្ម

MC 224 BS (05/07) - តារាងការងាររាយការណ៍ការបង់ប្រាក់លើសសក្តានុពល Medi-Cal បន្ថែម - ទ្រព្យសម្បត្តិសរុប ភាពមិនគ្រប់គ្រាន់ ឬមិនមានសិទ្ធិសម្រាប់កម្រិតជាក់លាក់នៃសេវាកម្ម

MC 250 A (12/14) - ពាក្យស្នើសុំ និងសេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃការពិតសម្រាប់បុគ្គលដែលមានអាយុលើសពី 18 ឆ្នាំ និងអាយុក្រោម 26 ឆ្នាំ និងដែលស្ថិតនៅក្នុងកន្លែងថែទាំកូនក្នុងថ្ងៃខួបកំណើតគម្រប់ 18 ឆ្នាំរបស់គាត់
Alt៖ អេស្ប៉ាញ

កាលបរិច្ឆេទកែប្រែចុងក្រោយ៖ 12/29/2025 2:30 PM