ទម្រង់បកប្រែផ្នែកសិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal៖ អាមេនី​​ 

 
ទម្រង់ផ្នែកសិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal (MCED) ត្រូវបានរាយបញ្ជីខាងក្រោម តាមអក្ខរក្រម តាមលេខទម្រង់ ហើយត្រូវបានបកប្រែជាភាសាអាមេនី។
ទម្រង់បំពេញ និងបោះពុម្ពជា PDF អាចត្រូវបានបំពេញតាមអ៊ីនធឺណិត ហើយបោះពុម្ពទៅជាច្បាប់ចម្លងរឹង ដើម្បីចុះហត្ថលេខា និងផ្ញើតាមសំបុត្រ ឬបញ្ជូនដោយផ្ទាល់ទៅបុគ្គលិកដែលមានសិទ្ធិសម្រាប់ដំណើរការ។
​​ 

ទម្រង់ DHCS៖ អាមេនី​​ 

• DHCS 0001 (01/08) (អាវុធ) - ប្រជាពលរដ្ឋ និងសញ្ជាតិអាមេរិកដែលដាក់ពាក្យសុំ Medi-Cal ត្រូវតែបង្ហាញភស្តុតាងនៃសញ្ជាតិ និងអត្តសញ្ញាណ​​  
• DHCS 0002 (01/08) (អាវុធ) - ភស្តុតាងនៃសញ្ជាតិ និងអត្តសញ្ញាណ - តម្រូវការថ្មីសម្រាប់អ្នកទទួលផល Medi-Cal ដែលជាពលរដ្ឋ ឬសញ្ជាតិអាមេរិក​​  
  
• DHCS 0005 (02/08) (អាវុធ) - បង្កាន់ដៃសញ្ជាតិ ឬឯកសារអត្តសញ្ញាណ​​  
  
• DHCS 0007 (12/07) (អាវុធ) - ឯកសារសញ្ជាតិ និងអត្តសញ្ញាណដែលអាចទទួលយកបាន​​  
• DHCS 0008 (01/08) (អាវុធ) - ភស្តុតាងនៃតម្រូវការសញ្ជាតិ និងអត្តសញ្ញាណ - សម្រាប់កុមារដែលមានសញ្ជាតិអាមេរិក ឬសញ្ជាតិអាមេរិក ការបំពេញពាក្យសុំរួមគ្រួសារដែលមានសុខភាពល្អ/Medi-Cal​​  
• DHCS 0009 (09/07) (អាវុធ) - លិខិតបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណសម្រាប់ពលរដ្ឋអាមេរិក ឬកុមារជាតិអាយុក្រោម 18 ឆ្នាំ​​  
• DHCS 0011 (06/08) (អាវុធ) - ឯកសារភស្តុតាងនៃសញ្ជាតិ ឬអត្តសញ្ញាណដែលអាចទទួលយកបាន​​  

ទម្រង់ MC៖ អាមេនី​​ 

• MC 0021 (04/07) (Arm) - Medi-Cal to Healthy Families Bridging Consent Form​​  
• MC 176 S (03/09) (Arm) - របាយការណ៍ស្ថានភាព Medi-Cal​​  
• MC 209 (05/12) (Arm) - ការផ្លាស់ប្តូរទៅលើការធានារ៉ាប់រង Medi-Cal របស់អ្នកអំឡុងពេលមានផ្ទៃពោះ និងក្រោយពេលសម្រាល​​  
• MC 210 RV (05/11) (Arm) - ការកំណត់ឡើងវិញប្រចាំឆ្នាំរបស់ Medi-Cal​​  
• MC 219 (11/15) (អាវុធ) - ព័ត៌មានសំខាន់សម្រាប់អ្នកស្នើសុំ Medi-Cal​​ 
• MC 223 C (06/11) (Arm) - សេចក្តីថ្លែងការណ៍បន្ថែមនៃការពិតសម្រាប់អ្នកដាក់ពាក្យសុំកុមារ Medi-Cal តែប៉ុណ្ណោះ - ក្រោមអាយុ 18 ឆ្នាំ​​  
• MC 223 (10/09) (Arm) - សេចក្តីថ្លែងការណ៍បន្ថែមនៃការពិតសម្រាប់តែអ្នកដាក់ពាក្យពេញវ័យ Medi-Cal ប៉ុណ្ណោះ​​  
• MC 239 DRA-6 (02/10) (អាវុធ) - សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីព័ត៌មាន - មិនអាចផ្ទៀងផ្ទាត់សញ្ជាតិ/អត្តសញ្ញាណរបស់សហរដ្ឋអាមេរិក (សហរដ្ឋអាមេរិក) តាមរយៈរដ្ឋបាលសន្តិសុខសង្គម​​ 
• MC 264 (09/11) (Arm) - Presumptive Eligibility for Pregnant Women Program Patient Fact Sheet​​ 
• MC 371 (06/09) (អាវុធ) - សមាជិកគ្រួសារបន្ថែមដែលស្នើសុំ Medi-Cal​​ 
• MC 372 (12/21) (ដៃ) - កម្មវិធីព្យាបាលជំងឺមហារីកសុដន់ និងមាត់ស្បូន (BCCTP) Flyer​​  
  
• MC 4035 (04/08) (Arm) - ទម្រង់ការយល់ព្រមពី Medi-Cal​​ 
  

សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីព័ត៌មានរបស់ MC៖ អាមេនី​​ 

•  សេចក្តីជូនដំណឹង MC ព័ត៌មាន 003 (05/13) (អាវុធ) - ការពិនិត្យ ពិនិត្យ រោគវិនិច្ឆ័យ និងសេវាព្យាបាលទាន់ពេល និងតាមកាលកំណត់​​