រំលងទៅមាតិកាសំខាន់

ទម្រង់បកប្រែផ្នែកសិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal៖ ជនជាតិឡាវ

ត្រឡប់ទៅទំព័រមេនៃទម្រង់បកប្រែ

ទម្រង់បែបបទផ្នែកសិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal (MCED) ត្រូវបានរាយបញ្ជីខាងក្រោម តាមលំដាប់អក្សរក្រម តាមលេខទម្រង់ ហើយត្រូវបានបកប្រែជាភាសាឡាវ។
ទម្រង់បំពេញ និងបោះពុម្ពជា PDF អាចត្រូវបានបំពេញតាមអ៊ីនធឺណិត និងបោះពុម្ពទៅជាច្បាប់ចម្លងរឹង ដើម្បីចុះហត្ថលេខា និងផ្ញើតាមសំបុត្រ ឬបញ្ជូនដោយផ្ទាល់ទៅបុគ្គលិកដែលមានសិទ្ធិសម្រាប់ដំណើរការ។

ទម្រង់ DHCS៖ ភាសាឡាវ

DHCS 0001 (01/08) (ឡាវ) - ពលរដ្ឋ និងសញ្ជាតិអាមេរិកដែលដាក់ពាក្យសុំ Medi-Cal ត្រូវតែបង្ហាញភស្តុតាងនៃសញ្ជាតិ និងអត្តសញ្ញាណ

DHCS 0002 (01/08) (ឡាវ) - ភស្តុតាងនៃសញ្ជាតិ និងអត្តសញ្ញាណ - តម្រូវការថ្មីសម្រាប់អ្នកទទួលផល Medi-Cal ដែលជាពលរដ្ឋ ឬសញ្ជាតិអាមេរិក

DHCS 0005 (02/08) (ឡាវ) - បង្កាន់ដៃសញ្ជាតិ ឬឯកសារអត្តសញ្ញាណ

DHCS 0007 (12/07) (ឡាវ) - ឯកសារសញ្ជាតិ និងអត្តសញ្ញាណដែលអាចទទួលយកបាន

DHCS 0008 (01/08) (ឡាវ) - ភស្តុតាងនៃតម្រូវការសញ្ជាតិ និងអត្តសញ្ញាណ -- សម្រាប់កុមារដែលជាពលរដ្ឋ ឬសញ្ជាតិអាមេរិក ដែលបំពេញពាក្យសុំរួមគ្រួសារដែលមានសុខភាពល្អ/Medi-Cal

DHCS 0009 (09/07) (ឡាវ) - លិខិតបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណសម្រាប់ពលរដ្ឋអាមេរិក ឬកុមារជាតិអាយុក្រោម 18 ឆ្នាំ

DHCS 0011 (06/08) (ឡាវ) - ឯកសារភស្តុតាងនៃសញ្ជាតិ ឬអត្តសញ្ញាណដែលអាចទទួលយកបាន

ទម្រង់ MC៖ ឡាវ

MC 0021 (04/07) (ឡាវ) - ទម្រង់ការយល់ព្រមពី Medi-Cal ដល់គ្រួសារដែលមានសុខភាពល្អ

MC 372 (12/21) (ឡាវ) - កម្មវិធីព្យាបាលជំងឺមហារីកសុដន់ និងមាត់ស្បូន (BCCTP)

កាលបរិច្ឆេទកែប្រែចុងក្រោយ៖ 6/15/2023 4:39 PM