សំណួរដែលគេច្រើនសួរ
បានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពខែមីនា ឆ្នាំ២០២៦
ភាពសុចរិតនៃកម្មវិធីមានន័យថា ប្រាក់ដែលអ្នកជាប់ពន្ធចំណាយត្រូវបានចំណាយតាមរបៀបត្រឹមត្រូវ៖ លើការថែទាំមនុស្សដែលត្រូវការវា។ DHCS ប្រើប្រាស់ការត្រួតពិនិត្យយ៉ាងរឹងមាំ ការវិភាគទិន្នន័យកម្រិតខ្ពស់ ការធ្វើសវនកម្ម ការស៊ើបអង្កេតការក្លែងបន្លំ ការផ្អាកការទូទាត់ ការទាមទារសំណង ការបញ្ចប់ការងាររបស់អ្នកផ្តល់សេវា និងភាពជាដៃគូជាមួយការអនុវត្តច្បាប់ ដើម្បីការពារ និងដោះស្រាយការក្លែងបន្លំ ការខ្ជះខ្ជាយ និងការរំលោភបំពាន ព្រមទាំងធ្វើឱ្យជនល្មើសទទួលខុសត្រូវទាំងស្រុង។
តើ «ការក្លែងបន្លំ ការខ្ជះខ្ជាយ និងការរំលោភបំពាន» មានន័យដូចម្តេចនៅក្នុង Medi-Cal?
ការក្លែងបន្លំ ការខ្ជះខ្ជាយ និងការរំលោភបំពានកើតឡើងនៅពេលដែលមូលនិធិ Medi-Cal ត្រូវបានប្រើប្រាស់ខុស ឬយកតាមរយៈសកម្មភាពខុសច្បាប់។ នេះអាចរួមបញ្ចូលការគិតថ្លៃសម្រាប់សេវាកម្មដែលមិនដែលត្រូវបានផ្តល់ជូន ការសរសេរកូដដែលបង្ហាញខុសអំពីសេវាកម្មដែលបានផ្តល់ ការដាក់ស្នើព័ត៌មានមិនពិត ការបង្ហាញពីភាពមានសិទ្ធិទទួលបាន ឬការគិតថ្លៃសម្រាប់សេវាកម្ម/អត្ថប្រយោជន៍ដែលមិនចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ។ វាក៏អាចពាក់ព័ន្ធនឹងគម្រោងដែលនរណាម្នាក់ផ្តល់ប្រាក់ អំណោយ ឬការលើកទឹកចិត្តផ្សេងទៀតដល់បុគ្គលម្នាក់ៗជាថ្នូរនឹងការដាក់ពាក្យសុំអត្ថប្រយោជន៍ ឬដល់សមាជិកដែលមានស្រាប់សម្រាប់ការចែករំលែកព័ត៌មានអត្តសញ្ញាណ Medi-Cal របស់ពួកគេ ដែលនៅទីបំផុតត្រូវបានប្រើដើម្បីដាក់ពាក្យបណ្តឹងមិនពិត។ សកម្មភាពទាំងនេះរំលោភលើច្បាប់កម្មវិធី និងដកហូតធនធានពីមនុស្សដែលពិតជាត្រូវការការថែទាំ។
តើ DHCS ការពារ រកឃើញ និងដោះស្រាយការក្លែងបន្លំយ៉ាងដូចម្តេច?
ការចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា ៖ មុនពេលអ្នកផ្តល់សេវាអាចបម្រើសមាជិក Medi-Cal អង្គការ DHCS ធ្វើការត្រួតពិនិត្យយ៉ាងតឹងរ៉ឹងដើម្បីការពារការក្លែងបន្លំដោយ៖
ការផ្ទៀងផ្ទាត់អាជ្ញាប័ណ្ណ និងវិញ្ញាបនបត្រដែលត្រូវការ
ការត្រួតពិនិត្យបញ្ជីដកចេញរបស់សហព័ន្ធ និងរដ្ឋ
ការពិនិត្យព័ត៌មានលម្អិតអំពីភាពជាម្ចាស់ដើម្បីកំណត់អត្តសញ្ញាណបុគ្គលដែលត្រូវបានហាមឃាត់
ធ្វើការចុះទៅមើលទីតាំងសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានហានិភ័យខ្ពស់
អនុវត្តការត្រួតពិនិត្យស្នាមម្រាមដៃ និងប្រវត្តិនៅពេលដែលត្រូវការ
ដោយអនុវត្តតាមគោលការណ៍ណែនាំរបស់សហព័ន្ធនៅក្នុង សៀវភៅសង្ខេបការចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា Medicaid
អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានសក្តានុពលដែលមិនអាចបំពេញតាមតម្រូវការចុះឈ្មោះត្រូវបានហាមឃាត់មិនឱ្យចូលរួមក្នុងកម្មវិធីនេះ ដោយហេតុនេះការពារការក្លែងបន្លំដែលអាចកើតមានពីការកើតឡើង ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យចូលរួម។ DHCS ក៏ធ្វើការតាមដានអ្នកផ្តល់សេវាដែលបានចុះឈ្មោះ ដើម្បីធានាថាពួកគេបន្តបំពេញតាមតម្រូវការរបស់កម្មវិធី និងផ្ទៀងផ្ទាត់អ្នកផ្តល់សេវាឡើងវិញស្របតាមគោលការណ៍ណែនាំរបស់សហព័ន្ធ។
សវនកម្ម និងការស៊ើបអង្កេត ៖ ក្រុមអន្តរវិញ្ញាសាដែលមានអ្នកសវនកម្ម អ្នកស៊ើបអង្កេតដែលបានស្បថ គ្រូពេទ្យ និងអ្នកវិទ្យាសាស្ត្រទិន្នន័យនៅក្នុងការិយាល័យវាលទូទាំងរដ្ឋ តាមដានអ្នកផ្តល់សេវា និងការទាមទារ Medi-Cal ដើម្បីរកឃើញ និងបញ្ឈប់ការប្រើប្រាស់ខុសដោយ៖
ការប្រើប្រាស់ការវិភាគទិន្នន័យកម្រិតខ្ពស់ ដើម្បីរកឃើញគំរូវិក្កយបត្រមិនធម្មតា។
ការធ្វើសវនកម្ម និងការស៊ើបអង្កេតអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានហានិភ័យខ្ពស់។ គោលបំណងនៃការបង្ការការក្លែងបន្លំគឺដើម្បីកំណត់អត្តសញ្ញាណ និងបញ្ឈប់គម្រោងក្លែងបន្លំឱ្យបានឆាប់តាមដែលអាចធ្វើទៅបាន មុនពេលវារីករាលដាល។
ការបញ្ជូនករណីធ្ងន់ធ្ងរ ដោយផ្អែកលើការចោទប្រកាន់ដ៏គួរឱ្យទុកចិត្តអំពីការក្លែងបន្លំ ទៅកាន់ផ្នែកក្លែងបន្លំ Medi-Cal និងការរំលោភបំពានលើមនុស្សចាស់នៃក្រសួងយុត្តិធម៌រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា សម្រាប់ការចោទប្រកាន់ព្រហ្មទណ្ឌ និងរដ្ឋប្បវេណី។
សហការជាមួយអង្គភាពស៊ើបអង្កេតពិសេសរបស់ផែនការសុខភាព ដើម្បីចែករំលែកទិន្នន័យ សម្របសម្រួលការស៊ើបអង្កេត និងពង្រឹងការរកឃើញការក្លែងបន្លំទូទាំងរដ្ឋ។ កិច្ចសហការនេះធ្វើឱ្យការបង្ការការក្លែងបន្លំក្លាយជាការទទួលខុសត្រូវរួមគ្នានៅទូទាំង DHCS និងផែនការសុខភាព។
ផ្នែកទទួលខុសត្រូវ និងការទាមទារសំណងរបស់ភាគីទីបី ៖ DHCS ធានាថា Medi-Cal បង់ប្រាក់តែនៅពេលដែលគ្មានភាគីផ្សេងទៀតទទួលខុសត្រូវដោយ៖
ទាមទារសំណងពីករណីរបួស និងគ្រោះថ្នាក់ ការទាមទារសំណងរបស់កម្មករ និងទ្រព្យសម្បត្តិ។
ការប្រើប្រាស់ទ្រព្យបញ្ចាំ ការទូទាត់សង និងសកម្មភាពផ្លូវច្បាប់ដើម្បីទាមទារសំណងការទូទាត់មិនត្រឹមត្រូវ។
ការបង្វែរការចំណាយទៅការធានារ៉ាប់រងសុខភាពផ្សេងទៀតនៅពេលដែលសមស្រប។
សិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal ៖ DHCS ការពារការប្រើប្រាស់មូលនិធិខុសដោយធានាថាមានតែអ្នកដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ប៉ុណ្ណោះដែលទទួលបាន Medi-Cal ដោយ៖
ពិនិត្យមើលប្រាក់ចំណូល ការស្នាក់នៅ ស្ថានភាពអន្តោប្រវេសន៍ ស្ថានភាពពិការភាព និងអត្តសញ្ញាណ។
ការពិនិត្យឡើងវិញនូវលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់នៅពេលដាក់ពាក្យស្នើសុំ និងបន្ត (ជារៀងរាល់ឆ្នាំ និងរៀងរាល់ប្រាំមួយខែម្តងសម្រាប់មនុស្សពេញវ័យមួយចំនួនដែលចាប់ផ្តើមនៅឆ្នាំ 2027)។
ការប្រើប្រាស់មូលប្បទានប័ត្រអេឡិចត្រូនិក ដើម្បីបញ្ជាក់ព័ត៌មាន និងការពារការចុះឈ្មោះស្ទួននៅក្នុងរដ្ឋច្រើន។
ធ្វើសវនកម្មស្រុកនានារៀងរាល់ត្រីមាស ដើម្បីធានាថាច្បាប់ស្តីពីលក្ខណៈសម្បត្តិត្រូវបានអនុវត្តតាម។
តើមានអ្វីកើតឡើងនៅពេលដែល DHCS កំណត់អត្តសញ្ញាណការក្លែងបន្លំ?
DHCS ធ្វើសកម្មភាពយ៉ាងឆាប់រហ័សដើម្បីការពារ Medi-Cal និងប្រាក់អ្នកជាប់ពន្ធដោយ៖
- ការបញ្ឈប់ការទូទាត់ទៅឱ្យអ្នកផ្តល់សេវាដែលស្ថិតក្រោមការស៊ើបអង្កេត
- ការផ្អាក ឬដកអ្នកផ្តល់សេវាក្លែងបន្លំចេញពីកម្មវិធី
- ការបញ្ជូនករណីធ្ងន់ធ្ងរ ដោយផ្អែកលើការចោទប្រកាន់ដ៏គួរឱ្យទុកចិត្តអំពីការក្លែងបន្លំ ទៅកាន់ក្រសួងយុត្តិធម៌រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា សម្រាប់ការចោទប្រកាន់ព្រហ្មទណ្ឌ ឬរដ្ឋប្បវេណី។
- ការទទួលបានប្រាក់វិញតាមរយៈសកម្មភាពផ្លូវច្បាប់
តើខ្ញុំអាចការពារកាតសម្គាល់អ្នកទទួលផល Medi-Cal (BIC) របស់ខ្ញុំដោយរបៀបណា?
- កុំចែករំលែក BIC របស់អ្នកជាមួយនរណាម្នាក់ឡើយ លើកលែងតែអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal ដែលបានចុះឈ្មោះ ឬអ្នកតំណាងដែលមានការអនុញ្ញាត នៅពេលទទួលការថែទាំសុខភាព។
- ជៀសវាងការឆបោកដែលផ្តល់ប្រាក់សុទ្ធ កាតអំណោយ ឬការលើកទឹកចិត្តផ្សេងទៀតសម្រាប់ Medi-Cal ឬព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នក ជាពិសេសប្រសិនបើពួកគេកំពុងផ្តល់ជូនសេវាកម្ម ឬការព្យាបាលដែលមិនត្រូវបានស្នើសុំ ឬពាក់ព័ន្ធជាថ្នូរនឹងព័ត៌មានរបស់អ្នក។
- សូមប្រយ័ត្នចំពោះសញ្ញាព្រមានដូចជាវិក្កយបត្រ ឬសំបុត្រដែលមិននឹកស្មានដល់អំពីអត្ថប្រយោជន៍ដែលអ្នកមិនបានប្រើប្រាស់ ឬដាក់ពាក្យសុំ។
- ប្រសិនបើអ្នកសង្ស័យថាមានការប្រើប្រាស់ខុស សូមទាក់ទង ការិយាល័យខោនធី ក្នុងតំបន់របស់អ្នកសម្រាប់កាតជំនួស ហើយរាយការណ៍ពីការក្លែងបន្លំដែលសង្ស័យតាមរយៈជម្រើសទំនាក់ទំនងរបស់ DHCS នៅ Stop Medi-Cal Fraud ។
ខ្ញុំជាអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal។ តើខ្ញុំគួរធ្វើដូចម្តេចប្រសិនបើខ្ញុំសង្ស័យថាឧបករណ៍កំណត់អត្តសញ្ញាណអ្នកផ្តល់សេវាជាតិ (NPI) របស់ខ្ញុំកំពុងត្រូវបានប្រើប្រាស់ខុស?
អ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal ភាគច្រើនប្តេជ្ញាបម្រើអ្នកជំងឺដោយស្មោះត្រង់ និងអនុវត្តតាមច្បាប់របស់កម្មវិធី។ ប្រសិនបើអ្នកជឿថា NPI របស់អ្នកកំពុងត្រូវបានប្រើប្រាស់ដោយក្លែងបន្លំ សូមចាត់វិធានការភ្លាមៗដើម្បីការពារការអនុវត្ត និងធនធាន Medi-Cal របស់អ្នក។ រាយការណ៍ពីការប្រើប្រាស់ខុសដែលសង្ស័យទៅ DHCS តាមរយៈជម្រើស បញ្ឈប់ការក្លែងបន្លំ Medi-Cal ។ នៅពេលរាយការណ៍ សូមរួមបញ្ចូល NPI របស់អ្នក ព័ត៌មានលម្អិតណាមួយនៃការប្រើប្រាស់ខុស ដូចជាកាលបរិច្ឆេទ លេខទាមទារ ឬអ្នកបង់ប្រាក់ដែលពាក់ព័ន្ធ និងឯកសារគាំទ្រណាមួយដូចជា ប្រាក់បៀវត្សរ៍ ឬរូបថតអេក្រង់។ លេខ NPI អាចរកបានជាសាធារណៈ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ អ្នកផ្តល់សេវាគួរតែចាត់វិធានការសមហេតុផលទាំងអស់ ដើម្បីធានាថា លេខ NPI របស់ពួកគេមិនត្រូវបានគេប្រើប្រាស់ខុស។
គន្លឹះដើម្បីការពារការប្រើប្រាស់ NPI របស់អ្នកខុស៖
- តាមដានសកម្មភាពគិតលុយរបស់អ្នកជាប្រចាំ សម្រាប់ការទាមទារ ឬសេវាកម្មមិនធម្មតាដែលអ្នកមិនបានផ្តល់ជូន ឬអ្នកគិតលុយ/អ្នកបង់ប្រាក់ដែលមិនស្គាល់។
- ធានាសុវត្ថិភាពព័ត៌មានសម្គាល់របស់អ្នក និងកំណត់ការចូលប្រើសម្រាប់តែបុគ្គលិកដែលមានការអនុញ្ញាតប៉ុណ្ណោះ។
- បណ្តុះបណ្តាលក្រុមរបស់អ្នកអំពីហានិភ័យនៃការក្លែងបន្លំ និងកាតព្វកិច្ចរាយការណ៍។
- រក្សាអាជ្ញាប័ណ្ណ និងវិញ្ញាបនបត្រឱ្យទាន់សម័យ និងអនុវត្តតាមតម្រូវការរបស់កម្មវិធី Medi-Cal។
- ត្រូវប្រុងប្រយ័ត្នចំពោះការឆបោក ហើយរាយការណ៍ឱ្យបានឆាប់ ប្រសិនបើអ្នកសង្ស័យថាមានការប្រើប្រាស់ខុស។ ផ្ទៀងផ្ទាត់ព័ត៌មានប្រវត្តិរូបរបស់អ្នកដូចដែលបានចុះបញ្ជីនៅលើ NPPES ដូចជាទីតាំងអនុវត្ត ចំណាត់ថ្នាក់ ព័ត៌មានទំនាក់ទំនង និងធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពអ្វីដែលមិនត្រឹមត្រូវ។ អ្នកក៏អាចរាយការណ៍ពីការប្រើប្រាស់ខុសដែលសង្ស័យដោយផ្ទាល់តាមរយៈ NPPES ដើម្បីរាយការណ៍អំពីកំណត់ត្រាផងដែរ។
- ប្រសិនបើ NPI របស់អ្នកត្រូវបានប្រើប្រាស់ខុស អ្នកប្រហែលជាអាចទទួលបាន NPI ថ្មីមួយ ប៉ុន្តែអ្នកនឹងត្រូវបំពេញតាមតម្រូវការចាំបាច់ទាំងអស់តាមរយៈ NPPES ។
តើខ្ញុំអាចរាយការណ៍ពីការសង្ស័យថាមានការក្លែងបន្លំ ការខ្ជះខ្ជាយ ឬការរំលោភបំពានដោយរបៀបណា?
អ្នកណាក៏អាចរាយការណ៍ពីការក្លែងបន្លំដែលសង្ស័យបានដែរ—រួមទាំងសមាជិក Medi-Cal និងអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal (វេជ្ជបណ្ឌិត ទន្តបណ្ឌិត អ្នកជំនាញសុខភាពផ្លូវចិត្ត ឱសថស្ថាន អ្នកផ្គត់ផ្គង់វេជ្ជសាស្ត្រ និងអ្នកដទៃ)។ របាយការណ៍អាចមានលក្ខណៈអនាមិក។
- ខ្សែទូរស័ព្ទទាន់ហេតុការណ៍ 24/7 ៖ (800) 822-6222
- អនឡាញ </b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- សំបុត្រ ៖
ពាក្យបណ្តឹងក្លែងបន្លំ Medi-Cal – អង្គភាពទទួល
សវនកម្ម និងការស៊ើបអង្កេត
ប្រអប់សំបុត្រលេខ 997413, MS 2500
Sacramento, CA 95899-7413