ការដាក់ទណ្ឌកម្មផ្នែករដ្ឋបាល និងការគ្រប់គ្រងការប្រើប្រាស់
ត្រឡប់ទៅ ទំព័រដើម ផ្នែកស៊ើបអង្កេត
នាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព (នាយកដ្ឋាន) មានសិទ្ធិអំណាចក្រោមក្រមសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន ដើម្បីដាក់ទណ្ឌកម្មរដ្ឋបាល និងការគ្រប់គ្រងការប្រើប្រាស់លើអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal ។ ឧទាហរណ៍មួយចំនួននៃទណ្ឌកម្មទូទៅ និងការគ្រប់គ្រងការប្រើប្រាស់រួមមានដូចខាងក្រោម៖
ការផ្អាកការទូទាត់បណ្តោះអាសន្ន
ការផ្អាកការទូទាត់បណ្តោះអាសន្នពាក់ព័ន្ធនឹងការកាត់ទុកសំណងសម្រាប់ការទាមទារដែលបានដាក់ស្នើ។ នៅពេលដែលអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវបានដាក់លើការផ្អាកការទូទាត់បណ្តោះអាសន្ន ពួកគេអាចបន្តចេញវិក្កយបត្រកម្មវិធី Medi-Cal សម្រាប់សេវាកម្មដែលបានផ្តល់។ សំណងដែលពួកគេបានទាមទារត្រូវរក្សាទុកក្នុងគណនីកាន់កាប់ពិសេស ដោយរង់ចាំលទ្ធផលនៃការស៊ើបអង្កេត។
នៅពេលទទួលបានការចោទប្រកាន់ពីការក្លែងបន្លំដែលអាចជឿទុកចិត្តបានដូចដែលបានកំណត់នៅក្នុងផ្នែករង (d) ហើយសម្រាប់ការស៊ើបអង្កេតកំពុងរង់ចាំនៅក្រោមកម្មវិធី Medi-Cal ប្រឆាំងនឹងអ្នកផ្តល់សេវា ដូចដែលបានកំណត់ក្នុងផ្នែក 14043.1 ឬការចាប់ផ្តើមនៃការព្យួរនៅក្រោមផ្នែក 14123 អ្នកផ្តល់សេវានឹងត្រូវដាក់ជាបណ្តោះអាសន្នក្រោមការផ្អាកការទូទាត់ដោយគ្មានហេតុផលច្បាស់លាស់។ ការទូទាត់ ឬផ្អាកពួកគេតែផ្នែកប៉ុណ្ណោះ។
(ក្រមសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន វគ្គ 14107.11 និង ក្រមសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន វគ្គ 24005 [FPACT]; 42 CFR ផ្នែកទី 455.23) ។
ការផ្អាកបណ្តោះអាសន្ន
ក ការផ្អាកបណ្តោះអាសន្នអនុញ្ញាតឱ្យនាយកដ្ឋានផ្អាកអ្នកផ្តល់សេវាពីកម្មវិធី Medi-Cal ជាបណ្តោះអាសន្ន។ អ្នកផ្តល់សេវាដែលត្រូវបានព្យួរបណ្តោះអាសន្នមិនមានសិទ្ធិទទួលបានសំណងសម្រាប់សេវាកម្មណាមួយដែលផ្តល់ដល់អ្នកទទួលផល Medi-Cal ទេ។
ប្រសិនបើវាត្រូវបានរកឃើញថាអ្នកផ្តល់សេវាកំពុងស្ថិតនៅក្រោមការស៊ើបអង្កេតដោយនាយកដ្ឋាន ឬទីភ្នាក់ងារអនុវត្តច្បាប់របស់រដ្ឋ ក្នុងស្រុក ឬរដ្ឋសហព័ន្ធសម្រាប់ការក្លែងបន្លំ ឬការរំលោភបំពាន អ្នកផ្តល់សេវានោះនឹងត្រូវទទួលរងការផ្អាកបណ្តោះអាសន្នពីកម្មវិធី Medi-Cal ដែលនឹងរួមបញ្ចូលការបិទលេខរបស់អ្នកផ្តល់សេវាបណ្តោះអាសន្ន រួមទាំងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មទាំងអស់ដែលប្រើដោយអ្នកផ្តល់សេវា ដើម្បីទទួលបានសំណងពីកម្មវិធី Medi-Cal ។
(ផ្នែកសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន 14043.36 (a))
នីតិវិធី/ដែនកំណត់នៃក្រមគ្រឿងញៀន (P/DCL)
ធ នាយកដ្ឋានរបស់គាត់អាចកំណត់រយៈពេល 18 ខែ ឬតិចជាងនេះ លេខកូដការបោះពុម្ពលើកទីបួន (CPT-4) របស់សមាគមវេជ្ជសាស្ត្រអាមេរិក លេខកូដឱសថជាតិ (NDC) កូដប្រព័ន្ធនីតិវិធីទូទៅនៃការថែទាំសុខភាព (HCPCS) ឬលេខកូដដែលបានបង្កើតឡើងក្រោមចំណងជើងទី 2 នៃច្បាប់ធានារ៉ាប់រងសុខភាពចល័ត និងគណនេយ្យភាពនៃឆ្នាំ 1996 (1996) វិ. 1320d et seq.) ដែលអ្នកផ្តល់សេវាណាមួយអាចចេញវិក្កយបត្រ ឬសម្រាប់ការទូទាត់សងដល់បុគ្គល ឬអង្គភាពណាមួយអាចត្រូវបានធ្វើឡើងដោយកម្មវិធី Medi-Cal ឬកម្មវិធីថែទាំសុខភាពផ្សេងទៀតដែលគ្រប់គ្រងដោយនាយកដ្ឋាន ប្រសិនបើលក្ខខណ្ឌណាមួយខាងក្រោមមាន៖
(1) នាយកដ្ឋានកំណត់ តាមរយៈការធ្វើសវនកម្ម ឬការស៊ើបអង្កេតផ្សេងទៀតថា សេវាហួសប្រមាណ ឬការចេញវិក្កយបត្រ ឬការរំលោភបំពានបានកើតឡើង ដែលអាចរាប់បញ្ចូលទាំងការរកឃើញរបស់នាយកដ្ឋាន ឬការសម្រេចថាការទាមទារត្រូវបានដាក់ជូនសម្រាប់ការទូទាត់សងក្រោមកម្មវិធី Medi-Cal សម្រាប់ការធ្វើតេស្តសរសៃប្រសាទ អេឡិចត្រូម៉ាញ៉េទិច ឬនីតិវិធី ការធ្វើតេស្ត ការពិនិត្យ ឬសេវាវេជ្ជសាស្រ្តផ្សេងទៀតដែលនាយកដ្ឋានបានបញ្ជាក់ ឬមិនតម្រូវឱ្យមានការបញ្ជាក់ ឬក្រុមប្រឹក្សាភិបាលឡើងវិញ។ បុគ្គល ឬអង្គភាពដែលដាក់ពាក្យបណ្តឹងទាមទារសំណងមិនមាន វិញ្ញាបនបត្រ ឬសញ្ញាបត្រដែលតម្រូវដោយផ្នែក 14170.11 ។
(2) ក្រុមប្រឹក្សាវេជ្ជសាស្ត្រនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ឬអាជ្ញាធរផ្តល់អាជ្ញាបណ្ណផ្សេងទៀត ឬតុលាការនៃយុត្តាធិការមានសមត្ថកិច្ចកំណត់ការអនុវត្តន៍ឱសថរបស់អ្នកទទួលអាជ្ញាប័ណ្ណ ឬការផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាព ហើយការកំណត់នេះរារាំងអ្នកទទួលអាជ្ញាប័ណ្ណពីការផ្តល់សេវាដែលអាចត្រូវបានសងវិញដោយកម្មវិធី Medi-Cal ឬកម្មវិធីថែទាំសុខភាពផ្សេងទៀតដែលគ្រប់គ្រងដោយនាយកដ្ឋាន។
(ក្រមសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន, ផ្នែក 14044 (a)(1), 22 ក្រមច្បាប់នៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (CCR) ផ្នែកទី 51481, 51485, 54209)។
ការពិន័យប្រាក់រដ្ឋប្បវេណី (CMP)
អ្នកផ្តល់សេវា ឬបុគ្គលណាដែលបង្ហាញ ឬបណ្តាលឱ្យត្រូវបានបង្ហាញការទាមទារសម្រាប់សេវាដល់មន្ត្រី និយោជិត ឬភ្នាក់ងាររបស់រដ្ឋ ឬនៃនាយកដ្ឋាន ឬទីភ្នាក់ងារណាមួយដែលមានចែងក្នុងច្បាប់រដ្ឋសមស្រប ដែលនាយកកំណត់គឺសម្រាប់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ ឬវត្ថុ ឬសេវាកម្មផ្សេងទៀតដែលបុគ្គលនោះដឹង ឬមានហេតុផលត្រូវដឹង។ (a) មិនត្រូវបានផ្តល់ជូនដូចដែលបានទាមទារ ឬ (b) ការទូទាត់ដែលអាចនឹងមិនត្រូវបានធ្វើឡើងក្រោមកម្មវិធីនៅក្នុងករណីដូចខាងក្រោមៈ
(1) នៅពេលដែលបុគ្គល ឬអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវបានព្យួរពីការចូលរួមក្នុង th កម្មវិធី e ឬ (2) នៅពេលដែលនាយកដ្ឋានកំណត់ថាសេវាកម្ម ឬរបស់របរដែលបានទាមទារមានច្រើនលើសតម្រូវការរបស់បុគ្គល ឬមានគុណភាពដែលមិនបានបំពេញតាមស្តង់ដារដែលមានការទទួលស្គាល់ប្រកបដោយវិជ្ជាជីវៈនៃការថែទាំសុខភាព ឬ (3) នៅពេលដែលនាយកដ្ឋានកំណត់ថាបុគ្គលនោះបានបង្ហាញពីគំរូនៃការបង់ប្រាក់លើសដោយបំពាននៃកម្មវិធី ឬ (4) នៅពេលដែលនាយកដ្ឋានកំណត់ថាបុគ្គលណាម្នាក់បានធ្វើសេចក្តីថ្លែងការមិនពិត ឬមានចេតនាដាក់ជូន ទៅកម្មវិធី Medi-Cal; ឬ (គ) ត្រូវបានដាក់ជូនដោយបំពានលើកិច្ចព្រមព្រៀងរវាងបុគ្គល និងរដ្ឋ នឹងត្រូវទទួលរងការបន្ថែមលើការពិន័យផ្សេងទៀតដែលអាចកំណត់ដោយច្បាប់ ដល់ការពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណីមិនលើសពីបីដងនៃចំនួនទឹកប្រាក់ដែលទាមទារសម្រាប់ទំនិញ ឬសេវាកម្មនីមួយៗ។ ចំពោះការបន្តបំពានដោយចេតនា ការផាកពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណីមិនលើសពីបីដងនៃចំនួនទឹកប្រាក់ដែលបានទាមទារសម្រាប់ទំនិញ ឬសេវាកម្មនីមួយៗអាចនឹងត្រូវដាក់សម្រាប់រាល់ថ្ងៃដែលការបំពាននៅតែបន្ត។
នាយកត្រូវធ្វើការប្តេជ្ញាចិត្តវាយតម្លៃប្រាក់ពិន័យរដ្ឋប្បវេណី ហើយត្រូវទទួលខុសត្រូវលើការប្រមូលប្រាក់ពិន័យ។
(២) ការពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណីអាចនឹងត្រូវដាក់ក្នុងកាលៈទេសៈដូចខាងក្រោមៈ
(ក) ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាបង្ហាញ ឬមូលហេតុដែលត្រូវបង្ហាញការទាមទារសម្រាប់ការទូទាត់ដោយកម្មវិធី Medi-Cal ដែលមានដូចជា៖
(i) ចេញវិក្កយបត្រមិនត្រឹមត្រូវ ហើយសម្រាប់សេវាកម្ម ឬវត្ថុដែលអ្នកផ្តល់សេវាបានទទួលការជូនដំណឹងអំពីការចេញវិក្កយបត្រមិនត្រឹមត្រូវ អ្នកផ្តល់សេវាអាច បន្ថែមពីលើការពិន័យផ្សេងទៀតដែលអាចកំណត់ដោយច្បាប់ នឹងត្រូវពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណីមួយរយដុល្លារ (100 ដុល្លារ) ក្នុងមួយទាមទារ ឬរហូតដល់ពីរដងនៃចំនួនដែលទាមទារមិនត្រឹមត្រូវសម្រាប់ទំនិញ ឬសេវាកម្មនីមួយៗ។
(ii) សម្រាប់សេវាកម្ម ឬរបស់របរដែលនាយកដ្ឋានស្នើសុំថ្លៃចំណាយលើអ្នកផ្តល់សេវាសម្រាប់ប្រើប្រាស់ក្នុងការគណនាការទូទាត់សង Medi-Cal ឬក្នុងការគណនា និងកំណត់អត្រាការប្រាក់សំណងរបស់ Medi-Cal របាយការណ៍ចំណាយដែលទាក់ទងនឹងការទាមទារត្រូវបានគណនាមិនត្រឹមត្រូវ ហើយអ្នកផ្តល់សេវាបានទទួលការជូនដំណឹងព្រមានពីរ ឬច្រើនអំពីរបាយការណ៍ចំណាយដែលមិនសមរម្យ ទាក់ទងនឹងអ្នកផ្តល់សេវារងផ្សេងទៀត ទាក់ទងនឹងអ្នកផ្តល់សេវារង។ ការផាកពិន័យដែលអាចកំណត់ដោយច្បាប់ នឹងត្រូវពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណីចំនួនមួយរយដុល្លារ (100 ដុល្លារ) ក្នុងមួយការកែតម្រូវដោយនាយកដ្ឋានចំពោះការចំណាយដែលបានដាក់ជូនដោយអ្នកផ្តល់សេវា ឬរហូតដល់ 2 ដងនៃចំនួនដែលទាមទារដោយមិនត្រឹមត្រូវសម្រាប់ទំនិញ ឬសេវាកម្មនីមួយៗ ទោះជាមួយណាធំជាង។
(ខ) ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាបង្ហាញ ឬមូលហេតុដែលត្រូវបង្ហាញការទាមទារសម្រាប់ការទូទាត់ដោយកម្មវិធី Medi-Cal ដែលមានដូចជា៖
(i) ចេញវិក្កយបត្រមិនត្រឹមត្រូវ ហើយសម្រាប់សេវាកម្ម ឬវត្ថុដែលអ្នកផ្តល់សេវាបានទទួលការជូនដំណឹងអំពីការចេញវិក្កយបត្រមិនត្រឹមត្រូវចំនួនបី ឬច្រើនជាងនេះ ឬត្រូវបានវាយតម្លៃការផាកពិន័យក្រោមកថាខណ្ឌ (A) អ្នកផ្តល់សេវាអាច បន្ថែមពីលើការពិន័យផ្សេងទៀតដែលកំណត់ដោយច្បាប់ នឹងត្រូវពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណីចំនួនមួយពាន់ដុល្លារ (1,000 ដុល្លារ) ក្នុងមួយការទាមទារ ឬរហូតដល់ 3 ដងសម្រាប់ការទាមទារនីមួយៗ។ ធំជាង។
(ii) សម្រាប់សេវាកម្ម ឬរបស់របរដែលនាយកដ្ឋានស្នើសុំការចំណាយលើអ្នកផ្តល់សេវាសម្រាប់ប្រើប្រាស់ក្នុងការគណនាការទូទាត់សង Medi-Cal ឬក្នុងការគណនា និងកំណត់អត្រាការប្រាក់សំណងរបស់ Medi-Cal ហើយរបាយការណ៍ចំណាយពាក់ព័ន្ធនឹងការទាមទារត្រូវបានគណនាមិនត្រឹមត្រូវ ហើយអ្នកផ្តល់សេវាបានទទួលការជូនដំណឹងអំពីការព្រមានចំនួនបី ឬច្រើនជាងនេះនៃរបាយការណ៍ការចំណាយដែលមិនសមរម្យទាក់ទងនឹងការគណនាតម្លៃរង។ កថាខណ្ឌរង (A) អ្នកផ្តល់សេវាអាច បន្ថែមពីលើទោសទណ្ឌផ្សេងទៀតដែលអាចកំណត់ដោយច្បាប់ នឹងត្រូវពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណីចំនួនមួយពាន់ដុល្លារ (1,000 ដុល្លារ) ក្នុងមួយការកែតម្រូវដោយនាយកដ្ឋានចំពោះការចំណាយដែលបានដាក់ជូនដោយអ្នកផ្តល់សេវា ឬបីដងនៃចំនួនដែលបានទាមទារសម្រាប់ទំនិញ ឬសេវាកម្មនីមួយៗ ទោះជាមួយណាធំជាង។
(ក្រមសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន, ផ្នែក 14123.2, 14123.25 (c), 22 ក្រមច្បាប់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (CCR) ផ្នែកទី 51485.1) ។
គោលការណ៍មិនរើសអើង និងការចូលប្រើភាសា
