ការលើកលែងពីព័ត៌មានពាក្យស្នើសុំគ្លីនិកអាជ្ញាប័ណ្ណ​​ 

វិញ្ញាបនបត្រចុះបញ្ជី និងអាជ្ញាប័ណ្ណ​​ 

1. ការចុះឈ្មោះម៉ាស៊ីនវិទ្យុសកម្ម RHB និង/ឬ វិញ្ញាបនប័ត្រម៉ាស៊ីនម៉ាំម៉ូជី; អ្នកត្រួតពិនិត្យវិទ្យុសាស្ត្ររដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា លិខិតអនុញ្ញាតប្រតិបត្តិការ វិញ្ញាបនបត្រអ្នកបច្ចេកទេសវិទ្យុសកម្ម និង/ឬ លិខិតអនុញ្ញាតអ្នកបច្ចេកទេសកាំរស្មីអ៊ិចនិង/ឬ វិញ្ញាបនបត្របច្ចេកវិជ្ជាវិទ្យុសកម្មម៉ាំម៉ិចតាមដែលអាចអនុវត្តបាន; អាជ្ញាប័ណ្ណសម្ភារៈវិទ្យុសកម្មបច្ចុប្បន្នចេញដោយ DPH សាខាសុខភាពវិទ្យុសកម្ម តាមដែលអាចអនុវត្តបាន; វិញ្ញាបនបត្របញ្ជាក់គ្រឿងបរិក្ខារ mammography បច្ចុប្បន្នរបស់ FDA តាមដែលអាចអនុវត្តបាន; អាជ្ញាប័ណ្ណវេជ្ជសាស្ត្ររដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា បច្ចុប្បន្នសម្រាប់ការត្រួតពិនិត្យគ្រូពេទ្យ។ រាល់វិញ្ញាបនបត្រវេជ្ជសាស្ត្រ និងការចុះឈ្មោះតាមតម្រូវការ ទៅតាមប្រភេទឧបករណ៍ដែលកំពុងប្រើប្រាស់។
   
   ​​ 
2. ប័ណ្ណបើកបរ ឬអត្តសញ្ញាណប័ណ្ណដែលចេញដោយរដ្ឋ​​  (ចេញក្នុង 50 សហរដ្ឋអាមេរិក ឬស្រុកកូឡុំប៊ី) របស់អ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកដែលចុះហត្ថលេខាលើពាក្យសុំដែលមានសិទ្ធិអំណាចក្នុងការចងភ្ជាប់អ្នកស្នើសុំ ឬអ្នកផ្តល់សេវាដោយស្របច្បាប់។ ហត្ថលេខាត្រូវតែជារបស់អ្នកផ្តល់សេវា លុះត្រាតែអ្នកផ្តល់សេវាគឺជាសាជីវកម្ម។ ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាគឺជាសាជីវកម្ម ហើយពាក្យសុំនឹងត្រូវចុះហត្ថលេខាដោយអ្នកផ្សេងក្រៅពីអ្នកផ្តល់សេវា សូមដាក់ច្បាប់ចម្លងនៃផ្នែកនៃច្បាប់របស់សាជីវកម្មដែលកំណត់សិទ្ធិអំណាចរបស់អ្នកចុះហត្ថលេខាដើម្បីចងសាជីវកម្មស្របច្បាប់។​​ 
   
   
3. ប័ណ្ណបើកបរ ឬអត្តសញ្ញាណប័ណ្ណដែលចេញដោយរដ្ឋ (ចេញក្នុង 50 សហរដ្ឋអាមេរិក ឬស្រុកកូឡុំប៊ី) របស់អ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកដែលចុះហត្ថលេខាលើពាក្យសុំដែលមានសិទ្ធិអំណាចក្នុងការចងភ្ជាប់អ្នកស្នើសុំ ឬអ្នកផ្តល់សេវាដោយស្របច្បាប់។ ហត្ថលេខាត្រូវតែជារបស់អ្នកផ្តល់សេវា លុះត្រាតែអ្នកផ្តល់សេវាគឺជាសាជីវកម្ម។ ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាគឺជាសាជីវកម្ម ហើយពាក្យសុំនឹងត្រូវចុះហត្ថលេខាដោយអ្នកផ្សេងក្រៅពីអ្នកផ្តល់សេវា សូមដាក់ច្បាប់ចម្លងនៃផ្នែកនៃច្បាប់របស់សាជីវកម្មដែលកំណត់សិទ្ធិអំណាចរបស់អ្នកចុះហត្ថលេខាដើម្បីចងសាជីវកម្មស្របច្បាប់។
   
   ​​ 
4. លេខអត្តសញ្ញាណនិយោជកសហព័ន្ធ (FEIN) ឬការផ្ទៀងផ្ទាត់លេខអត្តសញ្ញាណអ្នកបង់ពន្ធបុគ្គល (ITIN) ប្រសិនបើលេខសន្តិសុខសង្គមមិនត្រូវបានប្រើ ដោយបញ្ជូនឯកសារដែលបានបង្កើតបច្ចុប្បន្ននៃសេវាចំណូលផ្ទៃក្នុង (IRS)។ ឯកសារដែលអាចទទួលយកបានតែមួយគត់រួមមានលិខិតដែលបង្កើតដោយ IRS 147-C ទម្រង់ 941 ដែលបង្កើតដោយ IRS (ការប្រគល់ពន្ធសហព័ន្ធប្រចាំត្រីមាសរបស់និយោជក) ទម្រង់បែបបទដែលបង្កើតដោយ IRS ទម្រង់ 8109-C (ប័ណ្ណប្រាក់បញ្ញើ) ឬទម្រង់បែបបទដែលបង្កើតដោយ IRS SS-4 (មានតែការជូនដំណឹងអំពីការបញ្ជាក់/ការចាត់តាំងជាផ្លូវការ) ។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះស្របច្បាប់របស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើកម្មវិធីត្រូវតែផ្គូផ្គងនឹងឈ្មោះនៅលើឯកសារដែលបង្កើតដោយ IRS ។ ហើយអ្នកដាក់ពាក្យសុំ/អ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែជាម្ចាស់ ឬជាមន្ត្រីនៃអង្គភាពដែលមានបញ្ជីនៅលើឯកសារ IRS ។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមពិនិត្យមើលជាមួយ IRS ឬហៅទូរសព្ទទៅលេខ (800) 829-4933។
   
   ​​ 
5. អាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្មក្នុងស្រុក វិញ្ញាបនបត្រពន្ធ និងលិខិតអនុញ្ញាត សម្រាប់ទីក្រុង និង/ឬស្រុកណាមួយដែលសកម្មភាពអាជីវកម្មត្រូវបានធ្វើឡើង។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើពាក្យសុំត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះអាជីវកម្ម និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មនៅលើអាជ្ញាប័ណ្ណ និងការអនុញ្ញាតក្នុងស្រុកទាំងអស់។ ប្រសិនបើអាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្មមិនត្រូវបានទាមទារទេ សូមដាក់សេចក្តីថ្លែងការណ៍ជាលាយលក្ខណ៍អក្សរពីទីក្រុង/ស្រុកក្នុងតំបន់របស់អ្នក ដែលបង្ហាញថាអាជីវកម្មរបស់អ្នកមិនទាមទារអាជ្ញាប័ណ្ណ ឬការអនុញ្ញាតណាមួយឡើយ។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមទាក់ទងការិយាល័យអាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្មទីក្រុងរបស់អ្នក និង/ឬចូលទៅកាន់ សមាគមរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ហើយចុចលើតំណ "ខោនធីកាលីហ្វ័រញ៉ា" ហើយជ្រើសរើស "គេហទំព័រខោនធី"។
   
   ​​ 
6. សេចក្តីថ្លែងការណ៍ឈ្មោះអាជីវកម្មក្លែងក្លាយដែលបានកត់ត្រា/បោះត្រា (FBNS) ដែលចេញដោយខោនធីដែលកន្លែងអាជីវកម្មសំខាន់ស្ថិតនៅ ប្រសិនបើប្រើឈ្មោះអាជីវកម្មក្លែងក្លាយ ហើយឈ្មោះអាជីវកម្មខុសពីឈ្មោះស្របច្បាប់នៅលើពាក្យសុំរបស់អ្នក។ ឧទាហរណ៍ ក្នុងករណីសាជីវកម្ម ឈ្មោះណាមួយក្រៅពីឈ្មោះសាជីវកម្មដែលបានកត់ត្រាជាមួយរដ្ឋលេខាធិការទាមទារ FBNS ។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះអាជីវកម្ម និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើកម្មវិធី អាជ្ញាប័ណ្ណ/ការអនុញ្ញាតអាជីវកម្មក្នុងស្រុកទាំងអស់ និង FBNS ត្រូវតែផ្គូផ្គងយ៉ាងពិតប្រាកដ។ ដើម្បីកំណត់ភ្នាក់ងារខោនធីដែលអាចអនុវត្តបាន ដែលឈ្មោះអាជីវកម្មប្រឌិតត្រូវបានដាក់ពាក្យ សូមចូលទៅកាន់ សមាគមរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ហើយជ្រើសរើសតំណ "ខោនធីកាលីហ្វ័រញ៉ា" បន្ទាប់មកជ្រើសរើស "គេហទំព័រខោនធី"។  
   
   ​​ 
7. វិសោធនកម្មការកែលម្អមន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិក (CLIA) វិញ្ញាបនបត្រ (ទំព័រទាំងអស់) ដែលសមរម្យសម្រាប់កម្រិតនៃការធ្វើតេស្តដែលបានអនុវត្ត ប្រសិនបើសេវាកម្មមន្ទីរពិសោធន៍ត្រូវបានផ្តល់ជូន។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់ មជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare និង Medicaid ។​​ 
• សូមចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើពាក្យសុំ វិញ្ញាបនបត្រ CLIA និងអាជ្ញាប័ណ្ណ/ការចុះឈ្មោះមន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិករបស់រដ្ឋត្រូវតែត្រូវគ្នាយ៉ាងពិតប្រាកដ។​​ 
  
  
8. អាជ្ញាប័ណ្ណ/ការចុះឈ្មោះមន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិករបស់រដ្ឋ ឬការផ្ទៀងផ្ទាត់ការលើកលែងពីអាជ្ញាប័ណ្ណ/ការចុះឈ្មោះ ប្រសិនបើសេវាកម្មមន្ទីរពិសោធន៍ត្រូវបានផ្តល់ជូន ។ ទូរស័ព្ទទៅការិយាល័យសេវាកម្មវាលមន្ទីរពិសោធន៍តាមលេខ (510) 620-3800 ដើម្បីកំណត់ថាតើទម្រង់ជាក់លាក់ណាមួយដែលអ្នកតម្រូវឱ្យដាក់ស្នើ ហើយបន្ទាប់មកទាញយក ទម្រង់ ទាំងនេះ។ ចំណាំ Pease៖ ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើពាក្យសុំ វិញ្ញាបនបត្រ CLIA និងអាជ្ញាប័ណ្ណ/ការចុះឈ្មោះមន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិករដ្ឋ (ឬការលើកលែង) ត្រូវតែត្រូវគ្នាយ៉ាងពិតប្រាកដ។
   
   ​​ 
9. កិច្ចព្រមព្រៀងភាពជាដៃគូ ដែលបានប្រតិបត្តិយ៉ាងពេញលេញ ប្រសិនបើអាជីវកម្មរបស់អ្នកជាដៃគូ។ ដើម្បីផ្ទៀងផ្ទាត់ ឬផ្លាស់ប្តូរឈ្មោះ និង/ឬស្ថានភាពនៃភាពជាដៃគូរបស់អ្នក ឬសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់ វិបផតថលធុរកិច្ចរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ហើយចុចលើតំណ "ស្វែងរកពាណិជ្ជកម្មកាលីហ្វ័រញ៉ា" ឬតំណសមស្របផ្សេងទៀត។ ភាពយឺតយ៉ាវក្នុងដំណើរការអាចត្រូវបានជៀសវាងដោយការចង្អុលបង្ហាញថាតើអង្គភាពនោះជាភាពជាដៃគូទូទៅ ឬភាពជាដៃគូមានកំណត់ ហើយថែមទាំងដាក់ស្នើដូចខាងក្រោម៖​​  
• សម្រាប់ភាពជាដៃគូទូទៅ បញ្ជីនៃដៃគូទាំងអស់ដែលមានភាគរយនៃភាពជាម្ចាស់ ឬគ្រប់គ្រងការប្រាក់សម្រាប់នីមួយៗ។ ឬ​​  
• សម្រាប់ភាពជាដៃគូមានកំណត់ ព័ត៌មានកំណត់អត្តសញ្ញាណដៃគូទូទៅ និងបញ្ជីដៃគូទាំងអស់ដែលមានភាគរយនៃភាពជាម្ចាស់ ឬគ្រប់គ្រងការប្រាក់សម្រាប់ម្នាក់ៗ។​​ 
  
  
10. ប្រសិនបើអាជីវកម្មរបស់អ្នកជាសាជីវកម្ម ការពន្យារពេលដំណើរការអាចត្រូវបានជៀសវាងដោយការភ្ជាប់ច្បាប់ចម្លងនៃ អត្ថបទនៃការរួមបញ្ចូល ពីរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (ឬសេចក្តីថ្លែងការណ៍របស់សាជីវកម្មមូលបត្រក្នុងស្រុក ប្រសិនបើសាជីវកម្មរបស់អ្នកមានមូលដ្ឋាននៅក្រៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា) និងបញ្ជីនៃ ឈ្មោះ និងឋានន្តរសក្តិរបស់នាយក និងមន្ត្រី ជាមួយនឹងភាគរយនៃកម្មសិទ្ធិ និងការប្រាក់គ្រប់គ្រងសម្រាប់ម្នាក់ៗ។ ដើម្បីផ្ទៀងផ្ទាត់ ឬផ្លាស់ប្តូរឈ្មោះ និង/ឬស្ថានភាពនៃសាជីវកម្មរបស់អ្នក ឬសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់ វិបផតថលធុរកិច្ចរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា  ហើយចុចលើតំណ "ស្វែងរកពាណិជ្ជកម្មកាលីហ្វ័រញ៉ា" ឬតំណសមស្របផ្សេងទៀត។
    
    ​​ 
11. វិញ្ញាបនបត្រនៃការធានារ៉ាប់រងបំណុលពាណិជ្ជកម្ម (អាជីវកម្ម ទូទៅ ឬការទទួលខុសត្រូវទូលំទូលាយ ឬការធានារ៉ាប់រងបរិវេណការិយាល័យ) ក្នុងចំនួនទឹកប្រាក់មិនតិចជាង $100,000 ក្នុងមួយទាមទារ និងសរុបប្រចាំឆ្នាំអប្បបរមាចំនួន $300,000 ។ ការផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលអាចទទួលយកបានគឺជាភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រងដោយខ្លួនឯង ឬវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាសដែលចេញដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រង កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព និងដែនកំណត់នៃការធានារ៉ាប់រង។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្ម រួមទាំងលេខឈុត ប្រសិនបើអាចអនុវត្តបាន របស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើពាក្យសុំត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រងនៅលើវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាស។
    
    ​​ 
12. វិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រងទំនួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈ ក្នុងចំនួនទឹកប្រាក់មិនតិចជាង $100,000 ក្នុងមួយទាមទារ និងសរុបប្រចាំឆ្នាំអប្បបរមាចំនួន $300,000 សម្រាប់បុគ្គលដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណនីមួយៗដែលបានរាយក្នុងកញ្ចប់កម្មវិធី។ ការផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលអាចទទួលយកបានគឺជាវិញ្ញាបនបត្រនៃការធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាសដែលចេញដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព និងដែនកំណត់នៃការធានារ៉ាប់រង។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះរបស់អ្នកផ្តល់សេវា ដូចដែលបានបង្ហាញនៅលើអាជ្ញាប័ណ្ណវិជ្ជាជីវៈដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណក៏ត្រូវតែបង្ហាញនៅលើការផ្ទៀងផ្ទាត់នៃការធានារ៉ាប់រងការទទួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈផងដែរ។
    
    ​​ 
13. វិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រងសំណងរបស់កម្មករ គឺតម្រូវដោយច្បាប់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ប្រសិនបើអាជីវកម្មរបស់អ្នកមានបុគ្គលិកម្នាក់ ឬច្រើន។ ការផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលអាចទទួលយកបានគឺជាភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រងដោយខ្លួនឯង ឬវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាសដែលចេញដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រង និងកាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព។ ប្រសិនបើគ្មានការធានារ៉ាប់រងលើប្រាក់សំណងរបស់កម្មករទេនោះ ការពន្យល់ត្រូវតែផ្តល់ជូន។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែផ្គូផ្គងនឹងឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រងនៅលើវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង។
    
    ​​ 
14. ទំនួលខុសត្រូវរបស់អ្នកបន្តបន្ទាប់ជាមួយនឹងកិច្ចព្រមព្រៀងរួម និងការទទួលខុសត្រូវជាច្រើន (DHCS 6217) ប្រសិនបើអាចអនុវត្តបាន។​​ 

1. ពាក្យស្នើសុំអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal (DHCS 6204)​​ 
2. សេចក្តីប្រកាសព័ត៌មានអំពីអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal (DHCS 6207)​​ 
3. កិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal (DHCS-6208)​​