ព័ត៌មានអំពីពាក្យសុំធ្មេញ​​ 

អ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រអាចដាក់ពាក្យសុំចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធី Medi-Cal Fee-For-Service ជាបុគ្គល អ្នកផ្តល់សេវាជាក្រុម អ្នកផ្តល់សេវាចែកចាយ បញ្ជាទិញ/បញ្ជូន/អ្នកផ្តល់វេជ្ជបញ្ជា ឬអ្នកផ្តល់សេវាសម្រាប់តែប្រភេទ Crossover ដោយដាក់ស្នើកម្មវិធីអេឡិចត្រូនិចតាមរយៈ កម្មវិធីផ្តល់សេវាសម្រាប់សុពលភាព និង វិបផត ថលចុះឈ្មោះចូលរៀនតាមអ៊ីនធឺណិត (PAVE) រួមជាមួយនឹងឯកសារគាំទ្រទាំងអស់។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមមើលព្រឹត្តិបត្រអ្នកផ្តល់បទប្បញ្ញត្តិដែលមានចំណងជើងថា “តម្រូវការ និងនីតិវិធីដែលបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពសម្រាប់ការចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រ Medi-Cal”។​​ 

DHCS លែងទទួលពាក្យស្នើសុំក្រដាសពីអ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រ ចាប់ពីខែតុលា 31, 2022 ។​​ 

អ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្ររួមមានទន្តបណ្ឌិតដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណ អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះបញ្ជី អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះបញ្ជីក្នុងការអនុវត្តជំនួស និងអ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះបញ្ជីនៅក្នុងមុខងារបន្ថែម។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ ជំនួយការធ្មេញ ជំនួយការធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះ ឬជំនួយការធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងមុខងារបន្ថែម មិនត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យចុះឈ្មោះចូល ឬចេញវិក្កយបត្រ Medi-Cal ដោយផ្ទាល់ទេ។​​ 

ធនធានអ្នកផ្តល់សេវាធ្មេញសម្រាប់ PAVE​​ 

• ការណែនាំអំពី PAVE សម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រ​​ 
• មុខងារជាមូលដ្ឋាននៅក្នុង PAVE សម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រ​​ 
• សាកល្បងទី 2៖ ការណែនាំអំពី PAVE សំណួរដែលសួរញឹកញាប់អំពីធ្មេញ​​ 
  

តម្រូវការកម្មវិធីសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រ​​ 

អ្នកដាក់ពាក្យសុំពេទ្យធ្មេញទាំងអស់ដែលស្នើសុំការចុះឈ្មោះ ការផ្លាស់ប្តូរការចុះឈ្មោះ ឬការបន្តចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធី Medi-Cal Fee-For-Service ត្រូវតែបញ្ជូនទម្រង់អេឡិចត្រូនិចតាមរយៈប្រព័ន្ធអនឡាញ PAVE ដែលមាននៅលើគេហទំព័រ PAVE ។​​ 

សិទ្ធិទទួលបានអ្នកផ្តល់បណ្តោះអាសន្នដែលពេញចិត្ត​​ 

ទន្តបណ្ឌិតដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណអាចស្នើសុំ និងផ្តល់ឯកសារ និងការផ្ទៀងផ្ទាត់សម្រាប់ការពិចារណាសម្រាប់ការចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធី Medi-Cal ជាអ្នកផ្តល់សេវាបណ្តោះអាសន្នដែលពេញចិត្ត។ ស្ថានភាពអ្នកផ្តល់សេវាបណ្ដោះអាសន្នដែលពេញចិត្តកាត់បន្ថយរយៈពេលកំណត់សម្រាប់ការឆ្លើយតបរបស់ DHCS ពី 180 ថ្ងៃទៅ 150 ថ្ងៃ។ ទោះយ៉ាងណាក៏ដោយ តម្រូវការកម្មវិធីទាំងអស់នៅតែត្រូវបំពេញ។ ស្ថានភាពដែលពេញចិត្តអាចត្រូវបានបំពេញ ប្រសិនបើសេចក្តីថ្លែងការណ៍ខាងក្រោមទាំងអស់គឺពិត៖​​ 

• អ្នកដាក់ពាក្យសុំទទួលបានអាជ្ញាប័ណ្ណបច្ចុប្បន្នជាទន្តបណ្ឌិតដែលចេញដោយក្រុមប្រឹក្សាទន្តសាស្ត្រនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ដែលមិនត្រូវបានដកហូត ទោះជាស្នាក់នៅឬអត់ ផ្អាក ត្រូវបានដាក់ឱ្យធ្វើការសាកល្បង ឬស្ថិតក្រោមការកំណត់ផ្សេងទៀត;​​ 
• បច្ចុប្បន្នអ្នកដាក់ពាក្យសុំត្រូវបានចុះឈ្មោះជាអ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រដោយគម្រោងសេវាថែទាំសុខភាពដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណក្រោមច្បាប់សេវាថែទាំសុខភាព Knox-Keene នៃឆ្នាំ 1975 ។​​ 
• អ្នកដាក់ពាក្យសុំមិនដែលបានដកហូត និង/ឬព្យួរសិទ្ធិតាមរយៈកម្មវិធី California Medicaid Medi-Cal Dental; និង​​ 
• អ្នកដាក់ពាក្យសុំមិនមានធាតុមិនល្អណាមួយនៅក្នុងសេវាថែទាំសុខភាព និងការការពារទិន្នន័យធនាគារ/ធនាគារទិន្នន័យអ្នកអនុវត្តជាតិ (HIPDB/NPDB) ទេ។​​ 
  

ការចុះឈ្មោះសាកលវិទ្យាល័យ​​ 

អ្នកផ្តល់សេវាសាកលវិទ្យាល័យគឺជាសាលាទន្តសាស្ត្រសាកលវិទ្យាល័យដែលទទួលស្គាល់។ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះត្រូវតែបង្ហាញនៅក្នុងកម្មវិធី e-Form ថាពួកគេកំពុងដាក់ពាក្យសុំជាអ្នកផ្តល់សេវានៅសាកលវិទ្យាល័យ ហើយបង្ហោះលិខិតអនុញ្ញាតមហាវិទ្យាល័យ ឬលិខិតពីសាកលវិទ្យាល័យដែលតែងតាំងនាយកទន្តសាស្ត្រ។​​ 

ការបង្ហាញការចុះឈ្មោះគ្រូពេទ្យ​​ 

គ្រូពេទ្យដែលផ្តល់សេវាដល់ក្រុមអ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រត្រូវតែដាក់ពាក្យស្នើសុំទម្រង់ e-Form ជាអ្នកផ្តល់សេវាបង្ហាញដែលភ្ជាប់ពួកគេទៅក្រុមអ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រ ហើយតម្រូវឱ្យភ្ជាប់អាជ្ញាប័ណ្ណគ្រូពេទ្យ/គ្រូពេទ្យវះកាត់ដែលមានសុពលភាព ព្រមទាំងលិខិតអនុញ្ញាតការប្រើថ្នាំសន្លប់ទូទៅដែលមានសុពលភាព។​​ 

ការចុះឈ្មោះឯកទេស​​ 

"អ្នកផ្តល់សេវាផ្អែកលើមូលដ្ឋាន" ត្រូវបានកំណត់ថាជាបុគ្គលធម្មជាតិ ឬសាជីវកម្មវិជ្ជាជីវៈដែលបានចុះឈ្មោះជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលផ្តល់សេវាដល់អ្នកទទួលផល Medi-Cal ទាំងស្រុង នៅក្នុងមណ្ឌលសុខភាពដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណមួយ ឬច្រើន ឬកន្លែងទាក់ទងនឹងសុខភាព។ ព័ត៌មានលម្អិតអំពីតម្រូវការ និងនីតិវិធីសម្រាប់ប្រភេទនៃការចុះឈ្មោះនេះ ត្រូវបានរៀបរាប់នៅក្នុងព្រឹត្តិបត្រអ្នកផ្តល់បទប្បញ្ញត្តិដែលមានចំណងជើងថា "តម្រូវការ និងនីតិវិធីដែលបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពសម្រាប់ការចុះឈ្មោះជា "អ្នកផ្តល់សេវាផ្អែកលើមធ្យោបាយ" ។ អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានមូលដ្ឋានលើគ្រឿងបរិក្ខារត្រូវតែបង្ហាញនៅក្នុងពាក្យសុំទម្រង់ e-Form ថាពួកគេកំពុងដាក់ពាក្យសុំចុះឈ្មោះជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានមូលដ្ឋានលើគ្រឿងបរិក្ខារ ហើយដាក់លិខិតបញ្ជាក់ដែលមានចែងក្នុងព្រឹត្តិបត្រអ្នកផ្តល់សេវាខាងលើ។​​ 

អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានមូលដ្ឋាននៅសាលាផ្តល់សេវាកម្មដល់សិស្សបឋមសិក្សា កណ្តាល ឬវិទ្យាល័យនៅលើមូលដ្ឋានសាលារៀន។ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះត្រូវតែចុះឈ្មោះដោយប្រើអាសយដ្ឋានសាលារៀនជាអាសយដ្ឋានសេវាកម្មរបស់ពួកគេ ចង្អុលបង្ហាញនៅក្នុងកម្មវិធីទម្រង់អេឡិចត្រូនិចថាពួកគេកំពុងដាក់ពាក្យសុំជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានមូលដ្ឋាននៅសាលារៀន ហើយបង្ហោះកិច្ចសន្យាដែលបានចុះហត្ថលេខារវាងសាលានិងអ្នកផ្តល់សេវា។​​ 

គ្លីនិកចល័តតម្រូវឱ្យបង្ហាញថាពួកគេកំពុងដាក់ពាក្យសុំចុះឈ្មោះជាគ្លីនិកធ្មេញចល័តនៅក្នុងកម្មវិធី e-Form ។ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះក៏តម្រូវឱ្យ៖​​ 

• បញ្ចូលលេខអាជ្ញាប័ណ្ណគ្លីនិកធ្មេញចល័តរបស់ពួកគេដែលចេញដោយក្រុមប្រឹក្សាធ្មេញនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ហើយភ្ជាប់ច្បាប់ចម្លងដែលអាចយល់បាន;​​ 
• ភ្ជាប់ការចុះឈ្មោះ DMV យានយន្តរបស់ពួកគេ ដូចដែលតម្រូវដោយច្បាប់។ និង​​ 
• ភ្ជាប់ការធានារ៉ាប់រងលើយានយន្តរបស់ពួកគេ តាមតម្រូវការដោយច្បាប់​​ 

• អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងការអនុវត្តជំនួស​​ 

អាជ្ញាប័ណ្ណ​​ 

មុននឹងដាក់ពាក្យទៅ Medi-Cal ដំបូងត្រូវពិនិត្យមើល ក្រុមប្រឹក្សាភិបាលធ្មេញ ដើម្បីធានាថាអ្នកបំពេញតាមតម្រូវការអាជ្ញាប័ណ្ណទាំងអស់ដែលបង្ហាញនៅក្រោមផ្ទាំង "Licensees"។​​ 

ឯកសារចាំបាច់​​ 

1. ពេទ្យធ្មេញកាលីហ្វ័រញ៉ាបច្ចុប្បន្ន អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះ អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងការអនុវត្តជម្រើស និងអ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងមុខងារបន្ថែម អាជ្ញាប័ណ្ណរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវា។ សូមចំណាំថាអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅរដ្ឋនឹងត្រូវផ្តល់ច្បាប់ចម្លងនៃអាជ្ញាប័ណ្ណវិជ្ជាជីវៈរបស់ពួកគេដែលអាចអនុវត្តបានសម្រាប់រដ្ឋរបស់ពួកគេ។​​ 
2. ប័ណ្ណបើកបរ ឬអត្តសញ្ញាណប័ណ្ណដែលចេញដោយរដ្ឋ (ចេញក្នុង 50 សហរដ្ឋអាមេរិក ឬស្រុកកូឡុំប៊ី) របស់អ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកដែលចុះហត្ថលេខាលើពាក្យសុំដែលមានសិទ្ធិអំណាចក្នុងការចងភ្ជាប់អ្នកស្នើសុំ ឬអ្នកផ្តល់សេវាដោយស្របច្បាប់។​​ 
3. ការផ្ទៀងផ្ទាត់ លេខអត្តសញ្ញាណនិយោជកសហព័ន្ធ (FEIN) ដោយបញ្ជូនឯកសារដែលបានបង្កើតសេវាកម្មចំណូលផ្ទៃក្នុងបច្ចុប្បន្ន (IRS) ។ ឯកសារដែលអាចទទួលយកបានតែមួយគត់រួមមានលិខិតដែលបង្កើតដោយ IRS 147-C ទម្រង់ 941 ដែលបង្កើតដោយ IRS (ការប្រគល់ពន្ធសហព័ន្ធប្រចាំត្រីមាសរបស់និយោជក) ទម្រង់បែបបទដែលបង្កើតដោយ IRS ទម្រង់ 8109-C (ប័ណ្ណប្រាក់បញ្ញើ) ឬទម្រង់ IN SS-4 ដែលបង្កើតដោយ IRS (មានតែការជូនដំណឹងអំពីការបញ្ជាក់/ការចាត់តាំងជាផ្លូវការ) ។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះស្របច្បាប់របស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើកម្មវិធីត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះនៅលើឯកសារដែលបង្កើតដោយ IRS ។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់ IRS ឬហៅទូរសព្ទទៅលេខ (800) 829-4933។​​ 
4. អាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្មក្នុងស្រុក វិញ្ញាបនបត្រពន្ធ និងលិខិតអនុញ្ញាត សម្រាប់ទីក្រុង និង/ឬស្រុកណាមួយដែលសកម្មភាពអាជីវកម្មត្រូវបានធ្វើឡើង។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើពាក្យសុំត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះអាជីវកម្ម និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មនៅលើអាជ្ញាប័ណ្ណ និងការអនុញ្ញាតក្នុងស្រុកទាំងអស់។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមទាក់ទងការិយាល័យអាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្មទីក្រុងរបស់អ្នក និង/ឬចូលទៅកាន់គេហទំព័រ សមាគមរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ហើយចុចលើតំណ "ខោនធីកាលីហ្វ័រញ៉ា" ហើយជ្រើសរើស "គេហទំព័រខោនធី"។​​  
5. សេចក្តីថ្លែងការណ៍ឈ្មោះអាជីវកម្មក្លែងក្លាយដែលបានកត់ត្រា/បោះត្រា (FBNS) ដែលចេញដោយខោនធីដែលកន្លែងអាជីវកម្មសំខាន់ស្ថិតនៅ ប្រសិនបើប្រើឈ្មោះអាជីវកម្មក្លែងក្លាយ ហើយឈ្មោះអាជីវកម្មខុសពីឈ្មោះស្របច្បាប់នៅលើពាក្យសុំរបស់អ្នក។ ឧទាហរណ៍ ក្នុងករណីសាជីវកម្ម ឈ្មោះណាមួយក្រៅពីឈ្មោះសាជីវកម្មដែលបានកត់ត្រាជាមួយរដ្ឋលេខាធិការទាមទារ FBNS ។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះអាជីវកម្ម និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើកម្មវិធី អាជ្ញាប័ណ្ណ/ការអនុញ្ញាតអាជីវកម្មក្នុងស្រុកទាំងអស់ និង FBNS ត្រូវតែផ្គូផ្គង។ ដើម្បីកំណត់ភ្នាក់ងារខោនធីដែលអាចអនុវត្តបាន ដែលឈ្មោះអាជីវកម្មប្រឌិតត្រូវបានដាក់ពាក្យ សូមចូលទៅកាន់គេហទំព័រ សមាគមរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ហើយចុចលើតំណ "ខោនធីកាលីហ្វ័រញ៉ា" ហើយជ្រើសរើស "គេហទំព័រខោនធី"។​​  
6. លិខិតអនុញ្ញាតឈ្មោះក្លែងក្លាយ (FNP) ដែលចេញដោយក្រុមប្រឹក្សាសមស្រប (ឧ. ក្រុមប្រឹក្សាធ្មេញនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា និងក្រុមប្រឹក្សាអនាម័យមាត់ធ្មេញនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា) ប្រសិនបើមាន។ ដើម្បីកំណត់ថាតើ FNP អាចអនុវត្តបានឬអត់ សូមចូលទៅកាន់គេហទំព័រ​​  ក្រុមប្រឹក្សាធ្មេញរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា​​  ឬ​​  ក្រុមប្រឹក្សាអនាម័យមាត់ធ្មេញនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា​​  គេហទំព័រ។​​ 
7. លិខិតអនុញ្ញាតរបស់អ្នកលក់ ចេញដោយក្រុមប្រឹក្សារដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ានៃសមភាព ប្រសិនបើអាចអនុវត្តបាន។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះអាជីវកម្ម និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើកម្មវិធីត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះអាជីវកម្ម និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មនៅលើលិខិតអនុញ្ញាតរបស់អ្នកលក់។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមទូរស័ព្ទទៅ ក្រុមប្រឹក្សាភិបាលសមភាព តាមលេខ (916) 445-6362 ឬចូលទៅកាន់ គេហទំព័រ របស់ពួកគេ។​​ 
8. ការអនុវត្តកិច្ចព្រមព្រៀងភាពជាដៃគូ និងវិសោធនកម្មពេញលេញ ប្រសិនបើអាជីវកម្មរបស់អ្នកជាដៃគូ។ ភាពយឺតយ៉ាវក្នុងដំណើរការអាចត្រូវបានជៀសវាងដោយការចង្អុលបង្ហាញថាតើអង្គភាពនេះគឺជាភាពជាដៃគូទូទៅ ឬភាពជាដៃគូមានកំណត់ ហើយថែមទាំងដាក់ស្នើដូចខាងក្រោម៖​​ 
• សម្រាប់ភាពជាដៃគូទូទៅ បញ្ជីនៃដៃគូទាំងអស់ដែលមានភាគរយនៃភាពជាម្ចាស់ ឬគ្រប់គ្រងការប្រាក់សម្រាប់នីមួយៗ។ ឬ​​ 
• សម្រាប់ភាពជាដៃគូមានកំណត់ ព័ត៌មានកំណត់អត្តសញ្ញាណដៃគូទូទៅ និងបញ្ជីដៃគូទាំងអស់ដែលមានភាគរយនៃភាពជាម្ចាស់ ឬគ្រប់គ្រងការប្រាក់សម្រាប់ម្នាក់ៗ។​​ 
• ដើម្បីផ្ទៀងផ្ទាត់ ឬផ្លាស់ប្តូរឈ្មោះ និង/ឬស្ថានភាពនៃភាពជាដៃគូរបស់អ្នក ឬសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់ វិបផតថលធុរកិច្ចរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ហើយចុចលើតំណ "ស្វែងរកពាណិជ្ជកម្មកាលីហ្វ័រញ៉ា" ឬតំណសមស្របផ្សេងទៀត។​​ 
9. អត្ថបទនៃការរួមបញ្ចូល ប្រសិនបើអាជីវកម្មរបស់អ្នកជា សាជីវកម្ម។សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់ វិបផតថលធុរកិច្ចរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ហើយចុចលើតំណ "ស្វែងរកពាណិជ្ជកម្មកាលីហ្វ័រញ៉ា" ឬតំណដែលសមស្របផ្សេងទៀត។​​ 
10. វិញ្ញាបនបត្រនៃការធានារ៉ាប់រងបំណុលពាណិជ្ជកម្ម (អាជីវកម្ម ទូទៅ ឬការទទួលខុសត្រូវទូលំទូលាយ ឬការធានារ៉ាប់រងបរិវេណការិយាល័យ) ក្នុងចំនួនទឹកប្រាក់មិនតិចជាង $100,000 ក្នុងមួយទាមទារ និងសរុបប្រចាំឆ្នាំអប្បបរមាចំនួន $300,000 លុះត្រាតែដាក់ពាក្យសុំចុះឈ្មោះឯកទេស (សូមមើលផ្នែកចុះឈ្មោះឯកទេសខាងលើសម្រាប់ច្រើនទៀត។ ព័ត៌មានលំអិត) ។ ការផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលអាចទទួលយកបានគឺជាភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រងដោយខ្លួនឯង ឬវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាសដែលចេញដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រង កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព និងដែនកំណត់នៃការធានារ៉ាប់រង។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាស័យដ្ឋានអាជីវកម្ម រួមទាំងលេខឈុត ប្រសិនបើអាចអនុវត្តបាន របស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវានៅលើពាក្យសុំត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រងនៅលើវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាស។​​ 
11. វិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រងទំនួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈ ក្នុងចំនួនទឹកប្រាក់មិនតិចជាង $100,000 ក្នុងមួយទាមទារ និងសរុបប្រចាំឆ្នាំអប្បបរមាចំនួន $300,000។ ការផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលអាចទទួលយកបានគឺជាវិញ្ញាបនបត្រនៃការធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាសដែលចេញដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព និងដែនកំណត់នៃការធានារ៉ាប់រង។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះរបស់អ្នកផ្តល់សេវា ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើអាជ្ញាប័ណ្ណវិជ្ជាជីវៈ ក៏ត្រូវតែបង្ហាញនៅលើការផ្ទៀងផ្ទាត់នៃការធានារ៉ាប់រងការទទួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈផងដែរ។​​ 
12. វិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រងលើសំណងរបស់កម្មករ គឺតម្រូវដោយច្បាប់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ប្រសិនបើអាជីវកម្មរបស់អ្នកមានបុគ្គលិកម្នាក់ ឬច្រើននាក់ លុះត្រាតែដាក់ពាក្យសុំចុះឈ្មោះចូលរៀនឯកទេស (សូមមើលផ្នែកចុះឈ្មោះឯកទេសខាងលើសម្រាប់ព័ត៌មានលម្អិតបន្ថែម)។ ការផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលអាចទទួលយកបានគឺជាភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រងដោយខ្លួនឯង ឬវិញ្ញាបនបត្រធានារ៉ាប់រង ឬសន្លឹកប្រកាសដែលចេញដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលមានឈ្មោះក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រង និងកាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព។ ប្រសិនបើគ្មានការធានារ៉ាប់រងលើប្រាក់សំណងរបស់កម្មករទេនោះ ការពន្យល់ត្រូវតែផ្តល់ជូន។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែផ្គូផ្គងនឹងឈ្មោះរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រងនៅលើវិញ្ញាបនបត្រនៃការធានារ៉ាប់រង។​​ 
13. កិច្ចព្រមព្រៀងជួលដែលបានចុះហត្ថលេខា ប្រសិនបើកន្លែងអាជីវកម្មមិនត្រូវបានគ្រប់គ្រងដោយអ្នកស្នើសុំ ឬអ្នកផ្តល់សេវាទេ លុះត្រាតែដាក់ពាក្យសុំចុះឈ្មោះឯកទេស (សូមមើលផ្នែកចុះឈ្មោះឯកទេសខាងលើសម្រាប់ព័ត៌មានលម្អិតបន្ថែម)។ ចំណាំ៖ ឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានអាជីវកម្មរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះ និងអាសយដ្ឋានរបស់អ្នកជួលនៅលើកិច្ចព្រមព្រៀងជួល។
    ​​ 
14. ទំនួលខុសត្រូវរបស់អ្នកបន្តបន្ទាប់ជាមួយនឹងកិច្ចព្រមព្រៀងរួម និងការទទួលខុសត្រូវជាច្រើន (DHCS 6217) ប្រសិនបើអាចអនុវត្តបាន។
    ​​ 
15. ឯកសារបន្ថែមសម្រាប់ការចុះឈ្មោះឯកទេស​​ 

• ការចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រផ្អែកលើមូលដ្ឋាន​​ 

អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានមូលដ្ឋានលើគ្រឿងបរិក្ខារត្រូវតែបង្ហាញនៅក្នុងពាក្យសុំទម្រង់ e-Form ថាពួកគេកំពុងដាក់ពាក្យសុំចុះឈ្មោះជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានមូលដ្ឋានលើគ្រឿងបរិក្ខារ ហើយដាក់លិខិតបញ្ជាក់ដែលមានចែងក្នុងព្រឹត្តិបត្រអ្នកផ្តល់សេវាខាងលើ។​​ 

• ការចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាទន្តសាស្ត្រតាមសាលារៀន​​ 

អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានមូលដ្ឋាននៅសាលារៀនត្រូវតែចុះឈ្មោះដោយប្រើអាសយដ្ឋានសាលារៀនជាអាសយដ្ឋានសេវាកម្មរបស់ពួកគេ បង្ហាញនៅក្នុងកម្មវិធីទម្រង់អេឡិចត្រូនិកថាពួកគេកំពុងដាក់ពាក្យសុំជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានមូលដ្ឋាននៅសាលា ហើយបង្ហោះកិច្ចសន្យាដែលបានចុះហត្ថលេខារវាងសាលានិងអ្នកផ្តល់សេវា។​​ 

• ការចុះឈ្មោះគ្លីនិកធ្មេញចល័ត​​ 

គ្លីនិកចល័តតម្រូវឱ្យបង្ហាញថាពួកគេកំពុងដាក់ពាក្យសុំចុះឈ្មោះជាគ្លីនិកធ្មេញចល័តនៅក្នុងកម្មវិធី e-Form ។ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះក៏តម្រូវឱ្យ៖​​ 

• បញ្ចូលលេខអាជ្ញាប័ណ្ណគ្លីនិកធ្មេញចល័តរបស់ពួកគេដែលចេញដោយក្រុមប្រឹក្សាធ្មេញនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ហើយភ្ជាប់ច្បាប់ចម្លងដែលអាចយល់បាន;​​ 
• ភ្ជាប់ការចុះឈ្មោះ DMV យានយន្តរបស់ពួកគេ ដូចដែលតម្រូវដោយច្បាប់។ និង​​ 
• ភ្ជាប់ការធានារ៉ាប់រងលើយានយន្តរបស់ពួកគេ តាមតម្រូវការដោយច្បាប់​​ 
• អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះនៅក្នុងការចុះឈ្មោះអនុវត្តជំនួស​​ 

អ្នកអនាម័យមាត់ធ្មេញដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងការអនុវត្តជំនួសដែលផ្តល់សេវាកម្មតែនៅក្នុងអគារលំនៅដ្ឋាន លំនៅឋាននៃស្រុកកំណើត ផ្ទះជាក្រុម កន្លែងថែទាំសុខភាពដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណ ឬតាមការអនុញ្ញាតផ្សេងទៀតដោយ B&P Code ផ្នែកទី 1925 និង 1926 អាចចុះឈ្មោះដោយប្រើអាសយដ្ឋានទីតាំងរដ្ឋបាលជាអាសយដ្ឋានសេវាកម្មរបស់ពួកគេ ហើយអាចដាក់ពាក្យសុំការលើកលែងនៃអាជីវកម្មតាមតម្រូវការដែលបានបង្កើតឡើងនៅក្រៅបណ្តាញ។ ព្រឹត្តិបត្រអ្នកផ្តល់សេវាដែលបានរៀបរាប់ខាងលើ។​​