គោលការណ៍ CoC សម្រាប់ការផ្លាស់ប្តូរ MCP ឆ្នាំ 2024 ផ្តល់ការណែនាំដល់ MCPs មុន និងទទួលទាំង Prime MCPs និងអ្នកម៉ៅការបន្តរបស់ពួកគេ អំពីកាតព្វកិច្ចរបស់ពួកគេក្នុងការធានា CoC សម្រាប់សមាជិកដែលតម្រូវឱ្យផ្លាស់ប្តូរ MCPs នៅខែមករា 1, 2024 ។
ការការពារនៅក្នុងការផ្លាស់ប្តូរ MCP ឆ្នាំ 2024 គឺខុសគ្នា។ ទស្សនា ការបន្តនៃការថែទាំ | Managed Care Plan Transition | DHCS សម្រាប់ព័ត៌មានលម្អិតបន្ថែមអំពីការផ្លាស់ប្តូរ MCP ឆ្នាំ 2024 និងរបៀបដែលវាប្រែប្រួល។
ខាងក្រោមនេះ អ្នកនឹងឃើញសំណួរដែលសួរញឹកញាប់បំផុតសម្រាប់សមាជិកថ្មីដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal ។ នៅក្នុងសំណួរដែលគេសួរញឹកញាប់ ផែនការថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal នឹងត្រូវហៅថា "ផែនការ"។
១. ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវារបស់សមាជិកមិនចុះកិច្ចសន្យាជាមួយផែនការថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal (ផែនការ) ដែលមាននៅក្នុងខោនធីរបស់សមាជិកទេ តើសមាជិកអាចបន្តជួបអ្នកផ្តល់សេវានេះដោយរបៀបណា?
ចម្លើយទី 1a៖ ប្រសិនបើសមាជិកបានឃើញអ្នកផ្តល់សេវា FFS មុនពេលត្រូវបានតម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះក្នុងផែនការ សមាជិកអាចបន្តទៅជួបអ្នកផ្តល់សេវា FFS រហូតដល់ 12 ខែ ខណៈពេលដែលនៅសល់ចុះឈ្មោះក្នុងផែនការ។ រយៈពេល 12 ខែនេះគឺជា "រយៈពេល CoC" ។ ដើម្បីបន្តការថែទាំជាមួយអ្នកផ្តល់សេវា FFS សមាជិកត្រូវ៖
- ទាក់ទងគម្រោងថ្មី។
- ប្រាប់គម្រោងថាពួកគេចង់បន្តទទួលបានការថែទាំសុខភាពពីអ្នកផ្តល់សេវា FFS និង
- ប្រាប់ផែនការអំពីឈ្មោះរបស់អ្នកផ្តល់សេវា FFS ។
សមាជិកអាចបន្តឃើញអ្នកផ្តល់សេវា FFS នៅពេលដែលផែនការកំណត់ថាសមាជិកបានឃើញអ្នកផ្តល់សេវានោះក្នុងរយៈពេល 12 ខែកន្លងមក អ្នកផ្តល់សេវាមិនមានបញ្ហាគុណភាពនៃការថែទាំដែលនឹងធ្វើឱ្យពួកគេមិនមានសិទ្ធិចូលរួមក្នុងបណ្តាញរបស់គម្រោង ហើយអ្នកផ្តល់សេវា និងផែនការយល់ព្រមលើចំនួនទឹកប្រាក់ទូទាត់។ ក្នុងរយៈពេល 30 ថ្ងៃគិតចាប់ពីថ្ងៃដែលផែនការបានទទួលសំណើរបស់សមាជិក ឬឆាប់ប្រសិនបើស្ថានភាពសុខភាពរបស់សមាជិកត្រូវការការយកចិត្តទុកដាក់ជាបន្ទាន់ ផែនការត្រូវតែប្រាប់សមាជិកថាតើពួកគេអាចបន្តការព្យាបាលជាមួយអ្នកផ្តល់សេវា FFS ឬប្រសិនបើពួកគេនឹងត្រូវបានចាត់ឱ្យទៅអ្នកផ្តល់សេវានៅក្នុងបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវារបស់គម្រោង។ ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវា FFS មានឆន្ទៈបន្តជួបសមាជិក ប៉ុន្តែផែនការនិយាយថាទេ ឬប្រសិនបើផែនការបរាជ័យក្នុងការឆ្លើយតបទៅនឹងសំណើរបស់សមាជិកក្នុងលក្ខណៈទាន់ពេលវេលា នោះសមាជិកអាចប្តឹងសារទុក្ខជាមួយផែនការ។
ចម្លើយទី 1b៖ ឥឡូវនេះរដ្ឋតម្រូវឱ្យ Medi-Cal គ្រប់គ្រងផែនការថែទាំសុខភាព (ផែនការ) ដើម្បីផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពមួយចំនួន (ដូចជាការថែទាំរយៈពេលវែង) ដែលរហូតមកដល់ពេលថ្មីៗនេះមានតែតាមរយៈអ្នកផ្តល់សេវា Medi Cal FFS ប៉ុណ្ណោះ។ សមាជិកដែលកំពុងទទួលបានសេវាថែទាំសុខភាពបែបនេះអាចស្នើសុំឱ្យបន្តទទួលសេវាកម្មពីអ្នកផ្តល់សេវា FFS របស់ពួកគេ ស្របតាមតម្រូវការដូចគ្នាដែលមាននៅក្នុងចម្លើយ 1a ។
សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីគោលនយោបាយ CoC សម្រាប់ប្រជាជនដែលបានពិពណ៌នានៅក្នុងចម្លើយ 1a និង 1b សូមមើល លិខិតផែនការ 23-022 ទាំងអស់៖ ការបន្តការថែទាំសម្រាប់អ្នកទទួលផល Medi-Cal ដែលទើបចុះឈ្មោះថ្មីក្នុង Medi-Cal Managed Care ពី Medi-Cal Fee-for-Service នៅ ឬក្រោយខែមករា 1, 2023 ។
ចម្លើយ 1c៖ សមាជិកក៏ អាច បន្តជួបអ្នកផ្តល់សេវារបស់ពួកគេ ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវារបស់ពួកគេឈប់ចូលរួមជាមួយបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវារបស់គម្រោង។ បន្ថែមពីលើតម្រូវការដែលមានចែងក្នុង FAQ នេះសម្រាប់ CoC ដែលផ្អែកតែលើគោលការណ៍ DHCS តម្រូវការបន្ថែមទាក់ទងនឹង CoC ត្រូវបានកំណត់ក្នុងច្បាប់ Knox Keene ក្រមសុខភាព និងសុវត្ថិភាព H&S ផ្នែក 1373.96 ហើយទាមទារផែនការសុខភាពភាគច្រើននៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា រួមទាំងផែនការសុខភាព Medi-Cal ទៅតាមសំណើរបស់សមាជិកនៃការផ្តល់សេវាដែលមិនមានការរ៉ាប់រង។ អ្នកផ្តល់ផែនការ។ ផ្នែក H&S 1373.96 តម្រូវឱ្យផែនការសុខភាពទាំងនេះបំពេញសេវាកម្មសម្រាប់ស្ថានភាពសុខភាពដូចខាងក្រោម៖ ស្រួចស្រាវ រ៉ាំរ៉ៃធ្ងន់ធ្ងរ ការមានផ្ទៃពោះ ជម្ងឺចុងក្រោយ ការថែទាំទារកទើបនឹងកើតនៅចន្លោះពីកំណើតដល់អាយុ 36 ខែ និងការវះកាត់ ឬនីតិវិធីផ្សេងទៀតដែលត្រូវបានអនុញ្ញាតពីមុនជាផ្នែកនៃវគ្គនៃការព្យាបាលដែលមានឯកសារ។ ផែនការភាគច្រើនត្រូវតែអនុញ្ញាតសម្រាប់ការបញ្ចប់សេវាកម្មទាំងនេះសម្រាប់ពេលវេលាជាក់លាក់ដែលជាក់លាក់ចំពោះលក្ខខណ្ឌនីមួយៗ ហើយបានកំណត់នៅក្រោមផ្នែក H&S 1373.96។ នៅក្រោមផ្នែក H&S 1373.96 សមាជិកមិនចាំបាច់ផ្លាស់ប្តូរពី FFS ទៅ Medi-Cal Managed Care ដើម្បីមានលក្ខណៈគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់ការបញ្ចប់សេវាកម្ម ប្រសិនបើពួកគេមានលក្ខខណ្ឌសុខភាពដែលមានលក្ខណៈគ្រប់គ្រាន់។ សមាជិក គួរតែទូរស័ព្ទទៅផែនការរបស់ពួកគេសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីការបំពេញសេវាកម្មតាមតម្រូវការដោយច្បាប់ Knox Keene ។
2. តើអ្នកផ្តល់សេវាប្រភេទណាខ្លះដែលសមាជិកអាចបន្តមើលឃើញនៅខាងក្រៅបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាព (Plan's) របស់ Medi Cal?
សមាជិកម្នាក់អាចសុំឱ្យគម្រោងអនុញ្ញាតឱ្យពួកគេបន្តមើលអ្នកផ្តល់សេវា FFS ដែលមិននៅក្នុងបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវារបស់គម្រោង។ សមាជិកម្នាក់អាចបន្តមើលអ្នកផ្តល់សេវា FFS របស់ពួកគេសម្រាប់រយៈពេល 12 ខែ៖
- ប្រសិនបើសមាជិកមានទំនាក់ទំនងបច្ចុប្បន្នជាមួយអ្នកផ្តល់សេវា FFS,
- ប្រសិនបើផែនការមិនមានបញ្ហាគុណភាពនៃការថែទាំជាមួយអ្នកផ្តល់សេវានោះ
- ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវានឹងទទួលយកអត្រាកិច្ចសន្យា ឬអត្រា FFS របស់គម្រោង និង
- អ្នកផ្តល់សេវាគឺជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលត្រូវបានអនុម័តដោយផែនការរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។
ប្រសិនបើតម្រូវការទាំងនេះត្រូវបានបំពេញ ផែនការត្រូវតែអនុញ្ញាតឱ្យសមាជិកបន្តទៅជួបអ្នកផ្តល់សេវាដែលជាគ្រូពេទ្យ។ គ្រូពេទ្យវះកាត់; អ្នកឯកទេស; អ្នកព្យាបាលរាងកាយ; អ្នកព្យាបាលការងារ; អ្នកព្យាបាលរោគផ្លូវដង្ហើម; អ្នកផ្តល់សេវាព្យាបាលសុខភាពអាកប្បកិរិយា; អ្នកព្យាបាលការនិយាយ; អ្នកផ្តល់ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្រ្តប្រើប្រាស់បានយូរ; អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំរយៈពេលវែង (LTC) ដែលរួមមាន កន្លែងថែទាំជំនាញ (SNF) កន្លែងថែទាំកម្រិតមធ្យមសម្រាប់ជនពិការក្នុងការអភិវឌ្ឍន៍ (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ICF/DD-Nursing (ICF /DD-N) និងការថែទាំ Subacute (មនុស្សពេញវ័យ និងកុមារ)។ ផែនការមិនត្រូវបានទាមទារដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យសមាជិកបន្តទទួលបានសេវាពីអ្នកផ្តល់សេវាវិទ្យុសកម្ម; មន្ទីរពិសោធន៍; មជ្ឈមណ្ឌលលាងឈាម; ការដឹកជញ្ជូន សេវាបន្ថែមផ្សេងទៀត សេវា Medi-Cal ដែលឆ្លាក់ចេញ (សេវា Medi-Cal ដែលមិនត្រូវបានផ្តល់ដោយផែនការ); ឬសេវាកម្មដែលមិនត្រូវបានរ៉ាប់រងដោយ Medi-Cal ។
3. តើសមាជិក Medi-Cal ណាម្នាក់នៅក្នុងផែនការថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal (Plan) អាចបន្តមើលអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់ ដែលមិនមែនជាផ្នែកនៃបណ្តាញរបស់គម្រោងបានទេ?
ជម្រើសដើម្បីបន្តមើលអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញតាមរយៈ CoC អនុវត្តចំពោះសមាជិកដែលពីមុន (ក្នុងរយៈពេល 12 ខែមុន) កំពុងជួបអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal FFS ហើយឥឡូវនេះត្រូវបានតម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះចូលទៅក្នុងផែនការ។ CoC ក៏អនុវត្តចំពោះចំនួនសមាជិក Medi-Cal ជាក់លាក់ផងដែរ។ សមាជិកដែលកំពុងទទួលបានសេវាសុខភាពផ្លូវចិត្តពិសេស ហើយមានសិទ្ធិទទួលបានសេវាសុខភាពផ្លូវចិត្តមិនពិសេសអាចទទួលបាន CoC ជាមួយគ្រូពេទ្យវិកលចរិត និង/ឬអ្នកផ្តល់សេវាសុខភាពផ្លូវចិត្ត ដែលត្រូវបានអនុញ្ញាតតាមរយៈផែនការរដ្ឋ California Medicaid ដើម្បីផ្តល់សេវាសុខភាពផ្លូវចិត្តមិនពិសេសសម្រាប់អ្នកជម្ងឺក្រៅ។ CoC ក៏អនុវត្តចំពោះសមាជិកដែលផ្លាស់ប្តូរជាកាតព្វកិច្ចពី Covered California ទៅផែនការមួយ ហើយសមាជិកដែល ផ្លាស់ប្តូរជាកាតព្វកិច្ចពី Medi-Cal FFS ដើម្បីចុះឈ្មោះក្នុង MCP នៅ ឬក្រោយខែមករា 1, 2023 ។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីគោលនយោបាយការផ្លាស់ប្តូរផែនការថែទាំដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi Cal ឆ្នាំ 2024 សូមចូលទៅកាន់ Continuity of Care | Managed Care Plan Transition | DHCS ។
CoC មិនអនុវត្តចំពោះសមាជិកដែលស្ថិតនៅក្នុងផែនការរយៈពេល 12 ខែ ឬច្រើនជាងនេះ ឬចំពោះសមាជិកដែលទើបតែមានសិទ្ធិទទួលបាន Medi Cal ហើយត្រូវចុះឈ្មោះចូលទៅក្នុងផែនការ។ សមាជិកទាំងនេះជាទូទៅត្រូវតែមើលឃើញអ្នកផ្តល់សេវាដែលជាផ្នែកនៃបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវារបស់គម្រោង។
ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ សមាជិកក៏អាចនឹងបន្តជួបអ្នកផ្តល់សេវារបស់ពួកគេ ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវារបស់ពួកគេឈប់ចូលរួមជាមួយបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវារបស់គម្រោង។ បន្ថែមពីលើតម្រូវការដែលមានចែងក្នុង FAQ នេះសម្រាប់ CoC ដែលផ្អែកតែលើគោលការណ៍ DHCS តម្រូវការបន្ថែមទាក់ទងនឹង CoC ត្រូវបានកំណត់ក្នុងច្បាប់ Knox Keene ផ្នែក H&S ផ្នែក 1373.96 ហើយទាមទារផែនការសុខភាពភាគច្រើននៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា រួមទាំងផែនការ Medi-Cal ទៅតាមសំណើរបស់សមាជិក ផ្តល់សេវាកម្មដែលគ្របដណ្តប់ដោយផ្នែកនីមួយៗ។ ផ្នែក H&S 133.96 តម្រូវឱ្យផែនការសុខភាពទាំងនេះបំពេញសេវាកម្មសម្រាប់លក្ខខណ្ឌសុខភាពដូចខាងក្រោម៖ ស្រួចស្រាវ រ៉ាំរ៉ៃធ្ងន់ធ្ងរ ការមានផ្ទៃពោះ និងក្រោយសម្រាល ជំងឺចុងក្រោយ ការថែទាំទារកទើបនឹងកើតរវាងអាយុ 36 ខែ និងការវះកាត់ ឬនីតិវិធីផ្សេងទៀតដែលត្រូវបានអនុញ្ញាតពីមុនជាផ្នែកមួយនៃវគ្គនៃការព្យាបាលដែលមានឯកសារ។ ផែនការភាគច្រើនត្រូវតែអនុញ្ញាតឱ្យបញ្ចប់សេវាកម្មទាំងនេះសម្រាប់ពេលវេលាជាក់លាក់ដែលជាក់លាក់ចំពោះស្ថានភាពសុខភាពនីមួយៗ ហើយកំណត់នៅក្រោមផ្នែក H&S 1373.96។ នៅក្រោមផ្នែក H&S 1373.96 សមាជិកមិនចាំបាច់ផ្លាស់ប្តូរពី FFS ទៅ Medi-Cal Managed Care ដើម្បីមានលក្ខណៈគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់ការបញ្ចប់សេវាកម្ម ប្រសិនបើពួកគេមានលក្ខខណ្ឌសុខភាពដែលមានលក្ខណៈគ្រប់គ្រាន់។សមាជិកគួរតែទូរស័ព្ទទៅផែនការរបស់ពួកគេសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីការបំពេញសេវាកម្មតាមតម្រូវការដោយច្បាប់ Knox Keene ។
4. ប្រសិនបើសមាជិកផ្លាស់ប្តូរពីគម្រោងសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal (ផែនការ) មួយទៅគម្រោងមួយផ្សេងទៀត ឬបាត់បង់សិទ្ធិ ហើយក្រោយមកទទួលបានសិទ្ធិឡើងវិញ តើសមាជិកទទួលបានរយៈពេល 12 ខែទៀតដើម្បីមើលអ្នកផ្តល់សេវា Medi Cal Fee-for-Service (FFS) ក្រៅបណ្តាញដែរឬទេ?
សមាជិកទទួលបានត្រឹមតែ 12 ខែចាប់ពីថ្ងៃចុះឈ្មោះដំបូងរបស់គាត់ទៅក្នុងផែនការ។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ ប្រសិនបើសមាជិកផ្លាស់ប្តូរផែនការក្នុងរយៈពេល 12 ខែដំបូងនៃការចុះឈ្មោះដំបូង ឬបាត់បង់សិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal Managed Care ហើយបន្ទាប់មកទទួលបានសិទ្ធិទទួលបានមកវិញ នោះសមាជិក មានសិទ្ធិទទួលបាន 12 ខែថ្មី។ ប្រសិនបើសមាជិកផ្លាស់ប្តូរផែនការ ឬបាត់បង់ ហើយបន្ទាប់មកទទួលបានសិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal Managed Care ជាលើកទីពីរ ឬច្រើនជាងនេះ នោះរយៈពេល 12 ខែមិនចាប់ផ្តើមឡើងវិញទេ ហើយសមាជិកមិនមានសិទ្ធិទទួលបាន CoC ថ្មី 12 ខែទេ។
5. តើនៅពេលណាដែលផែនការថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal នឹងជូនដំណឹងដល់សមាជិកថាតើពួកគេអាចបន្តមើលអ្នកផ្តល់សេវាថ្លៃសេវា Medi-Cal បច្ចុប្បន្នរបស់ពួកគេឬអត់?
ផែនការតម្រូវឱ្យដំណើរការសំណើនីមួយៗ និងផ្តល់ការជូនដំណឹងដល់សមាជិកម្នាក់ៗមិនយូរជាង 30 ថ្ងៃតាមប្រតិទិនគិតចាប់ពីថ្ងៃដែលផែនការទទួលបានសំណើ ឬឆាប់ជាងនេះ ប្រសិនបើស្ថានភាពសុខភាពរបស់សមាជិកត្រូវការការយកចិត្តទុកដាក់ជាបន្ទាន់បន្ថែមទៀត។
6. តើអ្នកផ្តល់សេវា Medi Cal Fee-for-Service (FFS) របស់សមាជិក ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយគម្រោងថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal (ផែនការ) អាចបញ្ជូនសមាជិកទៅអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញផ្សេងទៀតបានទេ?
ទេ អ្នកផ្តល់សេវា FFS ក្រៅបណ្តាញមិនអាចបញ្ជូនសមាជិកទៅអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញផ្សេងទៀតដោយគ្មានការអនុញ្ញាតជាមុនពីផែនការនោះទេ។ អ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញដែលត្រូវបានអនុម័តដោយផែនការក្រោមរយៈពេល CoC ត្រូវតែធ្វើការជាមួយផែនការ និងបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវាដែលបានចុះកិច្ចសន្យារបស់ខ្លួន។ ប្រសិនបើផែនការមិនមានប្រភេទនៃអ្នកឯកទេសនៅក្នុងបណ្តាញរបស់ខ្លួនដែលសមាជិកត្រូវការទេ នោះផែនការត្រូវតែផ្តល់ឱ្យសមាជិកនូវការបញ្ជូនទៅកាន់អ្នកឯកទេសចាំបាច់ខាងវេជ្ជសាស្ត្រនៅខាងក្រៅបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវារបស់គម្រោង។
7. ចុះបើអ្នកផ្តល់សេវា Medi Cal Fee-for-Service (FFS) របស់សមាជិកនឹងមិន ឬមិនអាចធ្វើការជាមួយផែនការសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal (ផែនការ)?
ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវា FFS នឹងមិន ឬមិនអាចធ្វើការជាមួយផែនការទេ នោះផែនការនឹងផ្លាស់ប្តូរសមាជិកទៅជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលជាផ្នែកមួយនៃបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវារបស់ផែនការ។
8. តើមានអ្វីកើតឡើងប្រសិនបើសមាជិកមានសិទ្ធិព្យាបាលសកម្ម?
ប្រសិនបើសមាជិកមានការអនុញ្ញាតិព្យាបាលមុនសកម្មសម្រាប់សេវាកម្មមួយ វានៅតែមានប្រសិទ្ធភាពបន្ទាប់ពីការចុះឈ្មោះរបស់សមាជិកទៅក្នុងផែនការរយៈពេល 90 ថ្ងៃ។ ផែនការនឹងរៀបចំសម្រាប់សេវាកម្មក្រោមការអនុញ្ញាតការព្យាបាលមុនសកម្មជាមួយអ្នកផ្តល់សេវាដែលមាននៅក្នុងបណ្តាញរបស់ផែនការ ឬប្រសិនបើគ្មានអ្នកផ្តល់សេវានៅក្នុងបណ្តាញរបស់ផែនការដើម្បីផ្តល់សេវា ជាមួយអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញ ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់ផែនការ និងអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញមកព្រមព្រៀងគ្នា។ បន្ទាប់ពី 90 ថ្ងៃ ការអនុញ្ញាតការព្យាបាលសកម្មនៅតែមានសុពលភាពសម្រាប់រយៈពេលនៃការអនុញ្ញាតការព្យាបាល ឬរហូតដល់ផែនការផ្តល់ការអនុញ្ញាតថ្មី ប្រសិនបើចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ ណាមួយដែលខ្លីជាង។
9. តើសមាជិកម្នាក់អាចរក្សាឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង (DME) និងការផ្គត់ផ្គង់វេជ្ជសាស្រ្តបានទេ?
បាទ។ សមាជិកអាចរក្សាការជួល DME ដែលមានស្រាប់របស់ពួកគេ និងការផ្គត់ផ្គង់វេជ្ជសាស្រ្តពីអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់របស់ពួកគេយ៉ាងហោចណាស់ 90 ថ្ងៃបន្ទាប់ពីការចុះឈ្មោះរបស់ពួកគេទៅក្នុងផែនការ។ ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់មិននៅក្នុងបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវារបស់ផែនការទេ បន្ទាប់ពី 90 ថ្ងៃ ផែនការអាចប្តូរសមាជិកទៅជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលមាននៅក្នុងបណ្តាញរបស់គម្រោង ហើយរៀបចំសម្រាប់ DME និងការផ្គត់ផ្គង់វេជ្ជសាស្រ្តថ្មីដើម្បីបញ្ជូនទៅសមាជិកប្រសិនបើចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ។ ទូរស័ព្ទទៅគម្រោងរបស់អ្នកសម្រាប់ជំនួយជាមួយសេវាកម្មទាំងនេះ។
10. តើ "រយៈពេលបន្តនៃការថែទាំ" (រហូតដល់ 12 ខែគិតចាប់ពីថ្ងៃចុះឈ្មោះសមាជិក) មានផលប៉ះពាល់ដល់ដំណើរការដែលមានស្រាប់សម្រាប់សំណើលើកលែងវេជ្ជសាស្រ្ត (MERs) ដែរឬទេ?
DHCS នឹងផ្តល់ផែនការសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal ជាមួយនឹងបញ្ជីមួយ (របាយការណ៍ទិន្នន័យការផ្លាស់ប្តូរការលើកលែង) នៃសមាជិកដែល MERs ត្រូវបានបដិសេធ។ ផែនការត្រូវបានទាមទារដើម្បីពិចារណាលើសំណើសុំលើកលែងពីការចុះឈ្មោះក្នុងផែនការដែលត្រូវបានបដិសេធក្នុងការព្យាបាលជាសំណើសម្រាប់ CoC ដើម្បីបញ្ចប់វគ្គនៃការព្យាបាលជាមួយអ្នកផ្តល់សេវា FFS ដែលមានស្រាប់។
បើមិនដូច្នេះទេ លក្ខខណ្ឌតម្រូវ CoC កំណត់ផែនការដើម្បីផ្តល់សិទ្ធិចូលប្រើទៅកាន់អ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញជាក់លាក់សម្រាប់សមាជិកដែលតម្រូវឱ្យផ្លាស់ប្តូរពី FFS ទៅជាផែនការ។ ដើម្បីធានាបាននូវការផ្លាស់ប្តូរដោយរលូនទៅក្នុងផែនការ សមាជិកម្នាក់អាចបន្តជួបអ្នកផ្តល់សេវា FFS របស់ពួកគេក្នុងរយៈពេល 12 ខែ៖
- ប្រសិនបើសមាជិកមានទំនាក់ទំនងបច្ចុប្បន្នជាមួយអ្នកផ្តល់សេវា FFS,
- ប្រសិនបើផែនការមិនមានបញ្ហាគុណភាពនៃការថែទាំជាមួយអ្នកផ្តល់សេវានោះ
- ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវានឹងទទួលយកអត្រាកិច្ចសន្យា ឬអត្រា FFS របស់គម្រោង និង
- អ្នកផ្តល់សេវាគឺជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលត្រូវបានអនុម័តដោយផែនការរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា
តម្រូវការរយៈពេលនៃ CoC សម្រាប់ផែនការមិនលុបបំបាត់សិទ្ធិរបស់សមាជិកដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ក្នុងការដាក់ពាក្យស្នើសុំ MER ឬសំណើសុំដកឈ្មោះចេញនៅពេលណាក៏បាន។ ដំណើរការ MER ដែលមានស្រាប់ (22, ក្រមបទប្បញ្ញត្តិរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ផ្នែកទី 53887) និងការបំពេញតម្រូវការសេវាកម្មដែលមានការរ៉ាប់រង (ផ្នែក H&S 1373.96) នៅតែមានសម្រាប់សមាជិកទាំងអស់ដែលតម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង។
ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីជំងឺ MERs ត្រូវបានផ្តល់ជូននៅក្នុង លិខិតផែនការទាំងអស់ (APL) 17-007 ការបន្តនៃការថែទាំសម្រាប់អ្នកចុះឈ្មោះថ្មីដែលបានផ្លាស់ប្តូរទៅការថែទាំដែលត្រូវបានគ្រប់គ្រង បន្ទាប់ពីស្នើសុំការលើកលែងផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត និងការអនុវត្តការរាយការណ៍អំពីការលើកលែងការលើកលែងផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រប្រចាំខែ (PDF)
១១. តើផែនការថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal (ផែនការ) តម្រូវឱ្យផ្តល់សំណើរបស់សមាជិកសម្រាប់ការបន្តការថែទាំជាមួយអ្នកផ្តល់សេវា Medi Cal Fee-for-Service (FFS) ដែលមានស្រាប់របស់ពួកគេដែរឬទេ?
ផែនការនីមួយៗត្រូវបានតម្រូវឱ្យផ្តល់សំណើទាំងអស់ពីសមាជិកដែលបានចុះឈ្មោះជាកាតព្វកិច្ចសម្រាប់ CoC ដរាបណា៖
- ផែនការបានបញ្ជាក់ ដោយផ្អែកលើទិន្នន័យសេវាកម្មដែលវាទទួលបានជាទៀងទាត់ពី DHCS ថាអ្នកផ្តល់សេវា FFS របស់សមាជិកបានផ្តល់សេវាកម្មដល់សមាជិកនៅពេលណាក៏បានក្នុងរយៈពេល 12 ខែចុងក្រោយចាប់ពីថ្ងៃចុះឈ្មោះសមាជិកចូលទៅក្នុងផែនការមួយ។ ឬ ផែនការបានផ្ទៀងផ្ទាត់ទំនាក់ទំនងដែលមានស្រាប់តាមរយៈមធ្យោបាយផ្សេងទៀត
- ប្រសិនបើផែនការមិនមានបញ្ហាគុណភាពនៃការថែទាំជាមួយអ្នកផ្តល់សេវានោះ
- ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវានឹងទទួលយកអត្រាកិច្ចសន្យា ឬអត្រា FFS របស់គម្រោង។ និង
- អ្នកផ្តល់សេវាគឺជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលត្រូវបានអនុម័តដោយផែនការរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា
លើសពីនេះ ផែនការត្រូវតែគោរពតាមតម្រូវការនៃផ្នែក H&S 1373.96 ដែលរៀបរាប់ពីកាលៈទេសៈជាក់លាក់ដែលផែនការត្រូវតែផ្តល់ឱ្យសមាជិក ជាមួយនឹងការចូលទៅកាន់អ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញតាមសំណើរបស់សមាជិក ហើយប្រសិនបើសមាជិកមានលក្ខខណ្ឌសុខភាពណាមួយដែលមានរាយក្នុងផ្នែក H&S 1373.96។
12. តើ "បញ្ហាគុណភាពនៃការថែទាំ" មានន័យយ៉ាងណា?
នៅក្រោមកាលៈទេសៈទាំងនេះ បញ្ហាគុណភាពនៃការថែទាំមានន័យថា ផែនការថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal អាចចងក្រងឯកសារអំពីកង្វល់របស់ខ្លួនជាមួយនឹងគុណភាពនៃការថែទាំរបស់អ្នកផ្តល់សេវាដល់វិសាលភាពដែលអ្នកផ្តល់សេវានឹងមិនមានសិទ្ធិផ្តល់សេវាដល់ណាមួយឡើយ។ សមាជិកនៃផែនការ។
13. តើសមាជិកត្រូវមានពេលវេលាប៉ុន្មានក្នុងការដាក់ពាក្យបណ្ដឹង ប្រសិនបើផែនការថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal (Plan) បដិសេធសំណើសម្រាប់រយៈពេលបន្តនៃការថែទាំ (រហូតដល់ 12 ខែគិតចាប់ពីថ្ងៃចុះឈ្មោះ) ជាមួយអ្នកផ្តល់សេវា Medi Cal Fee-for-Service (FFS) ដែលមានស្រាប់?
សមាជិកដែលបានចុះឈ្មោះជាកាតព្វកិច្ចអាចដាក់បណ្តឹងសារទុក្ខជាមួយគម្រោងនៅពេលណាក៏បាន។ ផែនការត្រូវតែដោះស្រាយបណ្តឹងសារទុក្ខនីមួយៗ និងផ្តល់ការជូនដំណឹងជាលាយលក្ខណ៍អក្សរដល់សមាជិកឱ្យបានលឿនតាមដែលលក្ខខណ្ឌសុខភាពរបស់សមាជិកទាមទារ ហើយមិនលើសពី 30 ថ្ងៃតាមប្រតិទិនគិតចាប់ពីថ្ងៃដែល MCP បានទទួលការជូនដំណឹងអំពីសារទុក្ខ ឬមិនលើសពី 72 ម៉ោងក្នុងករណីមានការតវ៉ាឆាប់រហ័ស។
14. តើមានអ្វីកើតឡើងប្រសិនបើសមាជិកដែលត្រូវបានតម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះក្នុងផែនការថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal (Plan) មានស្ថានភាពសុខភាព ឬសុខភាពធ្ងន់ធ្ងរ ស្រួចស្រាវ ឬកំពុងបន្ត ដែលត្រូវការការព្យាបាល ឬការត្រួតពិនិត្យជាបន្ទាន់ មុនពេលផែនការកំណត់ថាតើសមាជិកអាចបន្តឬអត់។ ការព្យាបាលជាមួយអ្នកផ្តល់សេវា Medi Cal Fee-for-Service (FFS) ឬក្នុងអំឡុងពេលដំណើរការតវ៉ា?
ប្រសិនបើសមាជិកមានតម្រូវការផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តបន្ទាន់ ពួកគេត្រូវតែទូរស័ព្ទទៅអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំបឋម និងផែនការរបស់ពួកគេ។ នៅក្រោមច្បាប់រដ្ឋ និងសហព័ន្ធ ផែនការនេះត្រូវបានទាមទារដើម្បីធានាថាសមាជិកទទួលបានសេវាដែលចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រទាំងអស់ដែលគ្របដណ្តប់លើ Medi-Cal ។ អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំបឋមនៃផែនការនឹងជួយសមាជិកក្នុងការទទួលបានសេវា និងថ្នាំចាំបាច់ខាងវេជ្ជសាស្ត្របន្ទាន់ទាំងអស់។ តម្រូវការបន្ថែមទាក់ទងនឹង CoC មានចែងក្នុងច្បាប់ Knox Keene Act ផ្នែក H&S 1373.96 ហើយទាមទារផែនការសុខភាពភាគច្រើននៅក្នុងរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា រួមទាំងផែនការ Medi-Cal ដើម្បីតាមសំណើរបស់សមាជិក ផ្តល់សម្រាប់ការបញ្ចប់សេវាកម្មដែលមានការធានារ៉ាប់រងដោយការបញ្ចប់ ឬអ្នកផ្តល់ផែនការសុខភាពដែលមិនចូលរួម។
15. ចុះប្រសិនបើសមាជិកចង់បន្តទទួលបានសេវាថែទាំសុខភាពពីអ្នកផ្តល់សេវា Medi Cal Fee-for-Service (FFS) ដែលមិនមែនជាផ្នែកនៃបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal (ផែនការ) លើសពី 12 ខែ?
ផែនការនីមួយៗអាចជ្រើសរើសធ្វើការជាមួយអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញរបស់សមាជិកលើសពីរយៈពេល 12 ខែ CoC ប៉ុន្តែពួកគេមិនតម្រូវឱ្យធ្វើដូច្នេះទេ។
16. តើសមាជិកដែលបានចុះឈ្មោះជាកាតព្វកិច្ចនឹងត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យរក្សាការណាត់ជួបដែលបានកំណត់ពេលជាមួយអ្នកផ្តល់សេវា Medi Cal Fee-for-Service (FFS) បន្ទាប់ពីបានចុះឈ្មោះចូលទៅក្នុងផែនការថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal ដែរឬទេ?
ផែនការត្រូវបានទាមទារដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យសមាជិកដែលបានចុះឈ្មោះថ្មីរក្សាការណាត់ជួបដែលបានកំណត់ពេលជាមួយអ្នកផ្តល់សេវា FFS ក្នុងអំឡុងពេល "CoC" (រហូតដល់ 12 ខែគិតចាប់ពីថ្ងៃចុះឈ្មោះ)៖
- ប្រសិនបើការណាត់ជួបជាមួយអ្នកផ្តល់សេវា FFS ដែលសមាជិកបានឃើញក្នុងរយៈពេល 12 ខែកន្លងមក ដូចដែលបានផ្ទៀងផ្ទាត់ដោយផែនការតាមរយៈទិន្នន័យការប្រើប្រាស់ FFS ឬ ផែនការបានផ្ទៀងផ្ទាត់ទំនាក់ទំនងដែលមានស្រាប់តាមរយៈមធ្យោបាយផ្សេងទៀត
- ប្រសិនបើផែនការមិនមានបញ្ហាគុណភាពនៃការថែទាំជាមួយអ្នកផ្តល់សេវានោះ
- ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវានឹងទទួលយកអត្រាកិច្ចសន្យា ឬអត្រា FFS របស់គម្រោង និង
- អ្នកផ្តល់សេវាគឺជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលត្រូវបានអនុម័តដោយផែនការរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។
ប្រសិនបើការណាត់ជួបជាមួយអ្នកផ្តល់សេវាដែលសមាជិកមិនធ្លាប់ឃើញ ប៉ុន្តែដោយសារស្ថានភាពសុខភាពធ្ងន់ធ្ងរ ចាំបាច់ខាងវេជ្ជសាស្ត្រដែលពួកគេរក្សាការណាត់ជួប នោះផែនការត្រូវតែអនុញ្ញាតឱ្យសមាជិករក្សាការណាត់ជួបតាមតម្រូវការសម្រាប់ "ការបញ្ចប់សេវាកម្មដែលមានការរ៉ាប់រង" ដោយផ្នែក H&S 1373.96 ។ ប្រសិនបើការណាត់ជួបមិនទាក់ទងនឹងស្ថានភាពសុខភាពធ្ងន់ធ្ងរ (ដូចដែលបានកំណត់ក្នុងផ្នែក H&S 1373.96) ប៉ុន្តែជាការចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ ផែនការត្រូវតែរៀបចំឱ្យសមាជិករក្សាការណាត់ជួប ឬកំណត់ពេលណាត់ជួបជាមួយអ្នកផ្តល់ផែនការ។
17. តើចម្លើយខាងលើអាចអនុវត្តបានសម្រាប់សមាជិក Medi-Cal ដែលកំពុងទទួលបានសេវាថែទាំរយៈពេលវែងនៅក្នុងមណ្ឌលថែទាំដែលមានជំនាញ (SNF) ដែរឬទេ? ឬតើមានគោលការណ៍ផ្សេងគ្នាដែលអនុវត្តសម្រាប់សមាជិកទាំងនេះ?
ចូលជាធរមានចាប់ពីថ្ងៃទី 1 ខែមករា 2023 រហូតដល់ខែមិថុនា 30, 2023 សមាជិកដែលរស់នៅក្នុង SNF និងការផ្លាស់ប្តូរពី FFS ទៅផែនការនឹងមាន 12 ខែនៃ CoC សម្រាប់ការដាក់ SNF ។ សមាជិកទាំងនេះមិនចាំបាច់ស្នើសុំ CoC ដើម្បីបន្តរស់នៅក្នុង SNF នោះទេ។ សមាជិកត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យស្នាក់នៅក្នុង SNF ដូចគ្នាក្រោម CoC លុះត្រាតែអនុវត្តដូចខាងក្រោម៖
- កន្លែងនេះត្រូវបានបញ្ជាក់ និងផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណដោយនាយកដ្ឋានសុខភាពសាធារណៈរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។
- កន្លែងនេះត្រូវបានចុះឈ្មោះជាអ្នកផ្តល់សេវានៅក្នុង Medi-Cal;
- SNF និងផែនការយល់ព្រមចំពោះអត្រាការប្រាក់ដែលត្រូវនឹងតម្រូវការច្បាប់របស់រដ្ឋ។ និង
- កន្លែងនេះបំពេញតាមស្តង់ដារវិជ្ជាជីវៈដែលអាចអនុវត្តបានរបស់ MCP និងមិនមានបញ្ហាគុណភាពនៃការថែទាំនោះទេ។
បន្ទាប់ពីរយៈពេល 12 ខែដំបូងរបស់ពួកគេ CoC សមាជិកអាចស្នើសុំបន្ថែម 12 ខែនៃ CoC បន្ទាប់ពីដំណើរការដែលបង្កើតឡើងដោយ APL 23-022 ។
សមាជិកថ្មីដែលចុះឈ្មោះក្នុងផែនការ និងរស់នៅក្នុង SNF បន្ទាប់ពីខែមិថុនា 30, 2023 មិនទទួលបាន CoC ដោយស្វ័យប្រវត្តិទេ ហើយត្រូវទាក់ទងផែនការរបស់ពួកគេជំនួសវិញដើម្បីស្នើសុំ CoC ។
18. តើចម្លើយខាងលើអាចអនុវត្តបានសម្រាប់សមាជិក Medi-Cal ដែលកំពុងទទួលបានសេវាថែទាំរយៈពេលវែងនៅក្នុងមណ្ឌលថែទាំកម្រិតមធ្យមសម្រាប់ជនពិការអភិវឌ្ឍន៍ (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H) ឬ ICF/ DD-Nursing (ICF/DD-N) (ហៅកាត់ថា ICF/DD) home? ឬតើមានគោលការណ៍ផ្សេងគ្នាដែលអនុវត្តសម្រាប់សមាជិកទាំងនេះ?
ចូលជាធរមាននៅថ្ងៃទី 1 ខែមករា 2024 សមាជិកដែលរស់នៅក្នុងផ្ទះ ICF/DD ហើយការផ្លាស់ប្តូរពី FFS ទៅគម្រោងនឹងមាន 12 ខែនៃ CoC សម្រាប់ការដាក់ផ្ទះ ICF/DD ។ សមាជិកទាំងនេះមិនចាំបាច់ស្នើសុំ CoC ដើម្បីបន្តរស់នៅក្នុងផ្ទះ ICF/DD នោះទេ។ សមាជិកត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យស្នាក់នៅក្នុងផ្ទះ ICF/DD តែមួយក្រោម CoC លុះត្រាតែអនុវត្តដូចខាងក្រោម៖
