កំណត់ត្រាទិន្នន័យអ្នកទទួលប្រាក់ (STD 204)
ផ្នែកទទួលខុសត្រូវនិងការស្តារឡើងវិញរបស់ភាគីទីបី (TPLRD) អាចដំណើរការសំណើទូទាត់ដើម្បីទូទាត់សងប្រាក់លើស ការទូទាត់ខុសទិសដៅ និងការបង់ប្រាក់ស្ទួន ដែលធ្វើឡើងដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាព អ្នកផ្តល់សេវា សមាជិក Medi-Cal និងមេធាវី។ ការបង់ប្រាក់ផ្សេងទៀតរួមមានកម្មវិធីព្យាបាលជំងឺមហារីកសុដន់ និងមាត់ស្បូន (BCTP) និងកម្មវិធីទូទាត់បុព្វលាភធានារ៉ាប់រងសុខភាព (HIPP)។
ដំណើរការទូទាត់របស់ TPLRD បានផ្លាស់ប្តូរ។ ទាំងច្បាប់របស់រដ្ឋ និងសហព័ន្ធតម្រូវឱ្យការទូទាត់ដែលអាចរាយការណ៍បានទាំងអស់ត្រូវបានកំណត់ និងរាយការណ៍នៅក្នុងទម្រង់ Payee Data Record (STD 204)។ នេះរួមបញ្ចូលទាំងនាយកដ្ឋានរដ្ឋណាមួយដែលចូលរួមក្នុងប្រតិបត្តិការដែលបណ្តាលឱ្យមានការបង់ប្រាក់ដល់បុគ្គល ឬ អង្គភាពណាមួយដែលមិនមែនជាអង្គភាពរបស់រដ្ឋាភិបាល។
អាជ្ញាធរច្បាប់៖
ចូលជាធរមាននៅខែមករា 1, 2012, TPLRD នឹងតម្រូវឱ្យមានការបង់ប្រាក់ ទាំងអស់ ដល់បុគ្គល ឬអង្គភាពណាមួយដែលមិនមែនជាអង្គភាពរបស់រដ្ឋាភិបាល ដើម្បីបំពេញទម្រង់ STD 204 ។ ទម្រង់បែបបទនេះត្រូវតែបំពេញដោយអ្នកទទួលប្រាក់ ហើយនឹងត្រូវបានរក្សាទុកក្នុងឯកសារសម្ងាត់ដោយនាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព (DHCS) មុនពេលស្នើសុំការបង្វិលសង ឬការទូទាត់។
ទម្រង់អាចទាញយកបានដោយប្រើតំណនេះ៖ STD 204 ។សូមអានដោយប្រុងប្រយ័ត្ននូវការណែនាំដែលមាននៅលើទំព័រទីពីរនៃ STD 204 មុនពេលបំពេញទម្រង់បែបបទ។ ប្រសិនបើ STD 204 មិនត្រូវបានបំពេញត្រឹមត្រូវដូចដែលបានបញ្ជាក់ក្នុងការណែនាំ ហើយបានដាក់ពាក្យជាមួយ DHCS នោះការសងប្រាក់វិញ ឬសំណើទូទាត់របស់អ្នកនឹងត្រូវបដិសេធ។ ប្រសិនបើឈ្មោះ និង/ឬអាសយដ្ឋានរបស់អ្នកទទួលប្រាក់ផ្លាស់ប្តូរ អ្នកទទួលប្រាក់ត្រូវតែបញ្ជូន STD 204 ថ្មីជាមួយនឹងព័ត៌មានបច្ចុប្បន្នរបស់ពួកគេ។
អ្នកទទួលប្រាក់ដែលកំពុងស្វែងរកការទូទាត់អាចទាក់ទងអ្នកតំណាងកម្មវិធី TPLRD របស់ពួកគេសម្រាប់ការណែនាំអំពីការផ្ញើតាមអេឡិចត្រូនិកនូវច្បាប់ចម្លងនៃ STD 204 ដែលបានបញ្ចប់។ ច្បាប់ចម្លង ដែលបានចុះហត្ថលេខាដើម នៃ STD 204 ដែលបានបញ្ចប់ ត្រូវតែ ត្រូវបានផ្ញើតាមអ៊ីមែលទៅអាសយដ្ឋានខាងក្រោមមួយ ឬតាមការណែនាំដោយតំណាងកម្មវិធីរបស់អ្នក។
អាសយដ្ឋានផ្ញើសំបុត្រ TPLRD ៖
នាយកដ្ឋានសេវាកម្មថែទាំសុខភាព
ផ្នែកការទទួលខុសត្រូវរបស់ភាគីទីបី និងការស្ដារឡើងវិញ, MS 4720
PO ប្រអប់ 997425
Sacramento, CA 95899-7425
