កម្មវិធីរក្សាគុណភាព និងលើកទឹកចិត្ត
ក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាពរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (DHCS) បានដាក់ឱ្យដំណើរការ កម្មវិធី Quality Withhold and Incentive (QWI) ក្នុងឆ្នាំប្រតិទិន (CY) ឆ្នាំ 2024 ដើម្បីកែលម្អគុណភាពនៃការថែទាំសម្រាប់សមាជិក Medi-Cal។ កម្មវិធីនេះលើកទឹកចិត្តដល់ផែនការថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal (MCPs) ដើម្បីកែលម្អការអនុវត្តលើរង្វាស់គុណភាពដែលស្របតាម យុទ្ធសាស្ត្រគុណភាពទូលំទូលាយ (CQS) របស់ DHCS និង គោលដៅដិត ។
ទិដ្ឋភាពទូទៅនៃកម្មវិធី
កម្មវិធី QWI មានសមាសធាតុពីរ៖
- ការផ្អាកគុណភាព៖ ផ្នែកមួយនៃការទូទាត់ MCP ត្រូវបានកាត់ទុក ហើយអាចទទួលបានមកវិញដោយផ្អែកលើការអនុវត្តលើវិធានការគុណភាពសំខាន់ៗ។
- ការលើកទឹកចិត្តគុណភាព៖ ប្រាក់ដុល្លារកាត់ទុកណាមួយដែល MCPs មិនបានរកមកវិញ ត្រូវបានប្រើដើម្បីផ្តល់មូលនិធិដល់ផ្នែកលើកទឹកចិត្តនៃកម្មវិធី។ ការទូទាត់បន្ថែមត្រូវបានផ្តល់ជូនដល់ MCPs ដែលកាត់បន្ថយវិសមភាព និងធ្វើអោយប្រសើរឡើងនូវការថែទាំសម្រាប់ប្រជាជនដែលខ្វះខាត។
ការរៀបចំការកាត់ទុក និងប្រាក់លើកទឹកចិត្តរបស់ Medi-Cal ក្រោមកិច្ចសន្យា MCP ត្រូវបានគ្រប់គ្រងដោយសហព័ន្ធដោយផ្នែក 438.6 (b)(2) និង (b)(3) នៃចំណងជើង 42 នៃក្រមនៃបទប្បញ្ញត្តិសហព័ន្ធ ហើយអនុវត្តតាមតម្រូវការទាំងអស់នៃផ្នែកទាំងនោះ។
កម្មវិធីនេះនឹងត្រូវបានវាយតម្លៃជារៀងរាល់ឆ្នាំ និងបន្តឡើងវិញដោយផ្អែកលើលទ្ធផលរបស់វា។ កម្មវិធី QWI ស្របតាមយុទ្ធសាស្ត្រផ្អែកលើតម្លៃ។ វាលើកទឹកចិត្តដល់ការអនុវត្តកាន់តែខ្ពស់លើសមាសធាតុសំខាន់ៗនៃតម្លៃ រួមទាំងគុណភាពគ្លីនិក បទពិសោធន៍សមាជិក និងសមភាពសុខភាព។
រក្សាគុណភាព
ផ្នែកដែលរក្សាគុណភាពនៃកម្មវិធីនេះលើកទឹកចិត្តដល់ការអនុវត្តរបស់ MCP លើវិធានការគុណភាពជាក់លាក់ នៃសំណុំគណនេយ្យភាពថែទាំដែលគ្រប់គ្រង (MCAS) និងការវាយតម្លៃគុណភាពរបស់អ្នកប្រើប្រាស់នៃអ្នកផ្តល់សេវា និងប្រព័ន្ធសុខភាព (CAHPS)។ ភាគរយនៃអត្រាការប្រាក់ដែលបានបញ្ជាក់ចុងក្រោយត្រូវបានកាត់ទុកពី MCPs។
ការអនុវត្ត MCPs ត្រូវបានវាស់វែងលើវិធានការដូចខាងក្រោម៖
- ការគ្រប់គ្រងសម្ពាធឈាមខ្ពស់ (CBP)
- ការវាយតម្លៃស្ថានភាពជាតិស្ករក្នុងឈាមសម្រាប់អ្នកជំងឺទឹកនោមផ្អែម (>៩%) (GSD)
- ការថែទាំមុនសម្រាល និងក្រោយសម្រាល៖ ការថែទាំក្រោយសម្រាល (PPC-Pst)
- ការថែទាំមុនសម្រាល និងក្រោយសម្រាល៖ ភាពទាន់ពេលវេលានៃការថែទាំមុនសម្រាល (PPC-Pre)
- ការទៅជួបពិនិត្យសុខភាពកុមារ និងក្មេងជំទង់ (WCV)
- ការទៅពិនិត្យសុខភាពកុមារក្នុងរយៈពេល 30 ខែដំបូងនៃជីវិត៖ 15 ទៅ 30 ខែ (W30-2)
- ការទៅពិនិត្យសុខភាពកុមារក្នុងរយៈពេល 30 ខែដំបូងនៃជីវិត៖ 15 ខែដំបូង (W30-6)
- ស្ថានភាពចាក់វ៉ាក់សាំងកុមារ៖ រួមបញ្ចូលគ្នា (CIS-10)
- ការចាក់ថ្នាំបង្ការសម្រាប់ក្មេងជំទង់ (IMA)
- CAHPS ទទួលបានការថែទាំយ៉ាងរហ័ស៖ មនុស្សពេញវ័យ
- CAHPS ទទួលបានការថែទាំយ៉ាងរហ័ស៖ កុមារ
- CAHPS ទទួលបានការថែទាំចាំបាច់៖ មនុស្សពេញវ័យ
- CAHPS ទទួលបានការថែទាំចាំបាច់៖ កុមារ
ចំនួនទឹកប្រាក់ដែលកាត់ទុកពីអត្រាការប្រាក់សរុបដែលមានការបញ្ជាក់ចុងក្រោយសម្រាប់ MCP ដែលស្ថិតនៅក្រោមកម្មវិធី QWI ត្រូវបានគណនាពីអត្រាការប្រាក់សរុបមូលដ្ឋានដែលមានព្រំដែនទាប (មុនពេលបន្ថែម) និងមិនរាប់បញ្ចូលការបង់ប្រាក់បន្ថែមសម្រាប់សម្ភពសម្រាប់ក្រឡាអត្រាទាំងអស់។ MCPs អាចរកប្រាក់ចំណូលបានរហូតដល់ចំនួនពេញលេញនៃប្រាក់ដុល្លារដែលត្រូវបានកាត់ទុកដោយផ្អែកលើការអនុវត្តលើវិធានការ។
MCP ណាមួយដែលថ្មីចំពោះខោនធីក្នុង CY 2024 ដែលទិន្នន័យជាក់លាក់របស់ MCP មិនមាននៅក្នុងប្រព័ន្ធអង្គការពិនិត្យគុណភាពខាងក្រៅត្រូវបានដកចេញពីកម្មវិធីសម្រាប់ CY 2024 តែប៉ុណ្ណោះ។
- ចំនួនទឹកប្រាក់កាត់ទុក៖ភាគរយតិចតួច (0.5% នៅឆមាសទី 2 ឆ្នាំ 2024 និង 1.0% នៅឆមាសទី 2 ឆ្នាំ 2025 និងឆមាសទី 2026) នៃការទូទាត់ MCP ត្រូវបានកាត់ទុក។ នៅក្នុងឆ្នាំខាងមុខ DHCS អាចអនុវត្តការកាត់ទុកភាគរយធំជាង (ដោយសារភាគរយខ្ពស់ជាងនេះត្រូវបានគេមើលឃើញថាមានប្រសិទ្ធភាពជាងនៅក្នុងបរិបទផ្សេងទៀត)។
- វិធានការអនុវត្ត៖MCPs ត្រូវបានវាយតម្លៃលើគុណភាពគ្លីនិក បទពិសោធន៍សមាជិក និងសមភាពសុខភាពដោយប្រើម៉ែត្រស្តង់ដារ។
- ការដាក់ពិន្ទុ៖MCPs អាចរកបានរហូតដល់ 100 ពិន្ទុ។ ការកាត់ទុកពេញលេញត្រូវបានប្រគល់ជូនវិញ ប្រសិនបើពិន្ទុកម្រិតកំណត់ត្រូវបានសម្រេច (៨០ ពិន្ទុក្នុងឆ្នាំ ២០២៤ ៦៥ ពិន្ទុក្នុងឆ្នាំ ២០២៥ និង ៨៥ ពិន្ទុក្នុងឆ្នាំ ២០២៦)។ ផែនការដែលទទួលបានពិន្ទុតិចជាង 25 នឹងទទួលបាន 0% នៃការកាត់ទុករបស់ពួកគេ។ កម្រិតពិន្ទុសម្រាប់ឆ្នាំខាងមុខមិនទាន់ត្រូវបានកំណត់នៅឡើយទេ ហើយអាចនឹងកើនឡើង។
- ពិន្ទុចុងក្រោយសម្រាប់រង្វាស់គុណភាពនីមួយៗនឹងជាពិន្ទុសមិទ្ធផល ឬការកែលម្អធំជាងដោយប្រើវិធីសាស្ត្របែងចែកពិន្ទុជាក់លាក់មួយ។
- សមិទ្ធផល៖ ពិន្ទុត្រូវបានរកបានដោយការឈានដល់កម្រិតស្តង់ដារជាតិដែលបានកំណត់របស់គណៈកម្មាធិការជាតិសម្រាប់ការធានាគុណភាព (NCQA) សំណុំទិន្នន័យ និងព័ត៌មានប្រសិទ្ធភាពថែទាំសុខភាព (HEDIS)។
លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសមិទ្ធផល (១០ ពិន្ទុដែលអាចធ្វើទៅបាន)
| ពិន្ទុដែលទទួលបាន
|
ធំជាង ឬស្មើនឹងភាគរយទី 66.67
| 10 ។ 0
|
ធំជាង ឬស្មើនឹងភាគរយទី 50, តិចជាងភាគរយទី 66.67
| 7 ។ 5
|
ធំជាង ឬស្មើនឹងភាគរយ ទី 33.33,តិចជាង ភាគរយ ទី 50
| 5 ។ 0
|
ធំជាង ឬស្មើនឹងភាគរយទី 25, តិចជាងភាគរយទី 33.33
| 2 ។ 5
|
តិចជាងភាគរយទី 25
| 0 ។ 0
|
- ការកែលម្អ៖ ពិន្ទុត្រូវបានរកបានតាមទំហំនៃគម្លាតបិទរបស់ MCP ពីអត្រារង្វាស់ឆ្នាំវាស់វែងមុនឆ្ពោះទៅរកស្តង់ដារភាគរយទី 90 របស់ NCQA HEDIS។
លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យនៃការកែលម្អ (១០ ពិន្ទុដែលអាចធ្វើទៅបាន)
(ការបិទគម្លាតដល់ភាគរយទី 90)
| ពិន្ទុដែលទទួលបាន
|
ធំជាង ឬស្មើនឹងការបិទគម្លាត 25%
| 10 ។ 0
|
ធំជាង ឬស្មើនឹងការបិទគម្លាត 20% តិចជាងការបិទគម្លាត 25%
| 8 ។ 0
|
ធំជាង ឬស្មើនឹងការបិទគម្លាត 15% តិចជាងការបិទគម្លាត 20%
| 6 ។ 0
|
ធំជាង ឬស្មើនឹងការបិទគម្លាត 10% តិចជាងការបិទគម្លាត 15%
| 4 ។ 0
|
ធំជាង ឬស្មើនឹងការបិទគម្លាត 5% តិចជាងការបិទគម្លាត 10%
| 2 ។ 0
|
ការថែទាំ/ការខ្សោះជីវជាតិ
| 0 ។ 0
|
ការលើកទឹកចិត្តគុណភាព
ការលើកទឹកចិត្តគុណភាពត្រូវបានរចនាឡើងដើម្បីជំរុញសមភាពសុខភាពតាមរយៈការលើកទឹកចិត្ត MCPs ដើម្បីកាត់បន្ថយវិសមភាពពូជសាសន៍ និងជនជាតិ។ ប្រាក់ដុល្លារកាត់ទុកណាមួយដែល MCPs មិនបានរកមកវិញ ត្រូវបានប្រើដើម្បីផ្តល់មូលនិធិដល់ផ្នែកលើកទឹកចិត្តនៃកម្មវិធី។ MCP ទាំងអស់អាចរកប្រាក់លើកទឹកចិត្តដោយមិនគិតពីការអនុវត្តការកាត់ទុករបស់ពួកគេ។
ការទូទាត់ជាកម្មវត្ថុនៃតម្រូវការនៃ 42 CFR ផ្នែក 438.6(b)(2) ថាការទូទាត់លើកទឹកចិត្តមិនលើសពីប្រាំភាគរយនៃតម្លៃនៃការទូទាត់ capitation ដែលបណ្តាលមកពីអ្នកចុះឈ្មោះចូលរៀន ឬសេវាកម្មដែលគ្របដណ្តប់ដោយការរៀបចំការលើកទឹកចិត្ត។
- មូលនិធិ៖ មូលនិធិកាត់ទុកដែលមិនទាន់រកបានត្រូវបានបញ្ជូនបន្តដើម្បីគាំទ្រដល់ការលើកទឹកចិត្តនេះ។
- ការផ្តោតលើសមធម៌សុខភាព៖ ការលើកទឹកចិត្តផ្តោតលើការកែលម្អការថែទាំសម្រាប់ក្រុមជនជាតិ និងជនជាតិភាគតិចដែលមានការអនុវត្តទាបជាងជាប្រវត្តិសាស្ត្រ។ ក្នុងករណីខ្លះ ក្រុមរងពូជសាសន៍ និងជនជាតិភាគតិចដែលត្រូវបានកំណត់អត្តសញ្ញាណអាចប្រឈមមុខនឹងបញ្ហាដែលមិនមែនបណ្តាលមកពីការរើសអើងជាតិសាសន៍ទេ ប៉ុន្តែជាឧបសគ្គផ្សេងទៀតចំពោះការថែទាំ។ ឧបសគ្គផ្សេងទៀតទាំងនេះអាចរួមមានភូមិសាស្ត្រ សេដ្ឋកិច្ចសង្គម និងកត្តាជំរុញសុខភាពសង្គមផ្សេងទៀតដែលជះឥទ្ធិពលដល់លទ្ធផលសុខភាព។
- ការដាក់ពិន្ទុ៖ MCPs ទទួលបានពិន្ទុលើការអនុវត្តការបិទគម្លាតរបស់ពួកគេធៀបនឹងកម្រិតភាគរយដែលបានកំណត់ (NCQA HEDIS 66.67ភាគរយ ) ដោយគ្មានកម្រិតទាប។
លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យកែលម្អ (១០ ពិន្ទុដែលអាចធ្វើទៅបាន)
(ការបិទគម្លាតដល់ភាគរយទី 66.67)
| ពិន្ទុដែលទទួលបាន
|
ធំជាង ឬស្មើនឹងការបិទគម្លាត 25% ឬអត្រាធំជាង ឬស្មើនឹងភាគរយទី 66.67
| 10 ។ 0
|
ធំជាង ឬស្មើនឹងការបិទគម្លាត 20% តិចជាងការបិទគម្លាត 25%
| 8 ។ 0
|
ធំជាង ឬស្មើនឹងការបិទគម្លាត 15% តិចជាងការបិទគម្លាត 20%
| 6 ។ 0
|
ធំជាង ឬស្មើនឹងការបិទគម្លាត 10% តិចជាងការបិទគម្លាត 15%
| 4 ។ 0
|
ធំជាង ឬស្មើនឹងការបិទគម្លាត 5% តិចជាងការបិទគម្លាត 10%
| 2 ។ 0
|
ការថែទាំ/ការខ្សោះជីវជាតិ
| 0 ។ 0
|
សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមពិគ្រោះជាមួយលិខិតវិធីសាស្រ្តដែលមានតំណភ្ជាប់ខាងក្រោម។
ធនធាន
