រំលងទៅមាតិកាសំខាន់​​ 

ឧបករណ៍មានប្រយោជន៍នៅពេលស្នើសុំអត្ថប្រយោជន៍ GHPP​​ 

ព័ត៌មានខាងក្រោមនឹងជួយអ្នកផ្តល់សេវាក្នុងការជៀសវាងការបដិសេធចំពោះសេវាកម្ម GHPP ជាក់លាក់។​​ 

កត្តាឈាម​​ 

សារធាតុដែលបានគ្រប់គ្រង​​ 

ការចូលមន្ទីរពេទ្យ/អ្នកជំងឺក្នុងមន្ទីរពេទ្យ​​ 

អាហារពេទ្យ​​ 

ផលិតផលអាហារបំប៉នចូល​​ 

កៅអីរុញ/ស្កូតឺ​​ 

គ្រប់ប្រភេទនៃការលើក (ដូចជាការលើក Hoyer)​​ 

ឧបករណ៍បង្ហាប់ទ្រូងប្រេកង់ខ្ពស់ (ប្រព័ន្ធអាវកាក់, អាវកាក់ ThAirapy)​​ 

ប្រព័ន្ធបញ្ជូនអុកស៊ីសែនទៅផ្ទះ​​ 

ការអនុញ្ញាតដំបូងរបស់ Dornase Alfa (Pulmozyme)​​ 

កត្តាឈាម​​ 

GHPP ទាមទារការអនុញ្ញាតជាមុនសម្រាប់សេវាកម្មព្យាបាលកត្តាទាំងអស់។ សំណើសម្រាប់កត្តាឈាមត្រូវតែដាក់ជូនដោយមានវេជ្ជបញ្ជាជាលាយលក្ខណ៍អក្សរត្រឹមត្រូវ។​​  

  1. វេជ្ជបញ្ជាត្រូវតែអាចអានបាន ហើយលេខ NDC សរសេរយ៉ាងច្បាស់ និងត្រឹមត្រូវ។​​ 
  2. វេជ្ជបញ្ជាត្រូវតែរួមបញ្ចូលចំនួនឯកតាក្នុងមួយដូស ភាពញឹកញាប់នៃការគ្រប់គ្រង កាលបរិច្ឆេទដែលវេជ្ជបញ្ជាត្រូវបានសរសេរ ហត្ថលេខា និងបោះពុម្ពឈ្មោះរបស់អ្នកចេញវេជ្ជបញ្ជា ឈ្មោះអ្នកជំងឺ និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត។​​ 
  3. អ្នកផ្តល់ឱសថស្ថានត្រូវតែរួមបញ្ចូលព័ត៌មានខាងក្រោមនៅលើទម្រង់ SAR៖ លេខកូដ HCPCS ឬលេខ NDC ឯកតាក្នុងមួយ vial និងចំនួននៃ vials ដែលត្រូវការដើម្បីបំពេញតាមកម្រិតថ្នាំតាមវេជ្ជបញ្ជា និងភាពញឹកញាប់នៃការប្រើប្រាស់ដើម្បីរួមបញ្ចូល + ឬ – 10 ភាគរយដើម្បីសម្រុះសម្រួលការវិភាគកត្តាដែលអាចរកបានរបស់ឱសថស្ថាន។ សំណើមិនត្រូវលើសពី 10% នៃចំនួនសរុបដែលបានស្នើសុំ។​​ 
  4. វេជ្ជបញ្ជាត្រូវតែសរសេរដោយអ្នកជំនាញផ្នែក hematologist SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP ឬអ្នកចាត់តាំងរបស់គាត់។​​ 
  5. សំណើសុំការអនុញ្ញាតគួរតែត្រូវបានដាក់ជូនក្នុងលក្ខណៈទាន់ពេលវេលា ល្អជាងប្រាំថ្ងៃធ្វើការមុនកាលបរិច្ឆេទចែកចាយ។ សំណើសុំការអនុញ្ញាតឡើងវិញគួរតែត្រូវបានដាក់ជូនយ៉ាងហោចណាស់ 2 សប្តាហ៍មុនពេលផុតកំណត់នៃការអនុញ្ញាតដែលមានស្រាប់។​​   
  6. ប្រសិនបើមានតម្រូវការសម្រាប់កត្តាបន្ថែមដោយសារតែការហូរឈាម ហើយបរិមាណនៃកត្តាលើសពីវេជ្ជបញ្ជាបច្ចុប្បន្ន អ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែដាក់សំណើថ្មីជាមួយនឹងវេជ្ជបញ្ជាដែលបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពពីគ្រូពេទ្យ SCC ។​​ 
  7. សំខាន់បំផុត៖ ទទួលបានការអនុញ្ញាតជាមុន។ កត្តាដែលចែកចាយដោយគ្មានការអនុញ្ញាតអាចត្រូវបានបដិសេធ។​​ 

សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមទាក់ទងនឹងការអនុញ្ញាតកត្តា សូមអាន នីតិវិធីស្នើសុំការអនុញ្ញាតកត្តាឈាម ។​​  

សារធាតុដែលបានគ្រប់គ្រង​​ 

  1. វេជ្ជបញ្ជាត្រូវតែសរសេរនៅលើទម្រង់វេជ្ជបញ្ជាសារធាតុដែលគ្រប់គ្រង ដោយចុះហត្ថលេខា និងចុះកាលបរិច្ឆេទដោយអ្នកចេញវេជ្ជបញ្ជាដោយទឹកថ្នាំ។​​ 
  2. ការស្នើសុំសារធាតុគ្រប់គ្រងត្រូវតែច្បាស់លាស់ និងច្បាស់លាស់។​​  


ការចូលមន្ទីរពេទ្យ/អ្នកជំងឺក្នុងមន្ទីរពេទ្យ​​  

ដាក់ស្នើទម្រង់ SAR ជាមួយនឹងឯកសារដូចខាងក្រោម៖​​ 

  1. សន្លឹកមុខការចូលរៀនក្នុងរយៈពេលពីរថ្ងៃធ្វើការបន្ទាប់ពីការចូលរៀន។​​   
  2. ច្បាប់ចម្លងនៃរបាយការណ៍វឌ្ឍនភាពប្រចាំសប្តាហ៍ ឬសេចក្តីសង្ខេបការចាកចេញ ជាមួយនឹងសំណើសុំពន្យារពេលការអនុញ្ញាត។​​ 

អាហារពេទ្យ​​ 

 

ដាក់ស្នើ SAR ជាមួយនឹងឯកសារដូចខាងក្រោមៈ​​  

  1. វេជ្ជបញ្ជាដែលសរសេរដោយគ្រូពេទ្យ SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP​​ 
  2. ការវាយតម្លៃរបស់មជ្ឈមណ្ឌលថែទាំពិសេសដែលបានចុះឈ្មោះអ្នកចំណីអាហារ (RD) បានធ្វើក្នុងរយៈពេល 6 ខែចុងក្រោយ​​ 
  3. ការវាយតម្លៃ MD ឬរបាយការណ៍គ្លីនិកបានធ្វើក្នុងរយៈពេលមួយឆ្នាំ​​ 
  4. បញ្ជី និងតម្លៃអាហារពេទ្យកំពុងត្រូវបានស្នើសុំ​​ 

អាស៊ីតអាមីណូអព្យាក្រឹតធំអាចជាជម្រើសនៃការព្យាបាលតាមគ្លីនិកដែលផ្តល់សំណងដោយ GHPP នៅពេលដែលអាហារវេជ្ជសាស្រ្តមិនបានព្យាបាលទាំងស្រុងនូវស្ថានភាពមេតាបូលីស។  ប្រសិនបើអ្នកមានចម្ងល់ផ្សេងៗ សូមទូរស័ព្ទទៅ GHPP ។​​ 

លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសម្រាប់ការអនុម័តអាស៊ីតអាមីណូអព្យាក្រឹតធំ (LNAAs)៖​​ 

  1. វេជ្ជបញ្ជាដែលសរសេរដោយគ្រូពេទ្យ SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP​​ 
  2. របាយការណ៍វេជ្ជសាស្រ្តដែលបង្ហាញពីការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យនៃ PKU ដែលត្រូវបានព្យាបាលនាពេលបច្ចុប្បន្ន ឬមិនដែលត្រូវបានព្យាបាល ការមិនអនុលោមតាមរបបអាហារដែលបានដាក់កម្រិត PHE និងផលវិបាកនៃគ្លីនិក ជាពិសេសការបង្ហាញផ្លូវចិត្ត។​​ 
  3. លទ្ធផលនៃការធ្វើតេស្តមន្ទីរពិសោធន៍ដែលបង្ហាញពីកម្រិត PHE នៃសេរ៉ូមកើនឡើងយ៉ាងខ្លាំង (កើនឡើងលើសពី 15 mg/dl)​​  

ផលិតផលអាហារបំប៉នចូល​​ 

ដាក់ស្នើ SAR ជាមួយនឹងឯកសារដូចខាងក្រោមៈ​​  

  1. វេជ្ជបញ្ជាដែលសរសេរដោយគ្រូពេទ្យ SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP​​ 
  2. មជ្ឈមណ្ឌលថែទាំពិសេស RD​​  ការវាយតម្លៃបានធ្វើក្នុងរយៈពេល 6 ខែចុងក្រោយ​​ 

បានបញ្ចប់សំណើ GHPP សម្រាប់ទម្រង់ផលិតផលអាហារូបត្ថម្ភចូល (តំណភ្ជាប់ទៅទម្រង់ថ្មី)​​ 

កៅអីរុញ/ស្កូតឺ​​ 

ដាក់ស្នើ SAR ជាមួយនឹងឯកសារដូចខាងក្រោមៈ​​ 

  1. វេជ្ជបញ្ជាដែលសរសេរដោយគ្រូពេទ្យ SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP (ត្រូវតែក្នុងរយៈពេលប្រាំមួយខែ)​​ 
  2. របាយការណ៍វេជ្ជសាស្ត្ររបស់គ្រូពេទ្យជាមួយនឹងការពិនិត្យរាងកាយបច្ចុប្បន្ន​​ 
  3. សេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃភាពចាំបាច់ខាងវេជ្ជសាស្ត្រ​​ 
  4. បំពេញបែបបទស្នើសុំការអនុញ្ញាតសេវាកម្ម ឬសន្លឹកបញ្ជាក់/ការប៉ាន់ប្រមាណតម្លៃ​​ 
  5. ទំព័រកាតាឡុក និងព័ត៌មានតម្លៃ​​ 
  6. របាយការណ៍​ព្យាបាល​ដោយ​កាយសម្បទា ឬ​ការ​ព្យាបាល​ដោយ​ការងារ​​ 
  7. ប្រសិនបើ​​  សំណើគឺសម្រាប់ការជំនួស DME ដែលមានស្រាប់ រួមបញ្ចូលឯកសារស្តីពីស្ថានភាពនៃ DME បច្ចុប្បន្ន​​ 

 

គ្រប់ប្រភេទនៃការលើក (ដូចជាការលើក Hoyer)​​ 

ដាក់ស្នើ SAR ជាមួយនឹងឯកសារដូចខាងក្រោមៈ​​ 

  1. វេជ្ជបញ្ជាដែលសរសេរដោយគ្រូពេទ្យ SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP​​ 
  2. សេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃកិច្ចព្រមព្រៀងរបស់អ្នកផ្តល់សេវាក្នុងការជួល ឬកម្ចី DME សម្រាប់រយៈពេលបីខែមុនពេលទិញ​​ 
  3. របាយការណ៍វាយតម្លៃគេហដ្ឋាន ដែលរួមបញ្ចូលទំហំនៃបន្ទប់ និងច្រកទ្វារដែលការលើកនឹងត្រូវបានប្រើ​​ 
  4. ឯកសារដែលអតិថិជន/អ្នកថែទាំបានប្តេជ្ញាចិត្តក្នុងការប្រើប្រាស់ និងបានបង្ហាញពីសុវត្ថិភាព និងមុខងារនៃការលើក។​​ 

ឧបករណ៍បង្ហាប់ទ្រូងប្រេកង់ខ្ពស់ (ប្រព័ន្ធអាវកាក់, អាវកាក់ ThAirapy)​​ 

ដាក់ស្នើ SAR ជាមួយនឹងឯកសារដូចខាងក្រោមៈ​​ 

ក. ការអនុញ្ញាតដំបូង៖​​ 

  1. សេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រចុះហត្ថលេខាដោយអ្នកជំនាញផ្នែកសួតរបស់មជ្ឈមណ្ឌលថែទាំពិសេសដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP​​ 
  2. ឯកសារបង្ហាញថាមធ្យោបាយផ្សេងទៀតនៃឧបករណ៍/វិធីសម្អាតទឹករំអិលត្រូវបានប្រើប្រាស់ ហើយមិនទទួលបានលទ្ធផល​​ 
  3. ឯកសារបង្ហាញថាអតិថិជនអាចប្រើឧបករណ៍បង្ហាប់ទ្រូងប្រេកង់ខ្ពស់ដោយឯករាជ្យ​​ 
  4. ឯកសារបង្ហាញថាអតិថិជនមិនមានអ្នកថែទាំអាចផ្តល់ការព្យាបាលដោយចលនាទ្រូងដោយដៃ (CPT)​​ 
  5. ឯកសារបង្ហាញថា CPT ដោយដៃត្រូវបាន contraindicated ដោយសារតែលក្ខខណ្ឌមូលដ្ឋានរបស់អតិថិជនដូចជា GERD ។​​ 

ខ. ការអនុញ្ញាតឡើងវិញ៖​​ 

  1. វេជ្ជបញ្ជាដែលចុះហត្ថលេខាដោយអ្នកជំនាញផ្នែកសួតនៃមជ្ឈមណ្ឌលថែទាំពិសេស​​ 
  2. ឯកសារនៃការអនុលោមតាមអ្នកជំងឺចំពោះការព្យាបាលតាមវេជ្ជបញ្ជាដូចដែលបានបង្ហាញ ទិញការបោះពុម្ពសង្ខេបអំពីការប្រកាន់ខ្ជាប់ដែលគ្របដណ្តប់រយៈពេលបីខែចុងក្រោយ​​ 

ប្រព័ន្ធបញ្ជូនអុកស៊ីសែនទៅផ្ទះ​​ 

ដាក់ស្នើ SAR សម្រាប់ការអនុញ្ញាតដំបូង និងការអនុញ្ញាតឡើងវិញជាមួយនឹងឯកសារដូចខាងក្រោម៖​​ 

  1. វេជ្ជបញ្ជាដែលសរសេរដោយគ្រូពេទ្យ SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP ដែលរួមមានប្រភេទជាក់លាក់នៃប្រព័ន្ធផ្តល់អុកស៊ីសែន រយៈពេល និងលីត្រក្នុងមួយនាទី (LPM)។ ឧទាហរណ៍៖ ឧបករណ៍ប្រមូលផ្តុំអុកស៊ីសែននៅ 3 LPM x 12 ខែ។ វេជ្ជបញ្ជាសម្រាប់អុកស៊ីសែនដែលសរសេរជា "PRN" និង "ប្រើប្រាស់ពេញមួយជីវិត" មិនអាចទទួលយកបានទេ។​​ 
  2. លទ្ធផលនៃការសិក្សាអំពីតិត្ថិភាពអុកស៊ីសែនថ្មីៗ ឬឧស្ម័នឈាមសរសៃឈាម​​ 
  3. សេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត ឬរបាយការណ៍គ្លីនិកថ្មីៗបំផុតដែលបង្ហាញពីយុត្តិកម្មផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តសម្រាប់ការប្រើប្រាស់ការព្យាបាលដោយអុកស៊ីសែន។​​ 

ការអនុញ្ញាតដំបូងរបស់ Dornase Alfa (Pulmozyme)​​  

  1. វេជ្ជបញ្ជាដែលសរសេរដោយគ្រូពេទ្យ SCC ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ GHPP​​ 
  2. របាយការណ៍វេជ្ជសាស្ត្រដែលបង្ហាញថាអតិថិជនកំពុងអនុវត្តបច្ចេកទេសសម្អាតផ្លូវដង្ហើមជាប្រចាំ​​ 
  3. លទ្ធផលតេស្តមុខងារសួតដែលបង្ហាញពីសមត្ថភាពសំខាន់បង្ខំ (FVC) គឺធំជាង 40%​​ 
  4. ឯកសារនៃវគ្គសិក្សាពីរ ឬច្រើននៃថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិច IV ក្នុងរយៈពេល 12 ខែកន្លងមក ឬតម្រូវការបន្តសម្រាប់អុកស៊ីសែនបន្ថែម​​ 

 

 

កាលបរិច្ឆេទកែប្រែចុងក្រោយ៖ 3/23/2021 1:03 PM​​