របាយការណ៍ប្រចាំឆ្នាំនៃការធ្វើតេស្តការស្តាប់ ទម្រង់ PM 100​​ 

• របាយការណ៍ប្រចាំឆ្នាំនៃការធ្វើតេស្តការស្តាប់ PM 100 (pdf) ។ សូមដាក់ទម្រង់បែបបទមួយជាមួយនឹងលទ្ធផលរួមសម្រាប់មណ្ឌលសិក្សានីមួយៗ។
  សូមចំណាំ៖ ទម្រង់នេះអាចត្រូវបានផ្ញើតាមអ៊ីមែល ទូរសារ ឬផ្ញើតាមសំបុត្រទៅកាន់កម្មវិធីអភិរក្សការស្តាប់ (HCP)។ សូមធ្វើតាមការណែនាំដែលបានរាយខាងក្រោម។​​ 
• ចំណាំ៖ សូមទាញយកទម្រង់មុនពេលបំពេញ។ ប្រសិនបើបំពេញតាមអ៊ីនធឺណិត ការរុករក/ការជ្រើសរើស "ថេប" អាចនឹងហួសលំដាប់។​​ 
  

សូមចំណាំ​​ 

• សាលារៀនទាំងអស់តម្រូវឱ្យដាក់ PM 100 ដែលជារបាយការណ៍ប្រចាំឆ្នាំនៃទម្រង់ធ្វើតេស្តការស្តាប់ ដោយមិនគិតពីថាតើការលើកលែងសម្រាប់ថ្នាក់ទី 10 និង/ឬ 11 ត្រូវបានស្នើសុំនោះទេ។​​ 
• ទម្រង់ PM 100 ត្រូវផុតកំណត់ត្រឹមថ្ងៃទី 30 ខែមិថុនា នៃឆ្នាំនីមួយៗ។​​ 
• សូមបញ្ចូលលេខកូដ CDC របស់សាលារបស់អ្នកនៅលើ PM 100។​​ 
• ប្រសិនបើអ្នកមិនច្បាស់ថាតើលេខកូដ CDS របស់អ្នកជាអ្វីទេ សូមចូលទៅកាន់ បញ្ជីឈ្មោះសាលារដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (មិនមែន DHCS) របស់នាយកដ្ឋានអប់រំ ។​​ 
• សូមប្រើ ទម្រង់បែបបទរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា HCP PM 100 (pdf) ដែលត្រូវបានផ្តល់ជូន។​​  
• Adobe Acrobat Reader តម្រូវឱ្យបំពេញទម្រង់បែបបទ។  កំណែចុងក្រោយបំផុតរបស់ Acrobat Reader អាចរកបានដោយឥតគិតថ្លៃសម្រាប់ទាញយកនៅលើ គេហទំព័ររបស់ Adobe  (មិនមែន DHCS)។​​   

រក្សាទុក និង/ឬអ៊ីមែលទម្រង់បែបបទរបស់អ្នក។​​ 

ប្រសិនបើអ្នកមានគម្រោងរក្សាទុក និង/ឬអ៊ីមែលទម្រង់របស់អ្នក សូមធ្វើតាមការណែនាំខាងក្រោម​​   

• Adobe Acrobat តម្រូវឱ្យរក្សាទុកទម្រង់ HCP PDF ។ 
  ប្រសិនបើអ្នកមិនមាន Adobe Acrobat Reader ទេ កំណែចុងក្រោយបំផុតរបស់ Acrobat Reader គឺអាចរកបានដោយឥតគិតថ្លៃសម្រាប់ទាញយកនៅលើ គេហទំព័ររបស់ Adobe (មិនមែន DHCS)។​​   
• រក្សាទុក ទម្រង់ PM 100 (pdf) ទៅកុំព្យូទ័ររបស់អ្នក។​​ 
• សាកល្បងទម្រង់ដើម្បីធានាថាទិន្នន័យរបស់អ្នកកំពុងត្រូវបានរក្សាទុកក្នុង PM 100 ដែលអ្នកបានរក្សាទុកក្នុងកុំព្យូទ័ររបស់អ្នកដោយ៖​​ 
• វាយឈ្មោះស្រុករបស់អ្នកនៅលើទម្រង់បែបបទ​​ 
• បិទទម្រង់ និងរក្សាទុកការផ្លាស់ប្តូរ​​ 
• បើកទម្រង់ឡើងវិញដើម្បីធានាថាទិន្នន័យ និង/ឬការផ្លាស់ប្តូររបស់អ្នកត្រូវបានរក្សាទុក​​ 
• បន្តបញ្ចូលទិន្នន័យរបស់អ្នកទៅក្នុងទម្រង់។​​  
• បិទទម្រង់ និងរក្សាទុកការផ្លាស់ប្តូរ។​​ 
• បើកទម្រង់របស់អ្នកដើម្បីធានាថាទិន្នន័យរបស់អ្នកត្រូវបានរក្សាទុក​​ 
• អ្នកអាចផ្ញើអ៊ីមែល ទូរសារ ឬផ្ញើទម្រង់បែបបទរបស់អ្នកទៅ HCP ។  សូម​យោង​ទៅ​លើ​សេចក្តី​ណែនាំ​ផ្ញើ​សំបុត្រ​ខាង​ក្រោម។​​   
• សូម​​  ប្រើតែ ទម្រង់ PM 100 (pdf) ដែលត្រូវបានផ្តល់ដោយ HCP ។​​   

ការណែនាំអំពីសំបុត្រ​​ 

• សូមចំណាំ៖ មានតែទម្រង់ PM 100 និង/ឬ PM 359 ប៉ុណ្ណោះដែលអាចត្រូវបានផ្ញើតាមអ៊ីមែល ទូរសារ ឬផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍។  ទម្រង់ផ្សេងទៀតទាំងអស់តម្រូវឱ្យមានហត្ថលេខាដើម និង/ឬមានព័ត៌មានសម្ងាត់ ហើយត្រូវតែផ្ញើទៅ HCP តាមអាសយដ្ឋានដែលបានរាយខាងក្រោម។​​ 
• អ៊ីមែល ៖ PM 100 និង/ឬ PM 359 ទម្រង់បែបបទតែប៉ុណ្ណោះ៖ hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov​​ 
• ទូរសារ ៖ PM 100 និង/ឬ PM 359 ទម្រង់បែបបទតែប៉ុណ្ណោះ៖ (916) 440-5316
  ​​ 
• សំបុត្រ ៖ ទម្រង់ទាំងអស់៖​​ 
• កម្មវិធីអភិរក្សការស្តាប់​​ 
  
• សេវាពេទ្យកុមារ​​ 
• Department of Health Care Services​​ 
• PO ប្រអប់លេខ 997413, MS 8102​​ 
• Sacramento, CA 95899-7413​​ 
• សំណួរ៖ សូមផ្ញើសំណួររបស់អ្នកទៅកាន់ HCP តាមរយៈ៖ hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov​​