លក្ខខណ្ឌនៃការដាក់ពាក្យសុំកន្លែងស្នាក់នៅសម្រាប់មនុស្សចាស់ (RCFE) ឬកន្លែងស្នាក់នៅសម្រាប់មនុស្សពេញវ័យ (ARF)
- ថ្លៃដាក់ពាក្យ មូលប្បទានប័ត្ររបស់អ្នកគិតលុយចំនួន $750.00 ដែលត្រូវបង់ទៅឱ្យនាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព
- ពាក្យស្នើសុំអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal, DHCS 6204 (ត្រូវតែមានកំណត់ចំណាំ)
- សេចក្តីប្រកាសព័ត៌មាន Medi-Cal, DHCS 6207 (ត្រូវតែមានកំណត់ចំណាំ)
- កិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal, DHCS 6208 (ត្រូវតែមានកំណត់ចំណាំ)
- អ៊ីមែលអាជីវកម្មដែលទាក់ទងនឹង RCFE/ARF
- ភស្តុតាងនៃអត្តសញ្ញាណអ្នកផ្តល់សេវាជាតិ (NPI)៖ បញ្ជីឈ្មោះ NPPES NPI ការបញ្ជាក់
- ភស្តុតាងនៃលេខអត្តសញ្ញាណអ្នកបង់ពន្ធសហព័ន្ធ (TIN)៖ លិខិត IRS SS-4, ទម្រង់ IRS 941, ទម្រង់ 8109-C ឬលិខិត 147-C
- អាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្មទីក្រុង ឬលិខិតលើកលែង
- អាជ្ញាបណ្ណមណ្ឌលចេញដោយនាយកដ្ឋានសេវាសង្គម
- អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណដែលចេញដោយរដ្ឋដែលមានសុពលភាព ឬប័ណ្ណបើកបរ (រួមបញ្ចូលច្បាប់ចម្លងសម្រាប់បុគ្គលទាំងអស់ដែលមានក្នុងទម្រង់បែបបទ Medi-Cal)
- ការធ្វើអាជីវកម្មជា (DBA) ឬសេចក្តីថ្លែងការណ៍ឈ្មោះអាជីវកម្មប្រឌិត (ទាមទារតែក្នុងករណីដែលអាជីវកម្មកំពុងដំណើរការក្រោមឈ្មោះខុសពីឈ្មោះសាជីវកម្មដែលមានស្រាប់)
- ការធានារ៉ាប់រងបំណុលទូទៅ
- ការធានារ៉ាប់រងលើសំណងរបស់កម្មករ
- ប័ណ្ណធានា ឬលិខិតលើកលែង
- រដ្ឋលេខាធិការ ការបញ្ជាក់
- មាត្រានៃសមាហរណកម្ម ឬមាត្រានៃអង្គការ
ដាក់ស្នើកញ្ចប់កម្មវិធីពេញលេញទៅ៖
Department of Health Care Services
ប្រព័ន្ធរួមបញ្ចូលគ្នានៃផ្នែកថែទាំ
អង្គភាពចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា
1501 Capitol Avenue, MS 4502
PO ប្រអប់លេខ 997437
Sacramento, CA 95899-7437
សូមចំណាំ៖ ផ្ញើកញ្ចប់ទៅអង្គភាពចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា
កុំផ្ញើឯកសារណាមួយទៅកាន់ផ្នែកចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា
ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរទាក់ទងនឹងតម្រូវការកម្មវិធី, គ ទាំងអស់ (916) 552-9105 ជម្រើសទី 5 បន្ទាប់មកជម្រើសទី 2 ។ ការសាកសួរតាមអ៊ីមែលអាចត្រូវបានផ្ញើទៅកាន់ WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov ។ 