សាខាស្រាវជ្រាវ និងគោលនយោបាយវេជ្ជសាស្ត្រ
សាខាមួយក្នុងចំណោមសាខាទាំងបួននៅក្នុងនាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព (DHCS) ផ្នែកអត្ថប្រយោជន៍ (BD) គឺជាសាខាស្រាវជ្រាវគ្លីនិក និងគោលនយោបាយវេជ្ជសាស្ត្រ ដែលទទួលខុសត្រូវក្នុងការស្រាវជ្រាវ បង្កើត ការអនុវត្ត និងត្រួតពិនិត្យការធានារ៉ាប់រងផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត និងគោលនយោបាយសំណងសម្រាប់សេវាថែទាំសុខភាពភាគច្រើនដែលផ្តល់ដោយ Medi-Cal ។
ទិដ្ឋភាពទូទៅ
នៅពេលដែល BD កំពុងធ្វើការសម្រេចអំពីការធានារ៉ាប់រងផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត និងគោលនយោបាយសំណងសម្រាប់ Medi-Cal អ្នកប្រឹក្សាផ្នែកព្យាបាលរបស់ BD - ដោយភាពជាដៃគូជាមួយអ្នកប្រឹក្សាផ្នែកព្យាបាលផ្សេងទៀតនៅទូទាំង DHCS ធ្វើការវិភាគឯករាជ្យ និងពិចារណាលើកត្តាជាច្រើនរួមទាំង ប៉ុន្តែមិនកំណត់ចំពោះ៖ ការកំណត់ការធានារ៉ាប់រងពីអ្នកបង់ប្រាក់ផ្សេងទៀត រួមទាំងកម្មវិធី Medicaid ផ្សេងទៀតរបស់រដ្ឋ។ ការកំណត់ការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់ Medicare សហព័ន្ធ ការធានារ៉ាប់រងពាណិជ្ជកម្ម។ល។ ការណែនាំពីស្ថាប័នត្រួតពិនិត្យ/គោលនយោបាយសហព័ន្ធ ដូចជារដ្ឋបាលចំណីអាហារ និងឱសថសហព័ន្ធ។ល។ និងគោលការណ៍ណែនាំការអនុវត្តគ្លីនិកដែលទទួលស្គាល់ដោយជាតិផ្អែកលើភស្តុតាង និងសេចក្តីថ្លែងការណ៍រួម។ និងអក្សរសិល្ប៍ដែលបានពិនិត្យដោយមិត្តភ័ក្តិ និងការសិក្សា/ការសាកល្បងព្យាបាលដែលគ្រប់គ្រងដោយចៃដន្យ។ ទីបំផុត អ្នកប្រឹក្សាផ្នែកព្យាបាលរបស់ BD ត្រូវតែធានាថារាល់ឧបករណ៍ ការធ្វើតេស្ត/នីតិវិធី សេវាកម្ម និង/ឬលេខកូដវិក្កយបត្រដែលបានបន្ថែមជាអត្ថប្រយោជន៍នៅក្រោម Medi-Cal បំពេញតាមតម្រូវការ "តម្រូវការផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត" សមស្រប និងស្តង់ដារកម្រិតផ្សេងទៀតសម្រាប់ការគ្របដណ្តប់ក្រោមកម្មវិធី Medicaid សហព័ន្ធ។
អនុលោមតាមក្រមសុខុមាលភាព និងស្ថាប័នរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ផ្នែក 14059.5៖ (ក) សម្រាប់បុគ្គលដែលមានអាយុចាប់ពី 21 ឆ្នាំឡើងទៅ សេវាមួយគឺ "ចាំបាច់ខាងវេជ្ជសាស្ត្រ" ឬ "តម្រូវការផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត" នៅពេលដែលវាសមហេតុផល និងចាំបាច់ដើម្បីការពារជីវិត ដើម្បីការពារជំងឺសំខាន់ៗ ឬពិការភាពធ្ងន់ធ្ងរ ឬដើម្បីកាត់បន្ថយការឈឺចាប់ធ្ងន់ធ្ងរ។ (b)(1) សម្រាប់បុគ្គលដែលមានអាយុក្រោម 21 ឆ្នាំ សេវាមួយគឺ "ចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត" ឬ "តម្រូវការផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត" ប្រសិនបើសេវាកម្មនោះត្រូវនឹងស្តង់ដារដែលមានចែងក្នុងផ្នែក 1396d(r)(5) នៃចំណងជើងទី 42 នៃក្រមរដ្ឋប្បវេណីសហរដ្ឋអាមេរិក។ ដូចដែលបានបញ្ជាក់នៅក្នុងគោលនយោបាយ Medi-Cal សេវាពិនិត្យមុន និងតាមកាលកំណត់ រោគវិនិច្ឆ័យ និងការព្យាបាល (EPSDT) គឺចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ ឬជាតម្រូវការផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ ប្រសិនបើពួកគេកែតម្រូវ ឬបន្ធូរបន្ថយពិការភាព និងជំងឺផ្លូវកាយ និងផ្លូវចិត្ត និងលក្ខខណ្ឌដែលបានរកឃើញតាមរយៈការពិនិត្យ។
ដំណើរការស្នើសុំអត្ថប្រយោជន៍ Medi-Cal
BD បានបង្កើតសំណើសុំអត្ថប្រយោជន៍ Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712) ដែលត្រូវតែបំពេញដោយភាគីខាងក្រៅណាមួយ (ឧទាហរណ៍ អ្នកផ្តល់សេវា ក្រុមហ៊ុនផលិត អ្នកតស៊ូមតិ។ BD នឹងមិនអាចទទួលយក MBR សម្រាប់គោលការណ៍គ្របដណ្តប់ ឬកម្មវិធីនៅខាងក្រៅតំបន់ដែលបានកំណត់របស់យើងទេ។ ប្រសិនបើ BD ទទួលបាន MBR សម្រាប់គោលបំណងនេះ BD នឹងប្តូរទិស MBR ទៅកាន់ក្រុម DHCS ដែលសមស្របសម្រាប់ការតាមដាន។
នៅពេលដាក់ស្នើ MBR ភាគីខាងក្រៅត្រូវតែដោះស្រាយយ៉ាងពេញលេញនូវធាតុ #1-9 ដូចដែលបានរៀបរាប់ក្នុងទម្រង់ ហើយត្រូវប្រាកដថាឯកសារជំនួយ ឬព័ត៌មានចាំបាច់ណាមួយត្រូវបានដាក់បញ្ជូន។ សូមចំណាំថាឯកសារជំនួយ ឬព័ត៌មានត្រូវតែដាក់ជូនជាតំណខ្ពស់ និង/ឬត្រូវបានភ្ជាប់ជាឯកសារដាច់ដោយឡែក ហើយដាក់ស្នើជាមួយទម្រង់ MBR តាមរយៈអ៊ីមែលទៅ BD ។ សូមចំណាំថាការខកខានក្នុងការដាក់ស្នើ ឬបំពេញ MBR ពេញលេញ រួមជាមួយនឹងឯកសារជំនួយ ឬព័ត៌មានចាំបាច់ណាមួយអាចបណ្តាលឱ្យ MBR ត្រូវបានប្រគល់មកវិញ ហើយសំណើមិនត្រូវបានគេវាយតម្លៃ។
អាស្រ័យលើលក្ខណៈនៃការស្នើសុំការរ៉ាប់រង BD ប្រហែលជាត្រូវពិគ្រោះយោបល់ជាមួយផ្នែក DHCS ផ្សេងទៀត ដែលអាចបង្កើនពេលវេលាដែលត្រូវការដើម្បីបញ្ចប់ការពិនិត្យឡើងវិញរបស់យើង។ ទោះយ៉ាងណាក៏ដោយ ជាមធ្យម BD ចំណាយពេលប្រហែលមួយ (1) ខែដើម្បីបញ្ចប់ការវិភាគដ៏ទូលំទូលាយរបស់ខ្លួននៃព័ត៌មានដែលបានផ្តល់នៅលើ MBR និងធ្វើការស្រាវជ្រាវឯករាជ្យរបស់ខ្លួនមុនពេលឆ្លើយតបតាមរយៈអ៊ីមែល។
សេចក្តីណែនាំសម្រាប់ការដាក់ស្នើ៖
- MBRs ដែលបានបញ្ចប់ និងឯកសារជំនួយ ឬព័ត៌មានណាមួយត្រូវតែដាក់ជូន BD តាមអេឡិចត្រូនិកតាមរយៈអ៊ីម៉ែល dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov ។
- សូមចំណាំថា MBR និងឯកសារគាំទ្រណាមួយដែលបានដាក់ស្នើត្រូវបង្ហាញឱ្យឃើញដោយអនុលោមតាម PRA (សូមមើលផ្នែក 6250 et seq ។) ។
- ជាលទ្ធផល BD ផ្តល់អនុសាសន៍ថាអ្នកស្នើសុំមិនបញ្ជូនព័ត៌មានសម្ងាត់ ឬកម្មសិទ្ធិណាមួយឡើយ។
- សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពី PRA សូមមើលគេហទំព័រ ច្បាប់កំណត់ត្រាសាធារណៈ របស់ DHCS ។
ធនធាន
ព័ត៌មានទំនាក់ទំនង
ដើម្បីទាក់ទងសាខាស្រាវជ្រាវ និងគោលនយោបាយវេជ្ជសាស្ត្ររបស់ DHCS/BD សូមទូរស័ព្ទមកយើងតាមរយៈលេខ (916) 345-8134 ឬផ្ញើអ៊ីមែលមកយើងតាមរយៈ dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov។ អ្នកក៏អាចផ្ញើមកយើងតាមអាសយដ្ឋានខាងក្រោម៖
នាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព- ផ្នែកអត្ថប្រយោជន៍
Attn: សាខាស្រាវជ្រាវ និងគោលនយោបាយវេជ្ជសាស្ត្រ
MS 4601
PO ប្រអប់លេខ 997417
Sacramento, CA 95899-7417
កំណត់ចំណាំ
- សូមចំណាំថា BD មិនទទួលខុសត្រូវជាចម្បងសម្រាប់ការបង្កើតគោលនយោបាយគ្របដណ្តប់សម្រាប់អត្ថប្រយោជន៍ និងសេវាកម្មផែនការគ្រួសារ (លើកលែងតែសេវាកម្មរំលូតកូន) សុខភាពផ្លូវចិត្តពិសេស (SMH) និងបញ្ហាការប្រើប្រាស់សារធាតុញៀន (SUD)/Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) ដែលផ្តល់តាមរយៈប្រព័ន្ធចែកចាយសុខភាពអាកប្បកិរិយាតាមខោនធី ថ្នាំពេទ្យសម្រាប់អ្នកជំងឺក្រៅ រួមទាំងការបញ្ចូលឈាម កត្តាអាហារូបត្ថម្ភ ការគ្រប់គ្រងដោយគ្រូពេទ្យ។ វ៉ែនតា/ក្រណាត់ ឬសម្ភារៈពេទ្យ។ លើសពីនេះ BD មិនត្រួតពិនិត្យលើគោលការណ៍ធានារ៉ាប់រងសម្រាប់កម្មវិធីឯកទេសខាងក្រោម៖ កម្មវិធីសេវាកម្មកុមាររដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (CCS) កម្មវិធីផែនការគ្រួសារ ការចូលប្រើប្រាស់ ការថែទាំ និងការព្យាបាល (FPACT) កម្មវិធីព្យាបាលជំងឺមហារីកសុដន់ និងមាត់ស្បូន (BCCCP) ឬកម្មវិធីមនុស្សពិការហ្សែន (GHPP) ទេ។
- បន្ថែមពីលើនេះ សូមចំណាំថា ប្រសិនបើសំណើការធានារ៉ាប់រងនឹងតម្រូវឱ្យមានការយល់ព្រមពីរដ្ឋ និង/ឬសហព័ន្ធបន្ថែមសម្រាប់ BD ដើម្បីអនុវត្ត (ឧ. ឧបករណ៍ពិសេស ការធ្វើតេស្ត/នីតិវិធី ឬសេវាកម្មមិនស្ថិតក្រោមប្រភេទការធានារ៉ាប់រងអត្ថប្រយោជន៍ដែលមានស្រាប់) BD អាចនឹងមិនអាចចេញសេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រងអត្ថប្រយោជន៍ចុងក្រោយបានទេ ហើយអ្នកនឹងត្រូវបានជូនដំណឹងតាមរយៈអ៊ីមែល។
