인카운터 데이터란 무엇인가요?
인카운터 데이터는 X12 837 EDI 트랜잭션에서 제출됩니다. 인카운터 데이터는 이미 심사 및 지급이 완료된 청구 데이터를 나타냅니다. 인카운터 데이터는 의료, 치과 및 행동 관리 케어 모델에서 사용됩니다.
Rx 데이터를 제외하도록 EDQ 성적표는 언제 업데이트되나요?
연말 이전에 업데이트될 예정인 다음 버전의 QMED에서는 Rx 데이터가 제외될 예정입니다.
아시다시피 인카운터 데이터에는 청구 청구를 위한 국가 코드가 필요합니다. DHCS 웹사이트에서 로컬 코드를 HIPAA 준수 국가 코드로 전환한다는 알림을 볼 수 있는데, 이 프로젝트는 언제 시작될 것으로 생각하나요? 2023년에 LTC를 시작한다는 공지가 있지만 확정된 날짜는 없나요? 이 프로젝트의 일정에 대한 인사이트를 알려주시면 대단히 감사하겠습니다.
이 알림 및 지침은 DHCS에 직접 지불 청구를 제출하는 유료 서비스 제공업체의 청중을 대상으로 합니다. DHCS는 Medi-Cal 사이트에 있는 지침을 명확히 할 계획이지만, 매니지 케어 플랜에 청구를 제출하는 의료 서비스 제공자는 모든 경우에 HIPAA 준수 국가 코드를 사용해야 한다는 점을 강조해야 합니다. MCP에 청구를 제출하는 의료 서비스 제공자는 항상 HIPAA 준수 국가 코드를 사용해야 합니다.
이전 FFS LTC 양식(LTC-25)은 폐기됩니다. 새로운 변경 사항은 2023년 중반에 시행될 예정이지만, 현재 제공자 커뮤니티에 대한 교육 및 훈련 문제로 인해 837 및 국가 코드 사용의 '라이브' 날짜는 아직 결정되지 않았습니다. 잠정적인 라이브 날짜는 2023년 10월입니다.
중복된 만남을 무엇으로 정의하나요?
미팅은 서비스 회선 수준에서 중복 여부를 평가합니다. 서비스 회선이 이전에 제출한 서비스 회선과 중복되는 것으로 확인되면 전체 미팅이 거부됩니다.
중복의 예를 들어 주시겠어요?
중복된 인카운터/서비스 라인은 이전에 제출된 인카운터와 동일한 이벤트를 나타냅니다. PACE 미팅 시스템에는 여러 데이터 요소를 검토하여 미팅이 이전에 제출되었는지 여부를 판단하는 중복 로직이 있습니다. 데이터 요소가 이전 만남과 일치하는 경우 중복으로 거부됩니다. DHCS 조우 데이터 동반자 가이드의 3.8절에서는 중복 조우에 대한 자세한 내용을 제공합니다. DHCS 문서 센터에서 컴패니언 가이드를 다운로드할 수 있습니다. 문서 센터에 액세스할 수 있는 권한을 얻으려면 다음 주소로 요청을 보내주세요.
DataExchange@dhcs.ca.gov .
이 정보는 모든 유형의 청구, 특히 행동 건강 청구에 적용되나요?
BH 청구는 숏 도일 시스템에 의해 처리되므로 여기에서 설명하는 논리는 현재 BH 청구에는 적용되지 않습니다. BHIS 폴더에 게시된 동반자 가이드는 BH 청구와 관련하여 참고할 수 있는 가이드입니다.
비급여 청구 및 비약국 청구 및 조우 데이터는 조우 데이터 파일로 PACE 에 제출됩니다. 중복된 만남 정보는 이러한 클레임 및 만남과 직접적으로 관련이 있습니다.
특정 시나리오 및/또는
예제, 누가 연락하기 가장 좋은 사람은 누구인가요?
데이터 품질 보고 부서로 이메일을 보내주세요.
MMCDEncounterData@dhcs.ca.gov
예를 들어 눈, 귀 등에 각각 시술을 따로 적용하는 경우 중복될 가능성이 높은 시술 코드 목록을 제공해 주시겠어요?
요청하신 코드 목록은 제공할 수 없습니다. 그러나 여러 서비스에서 동일한 유형의 절차를 사용하는 경우에는 59, 76, 77과 같은 절차 수정자를 사용하여 중복을 피할 수 있습니다. 하지만 인카운터에 수정자를 추가하면 PACE 시스템이 중복 로직을 우회하여 인카운터/서비스 라인을 이전 인카운터의 중복이 아닌 고유한 이벤트로 처리하도록 신호를 보냅니다. DHCS 컴패니언 가이드의 3.8항을 참조하세요.
무효 거래는 적시성 측정에 포함하지 않는 것에 대해 논의한 적이 있나요?
아니요, 그런 논의는 없었습니다. 만남이 완료되려면 공백이 필요합니다. 찬반 양론에 무게를 두고 토론을 진행합니다. 논의가 완료되면 업데이트를 제공할 예정입니다.
무효와 교체를 보내야 하는 경우 DHCS에서 둘 중 하나가 아닌 하나에 대한 적시성에 대해 계획에 불이익을 주는 것을 고려할 수 있나요?
QMED DRMT.001 점수 원래 접수가 거부된 시점과 교체/무효 처리된 시점 사이의 처리 시간을 계획합니다. 대체품과 무효를 보내야 하는 경우, QMED는 먼저 접수된 대체품에 점수를 매깁니다. 적시성만 좋다면 QMED는 점수를 떨어뜨리지 않습니다. 거부된 미팅 처리 시간에 대한 자세한 내용은 QMED v1.1, 섹션 4.1 DRMT.001을 참조하세요.
계획은 올해 말까지 목표율 인상 조정과 관련된 대량의 교체 건을 제출해야 합니다. DHCS는 이러한 대체 회의에 대한 적시성 페널티를 면제해 주나요?
경영진 및 PACE 팀과 논의하여 이에 대한 조치를 결정하겠습니다. 그렇다고 생각하지는 않지만 경영진에게 확인해 보겠습니다.
대체 조우를 제외하는 알고리즘은 QMED v2의 일부가 아닌가요?
QMED 2.0이 완성되면 여러분께 알려드리겠습니다.
데이터 개인정보 보호 및 오프쇼어링에 관한 문서/간행물을 DHCS에서 공유할 수 있나요? 제공된 링크는 법률/가이드라인/출판물로 직접 연결되지 않습니다.
연락처 관리자로부터 링크가 공유됩니다.
인카운터 데이터 품질을 개선할 수 있는 가장 큰 기회가 있는 분야가 있나요? 특정 데이터 필드 또는 오류 유형?
현재 데이터 품질을 개선할 수 있는 기회 영역에 대한 분석을 수행 중입니다. 이에 대해서는 앞으로 더 많은 조정과 소통이 이루어질 계획입니다.
PACE에 교통수단 만남이 필수인가요?
예. PACE는 참가자에게 서비스를 제공할 때마다 만남 데이터를 제출할 계획입니다.
PACE 프로그램에 대한 한 가지 고려 사항은 이중 PACE 회원의 경우 현재 의료, 치과, 전문의, 데이 센터, IDT 분야, 교통 등 모든 측면의 모든 만남을 CMS와 DHCS 모두에 완전히 제출하기 위해 노력하고 있습니다. 우리는 CMS와 DHCS 두 기관에 대한 접점 데이터 보고를 완전히 중복하는 것에 접근하고 있습니다. 이러한 이중 가입자에 대한 만남 데이터 보고 중복을 최소화할 계획이 있나요?
이 문제는 인카운터 데이터 개선 프로젝트의 일환으로 검토될 예정입니다.
플랜은 제출 시 거부된 미팅을 보내야 하나요?
a) 명확히 하기 위해 - " 거부됨 청구/접수" 는 제공자가 플랜에 제출했지만 거부된 청구를 말합니다.
결제 또는
수락 계획에 따라
b) 플랜에 의해 제출되었으나 DHCS에서 거부된 만남에 대해서는 DHCS-PACES 837I, 837D 및 837P 동반자 가이드, 특히 섹션 3.4를 참조하시기 바랍니다. 이 가이드에는 다음과 같은 차이점을 포함하여 미팅 파일 제출에 대한 지침이 포함되어 있습니다.
거부됨 ,
거부됨 및
수락됨 만남.
거부됨
만남을 수정한 후 DHCS PACES 시스템에 다시 제출해야 합니다.
유료 금액은 어떤 방식으로 측정하나요? 일부 제출자는 유료 금액 공유를 꺼리는데, MCP가 이를 요구할 수 있나요?
정액제 플랜(계약 유형 = 5)은 미팅 동반자 가이드, 특히 섹션 3.18 - 3.29에 설명된 대로 필수 정보를 제출해야 합니다. 메디케이드 지불인으로서 DHCS는 관리형 의료 플랜에 의해 계약된 의료 제공자에게 직접 지불을 통해 제공된 모든 메디케이드 서비스에 대한 지불 금액의 제출을 요구할 권한이 있습니다(Capitation 또는 관리형 의료 플랜에 의해 계약된 의료 제공자에게 직접 지불).
단일 공급업체가 여러 공급업체 유형을 가질 수 있나요? DHCS는 각 공급자 유형을 개별적으로 모니터링하나요?
예, 단일 공급업체에 여러 공급업체 유형이 있을 수 있습니다. 명확히 하기 위해 DHCS는 유형 1(개별 렌더링 제공업체)과 유형 2(조직 제공업체)를 구분합니다.
인카운터 제출 품질을 위해 사용할 수 있는 대상 리소스나 교육 자료가 있나요?
예, 인카운터 데이터 제출에 사용할 수 있는 몇 가지 리소스가 있습니다:
지역 코드 및 주/연방 요구 사항에 대한 사용자 가이드 또는 FAQ를 만들 수 있나요?
구형 FFS 청구 결제 시스템용으로 개발된 현재 Medi-Cal 청구 가이드에는 지역 코드 제출에 대한 지침이 포함되어 있습니다. 그러나 DHCS의 매니지드 케어 프로그램은 청구 제출 시 지역 코드 사용을 권장하지 않습니다. DHCS는 MCP가 접점 데이터 처리를 위해 지역 코드를 국가 HIPAA 준수 코드에 매핑할 수 있도록 횡단보도를 제공했습니다. DHCS는 또한 제공업체가 국가 규범으로 전환할 수 있도록 보다 구체적인 지침을 제공하기 위해 노력하고 있습니다.
거부된 청구가 조우를 통해 수락되지 않는 이유는 무엇이며 중복이 발생하나요?
DHCS는 거부된 청구를 수금하는 것과 관련된 문제를 해결하기 위해 노력하고 있습니다. 거래 파트너는 원래 제출되었지만 이후 거부된 청구/접수 파일과 플랜에서 발행한 답변 파일을 모두 공유해야 합니다.
DHCS에서 거부되거나 지급되지 않은 청구를 식별하기 위해 청구에 새 필드를 요구합니까?
DHCS는 거부된 청구를 심사 시스템에 제출하는 데 따르는 어려움을 잘 알고 있습니다. 아직 최종 결정이 내려지지는 않았지만 DHCS는 거부된 청구를 PACES에 제출하는 방법론을 설계하고 있습니다. 이 방법론은 DHCS에 제출하기 전에 판결이 내려진 클레임을 고려합니다.
DHCS에서 Medi-Cal 청구 매뉴얼과 진료 데이터 동반자 가이드의 지침 간 차이점을 명확히 설명해 줄 수 있나요?
매니지 케어 상한액 적용 만남의 경우 플랜 및 제공자는 PACES 837 동반자 가이드를 참조해야 합니다. Medi-Cal 청구 매뉴얼은 행위별 수가제(FFS) 청구 결제 시스템을 위한 것으로, 진료 기록 제출에는 적용되지 않습니다. 플랜과 계약한 서비스 제공자는 청구 및 진료 제출을 준비할 때 Medi-Cal 청구 매뉴얼이 아닌 DHCS-PACES 837 진료 데이터 동반자 안내서를 참조해야 합니다.
동반자 가이드에서 청구서 유형 및 퇴원 날짜와 같은 기관 청구에 대한 추가 지침을 제공할 수 있나요?
DHCS는 컴패니언 가이드를 업데이트하여 수익 코드, 청구서 코드 유형, LTC/PACE 관련 코드 등 보다 구체적인 코드 및 기타 문서를 포함하도록 노력하고 있습니다. 이러한 업데이트는 DHCS 문서 센터에 게시되며 이후 DHCS 웹사이트에 게시됩니다.
지역 코드 및 수익 코드 관련,
MCP는 전국 코드를 사용하도록 권고되었지만 Medi-Cal 요금표에는 여전히 지역 코드가 나열되어 있습니다. 어떤 진전이 있었나요?
플랜은 지역 코드 대신 수익 코드를 사용해야 합니다. 수익 코드가 MCP 지역 코드 횡단보도에 나열되어 있으면 지역 코드에 매핑할 수 있는 절차 코드가 없음을 나타냅니다. 지역 코드에서 국가 코드 전환에 대한 자세한 내용은 다음 문서를 참조하세요:
특정 유형의 서비스나 볼륨 문제가 있는 접촉 사례가 있습니까?
계약 유형 코드 = 09인 접촉 사례의 제출 건수(2025년 5월 기준 200만 건)에 대한 우려가 있습니다. 계약 유형 코드 = 09인 접촉 사례를 DHCS PACES에 제출하지 않도록 권장됩니다. 2025년 4월과 5월에 이 계약 유형으로 200만 건 이상의 접촉 사례가 제출된 것으로 확인되었습니다.
계약 유형 코드 09의 적절한 사용 방법은 무엇인가요?
ASC X12N 837 형식에서 계약 유형 코드는 CN1 세그먼트에 사용되어 서비스가 제공되는 계약의 유형을 식별합니다. 일반적인 계약 유형 코드는 동반 가이드 - 결제 정보의 3.18절을 참조하세요.
데이터 제출자는 837P에 정해진 구조를 사용하여 실제 결제 정보를 제공해야 합니다. 접수된 진료에 대한 결제 방식은 2300 루프의 CN101 계약 유형 코드에 기재되어야 합니다. 진료비가 수수료 기반(fee-for-service)으로 결제된 경우, CN102에는 결제 금액이 입력됩니다. DHCS는 2300 CN1을 제공하도록 요구하며, 2400 CN1 세그먼트를 포함하도록 요청합니다.다른 건강 보험사에게 지급된 모든 금액은 관련 혜택 조정 세그먼트에 포함되어야 합니다.
- 계약 코드가 05인 경우 지역별 규정이 적용될 수 있나요?
관리형 의료 계획(MCP)에서 제출되는 진료 기록에는 계약 유형에 관계없이 지역 코드의 사용이 허용되지 않습니다. 모든 MCP 거래는 837 거래 요건을 준수해야 하며 국가 코드만을 사용해야 합니다.
지역별 규정은 관리형 의료 계획의 네트워크에 속하지 않은 순수 수수료 기반 서비스 제공업체에 적용됩니다. MCP에 등록된 제공업체는 계획에 국가 코드를 제출해야 합니다.
계획에 대한 초안 전체 계획서(APL) 검토 기간이 있을까요?
2025년 9월에 초안 APL 검토 기간이 계획되어 있습니다.
PACE와 관련된 중복 거부 사항에 대해 연락해야 할 담당자는 누구인가요?
검증 응답 파일에서 생성된 검증 오류 코드에 대해 문의가 있을 경우 DataQualityReportingUnit@dhcs.ca.gov으로연락해 주시기 바랍니다.
PACE 관련 질문은 DHCS 계약 담당자에게 문의하시기 바랍니다. PACECompliance@dhcs.ca.gov
우리는 DHCS가 허용한다고 명시한 지역별 규정을 확보하고 있습니다. 그러나 DHCS에 현지 규정을 제출하면 거부될 것입니다.
DHCS PACES는 사후 심사 시스템으로, CA-MMIS(서비스별 요금제)와 달리 제공자가 CA-MMIS에 진료 기록을 제출하여 주정부로부터 보상금을 받는 방식과 다릅니다. 지역별 규정은 CA-MMIS 시스템을 통해 처리되는 FFS 청구에만 적용됩니다. 피드백을 감사드리며, 별도의 웹세미나를 통해 이에 대해 논의하겠습니다.
참고 사항: 수수료 기반 서비스만을 제공하는 제공자는 CA-MMIS에 지역 코드만 제출할 수 있습니다. 관리형 의료 계획에 지역 코드를 사용하여 진료 기록을 제출하는 모든 제공자는 해당 진료 기록을 거부하고, 제공자가 관리형 의료 계획이 검토할 수 있도록 국가 코드를 사용하여 진료 기록을 제출하도록 해야 합니다. DHCS는 관리형 의료 계획(Managed Care Plans)이 837 X12 거래 요구사항에 따라 진료 기록을 수집하도록 보장하기 위해 정액제 계약을 도입했습니다.
현지 규정과 관련하여 추가 질문이 있으신 경우, DataQualityReportingUnit@dhcs.ca.gov으로연락해 주시기 바랍니다.
추가 정보 및 자료
DHCS 문서 센터 (DDC): 심사 완료 후 청구에 대한 안내서 및 참고 자료가 제공됩니다. 심사 완료 후 청구 시스템 ( & Encounters System, PACES), 인두제 지급 관리 시스템 (Capitation Payment Management System, CAPMAN), 관리 의료 프로그램 데이터 (Managed Care Program Data, MCPD), 및 기본 의료 제공자 배정 (Primary Care Provider Assignment, PCPA)에 대한 자료가 포함됩니다.
A DDC에 대한 액세스 요청은 다음으로 제출할 수 있습니다. dataexchange@dhcs.ca.gov
PACES는 837개와 274개의 파일을 처리합니다. CAPMAN은 820 및 834 파일을 포함합니다. MCPD 및 PCPA JSON 가이드가 DDC 내의 전용 폴더에 저장되어 있습니다.
캡티브 계약 계획의 경우, CN101에 표시되는 유효한 계약 유형 코드는 01, 02, 03, 04 또는 06이며, 이는 Medi-Cal과의 계약에 따라 계획이 지급하는 금액을 나타냅니다. 이 금액은 SBR09 = “MC”로 지정된 지급자에게 적용되는 AMT*D 값과 일치합니다." 계약 유형 코드 09(기타)는 캡티브 계약에 적용되지 않습니다.
