정신 건강 양식​​ 

정신 건강 라이선스 및 인증으로 돌아가기​​ 

Medi-Cal 수동 청구 양식​​  

• MC 1982 A: 연방 환급을 위한 전문 정신 건강 서비스 Medi-Cal 인증 (개정 04/2025)
  ​​ 
• MC 1982 B: Medi-Cal 전문 정신 건강 서비스 분기별 환급 청구 - 관리 비용:​​ 
• MC 1982B-1: 2019년 9월 30일 이전 SMHS 청구(88% MCHIP)​​ 
• MC 1982B-2: 2019년 10월 1일 ~ 2019년 12월 31일의 SMHS 청구(76.5% MCHIP)​​ 
• MC 1982B-3A: 2020년 1월부터 2020년 2월까지의 SMHS 청구(COVID - 80.84% MCHIP)​​ 
• MC 1982B-3B: 2020년 3/1~2020년 3/31일 SMHS 청구(COVID - 80.84%MCHIP)​​ 
• MC 1982B-4: 2020년 3월 31일 이후 청구(COVID - 80.84%, OA 30%)​​ 
• MC 1982B-5: 2020년 10월 1일 이후 청구(COVID 69.34%, OA 30%)​​ 
• MC 1982B-6: 2021년 7월 1일 이후 청구(COVID 69.34%, OA 15%)​​ 
• MC 1982 C: SD/MC 월별 환급 청구 - 품질 보증/활용 검토(QA/UR) 비용​​ 
• MC 1982 D: SD/MC 분기별 환급 청구 - Medi-Cal 행정 활동(MAA)​​ 
• MC 1982 G: SD/MC 분기별 환급 청구 - Medi-Cal 행정 활동(MAA)​​ 

BHIS 인증 양식​​ 

• DHCS 5259(Rev. 09/2021): CSI 카운티 승인자 인증 & 공급업체 지정 양식​​ 
• DHCS 5260 (09/2021): FAST 카운티 승인자 인증 & 공급업체 지정 양식​​ 
  
• DHCS 5262(Rev. 10/2024): DCR 카운티 승인자 인증 및 공급업체 지정 양식​​ 
  
• DHCS 5267 (12/2019): 제공자 정보 관리 시스템(PIMS) 카운티 승인자 인증 & 공급업체 지정 양식​​ 

DHCS 애플리케이션 포털 승인 양식​​ 

• DHCS 7000 (09/2019): 카운티 승인자 인증 양식 - SDMC-정신 건강​​ 
  
• DHCS 7204 (09/2019): 카운티 승인자 인증 양식 - SDMC-알코올 및 약물 프로그램​​ 
• DHCS 7201(09/2019) 카운티 승인자 인증 양식 - 비용 및 재무 보고 시스템​​ 
• DHCS 7202 (09/2019) 카운티 승인 인증 양식 - 소비자 인식 조사​​ 

ITWS 인증 양식​​  

• MC 5254: ITWS 비즈니스 파트너 인증​​ 
• MC 5257: ITWS DHCS 직원 인증​​ 
• MC 5258: ITWS 공급업체 인증​​ 
• MC 5273: ITWS 카운티 인증​​ 
  

정신 건강 인증 양식​​ 

• DHCS 1800 (MH 300): 전기 경련 치료(ECT), 정보에 입각한 동의서​​ 
  
• DHCS 1800 SP: 전기 경련 치료(ECT), 사전 동의서(스페인어)​​ 
• DHCS 1801(MH 302):​​  최대 72시간의 평가, 평가 및 위기 개입 또는 평가 및 치료를 위한 배치 신청​​ 
• DHCS 1801 SP: 최대 72시간 평가, 평가 및 위기 개입 또는 평가 및 치료를 위한 배치 신청(스페인어)​​ 
  
• DHCS 1802 (MH 303): 비자발적 환자 상담​​ 
  
• DHCS 1802 SP: 비자발적 환자 상담(스페인어)​​ 
  
• DHCS 1803 (MH 306): 환자 권리 거부 - 월간 탈리​​ 
  
• DHCS 1804 (MH 307): 권리 거부/격리 & 감금 - 월간​​ 
  
• DHCS 1805 (MH 308): 권리 거부/격리 & 구속 - 분기별​​ 
  
• DHCS 1806 (MH 309): 경련 치료 시행 - 분기별 보고서(DHCS 1011 사용)​​ 
• DHCS 1807(MH 560): 보호 대상 건강 정보 및 기밀 정보 공개에 대한 승인​​ 
• DHCS 1807 SP: 보호 대상 건강 정보 및 기밀 정보 공개 승인(스페인어)​​ 
  
• DHCS 1808(MH 1760):​​  복지 및 기관 코드 5250(14일 집중 치료) 또는 5270.15(중대한 장애에 대한 추가 30일 집중 치료) 섹션에 따른 집중 치료 인증 통지서​​ 
  
• DHCS 1808 SP: 복지 및 기관 코드 5250(14일 집중 치료) 또는 5270.15(중대한 장애에 대한 추가 30일 집중 치료) 섹션에 따른 집중 치료 인증 통지서(스페인어)​​ 
  
• DHCS 1809(MH 1761): 추가 14일 집중 치료에 대한 인증 통지​​ 
• DHCS 1810: 카운티 5150 지정 시설 목록​​ 
• DHCS 1811(MH 5671): 환자 정보 공개 승인​​ 
• DHCS 1812 (MH 5756): 정신 장애인을 위한 자발적 입원 신청서​​ 
• DHCS 1819 정신건강 서비스법(MHSA) 신중한 준비금 평가/재평가​​ 
  
• DHCS 1820 연간 MHSA 수입 및 지출 보고서 및 조정 워크시트 카운티 인증​​ 
• DHCS 1821 MHSA: 수익 및 지출 요약 워크시트 조정​​ 
• DHCS 1822A 연간 MHSA 연간 수입 및 지출 보고서 템플릿 및 지침​​ 

기타 정신 건강 양식​​ 

• DHCS 1011 (11/2022): 경련 치료 및 정신 수술 시행에 대한 분기별 보고서​​ 
  
• DHCS 1012 (12/2022): 정신 건강 재활 센터를 위한 프로그램 유연성 양식​​ 
  
• DHCS 1013 (12/2022): 정신과 의료 시설을 위한 프로그램 유연성 양식​​ 
  
• DHCS 1735 메디칼(M/C) 인증 전송(09/2014)​​ 
• DHCS 1736 카운티 소유 및 운영 인증 신청서(09/2014)​​ 
• DHCS 1737 카운티 소유 및 운영 제공자 자체 설문조사 양식(09/2014)​​ 
  
• DHCS 1739 (08/2024): 정신 건강 전문가 면허 면제 요청​​ 
  
• DHCS 1740 (05/2020): 승인 위임 Tas단기 거주 치료 프로그램​​ 
• DHCS 1746 디렉터 지정인 정보​​ 
• DHCS 1813 (08/2022): 면허 신청 - 정신건강재활센터(MHRC)​​ 
  
• 고객 자금에 관한 DHCS 1816 진술서(MHRC)​​ 
• DHCS 1814 (08/2022): 면허 신청 - 정신과 의료 시설(PHF)​​ 
• DHCS 1817 환자 자금에 관한 진술서(PHF)​​ 
  
• DHCS 1815 (1/2025): 구조화된 외래 환자 서비스에 대한 특별 허가 신청​​ 
  
• DHCS 1818 (07/2014) 범죄 기록 승인 이전 알림​​ 
• DHCS 3007 개인 배경 이력서​​ 
• DHCS 3085 범죄 경력 조회: 캐릭터 참조​​ 
• DHCS 6030 정신과 거주 치료 시설(PRTF)에 대한 초기 허가 신청서​​ 
  
• DHCS 6031 정신과 거주 치료 시설 거주자 금전 관련 진술서(PRTF)​​ 
  
• DHCS 6032 연방 규정집 제42편 제483부의 하위 파트 G 준수에 대한 연간 증명서​​ 
  
• DHCS 6033 정신과 거주 치료 시설(PRTF) 면허 갱신 신청서(영어)​​