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세포 및 유전자 치료 접근 모델​​   

배경​​  

보건복지부(DHCS)는 연방 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)에 참여를 신청했습니다.​​  세포 및 유전자 치료 (CGT) 접근 모델​​  3월에 11, 2025. DHCS는 CMS의 공식 승인을 받았으며 3월 1일부로 Medi-Cal용 CGT 액세스 모델( 25, 2025)에 가입되었습니다.​​   

이 모델은 희귀 및 중증 질환을 앓고 있는 행위별 수가제(FFS) 및 관리형 의료 서비스 제공 시스템 모두에서 Medi-Cal 가입자의 삶을 변화시키는 CGT 의약품에 대한 접근성을 개선하고 간소화하는 것을 목표로 합니다. CMS 요건에 따라 CGT 액세스 모델의 초기 초점은 겸상 적혈구 질환 치료를 위해 특별히 승인된 세포 및 유전자 치료제에 대해 Medi-Cal 가입자에게 보험 혜택을 제공하는 데 맞춰질 것입니다. 여기에는 다음과 같은 치료법이 포함됩니다:​​  
  • 버텍스 파마슈티컬스의 CASGEVY - 효과적​​  9월 1, 2025​​ 최종 CMS 승인에 따라​​   
  • 블루버드 바이오의 라이프제니아 - 효과적​​  7월 1, 2025​​ CMS의 승인에 따라​​  
이러한 CGT 의약품에 대한 접근성을 높임으로써 Medi-Cal 가입자는 건강 결과와 삶의 질이 개선될 것으로 기대됩니다. DHCS는 시간이 지남에 따라 다른 희귀 및 중증 질환에 대한 CGT 약물이 추가될 수 있으며 그에 따라 정책이 업데이트될 것으로 예상하고 있습니다.​​   
Medi-Cal 가입자의 CGT 치료 여정​​  
회원이 치료를 받는 여정에는 다음이 포함될 수 있습니다:​​   
  • 혈액 전문의 및 기타 전문의와의 상담​​   
  • 신체적 필요, 행동 건강 필요, 사회적 지원 필요를 포함한 치료 센터의 종합적인 평가​​   
  • 치료 과정을 탐색하는 회원과 가족을 위한 치료 및 지원 서비스 조정​​  
  • CGT에 대비한 질병 관리​​  
  • 가임력 보존 서비스​​  
  • 유전자 치료 주입 및 회복 서비스​​   
  • 치료 후 후속 관리​​  

CGT 액세스 모델에서 보장하는 혜택 및 서비스​​  

CGT 액세스 모델에 따라 다음과 같은 비용이 보장됩니다:​​  
  • SCD에 대한 두 가지 CGT 약물 중 하나​​   
    • 버텍스 파마슈티컬스의 CASGEVY - 효과적​​  9월 1, 2025​​ 최종 CMS 승인에 따라​​  
    • 블루버드 바이오의 라이프제니아 - 효과적​​  7월 1, 2025​​ CMS의 승인에 따라​​  
  • 가임력 보존 서비스​​  
    • 제약 제조업체는 적격 회원에 대해 최대 3회의 생식 자료 수집 및 보존, 최대 15년간의 보관을 보장합니다.​​  
    • 가임력 보존 서비스를 받기 위해 필요한 경우 적격 숙박, 식사 및 여행 경비도 지원될 수 있습니다.​​    

CGT 액세스 모델 자격​​  

Medi-Cal의 CGT 액세스 모델 수혜 자격을 얻으려면 Medi-Cal 가입자는 SCD에 대한 문서화된 의학적 진단서가 있어야 하고, 치료를 받을 당시 Medi-Cal에 적극적으로 가입되어 있어야 하며, Medi-Cal을 주 지불인으로 하고, 참여 제공자로부터 두 가지 CGT 중 하나를 받고, 공개된 Medi-Cal 정책 및 모든 CGT 액세스 모델 요건을 충족해야 합니다. 자세한 내용은 Medi-Cal의 보장 및 환급 정책을 참조하세요.​​  

CGT 트리트먼트 액세스​​  

Medi-Cal FFS​​ :​​  
  • Medi-Cal FFS 가입자는 담당 의료 서비스 제공자와 상담하여 CGT 자격에 대한 정보를 확인하고 Medi-Cal의 CGT 액세스 모델에 따라 CGT 치료를 받아야 합니다.​​  
Medi-Cal Managed Care​​ :​​  
  • Medi-Cal 매니지 케어 가입자는 담당 의료 제공자와 상담하거나 지정된 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)에 문의하여 Medi-Cal의 CGT 액세스 모델에 따라 제공되는 CGT 의약품에 대한 자세한 정보를 확인해야 합니다.​​   
  • Medi-Cal MCP는 치료 조정을 담당하고 가입자가 두 가지 CGT 겸상 적혈구 질환 치료제 중 하나에 접근할 수 있도록 지원합니다.​​   
  • Medi-Cal의 CGT 액세스 모델을 통해 보장되는 두 가지 CGT 의약품은 Medi-Cal MCP 계약에서 "분리"된 것으로, 이는 Medi-Cal MCP가 제공하는 것이 아니라 Medi-Cal MCP의 네트워크에 속해 있거나 속하지 않을 수 있는 Medi-Cal FFS 제공자가 제공하며 DHCS에 직접 청구하고 비용을 지불한다는 의미입니다.​​   



마지막 수정 날짜: 7/3/2025 1:39 PM​​