모듈 1: 허브의 기능
섹션 1: 개요
모듈 1에서는 허브 기능의 예를 설명하고 캘리포니아의 기존 허브를 집중 조명하여 허브가 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)과 의료 제공자 간의 연결을 촉진하는 방법을 보여줍니다.
모듈 1을 검토한 후 Medi-Cal MCP와 허브는 다음 사항을 더 잘 이해할 수 있을 것입니다:
- 허브로서 기능할 수 있는 조직.
- 허브에서 제공하는 기능의 예입니다.
- 현재 캘리포니아에서 운영 중인 허브의 예입니다.
모듈 1 주요 내용
- 허브는 건강 관련 사회적 요구(HRSN)를 해결하는 메디칼 제공자를 위한 관리 기능을 중앙 집중화하는 기관입니다.
- 여러 종류의 조직이 허브 역할을 할 수 있습니다.
- 허브에서 제공하는 기능은 조직에 따라 다르며 궁극적으로 MCP, 제공자, 허브 간의 논의를 통해 결정됩니다.
참고: 허브는 기존 메디칼 매니지 케어 계약 구조 내에서 운영되며 DHCS는 허브 조직을 인증하지 않습니다. 자세한 내용은 모듈 2를 참조하세요.
섹션 2: 허브 조직 및 기능 예시
허브 조직 예시
허브로 기능할 수 있는 엔티티에는 다음이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다:
- 커뮤니티 기반 조직(CBO)
- 카운티 보건부
- Administrative Services Organizations (ASOs)/Third Party Administrators (TPAs)/Management Services Organizations (MSOs)
- 독립 의사 협회(IPA)
- 의료 그룹
- 연방 공인 의료 센터(FQHC) 컨소시엄
- 비영리 단체
- 영리 조직
허브 기능 예시
허브가 제공하는 기능은 조직에 따라 다르며 궁극적으로 MCP, 제공자, 허브 간의 논의를 통해 결정됩니다. 많은 허브가 MCP와 직접 계약을 맺는 반면, 다른 허브는 서비스 제공의 하위 조직에 중앙 집중식 서비스를 제공합니다. 일부 허브는 관리 기능 외에도 메디칼 회원에게 직접 서비스를 제공하기도 합니다.
아래 표 1에는 허브가 제공하는 기능의 예가 간략하게 나와 있습니다. 이러한 기능 외에도 많은 허브는 고급 운영 표준화, 통합 전자 건강 기록(EHR) 등의 기술 역량, 회원 참여, Medi-Cal 회원에 대한 직접 서비스 제공 등의 추가 서비스를 제공하지만 이에 국한되지 않습니다.
중앙 집중식 공급자 계약 및 네트워크 관리
다음과 같은 중앙 집중식 계약 및 네트워크 관리를 지원합니다:
- 여러 공급업체 조직과 계약을 유지합니다.
- 제공자 조직에 준비 및 온보딩 지원을 제공합니다.
- 참여형 거버넌스 구조를 통해 공급자를 참여시키는 등 네트워크 전반에 걸쳐 회원에게 제공되는 서비스의 품질을 보장하기 위해 네트워크를 참여, 모집 및 관리합니다.
- 교육 및 기술 지원을 제공하여 제공자 역량을 강화하세요.
- 의료 서비스 제공을 조정하고 건강 형평성을 증진하기 위해 MCP, 의료 서비스 제공자 및 CBO 간의 파트너십을 촉진합니다.
Medi-Cal 직접 서비스 제공자를 위한 간소화된 결제 운영
계약된 공급업체를 위한 효율적인 청구 및 결제 프로세스를 지원합니다:
- 계약된 의료 서비스 제공자가 규정을 준수하는 전자 청구서를 제출할 수 있도록 지원합니다.
- 공급자 청구 및 결제 프로세스를 간소화하세요.
데이터 인프라
다음과 같은 MCP 데이터 수집 및 보고 활동과 요구 사항을 지원합니다:
- 추천 관리 및 서비스 데이터 수집을 지원하는 소프트웨어/플랫폼을 제공합니다.
- 데이터 관리 기능을 중앙 집중화하여 데이터 규정 준수, 분석 및 보고를 지원하세요.
- 파트너 조직 간의 데이터 공유를 촉진하여 부문 간 협업을 촉진합니다.
성능 및 품질 관리
MCP가 다음과 같은 성능 모니터링 및 개선 활동을 수행할 수 있도록 지원합니다:
- 품질 및 성능 지표, 성능 모니터링 시스템, 품질 보증 도구 및 프로세스를 구축합니다.
- 품질과 치료를 개선하기 위해 고안된 임상 지원 및 교육을 제공합니다.
- 동료 학습 기회를 촉진하여 부문 간 협업을 촉진하세요.
섹션 3: 허브 스포트라이트
현재 캘리포니아에서 운영 중인 허브는 다양한 기능과 부가 서비스를 제공하고 있습니다. 그림 1은 Medi-Cal 혜택 제공을 지원하기 위해 하나 이상의 MCP 및 제공자와 기존 계약 또는 비즈니스 제휴 계약(BAA)을 체결한 허브 역할을 하는 기관을 중점적으로 보여줍니다. 현재 주에서 운영 중인 허브의 사례를 비롯하여 허브에 대한 자세한 내용은 캘리포니아 의료 재단(CHCF)에서 발행한 신흥 메디칼 커뮤니티 케어 허브 탐색을 참조하세요.
그림 1: 허브 스포트라이트
Los Angeles County leverages existing county infrastructure, including a care management system and referral management processes, to administer ECM and Community Supports services to eligible Medi-Cal Members within the county system. The county is contracted with all six county MCPs to administer Community Supports, and with two county MCPs to administer ECM. This program initially relied on braiding and blending funds from initiatives like Measure H and the Whole Person Care pilot and is sustained by new investments through the Incentive Payment Program and Providing Access and Transforming Health Capacity and Infrastructure Transition, Expansion, and Development Initiative in addition to ongoing braided funding that includes Measure H/A and CalAIM Community Supports.
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) is a clinically integrated Network of Federally Qualified Health Centers providing ECM services in Riverside and San Diego counties. IHP contracts with three of the local MCPs and centralizes contracting, referrals, claims, billing, and training for FQHCs in their Network. As a risk-bearing organization, IHP is focused on improving quality measures and Member outcomes.
Aliados Health is a non-profit regional consortium that supports community health centers across six Northern California counties. Operating as an Administrative Services Entity since 2023, Aliados Health has a BAA with an MCP and contracts with 13 organizations, including health centers, local government and community-based social service Providers, that provide ECM and/or Community Supports services, to support onboarding, training, documentation, invoicing, reporting, quality oversight, audits, and advocacy. Aliados is developing similar support services for the Medi-Cal CHW benefit.