모듈 3: 허브 감독 및 모니터링
섹션 1: 개요
모듈 3에서는 허브를 포함한 모든 관리 하청업체, 관리 다운스트림 하청업체, 부분 위임 하청업체 및 부분 위임 다운스트림 하청업체에 대해 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)이 준수해야 하는 기존 감독 및 모니터링 요건에 대해 설명합니다.
모듈 3을 검토한 후 MCP와 허브는 다음 사항을 더 잘 이해할 수 있을 것입니다:
- 규정 준수 요구 사항.
- 데이터 및 품질 개선 요구 사항.
- 재정적 위험을 감수하거나 MCP를 대신하여 특정 메디칼 가입자 집단에 서비스를 제공하는 허브에 대한 고려 사항.
모듈 3 주요 내용
MCP’s may not delegate to a Subcontactor or Downstream Subcontractor their responsibility to ensure compliance with the MCP Contract.
MCPs must:
Ensure that subcontracted Hubs comply with requirements associated with their subcontracting type.
Demonstrate that they have robust compliance, monitoring, and oversight programs for subcontracted Hubs to ensure Medi-Cal Members can access and receive quality care.
Subcontracted Hubs that assume financial risk on behalf of the MCP are subject to a heightened level of oversight and monitoring to ensure compliance with Medi-Cal requirements, including ensuring financial viability and reporting medical loss ratios (MLRs) for subcontractor and Downstream Subcontractor delegated risk via a capitated payment arrangement.
이 모듈에 적용되는 지침 목록은 참고자료를 참조하세요.
섹션 2: 허브에 대한 MCP 감독 및 모니터링 요건
MCP는 MCP 계약, APL 23-006 또는 대체 APL 및 모든 관련 프로그램 요건에 따라 모든 하청 허브에 대해 정기적으로 모니터링해야 합니다. 최소한 MCP는 반드시 그래야 합니다:
- 하도급 계층의 수에 관계없이 해당되는 경우 MCP 계약의 모든 조항 및 적용 대상 서비스를 준수하는지 관리하고 감독할 책임이 있습니다.
- 해당되는 경우 위임된 모든 활동, 의무 및 관련 보고 책임을 명시하세요.
- 하청업체 계약 및 다운스트림 하청업체 계약에 해당되는 경우 위임된 활동, 의무 및 보고 책임을 수행하기 위한 허브의 동의를 문서화합니다.
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- 하청 허브가 직접 케어 서비스도 제공하므로 하청업체 또는 다운스트림 하청업체일 뿐만 아니라 네트워크 제공자이기도 한 경우, 허브의 제공자 용량이 모든 적격 Medi-Cal 가입자에게 서비스를 제공하기에 충분한지 확인해야 합니다.
- 모든 하청 허브의 이름, 제공되는 서비스, Medi-Cal 가입자에게 서비스를 제공하는 카운티 또는 카운티를 포함하여 모든 하청 허브에 대한 필수 정보를 MCP 계약의 별첨 J를 통해 DHCS에 보고합니다.
- Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.
- 하청 허브와의 모든 계약서를 요청 시 DHCS에서 사용할 수 있도록 하세요.
MCP는 계약 허브가 계약 조건 또는 위임된 Medi-Cal 요건을 만족스럽게 이행하지 않는다고 DHCS 또는 MCP가 판단하는 경우 활동 또는 의무 위임의 취소를 제공하거나 시정 조치 및/또는 재정적 제재를 포함한 기타 구제책을 명시해야 합니다.
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
표 1: 하도급 유형별 MCP 감독 및 규정 준수 요건
| 하도급 유형 | MCP 감독 및 규정 준수 요건 |
|---|---|
| 관리 하청업체 또는 다운스트림 관리 하청업체 | Document in the Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform the administrative acticities, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flow down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s administrative performance, maintain oversight, and snsure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet the minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
| 부분 위임 하청업체 또는 다운스트림 부분 위임 하청업체 | Document in the subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform delegated functions, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flown down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s performance for all delegated functions, maintain oversight, and ensure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
표 2: MCP와 허브 간의 규정 준수 활동 예시
| 예 | 규정 준수 요구 사항 |
|---|---|
| MCP는 클레임 심사 및 지급을 허브에 위임합니다. | MCPs must have mechanisms to ensure that claims processing is conducted timely and accurately in accordance with the MCP Contract, APL 23-020 and any superseding guidance, and applicable state and federal requirements, including a provider dispute resolution mechanism. Ultimately, responsibility falls to the MCP to ensure that the Hub is maintaining compliance with rules pertaining timely and accurate payments of claims to providers rendering services to Medi-Cal Members. MCPs can monitor compliance by requesting monthly reports of claims adjudicated by the Hub and conducting periodic audits. |
| MCP는 제공자 등록 및 자격 증명을 허브에 위임합니다. | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
MCP-Hub 규정 준수 요구 사항 체크리스트
MCPs must regularly monitor all functions delegated to subcontractors, including Hubs, according to the MCP Contract, APL 23-006 or any superseding APL, and all relevant program requirements.
최소한 MCP는 반드시 그래야 합니다:
- MCP 계약 준수를 감독합니다.
- 위임된 모든 활동, 의무 및 관련 보고 책임을 설명하는 명확한 조항을 하청업체 계약서에 포함하세요.
- 하청업체가 필수 책임과 기능을 충족하도록 DHCS가 승인한 정책과 절차를 개발하고 유지합니다.
- 모든 하청 허브의 이름, 제공되는 서비스, Medi-Cal 가입자에게 서비스를 제공하는 카운티 또는 카운티를 포함하여 모든 하청 허브에 대한 필수 정보를 MCP 계약의 별첨 J를 통해 DHCS에 보고합니다.
- Train subcontractors and Network Providers on relevant provisions and avtivities outlined in the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with Third Party Entities, as applicable.
- 허브가 MCP를 대신하여 위험을 수락하는 경우 재정 건전성, 인구 필요 평가(PNA), 하청업체 네트워크 적정성 및 의료 손실률(MLR) 요건을 준수해야 합니다.
- If the Hub provides direct care services in addition to its otehr Hub services, and is therefore also a Network Provider in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor, ensure the Hub’s Provider capacity is sufficient to serve all eligible Medi-Cal Members.
- Collect and review Subcontractors’ or Downstream Subcontractors’ ownership and control disclosures.
- 하청업체와의 모든 계약서 및 다운스트림 하청업체 계약서를 요청 시 DHCS에 제공해야 합니다.
- Revoke delegation or provide other corrective actions if the Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s performance is not satisfactory.
섹션 3: 데이터 및 품질 개선 요구 사항
Medi-Cal 혜택의 관리 및/또는 제공을 위해 허브와 계약을 체결한 MCP는 MCP 계약 및 APL 23-006 (또는 대체 APL)에 명시된 데이터 보고 및 품질 개선(QI) 요구 사항을 준수해야 합니다. 추가적인 프로그램별 데이터 보고 및 QI 요건도 적용될 수 있습니다.
데이터 보고 요구 사항
MCP는 데이터가 완전하고 정확하며 합리적이며 시기적절하다는 것을 검증하는 시스템을 포함하여 하청 허브의 데이터 보고 준수 여부를 모니터링할 수 있는 메커니즘을 갖추고 있어야 합니다. 여기에는 만남 데이터, 월별 274 제공자 네트워크 데이터 파일, MCPD(관리형 케어 프로그램 데이터), 분기별 템플릿을 통해 보고된 데이터, 전자 방문 확인 보고, DHCS에서 요구하는 기타 임시 데이터 요청(하청 허브와 관련된 범위 내)의 MCP 보고를 지원할 수 있는 데이터가 포함될 수 있지만 이에 국한되지는 않습니다.
품질 개선 요구 사항
MCP는 해당되는 경우 하청업체 계약 또는 다운스트림 하청업체 계약에 명시된 대로 하청 허브에 위임된 모든 QI 및 건강 형평성 기능에 대한 책임이 있습니다. MCP는 최소한 다음을 포함하여 위임된 모든 QI 활동을 준수할 수 있도록 적절한 감독과 모니터링을 유지해야 합니다:
- 하청 허브가 계약 의무를 이행할 수 있는 관리 역량, 경험 및 예산 자원을 보유하고 있는지 여부를 포함하여 위임된 활동을 수행할 수 있는 하청 허브의 능력을 평가합니다.
- 하청 허브가 MCP 계약에 명시된 QI 및 건강 형평성 요건을 충족하는지 확인합니다.
- 이 모니터링 및 평가 프로세스의 결과를 적어도 매년 또는 DHCS의 요청이 있을 때 제공하는 것을 포함하여 MCP가 하청 허브에 위임한 기능을 지속적으로 모니터링, 평가 및 승인하도록 합니다.
또한 MCP는 하청 허브가 품질 개선 및 건강 형평성 전환 프로그램 정책 및 절차(QIHETP)를 준수하는지 확인해야 합니다.
MCP-Hub 품질 개선 도구
MCP는 해당되는 경우 하청업체 계약 및 다운스트림 하청업체 계약에 명시된 대로 하청업체 및 다운스트림 하청업체에 위임된 모든 품질 개선(QI) 및 건강 형평성 기능에 대한 책임이 있습니다. MCP는 위임된 모든 QI 활동을 준수할 수 있도록 적절한 감독과 모니터링을 유지해야 합니다. NCQA 의료기관 인증을 유지하는 MCP는 하도급 관계에 관한 모든 해당 NCQA 표준 및 가이드라인을 준수해야 합니다.
최소한 MCP는 반드시 그래야 합니다:
- 하청업체 또는 다운스트림 하청업체에 기능을 위임하기 전에 하청업체 또는 다운스트림 하청업체가 계약 의무를 이행할 수 있는 행정 능력, 경험 및 예산 자원을 보유하고 있는지 여부를 포함하여 위임된 활동을 수행할 수 있는 하청업체 또는 다운스트림 하청업체의 능력을 평가합니다.
- 하청업체 및 다운스트림 하청업체가 해당되는 범위 내에서 MCP 계약에 명시된 QI 및 건강 형평성 전환 프로그램(QIHETP) 요건을 충족하는지 확인합니다.
- MCP가 하청업체 및 다운스트림 하청업체에 위임한 기능을 지속적으로 모니터링, 평가 및 승인하도록 보장하며, 이 모니터링 및 평가 프로세스의 결과를 적어도 매년 또는 DHCS의 요청이 있을 때 제공하는 것을 포함합니다.
섹션 4: 재정적 위험을 감수하거나 특정 메디칼 가입자 인구를 커버하는 허브에 대한 추가 고려 사항
허브는 위험 공유 및 위험 전가 계약을 통해 MCP의 재무 위험을 부담합니다. MCP를 대신하여 재정적 위험을 감수하는 하청 허브는 Medi-Cal 요건을 준수하기 위해 더 높은 수준의 감독 및 모니터링을 받습니다. 여기에는 다음과 관련된 요구 사항이 포함됩니다:
- 재정적 실행 가능성
- 인구 요구 사항 평가
- 의료 손실률(MLR)
재정적 실행 가능성 요구 사항
MCPs must maintain a system to evaluate and monitor financial viability of all subcontracted Hubs that accept financial riskl for the provisions of Covered Services. Subcontracted Hubs that assume financial risl must comply with MCP’s evaluation and monitoring protocols.
인구 요구 사항 평가 요건
인구 건강 관리(PHM) 프로그램은 모든 메디칼 가입자가 치료 연속성 전반에 걸쳐 필요에 따라 포괄적인 서비스를 적절히 이용할 수 있도록 보장합니다. PHM 프로그램에 따라 MCP, 네트워크 및 해당 하청업체를 포함한 파트너는 표준화된 프레임워크와 기대치에 따라 서비스를 제공하는 커뮤니티 내에서 Medi-Cal 회원의 요구 사항을 책임져야 합니다. 여기에는 Medi-Cal 이해 관계자에게 액세스 데이터를 제공하는 것도 포함됩니다:
- 메디칼 회원의 건강 기록, 요구 사항 및 위험, 위험 계층화를 지원하기 위한 기타 프로그램 정보, 평가 및 선별 절차.
- 의료, 행동 및 사회적 지원
- 분석 및 보고 프로세스.
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
의료 손실률(MLR)
Federal regulations require MCPs to annually calculate and report a medical loss ratio (MLR). Per Welfare and Institutions Code section 14197.2, DHCS established a minimum MLR standard of 85 percent and imposed a remittance requirement for MCPs that do not achieve this standard. Section 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 requires DHCS to provide increased oversight of MLR reporting in the context of any Subcontractor or Downstream Subcontractor arrangements that assume risk, which may include Hubs, as applicable.
As of January 1, 2023, MCPs must impose MLR reporting requirements equivalent to the federally required standard on their applicable Subcontractors and Downstream Subcontractors that assume financial risk. In addition, as of January 1, 2025, MCPs must impose MLR remittance requirements equivalent to DHCS’ minimum standard for MCPs on those Subcontractors and Downstream Subcontractors. See APL 24-018 or any superseding APL for guidance on the MLR requirements applicable to Subcontractors and Downstream Subcontractors.
표 3: MLR 보고 및 송금 요건 적용 대상 법인
| 엔티티 유형 | 정의 | MLR이 적용되나요? |
|---|---|---|
| 하청업체 계획 | 서비스 영역에서 MCP 또는 그 하청업체 또는 다운스트림 하청업체로부터 전체 또는 부분적으로 위험을 위임받는 플랜입니다. | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| 기타 해당 하청업체 또는 다운스트림 하청업체 | 하청업체 또는 다운스트림 하청업체 플랜을 제외한 하청업체 또는 다운스트림 하청업체는 위험을 감수하고 MCP 또는 그 하청업체 또는 다운스트림 하청업체로부터 자신의 사업체를 넘어 제공되는 서비스(즉, Medi-Cal 가입자에게 직접 제공하지 않는 서비스)에 대해 지불을 받습니다. 여기에는 IPA, 의료 그룹, 병원 시스템 또는 기타 단체가 포함될 수 있습니다. | Maybe – see materiaity threshold info below. |
| 비보고 법인 | 네트워크 제공업체, 순수 관리 하청업체 또는 다운스트림 관리 하청업체, 위험을 감수하지 않거나 자체 법인 내에서 제공되는 서비스에 대해서만 위험을 감수하는 비적용 대상 하청업체 또는 다운스트림 하청업체. | No – exempt |
Note: The distinction between reporting and non-reporting entities outlines in Table 2 is based the capitated risk for services that an entity does not directly provide. In accordance with STC A11, and subject to consideration of a materiality threshold, as discussed below, MCPs must require Subcontractor Plans and other applicable subcontractors to satisfy MLR reporting and remittance requirements. Non-Reporting Entities are exempt from having to calculate and report MLR in accordance with STC A11. A singel entity may be both a Non-Reporting Entity in some instances (e.g., for certain services or arragaments) and an Other Applicable Subcontractor in other instances.
중요성 임계값
MCP는 하청 또는 다운스트림 하청 허브가 STC A11 보고 및 송금 요건에 해당하는지 여부를 결정할 때 DHCS가 설정한 중요성 임계값을 활용해야 합니다.
2023년 MLR 보고 연도부터 DHCS에서 수정할 때까지 단일 카운티 또는 등급 지역에서 제공하는 서비스에 대한 대가로 단일 업스트림 기관으로부터 매년 일정 금액의 메디칼 캡티션을 수령하는 해당 하청 허브는 위험을 감수하고 직접 제공하지 않는 경우 MLR 보고 요건을 따라야 합니다. 연간 기준 금액에 미달하는 하청 허브는 DHCS에서 사례별로 요구하는 경우를 제외하고는 해당 MLR 보고 연도에는 보고 대상이 아닙니다. 2023년 MLR 보고 연도 동안, 그리고 DHCS에 의해 수정될 때까지, 해당 하청업체 또는 다운스트림 하청업체가 위험을 감수하고 직접 제공하지 않는 단일 카운티 또는 등급 지역에서 제공되는 서비스에 대한 지불로 단일 업스트림 업체로부터 연간 30,000,000달러의 Medi-Cal 한도에 대한 중요성 임계값을 적용합니다.
For more information about exemptions for newly contracted entities, and other details see APL 24-018 or any superseding APL.
섹션 5: MCP 감독 책임 요약
모든 하청 허브의 경우:
- 감독 및 모니터링
- 규정 준수
- 데이터 및 보고
- 품질 개선
메디칼 회원을 대상으로 하는 하청 허브의 경우:
- 재정적 실행 가능성
- PNA에 포함
위험을 감수하는 하청 허브의 경우:
- MLR 적용 여부 확인
주요 참고 자료
2024 MCP 빌더플레이트 계약
모든 보험금 청구서(APL) 관리
APL 23-001: 네트워크 인증 요구 사항
APL 23-006: 위임 및 하청업체 네트워크 인증
APL 23-020: 보험금 적시 지급 요건
APL 23-029: 의료 관리형 케어 플랜 및 제3자 기관에 대한 양해각서 요건
APL 20-017: 관리형 의료 서비스 프로그램 데이터 보고 요건
APL 19-001: 네트워크 제공자 상태에 대한 Medi-Cal 매니지드 케어 건강 플랜 지침
APL 24-018: 하청업체 및 다운스트림 하청업체에 대한 의료 손실 비율 요건
PHM 정책 가이드
ECM 정책 가이드
커뮤니티 지원 정책 가이드 1권
커뮤니티 지원 정책 가이드 2권