Home Services Module 3: Oversight and Monitoring of Hubs​​ 

모듈 3: 허브에 대한 감독 및 모니터링​​ 

섹션 1: 개요​​ 

모듈 3에서는 허브를 포함한 모든 관리 하청업체, 관리 다운스트림 하청업체, 부분 위임 하청업체 및 부분 위임 다운스트림 하청업체에 대해 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)이 준수해야 하는 기존 감독 및 모니터링 요건에 대해 설명합니다.​​ 

모듈 3을 검토한 후 MCP와 허브는 다음 사항을 더 잘 이해할 수 있을 것입니다:​​ 

  • 규정 준수 요구 사항.​​ 
  • 데이터 및 품질 개선 요구 사항.​​ 
  • 재정적 위험을 감수하거나 MCP를 대신하여 특정 메디칼 가입자 집단에 서비스를 제공하는 허브에 대한 고려 사항.​​ 

모듈 3 주요 내용​​ 

MCP’s may not delegate to a Subcontractor or Downstream Subcontractor their responsibility to ensure compliance with the MCP Contract.
MCPs must:
Ensure that subcontracted Hubs comply with requirements associated with their subcontracting type.
Demonstrate that they have robust compliance, monitoring, and oversight programs for subcontracted Hubs to ensure Medi-Cal Members can access and receive quality care.
Subcontracted Hubs that assume financial risk on behalf of the MCP are subject to a heightened level of oversight and monitoring to ensure compliance with Medi-Cal requirements, including ensuring financial viability and reporting medical loss ratios (MLRs) for subcontractor and Downstream Subcontractor delegated risk via a capitated payment arrangement.​​ 

이 모듈에 적용되는 지침 목록은 참고자료를 참조하세요.​​ 

섹션 2: 허브에 대한 MCP 감독 및 모니터링 요건​​ 

MCP는 MCP 계약, APL 23-006 또는 대체 APL 및 모든 관련 프로그램 요건에 따라 모든 하청 허브에 대해 정기적으로 모니터링해야 합니다. 최소한 MCP는 반드시 그래야 합니다:​​ 

  • 하도급 계층의 수에 관계없이 해당되는 경우 MCP 계약의 모든 조항 및 적용 대상 서비스를 준수하는지 관리하고 감독할 책임이 있습니다.​​ 
  • 해당되는 경우 위임된 모든 활동, 의무 및 관련 보고 책임을 명시하세요.​​ 
  • 하도급 계약 및 하위 하도급 계약에 허브가 위임된 활동, 의무 및 보고 책임을 수행하기로 동의한다는 내용을 명시하십시오.​​ 
  • Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.​​ 
  • 하청 허브가 직접 케어 서비스도 제공하므로 하청업체 또는 다운스트림 하청업체일 뿐만 아니라 네트워크 제공자이기도 한 경우, 허브의 제공자 용량이 모든 적격 Medi-Cal 가입자에게 서비스를 제공하기에 충분한지 확인해야 합니다.​​ 
  • 모든 하청 허브의 이름, 제공되는 서비스, Medi-Cal 가입자에게 서비스를 제공하는 카운티 또는 카운티를 포함하여 모든 하청 허브에 대한 필수 정보를 MCP 계약의 별첨 J를 통해 DHCS에 보고합니다.​​ 
  • 하청업체 허브의 소유권 및 경영권 공개 정보를 수집하고 검토합니다.​​ 
  • 하청 허브와의 모든 계약서를 요청 시 DHCS에서 사용할 수 있도록 하세요.​​ 

MCP는 계약 허브가 계약 조건 또는 위임된 Medi-Cal 요건을 만족스럽게 이행하지 않는다고 DHCS 또는 MCP가 판단하는 경우 활동 또는 의무 위임의 취소를 제공하거나 시정 조치 및/또는 재정적 제재를 포함한 기타 구제책을 명시해야 합니다.​​ 

In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.​​ 

표 1: 하도급 유형별 MCP 감독 및 규정 준수 요건​​ 

하도급 유형​​ MCP 감독 및 규정 준수 요건​​ 
관리 하청업체 또는 다운스트림 관리 하청업체​​ 하도급 계약서 또는 하위 하도급 계약서에 허브가 행정 활동, 의무 및 보고 책임을 수행하기로 동의한다는 내용을 명시하십시오. 해당되는 경우, MCP와 제3자 기관 간의 양해각서(MOU) 관련 조항을 고려하고 이를 하위 조직
적용하십시오.허브의 행정 성과를 모니터링하고, 감독을 유지하며, 하도급 업체와 관계없이 관련 MCP 계약 조건
준수하는지 확인합니다.첨부자료 III, 부록 A, 섹션 3.1.1(B)에 명시된 최소 요구사항을 충족하십시오. 그리고 MCP 계약서의 부록 J를 참조하십시오.​​ 
부분 위임 하청업체 또는 다운스트림 부분 위임 하청업체​​ 하도급 계약서 또는 하위 하도급 계약서에 허브가 위임된 기능, 의무 및 보고 책임을 수행하기로 동의한다는 내용을 명시하십시오. 해당되는 경우, MCP와 제3자 기관 간의 양해각서
MOU) 관련 조항을 검토하고 반영하십시오.허브의 모든 위임 기능에 대한 성과를 모니터링하고, 감독을 유지하며, 하위 계약 계층과 관계없이 관련 MCP 계약 조건
준수하도록 보장합니다.첨부 문서 III, 부록 A, 섹션 3.1.1(B)에 명시된 최소 요구 사항을 충족하십시오. 그리고 MCP 계약서의 부록 J를 참조하십시오.​​ 

표 2: MCP와 허브 간의 규정 준수 활동 예시​​ 

예​​ 규정 준수 요구 사항​​ 
MCP는 클레임 심사 및 지급을 허브에 위임합니다.​​ MCP는 MCP 계약, APL 23-020 및 모든 후속 지침, 그리고 적용 가능한 주 및 연방 요구 사항에 따라 청구 처리가 시기적절하고 정확하게 수행되도록 보장하는 메커니즘을 갖추어야 하며, 여기에는 공급자 분쟁 해결 메커니즘도 포함됩니다. 궁극적으로, Medi-Cal 회원에게 서비스를 제공하는 제공업체에 대한 청구금의 시기적절하고 정확한 지급과 관련된 규칙을 허브가 준수하도록 보장하는 책임은 MCP에 있습니다. MCP는 허브에서 심사한 청구에 대한 월간 보고서를 요청하고 정기적인 감사를 실시함으로써 규정 준수 여부를 모니터링할 수 있습니다.​​ 
MCP는 제공자 등록 및 자격 증명을 허브에 위임합니다.​​ MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits.​​ 

MCP-Hub 규정 준수 요구 사항 체크리스트​​ 

MCP는 MCP 계약, APL 23-006 또는 그 후속 APL, 그리고 모든 관련 프로그램 요구 사항에 따라 허브를 포함하여 하청업체에 위임된 모든 기능을 정기적으로 모니터링해야 합니다.​​ 

최소한 MCP는 반드시 그래야 합니다:​​ 

  • MCP 계약 준수를 감독합니다.​​ 
  • 위임된 모든 활동, 의무 및 관련 보고 책임을 설명하는 명확한 조항을 하청업체 계약서에 포함하세요.​​ 
  • 하청업체가 필수 책임과 기능을 충족하도록 DHCS가 승인한 정책과 절차를 개발하고 유지합니다.​​ 
  • 모든 하청 허브의 이름, 제공되는 서비스, Medi-Cal 가입자에게 서비스를 제공하는 카운티 또는 카운티를 포함하여 모든 하청 허브에 대한 필수 정보를 MCP 계약의 별첨 J를 통해 DHCS에 보고합니다.​​ 
  • 해당되는 경우, MCP(관리형 서비스 제공업체)가 제3자 기관과 체결한 양해각서(MOU)에 명시된 관련 조항 및 활동에 대해 하청업체 및 네트워크 제공업체를 교육합니다.​​ 
  • 허브가 MCP를 대신하여 위험을 감수하는 경우, 재정적 안정성, 인구 수요 평가(PNA), 하청업체 네트워크 적합성 및 의료 손실률(MLR) 요건을 준수해야 합니다.​​ 
  • 허브가 다른 허브 서비스 외에 직접적인 의료 서비스를 제공하고, 따라서 하청업체 또는 하위 하청업체일 뿐만 아니라 네트워크 제공업체이기도 한 경우, 허브의 제공자 역량이 모든 적격 메디칼 회원에게 서비스를 제공하기에 충분한지 확인하십시오.​​ 
  • 하도급업체 또는 하위 하도급업체의 소유권 및 경영권 공개 정보를 수집하고 검토하십시오.​​ 
  • 모든 하청업체 계약 및 하위 하청업체 계약서를 DHCS의 요청 시 제공할 수 있도록 하십시오.​​ 
  • 하도급업체 또는 하위 하도급업체의 성과가 만족스럽지 않을 경우 위임 계약을 취소하거나 기타 시정 조치를 취하십시오.​​ 

섹션 3: 데이터 및 품질 개선 요구 사항​​ 

Medi-Cal 혜택의 관리 및/또는 제공을 위해 허브와 계약을 체결한 MCP는 MCP 계약 및 APL 23-006 (또는 대체 APL)에 명시된 데이터 보고 및 품질 개선(QI) 요구 사항을 준수해야 합니다. 추가적인 프로그램별 데이터 보고 및 QI 요건도 적용될 수 있습니다.​​ 

데이터 보고 요구 사항​​ 

MCP는 데이터가 완전하고 정확하며 합리적이며 시기적절하다는 것을 검증하는 시스템을 포함하여 하청 허브의 데이터 보고 준수 여부를 모니터링할 수 있는 메커니즘을 갖추고 있어야 합니다. 여기에는 만남 데이터, 월별 274 제공자 네트워크 데이터 파일, MCPD(관리형 케어 프로그램 데이터), 분기별 템플릿을 통해 보고된 데이터, 전자 방문 확인 보고, DHCS에서 요구하는 기타 임시 데이터 요청(하청 허브와 관련된 범위 내)의 MCP 보고를 지원할 수 있는 데이터가 포함될 수 있지만 이에 국한되지는 않습니다.​​ 

품질 개선 요구 사항​​ 

MCP는 해당되는 경우 하청업체 계약 또는 다운스트림 하청업체 계약에 명시된 대로 하청 허브에 위임된 모든 QI 및 건강 형평성 기능에 대한 책임이 있습니다. MCP는 최소한 다음을 포함하여 위임된 모든 QI 활동을 준수할 수 있도록 적절한 감독과 모니터링을 유지해야 합니다:​​ 

  • 하청 허브가 계약 의무를 이행할 수 있는 관리 역량, 경험 및 예산 자원을 보유하고 있는지 여부를 포함하여 위임된 활동을 수행할 수 있는 하청 허브의 능력을 평가합니다.​​ 
  • 하청 허브가 MCP 계약에 명시된 QI 및 건강 형평성 요건을 충족하는지 확인합니다.​​ 
  • 이 모니터링 및 평가 프로세스의 결과를 적어도 매년 또는 DHCS의 요청이 있을 때 제공하는 것을 포함하여 MCP가 하청 허브에 위임한 기능을 지속적으로 모니터링, 평가 및 승인하도록 합니다.​​ 

또한 MCP는 하청 허브가 품질 개선 및 건강 형평성 전환 프로그램 정책 및 절차(QIHETP)를 준수하는지 확인해야 합니다.​​ 

MCP-Hub 품질 개선 도구​​ 

MCP는 해당되는 경우 하청업체 계약 및 다운스트림 하청업체 계약에 명시된 대로 하청업체 및 다운스트림 하청업체에 위임된 모든 품질 개선(QI) 및 건강 형평성 기능에 대한 책임이 있습니다. MCP는 위임된 모든 QI 활동을 준수할 수 있도록 적절한 감독과 모니터링을 유지해야 합니다. NCQA 의료기관 인증을 유지하는 MCP는 하도급 관계에 관한 모든 해당 NCQA 표준 및 가이드라인을 준수해야 합니다.​​ 

최소한 MCP는 반드시 그래야 합니다:​​ 

  • 하청업체 또는 다운스트림 하청업체에 기능을 위임하기 전에 하청업체 또는 다운스트림 하청업체가 계약 의무를 이행할 수 있는 행정 능력, 경험 및 예산 자원을 보유하고 있는지 여부를 포함하여 위임된 활동을 수행할 수 있는 하청업체 또는 다운스트림 하청업체의 능력을 평가합니다.​​ 
  • 하청업체 및 다운스트림 하청업체가 해당되는 범위 내에서 MCP 계약에 명시된 QI 및 건강 형평성 전환 프로그램(QIHETP) 요건을 충족하는지 확인합니다.​​ 
  • MCP가 하청업체 및 다운스트림 하청업체에 위임한 기능을 지속적으로 모니터링, 평가 및 승인하도록 보장하며, 이 모니터링 및 평가 프로세스의 결과를 적어도 매년 또는 DHCS의 요청이 있을 때 제공하는 것을 포함합니다.​​ 

제4절: 재정적 위험을 감수하거나 특정 메디칼 회원 집단을 대상으로 하는 허브에 대한 추가 고려 사항​​ 

허브는 위험 분담 및 위험 이전 계약을 통해 MCP에 대한 재정적 위험을 부담합니다. MCP를 대신하여 재정적 위험을 감수하는 하청 허브는 Medi-Cal 요건 준수를 보장하기 위해 강화된 수준의 감독 및 모니터링을 받습니다. 여기에는 다음과 관련된 요구 사항이 포함됩니다.​​ 

  • 재정적 실행 가능성​​ 
  • 인구 요구 사항 평가​​ 
  • 의료 손실률(MLR)​​ 

재정적 실행 가능성 요구 사항​​ 

MCP는 보장 서비스 제공에 대한 재정적 위험을 감수하는 모든 하청 허브의 재정적 생존 가능성을 평가하고 모니터링하는 시스템을 유지해야 합니다. 재정적 위험을 감수하는 하청 허브는 MCP의 평가 및 모니터링 프로토콜을 준수해야 합니다.​​ 

인구 요구 사항 평가 요건​​ 

인구 건강 관리(PHM) 프로그램은 모든 메디칼 가입자가 치료 연속성 전반에 걸쳐 필요에 따라 포괄적인 서비스를 적절히 이용할 수 있도록 보장합니다. PHM 프로그램에 따라 MCP, 네트워크 및 해당 하청업체를 포함한 파트너는 표준화된 프레임워크와 기대치에 따라 서비스를 제공하는 커뮤니티 내에서 Medi-Cal 회원의 요구 사항을 책임져야 합니다. 여기에는 Medi-Cal 이해 관계자에게 액세스 데이터를 제공하는 것도 포함됩니다:​​ 

  • 메디칼 회원의 건강 기록, 요구 사항 및 위험, 위험 계층화를 지원하기 위한 기타 프로그램 정보, 평가 및 선별 절차.​​ 
  • 의료, 행동 및 사회적 지원​​ 
  • 분석 및 보고 프로세스.​​ 

The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.​​ 

의료 손실률(MLR)​​ 

연방 규정에 따라 의료보험회사(MCP)는 매년 의료손실률(MLR)을 계산하여 보고해야 합니다. 캘리포니아 복지 및 기관법 제14197.2조에 따라, DHCS는 최소 MLR 기준을 85%로 설정하고, 이 기준을 달성하지 못하는 MCP에 대해 송금 의무를 부과했습니다. 캘리포니아 메디칼 발전 및 혁신(CalAIM) 면제 특별 약관(STC) A11의 섹션 1915(b)는 DHCS가 위험을 감수하는 모든 하청업체 또는 하위 하청업체 계약(해당되는 경우 허브 포함)의 맥락에서 MLR 보고에 대한 강화된 감독을 제공하도록 요구합니다.​​ 

1년 1월부터 2023 MCP는 재정적 위험을 부담하는 해당 하청업체 및 하위 하청업체에 대해 연방에서 요구하는 표준과 동등한 MLR 보고 요건을 부과해야 합니다. 또한 1월 1, 2025부터 MCP는 해당 하청업체 및 하위 하청업체에 대해 DHCS의 MCP 최소 표준과 동등한 MLR 송금 요건을 부과해야 합니다. 하도급업체 및 하위 하도급업체에 적용되는 MLR 요건에 대한 지침은 APL 24-018 또는 그 후속 APL을 참조하십시오.​​ 

표 3: MLR 보고 및 송금 요건 적용 대상 법인​​ 

엔티티 유형​​ 정의​​ MLR이 적용되나요?​​ 
하청업체 계획​​ 서비스 영역 내에서 MCP 또는 그 하청업체나 하위 하청업체로부터 위임받은 위험을 전부 또는 일부 부담하는 계획.​​ Maybe – see materiality threshhold info belo​​ 
기타 해당 하청업체 또는 다운스트림 하청업체​​ 하청업체 또는 다운스트림 하청업체 플랜을 제외한 하청업체 또는 다운스트림 하청업체는 위험을 감수하고 MCP 또는 그 하청업체 또는 다운스트림 하청업체로부터 자신의 사업체를 넘어 제공되는 서비스(즉, Medi-Cal 가입자에게 직접 제공하지 않는 서비스)에 대해 지불을 받습니다. 여기에는 IPA, 의료 그룹, 병원 시스템 또는 기타 단체가 포함될 수 있습니다.​​ 어쩌면 그럴 수도 있습니다. 아래의 중요성 기준 정보를 참조하세요.​​ 
비보고 법인​​ 네트워크 제공업체, 순수 관리 하청업체 또는 다운스트림 관리 하청업체, 위험을 감수하지 않거나 자체 법인 내에서 제공되는 서비스에 대해서만 위험을 감수하는 비적용 대상 하청업체 또는 다운스트림 하청업체.​​ Non – exempt​​ 

참고: 표 2에 설명된 보고 대상 기업과 비보고 대상 기업의 구분은 기업이 직접 제공하지 않는 서비스에 대한 정액 위험을 기준으로 합니다. STC A11에 따라, 그리고 아래에서 논의되는 중요성 기준을 고려하여, MCP는 하도급업체 계획 및 기타 관련 하도급업체가 MLR 보고 및 송금 요건을 충족하도록 요구해야 합니다. 비보고 대상 기업은 STC A11에 따라 MLR을 계산하고 보고할 의무가 면제됩니다. 단일 업체가 어떤 경우에는 (예: 특정 서비스 또는 계약의 경우) 보고 의무가 없는 업체이면서 다른 경우에는 기타 적용 가능한 하도급업체일 수 있습니다.​​ 

중요성 임계값​​ 

MCPs must utilize a materiality threshold established by DHCS for determining whether a subcontracted or downstream subcontracted Hub is subject to the STC A11 reporting and remittance requirements.​​ 

2023년 MLR 보고 연도부터 DHCS에서 수정할 때까지 단일 카운티 또는 등급 지역에서 제공하는 서비스에 대한 대가로 단일 업스트림 기관으로부터 매년 일정 금액의 메디칼 캡티션을 수령하는 해당 하청 허브는 위험을 감수하고 직접 제공하지 않는 경우 MLR 보고 요건을 따라야 합니다. 연간 기준 금액에 미달하는 하청 허브는 DHCS에서 사례별로 요구하는 경우를 제외하고는 해당 MLR 보고 연도에는 보고 대상이 아닙니다. 2023년 MLR 보고 연도 동안, 그리고 DHCS에 의해 수정될 때까지, 해당 하청업체 또는 다운스트림 하청업체가 위험을 감수하고 직접 제공하지 않는 단일 카운티 또는 등급 지역에서 제공되는 서비스에 대한 지불로 단일 업스트림 업체로부터 연간 30,000,000달러의 Medi-Cal 한도에 대한 중요성 임계값을 적용합니다.​​ 

신규 계약 업체에 대한 면제 및 기타 세부 사항에 대한 자세한 내용은 APL 24-018 또는 이를 대체하는 APL을 참조하십시오.​​ 

섹션 5: MCP 감독 책임 요약​​ 

모든 하청 허브의 경우:​​ 

  • 감독 및 모니터링​​ 
  • 규정 준수​​ 
  • 데이터 및 보고​​ 
  • 품질 개선​​ 

메디칼(Medi-Cal) 회원들을 담당하는 하청 허브의 경우:​​ 

  • 재정적 실행 가능성​​ 
  • PNA에 포함​​ 

위험을 감수하는 하청 허브의 경우:​​ 

  • MLR 적용 여부 확인​​ 

주요 참고 자료​​