모듈 2: MCP-허브 파트너십 운영화
섹션 1: 개요
모듈 2에서는 MCP-허브 관계의 맥락에서 기존 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP) 계약 요건에 대해 설명하며 다음에 대한 정보를 포함합니다:
- MCP 및 허브에 대한 계약 고려 사항.
- 위임.
- MCP와 허브 간의 계약 유형.
- 법률 당국.
- 향상된 케어 관리(ECM), 커뮤니티 지원, 커뮤니티 의료 종사자(CHW) 서비스 및 Doula 서비스에 대한 구체적인 고려 사항입니다.
모듈 2를 검토한 후 MCP와 허브는 다음 사항을 더 잘 이해할 수 있을 것입니다:
- MCP-허브 파트너십에 적용되는 기존 요구 사항.
- 적절한 계약 관계를 결정하는 방법
- 계약 논의를 진행하는 방법
모듈 2 주요 내용
MCP와 허브가 파트너십을 맺는 경우:
- 허브는 허브와 MCP가 추구하는 계약 유형에 따라 해당되는 경우 다른 하청업체와 동일한 요건을 따릅니다.
- MCP는 MCP 계약, 각 프로그램 요구 사항 및 적용 가능한 경우 전체 계획 서한(APL) 지침에 명시된 요구 사항을 준수해야 합니다.
이 모듈에 적용 가능한 지침 및 추가 자료 목록은 참고 자료 및 추가 자료를 참조하십시오.
섹션 2: MCP-허브 위임 및 계약
위임
위임은 MCP 계약에 따른 특정 MCP 업무 및 의무(예: 이용 관리, 자격 인증 또는 청구 처리)가 하도급업체 또는 하위 하도급업체에 위임될 때 발생합니다. MCP-허브 계약 방식에는 MCP가 자신의 의무와 책임을 일부(전부는 아님) 허브에 직접 또는 간접적으로 위임하는 내용이 포함되는 경우가 많습니다. 이러한 허브는 행정 기관 또는 부분적으로 위임된 기관 으로 간주되며, MCP가 다른 하청업체에 사용하는 것과 동일한 계약 및 감독 절차를 적용받습니다. MCP는 궁극적으로 주 및 연방 요건 준수를 보장할 책임이 있습니다. 행정 및 부분적으로 위임된 허브에 대한 감독은 하청업체 및 하위 하청업체가 해당되는 경우 메디칼 표준 및 요구 사항을 충족하도록 보장함으로써 메디칼 회원을 보호하는 데 매우 중요합니다.
MCP의 의무와 책임을 맡지 않지만 네트워크 제공업체의 관리 활동 완료를 지원하는 허브는 하청업체 또는 하위 하청업체가 아닌 제3자 공급업체 로 간주될 수 있습니다(모듈 1의 Aliados Health 참조). MCP와 허브는 허브의 역할을 결정하고 계약이나 합의서가 해당 역할의 요구 사항을 반영하도록 보장할 책임이 있습니다.
MCP-허브 계약
허브는 MCP와의 직접 또는 간접 계약에 명시된 업무 범위에 따라 다른 계약자 범주에 속할 수 있습니다. MCP는 일반적으로 허브와 하청업체로 계약하지만, 일부 허브는 다른 유형의 법인일 수도 있습니다:
하청업체(MCP와의 하청업체 계약):
행정 하청업체: 이러한 업체는 자격 인증 또는 청구 처리와 같은 행정 기능을 담당합니다.
부분적으로 위임된 하청업체: 이러한 업체는 특정 메디칼 회원 그룹 또는 특정 서비스 영역과 관련된 의무
포함하여 더 광범위한 책임을 맡습니다.하위 하청업체(하청업체 또는 하위 하청업체와의 하위 하청 계약): 일부 허브는 MCP에 대한 하위 관리 하청업체 또는 하위 부분 위임 하청업체입니다. 예를 들어, 의료보험조합(MCP)과 부분적으로 위임된 계약을 맺은 독립의사협회(IPA)가 다른 조직(A 조직)과 청구 처리 지원을 제공하는 하위 계약업체 계약을 체결하는 경우가 이에 해당합니다. 이 경우, A 조직은 MCP
하위 하청업체로 간주됩니다.네트워크 제공업체(MCP 또는 MCP의 하청업체 또는 하위 하청업체와의 네트워크 제공업체 계약): 일부 허브는 다른 허브 기능 외에도 보장 대상 서비스를 주문, 추천 또는 제공합니다. 이러한 허브는 하청업체 또는 하위 하청업체일 뿐만 아니라 네트워크 제공업체 역할도 수행합니다. 이러한 허브와의 계약은 (1) 해당되는 경우 하도급업체 계약 또는 하위 하도급업체 계약, 그리고 (
) 네트워크 제공업체 계약의 요건을 모두 준수해야 합니다.제3자 공급업체(MCP와의 계약은 다양함): 일부 허브는 MCP와 직접 또는 하위 계약을 맺지 않고 네트워크 제공업체를 위한 관리 기능을 중앙 집중화합니다. 이러한 계약 방식은 다양하며, 공급업체가 메디칼 요건을 충족하기 위해 MCP와 사업 제휴 계약(BAA)을 체결해야 할 수도 있습니다.
See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.
MCP와 허브 간의 계약 유형
하청업체/하위 하청업체 MCP는 관리 하청업체 또는 부분 위임 하청업체로서 허브와 직접 하청 계약을 체결할 수 있습니다. 또한, 하도급업체 또는 하위 하도급업체는 허브와 하위 관리 하도급업체 또는 하위 부분 위임 하도급업체로서 하위 하도급업체 계약을 체결할 수 있습니다.
하도급 계약서. MCP 계약에 따라 MCP는 자격을 갖춘 하도급업체와 직접 하도급 계약을 체결하여 특정 기능을 위임할 수 있습니다. 하도급 계약은 아래 및 MCP 계약에 자세히 명시된 특정 요건
충족해야 합니다.관리 하도급업체
부분 위임 하도급업체
완전 위임 하도급업체
하위 하도급업체 계약. MCP는 하청업체와 계약을 체결할 수 있으며, 해당 하청업체는 필요에 따라 하위 서비스 제공을 위해 관련 기관과 하위 하청업체 계약을 체결할 수 있습니다. 하위 하청업체는 특정 하위 서비스에 대해 업체와 직접 계약을 체결할 수도 있습니다. MCP는 해당 업체와 직접 계약을 체결하지는 않지만, 하청업체의 단계와 관계없이 해당 업체의 성과 및 관련 규정 준수에 대한 최종적인 책임을 유지합니다.
DHCS는 MCP와 직접 계약하는 하청업체를 세 가지 유형으로 정의합니다:
DHCS는 MCP를 위한 세 가지 유형의 다운스트림 하청업체를 정의합니다:
하류 관리 하도급업체
하류 부분 위임 하도급업체
하류 완전 위임 하도급업체
예를 들어, 허브가 제공자 조직과 계약하여 MCP에 등록된 메디칼 가입자를 위한 제공자 교육, 청구, 보고 및 기타 관리 기능을 지원하는 경우 허브는 다운스트림 하청업체가 됩니다. 제공자 조직이 관리 서비스 외에 보장 서비스를 주문, 의뢰 또는 제공하는 경우 네트워크 제공자도 네트워크 제공자가 됩니다.
허브는 완전 위임형 하청업체 또는 다운스트림 완전 위임형 하청업체가 될 수 없습니다. 완전 위임 하청업체 및 다운스트림 완전 위임 하청업체는 적격 Medi-Cal 가입자에게 보장되는 모든 Medi-Cal 서비스 제공과 같이 MCP 계약에서 금지된 기능을 제외한 모든 MCP 계약 기능에 대한 책임을 집니다. 따라서 이러한 엔티티는 허브가 될 수 없습니다. 완전 위임형 하청업체는 일반적으로 다른 MCP입니다.
- 네트워크 제공업체. 허브는 허브로서의 다른 의무 외에도 보장된 Medi-Cal 서비스를 주문, 추천 또는 제공하는 경우 (1) 네트워크 제공자 및 (2) 하위 계약자 또는 하위 하위 계약자로서 계약을 체결합니다. 그렇다면 MCP는 허브의 역할, 기능 및 지불 구조가 MCP 계약 및 DHCS 보고에 명확하게 정의되고 문서화되었는지 확인해야 합니다. 이러한 허브와의 계약은 (1) 적용 가능한 경우 하도급업체 계약 또는 하위 하도급업체 계약 및 (2) 네트워크 제공업체 계약의 요구 사항을 준수해야 합니다. 아래 정의를 참조하고, 네트워크 제공자 상태에 대한 자세한 내용은 MCP 계약 및 APL 19-001 또는 그 후속 APL을 참조하십시오.
| 네트워크 제공업체 | 하청업체 또는 다운스트림 하청업체 |
|---|---|
|
|
- 허브를 제3자 공급업체로 활용합니다. 네트워크 제공업체의 관리 기능을 중앙 집중화하는 허브는 제3자 공급업체 계약에 따라 계약을 체결할 수 있습니다. 이러한 계약에는 공급업체가 MCP와 사업 제휴 계약(BAA)을 체결하여 보호 대상 의료 정보(PHI) 및 기타 기밀 데이터의 기밀성, 무결성 및 가용성을 보호하고 MCP 계약에 따른 기타 요구 사항을 충족해야 하는 내용이 포함될 수 있습니다.
Hub-MCP 계약 관계 도구
지침: 이 도구는 MCP와 허브가 특정 허브 조직에 적합한 계약 관계 카테고리를 결정하는 데 사용할 수 있습니다. 또한 특정 기능을 제공하는 허브 조직에 대한 추가 요구 사항을 결정하는 데에도 도움이 될 수 있습니다.
| 조직 기능 | 예 | 아니요 |
|---|---|---|
| 조직이 직접 서비스를 제공하는 조직의 관리 기능을 중앙 집중화하나요? | 조직은 MCP와 직접 계약을 맺은 단체에 따라 타사 공급업체, 하청업체 또는 다운스트림 하청업체가 될 수 있습니다. | 조직이 허브가 되기에는 적합하지 않을 수 있습니다. |
| 허브 조직이 MCP와 직접 계약하나요? | 조직이 하청업체 또는 네트워크 제공업체입니다. | 조직이 다운스트림 하청업체, 네트워크 제공업체 또는 네트워크 외부 제공업체 또는 타사 공급업체입니다. |
| 허브 조직이 MCP와 직접 계약하나요? | 조직이 하청업체 또는 네트워크 제공업체입니다. | 조직이 다운스트림 하청업체, 네트워크 제공업체 또는 네트워크 외부 제공업체 또는 타사 공급업체입니다. |
| 허브 조직은 관리 지원만 제공하나요? | 조직은 타사 공급업체, 관리 하청업체 또는 다운스트림 관리 하청업체가 될 수 있으며, 이는 MCP와 직접 계약을 맺은 단체에 따라 다릅니다. | 조직이 부분적으로 위임된 하청업체 다운스트림 하청업체 또는 |
| 허브 조직은 상한선 지불 약정 등을 통해 인구에 대한 재정적 위험을 감수하나요? | 해당 조직에는 다음과 같은 추가 요구 사항이 적용될 수 있습니다. – 재정적 생존 가능성 – 의료 손실률(MLR) (자세한 내용은 모듈 3을 참조하십시오.) | 추가 요구 사항이 없습니다. |
| 허브 조직에 특정 메디칼 회원 인구가 할당되어 있습니까? | 조직에 추가 요구 사항이 적용될 수 있습니다: – 인구 요구 평가(PNA) (자세한 내용은 모듈 3을 참조하십시오) | 추가 요구 사항이 없습니다. |
하청업체, 하위 하청업체 및 네트워크 제공업체 유형 및 정의에 대한 자세한 내용은 참조 및 추가 자료를 참조하십시오.
섹션 3: MCP-Hub 하도급 법적 권한 및 요구 사항
법적 권한 및 요구 사항
연방법과 주 정책에 따라 Medi-Cal MCP는 하청업체에 기능을 위임할 수 있습니다. 또는 허브를 포함한 하위 하청업체의 경우에도 MCP는 하청 단계와 관계없이 허브의 성과 및 관련 규정 준수에 대한 최종 책임을 유지합니다. MCP가 하도급업체 및 하위 하도급업체와 협력할 때 요구되는 의무 및 책임은 MCP 계약서 첨부 III, 부록 A의 3.1절에 명시되어 있습니다. 연방법은 MCP와 허브를 포함한 모든 하청업체 또는 하위 하청업체 간의 계약 또는 서면 약정이 MCP 계약에 명시된 요건을 충족하도록 요구합니다.
하청 허브의 계약, 감독 및 모니터링 요건은 위임된 특정 기능과 하청 허브가 MCP를 대신하여 재정적 위험을 감수하는지 여부에 따라 다릅니다.
MCP 및 허브에 대한 하도급 요구 사항
하도급업체 및 하위 하도급업체에 대한 MCP 요건은 DHCS에 제출해야 하는 MCP 계약 부록 A, 첨부 III, 하위 섹션 3.1 (네트워크 제공업체 계약, 하도급업체 계약, 하위 하도급업체 계약 및 계약자의 감독 의무) 및 부록 J (위임 보고 및 준수 계획) 에 명시되어 있습니다. MCP는 운영하는 각 카운티의 각 허브에 대해 별첨 J를 작성해야 합니다.
허브에 직접 또는 추가적인 계약이나 위임 단계를 통해 간접적으로 위임된 모든 MCP 의무에 대해, 허브와의 하도급 계약 또는 하위 하도급 계약에는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 특정 조항이 포함되어야 합니다.
- 위임된 모든 활동, 의무 및 관련 보고 책임을 명시합니다.
- 여기에는 허브가 모든 관련 메디케이드 법률 및 규정(하위 규정 지침 및 계약 조항 포함)과 해당 주 및 연방 법률을 준수하여 위임된 활동, 의무 및 보고 책임을 수행하기로 한 합의가 포함됩니다.
- DHCS 또는 MCP가 허브가 만족스럽게 수행하지 않는다고 판단하는 경우 활동 또는 의무 위임을 취소하거나 기타 구제책을 명시합니다.
위에 설명된 요건 외에도 MCP는 허브가 MCP 계약 별첨 A, 별첨 III 및 APL 23-006 또는 대체 APL에 명시된 모든 요건을 준수하도록 해야 합니다.
MCP-Hub 하도급 도구
MCP-허브 하도급 계약 체크리스트
허브와의 하청업체 계약 및 다운스트림 하청업체 계약은 다른 MCP 하청 관계에 적용되는 것과 동일한 규칙을 따릅니다. 하도급업체 또는 다운스트림 하도급업체와 마찬가지로 MCP는 허브와 계약한 모든 서비스를 DHCS에 보고해야 합니다. 하청업체 계약서 및 다운스트림 하청업체 계약서 템플릿은 검토 및 승인을 위해 DHCS에 제출해야 합니다.
지침: 허브와 하도급 계약 또는 하위 하도급 계약을 체결할 때 아래 체크리스트를 활용하십시오. 이 체크리스트는 모든 사항을 포함하는 것은 아니며, MCP는 MCP 계약 및 기타 관련 법규에 명시된 모든 하도급업체 계약 및 하위 하도급업체 계약 요건을 준수해야 한다는 점에 유의하시기 바랍니다.
각 하청업체 계약 및 다운스트림 하청업체 계약은 다음을 충족해야 합니다. :
- 위임된 모든 활동, 책임 및 필수 보고 사항을 명확하게 설명합니다.
- 해당되는 경우, 하도급업체 또는 하위 하도급업체가 DHCS와의 계약에 따라 MCP와 동일한 의무 및 요구 사항을 준수해야 함을 명시하십시오.
- 하청업체 또는 다운스트림 하청업체가 모든 관련 메디케이드 법률 및 규정을 준수하도록 보장하는 문구를 포함하세요.
- 하청업체 또는 다운스트림 하청업체가 성과 기대치를 충족하지 못할 경우 위임을 취소할 수 있는 프로세스를 마련하세요.
- Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.
- 하청업체 또는 다운스트림 하청업체의 MCP에 대한 필수 데이터 보고 책임을 지정합니다.
- MCP와 허브 간의 의견 불일치 또는 분쟁을 해결하기 위한 정책 및 절차를 지정합니다.
- 하청업체 또는 다운스트림 하청업체의 계약 조건 또는 Medi-Cal 요건 위반이 발견되면 해당 하청업체 또는 다운스트림 하청업체에 대한 시정 조치 및/또는 재정적 제재에 대해 설명합니다.
하청업체 계약 또는 다운스트림 하청업체 계약이 체결된 후 MCP는 다음과 같이 해야 합니다:
- 템플릿 계약서를 DHCS에 제출하여 검토 및 승인을 받습니다.
- 하청업체 또는 다운스트림 하청업체와 만나 주요 정책 및 절차를 검토하세요.
- MCP가 계약 요구 사항의 준수 여부를 모니터링하는 방법을 명확하게 전달합니다.
- 하청업체 또는 다운스트림 하청업체가 재정적 위험을 감수하는 경우, 재정적 실행 가능성을 정기적으로 평가하고 모니터링할 수 있는 시스템이 마련되어 있는지 확인합니다.
- 하청업체 또는 다운스트림 하청업체가 연방법 및 주법에 따른 차별 금지 요건을 준수하는지 확인합니다.
- 인카운터 데이터, 제공자 네트워크 파일, 필수 보고서(예: 분기별 제출) 등 모든 공유 데이터의 품질과 규정 준수를 모니터링합니다.
- 계약 기관에 대한 투명성 기대치를 포함하여 공공 기록 요건을 준수하세요.
- MCP 계약의 별첨 J에 위임 관계를 보고합니다.
- 필요에 따라 MCP 웹사이트에 위임 모델을 공개적으로 게시합니다.
평가 도구: MCP 사전 하도급 계약 고려 사항
다음 질문 시리즈는 허브 조직과의 파트너십을 평가하고 운영할 때 MCP가 고려해야 할 사항을 간략하게 설명합니다.
계약 고려 사항
- 허브는 어떤 유형의 조직인가요(MSO/ASO, IPA, 의료 그룹, 비영리 단체, 카운티 보건부 등)?
- 허브가 MCP를 대신하여 보장되는 혜택 또는 서비스의 일부분을 관리할 위험을 감수하는 조직입니까?
- 허브의 입증된 기능은 무엇인가요? 허브가 위임된 계약 의무(예: 자격 증명 및/또는 결제 처리)를 이행할 수 있는 관리 역량, 경험 및 예산 자원을 보유하고 있나요?
- 어떤 기능이 허브에 위임되고 어떤 기능은 MCP가 보유하게 되나요?
- 허브가 ECM, 커뮤니티 지원, CHW 및/또는 Doula 서비스와 같은 Medi-Cal 서비스 제공을 위해 다른 MCP 및 제공자와 기존 계약 및/또는 BAA를 체결했습니까?
- 허브에 리더십 역할과 의사 결정 프로세스가 정의된 명확한 조직 구조가 있나요?
- 해당 허브의 인력 운영 모델과 메디칼 서비스 제공 역량은 어떻게 되나요?
- 허브는 MCP의 규정 준수 감사에 동의하나요?
- 허브에 지정된 규정 준수 책임자가 있나요?
운영 & 서비스
- 허브는 어떤 관리 기능(예: 중앙 집중식 계약, 추천 관리, 보고 등)을 제공하나요?
- 허브는 어떤 직접 서비스를 제공하나요(있는 경우)? 그렇다면 어떤 인구를 대상으로 하나요?
- 허브에 표준화된 정책과 절차 및 워크플로우가 있나요?
- 허브에서 네트워크 제공업체 및 메디칼 회원의 불만 사항을 처리하는 절차는 무엇입니까?
네트워크 관리
- 네트워크를 통해 건강 관련 사회적 요구(HRSN)를 해결하기 위한 허브의 역량은 어느 정도인가요?
- If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?
- 허브는 신규 제공업체를 어떻게 평가하고 네트워크에 온보딩하나요?
- 허브는 소규모, 다양성 및/또는 현지 소유의 네트워크 제공업체가 MCP와 더 쉽게 계약할 수 있도록 지원하기 위해 어떤 프로세스를 마련하고 있나요?
- 허브는 네트워크에 어떤 교육 및 기술 지원을 제공하나요?
- 허브는 네트워크가 서비스를 제공하는 커뮤니티와 카운티의 인구를 반영하도록 어떻게 보장하나요?
- 허브는 네트워크 제공업체의 성능/성능 미달 또는 규정 미준수를 어떻게 모니터링하나요?
- 허브는 네트워크 제공업체의 성능/성능 미달 또는 규정 미준수를 어떻게 모니터링하나요?
데이터 관리
- 허브에는 어떤 데이터 공유 기능(예: 통합 전자 건강 기록, 사례 관리 플랫폼 등)이 있나요?
- 허브는 폐쇄 루프 추천 관리 및 MCP에 대한 보고를 위해 어떤 시스템을 갖추고 있나요?
- 허브는 자체 기술을 통합하고 MCP의 기존 데이터 시스템과 데이터를 교환할 수 있습니까?
- 허브는 데이터 품질, 보안, 투명성, 규정 준수를 어떻게 모니터링하나요?
재무 모델 & 지속 가능성
- 허브는 네트워크 제공업체에 지불하기 위해 어떤 결제 모델을 사용하나요?
- 허브는 네트워크 제공업체의 역량 강화를 어떻게 지원하나요?
- 허브의 결제 모델은 네트워크 제공업체의 재정적 지속가능성을 어떻게 지원합니까?
커뮤니티 참여
- 허브는 커뮤니티 회원을 어떻게 참여시키고 지원하나요?
- 허브에 Medi-Cal 회원 및 커뮤니티 피드백을 운영에 통합하는 프로세스가 있나요?
- 허브는 다른 의료 기관, 카운티 행동 건강 또는 지역 보건 관할 구역과 같은 지방 정부 기관, 기타 지역사회 파트너와 어떤 관계를 유지하나요?
섹션 4: ECM, 커뮤니티 지원, 커뮤니티 의료 종사자(CHW) 및 Doula 서비스에 대한 고려 사항
MCP는 허브와 계약하여 향상된 케어 관리(ECM), 커뮤니티 지원, CHW 및/또는 Doula 혜택을 관리할 수 있습니다. 모든 프로그램의 경우, 이러한 서비스를 제공하기 위해 허브와 계약하는 MCP는 허브가 MCP 계약, 각 프로그램 요구 사항 및 관련 APL 지침에 명시된 모든 요구 사항을 준수하도록 해야 합니다.
강화된 케어 관리(ECM) 는 고비용 및/또는 고위험군 메디칼(Medi-Cal) 가입자 중 ECM 중점 대상 인구(POF) 자격 기준을 충족하는 사람들의 임상적 및 비임상적 요구를 해결하기 위한 전인적이고 다학제적인 케어 접근 방식입니다. 이는 체계적인 서비스 조정과 포괄적인 케어 관리를 통해 이루어지며, 지역사회 기반의 다학제적이고, 세심한 접촉을 중시하며, 개인 중심적인 접근 방식을 취합니다. 자세한 내용은 MCP 계약 및 ECM 정책 안내서를 참조하십시오.
지역사회 지원은 캘리포니아 메디케이드 주정부 계획에 따라 요구되는 서비스 또는 환경에 대한 대체 서비스 또는 환경을 의미하며, 메디칼 메디케이드 관리 프로그램(Medi-Cal MCP)은 해당 대체 서비스 또는 환경이 캘리포니아 메디케이드 주정부 계획에 명시된 서비스 또는 환경보다 의학적으로 적절하고 비용 효율적일 경우 회원에게 제공할 수 있습니다. 이러한 대체 서비스 또는 환경에는 응급실 방문, 병원 또는 전문 요양 시설 입원, 퇴원 지연 등이 포함됩니다. 커뮤니티 지원은 MCP가 적격 Medi-Cal 회원에게 제공하기로 선택할 수 있는 선택적 서비스입니다. 단, 전환 임대료는 MCP가 1월 1, 2026부터 제공해야 합니다. DHCS에서 승인한 지역사회 지원 프로그램의 전체 목록은 MCP 계약서, 지역사회 지원 정책 안내서 1권 및 지역사회 지원 정책 안내서 2권 에서 확인할 수 있습니다.
CHW 서비스는 ECM 및 커뮤니티 지원 의 필수적인 부분으로, Medi-Cal 회원의 질병, 장애 및 기타 건강 상태를 예방 또는 관리하고 신체적 및 정신적 건강과 웰빙을 증진하는 것을 목표로 하는 다양한 예방 의료 서비스로 구성됩니다. CHW에는 프로모토라, 지역사회 건강 담당자, 내비게이터, 폭력 예방 전문가를 포함한 기타 비면허 공중 보건 종사자 등 다양한 직책으로 알려진 서비스 전문가가 포함될 수 있으며, 이는 APL 24-006 또는 그 후속 APL에 명시되어 있습니다. CHW 서비스에 대한 자세한 내용은 DHCS 웹사이트 와 MCP 계약서를 참조하십시오.
Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.
ECM에 대한 고려 사항
ECM 서비스의 일부 또는 전체 관리를 위해 허브와 계약하는 MCP는 허브가 계약한 모든 관련 프로그램 요건을 준수하도록 해야 합니다. 계약된 허브의 존재 여부와 관계없이 MCP는 ECM 제공자가 Medi-Cal 회원의 임상 및 비임상 요구 사항을 해결하고 모든 핵심 서비스 구성 요소를 제공하도록 보장할 책임이 있습니다. MCP는 허브와 계약하여 제공할 수 있습니다:
- 자격을 갖춘 Medi-Cal 회원에게 홍보 및 참여를 유도합니다.
- 종합적인 평가 및 케어 관리 계획.
- 향상된 치료 조정.
- 건강 증진.
- 포괄적인 전환기 치료.
- 메디칼 회원 및 가족 지원.
- 커뮤니티 및 사회 지원 서비스에 대한 조정 및 의뢰.
계약된 허브는 이러한 핵심 구성 요소 중 하나 이상을 제공하는 것 외에도 MCP와 협력하여 중점 대상 인구(POF) 기준을 충족하는 MCP의 메디칼 회원에게 ECM을 식별하고 제공하며, ECM 제공자 표준 약관(STC), MCP의 ECM 진료 모델(MOC) 및 ECM 진료 데이터 보고 요건을 준수하도록 보장할 수 있습니다.
일부 ECM 제공업체에는 주 정부 차원의 전용 등록 경로가 없을 수도 있습니다. 이러한 제공업체가 ECM 제공업체로 참여하려면 MCP의 심사를 거쳐야 합니다. 수감자 POF에서 전환하는 개인에게 서비스를 제공하는 ECM 제공업체는 추가 제공자 요건이 적용되는 유일한 ECM 제공업체입니다.
허브와 ECM 관리를 위해 계약을 체결한 MCP는 계약 내용을 설명하기 위해 MOC를 업데이트해야 합니다. MCP는 계약서에 이를 반영해야 합니다:
- MCP 계약 요구 사항.
- ECM 및 커뮤니티 지원 계약 템플릿에 설명된 요구 사항입니다.
- ECM 및 커뮤니티 지원 공급자 표준 약관(STC).
- APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.
MCP는 계약된 허브와 협력하여 메디칼 가입자에게 개별화된 치료 요구에 맞춘 일관된 고품질 치료를 보장하기 위해 ECM 혜택을 관리하는 접근 방식에 대해 협력해야 합니다.
자세한 내용은 ECM 정책 가이드를 참조하십시오. 위험을 감수하거나 특정 메디칼 회원을 대상으로 서비스를 제공하는 계약 허브의 규정 준수에 대한 자세한 내용은 모듈 3을 참조하십시오.
커뮤니티 지원 시 고려 사항
커뮤니티 지원 서비스의 일부 또는 전체 관리를 위해 허브와 계약하는 MCP는 계약한 허브가 계약에 따른 모든 관련 프로그램 요건을 준수하도록 해야 합니다. 핵심 서비스 구성 요소는 다음과 같습니다:
- DHCS, 해당 주 및 연방 법률 및 규정, MCP 계약, 항소권을 포함한 APL 요건에서 지정한 모든 프로그램 및 보고 요건.
- 모든 커뮤니티 지원 만남에 대한 보고 요건입니다.
모든 MCP는 1월부터 의무적으로 제공해야 하는 과도기적 임대료(과도기적 임대료 1, 2026, 특정 POF)를 제외하고 자격을 갖춘 Medi-Cal 가입자에게 커뮤니티 지원을 제공하는 것이 권장되지만 의무 사항은 아닙니다. 커뮤니티 지원을 관리하기 위해 MCP와 파트너십을 맺는 데 관심이 있는 계약 허브는 MCP와 협력하여 MCP가 어떤 커뮤니티 지원을 제공하는지 확인해야 합니다.
커뮤니티 지원 관리를 위해 허브와 계약을 맺은 MCP는 계약 내용을 설명하기 위해 MOC를 업데이트해야 합니다. MCP는 계약서에 이를 반영해야 합니다:
- MCP 계약 요구 사항.
- ECM 및 커뮤니티 지원 계약 템플릿에 설명된 요구 사항입니다.
- ECM 및 커뮤니티 지원 제공자 STC.
- APL 21-017 또는 해당되는 경우 대체 APL.
MCP는 계약된 허브와 협력하여 커뮤니티 지원 혜택을 관리하는 접근 방식에 대해 협력하여 Medi-Cal 가입자에게 개별화된 치료 요구에 맞는 일관된 고품질 치료를 보장해야 합니다.
See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.
CHW 서비스 고려 사항
CHW 혜택의 관리 및/또는 제공을 위해 허브와 계약을 체결한 MCP는 APL 24-006 또는 그 후속 APL, 그리고 해당되는 경우 Medi-Cal 제공자 매뉴얼 및 MCP 계약에 명시된 요건을 준수해야 하며, 여기에는 다음 사항이 포함됩니다.
- 지역사회 보건 종사자(CHW) 제공자 요건 및 자격. 감독 제공자는 지역사회 보건 종사자(CHW)가 Medi-Cal 정책 및 APL 24-006 또는 이를 대체하는 APL에 명시된 요건과 자격을 충족하는지 확인해야 합니다. MCP는 감독 제공자 또는 해당 제공자의 하청업체나 하위 하청업체가 메디칼 회원에게 보장되는 지역사회 건강 종사자(CHW) 서비스를 제공하기 위해 CHW와 계약을 맺거나 고용하는 경우, CHW가 적절한 감독과 교육을 받았는지 확인해야 합니다. MCP는 또한 감독 제공자의 자격과 경력을 검증하는 절차를 갖추어야 합니다. MCP는 CHW 감독 제공자가 소속 CHW가 적절한 교육, 자격 및 감독을 받았음을 인증하도록 보장하는 정책 및 절차를 개발하여 제출해야 합니다.
- CHW 서비스에 대한 Medi-Cal 가입자 자격 기준. MCP는 감독 제공자가 CHW 서비스를 받을 수 있는 우선순위 인구를 결정하고 이해하기 위한 데이터 기반 접근 방식을 촉진하는 것과 관련된 요건을 포함하여 CHW 서비스 제공을 위한 자격 요건을 준수하도록 해야 합니다.
- 제공자 등록. CHW 서비스의 감독 제공자로 활동하는 네트워크 제공자를 포함한 네트워크 제공자는 MCP 계약 및 APL 22-013 또는 대체 APL에 따라 Medi-Cal 제공자로 등록해야 합니다.
- CHW 서비스에 액세스합니다. MCP는 계약된 허브가 CHW 서비스를 위해 서비스 영역 내에서 충분한 네트워크에 대한 액세스를 촉진하고 모니터링하도록 할 책임이 있습니다.
Doula 서비스 고려 사항
둘라 서비스의 관리 및/또는 제공을 위해 허브와 계약을 맺은 MCP는 APL 23-024 또는 그 후속 APL, Medi-Cal 제공자 매뉴얼 및 MCP 계약(해당되는 경우)에 명시된 요구 사항을 준수해야 합니다.
- Doula 제공자 요구 사항 및 자격. MCP는 산전, 산전, 산후 회원을 위해 MCP를 통해 제공되는 모든 서비스를 포함하여 관련 MCP 서비스 및 프로세스에 관한 초기 및 지속적인 교육과 리소스를 Doulas에게 제공해야 합니다. 또한 MCP는 Doula 서비스 관리에 대한 기술 지원을 제공해야 하며, MCP 계약에 포함된 모든 서비스 요구 사항 및 DHCS에서 발행한 관련 지침에 대한 책임을 져야 합니다.
- Doula 서비스에 대한 Medi-Cal 회원 자격 기준. MCP는 계약된 허브가 Medi-Cal 가입자에게 Doula 서비스를 제공하기 위한 자격 요건을 준수하는지 확인해야 합니다.
- 제공자 등록. Doula 서비스 제공업체로 활동하는 네트워크 제공업체는 APL 22-013 또는 이를 대체하는 모든 APL에 따라 Medi-Cal 제공업체로 등록해야 합니다.
- Doula 서비스 액세스. MCP는 계약된 허브가 둘라 케어에 대한 접근성을 높이고 네트워크를 모니터링하여 회원의 요구를 충족할 수 있는 충분한 수의 둘라가 있는지 확인해야 합니다. 네트워크 적정성 요건을 충족하는 것은 MCP의 책임입니다.
섹션 5: 참조 및 추가 리소스
주요 참고 자료
2024 MCP 보일러플레이트 계약
매니지드 케어 모든 플랜 서신(APL)
APL 23-006: 위임 및 하청업체 네트워크 인증
APL 23-032: 강화된 케어 관리 요구 사항
APL 21-017: 커뮤니티 지원 요구 사항
APL 24-006: 지역사회 보건 종사자 서비스 혜택
APL 23-024: Doula 서비스
APL 19-001: 네트워크 제공자 상태에 대한 Medi-Cal 매니지드 케어 건강 플랜 지침
PHM 정책 가이드
ECM 정책 가이드
커뮤니티 지원 정책 가이드 1권
커뮤니티 지원 정책 가이드 2권
MCP ECM 및 커뮤니티 지원 계약 템플릿 조항
ECM 및 커뮤니티 지원 제공자 표준 약관
ECM 및 커뮤니티 지원 청구 및 인보이스 안내(2023년 4월 업데이트)
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services
추가 리소스
하청업체 유형 및 정의
| 하청업체 유형 | 2024 MCP 계약 정의 |
|---|---|
| 관리 하청업체 |
MCP 계약에 따라 계약상 MCP의 관리 의무를 인수하는 하청업체. 관리 의무에는 자격 증명 확인 또는 클레임 처리와 같은 기능이 포함됩니다. 그러나 케어 코디네이션과 같이 메디칼 가입자에게 의료 서비스를 조정하거나 직접 제공하는 것과 관련된 기능은 행정 기능이 아닙니다. |
| 부분적으로 위임된 하청업체 | 예를 들어 특정 메디칼 회원 집단에 관한 의무 또는 특정 서비스 세트에 관한 의무를 포함하여 MCP 계약에 따라 MCP의 의무 및 의무의 전부는 아니지만 일부를 계약상 인수하는 하청업체. 개별 의사 협회 및 의료 단체는 종종 부분 위임 하청업체로 운영됩니다. |
| 완전 위임된 하청업체 | MCP 계약에 따라 MCP의 모든 의무와 책임을 계약상 승계하는 하도급업체를 말합니다. 단, 법률상 또는 계약상 위임이 금지된 의무와 책임은 제외합니다. 관리형 의료 계획은 완전 위임 하청업체로 운영될 수 있습니다. 참고: 허브는 이러한 역할을 수행하지 않습니다. |
| 다운스트림 관리 하청업체 | MCP 계약에 따라 하청업체의 관리 의무를 계약적으로 인수하는 다운스트림 하청업체. 관리 의무에는 자격 증명 확인 또는 클레임 처리와 같은 기능이 포함됩니다. 그러나 이용 관리(UM) 또는 케어 코디네이션과 같이 메디칼 가입자에게 의료 서비스를 제공하거나 직접 제공하는 것과 관련된 기능은 관리 기능이 아닙니다. |
| 다운스트림 부분 위임 하청업체 | 예를 들어, 특정 메디칼 회원 집단에 관한 의무 또는 특정 서비스 세트에 관한 의무를 포함하여 MCP 계약에 따라 하청업체의 의무와 의무의 전부는 아니지만 일부를 계약상 인수하는 다운스트림 하청업체입니다(예: 특정 메디칼 회원 집단에 관한 의무). 개별 의사 협회 및 의료 단체는 종종 다운스트림 부분 위임 하청업체로 운영됩니다. |
| 다운스트림 완전 위임 하청업체 | MCP 계약에 따라 MCP의 모든 의무와 책임을 하도급업체를 통해 승계하는 하위 하도급업체를 의미하며, 단 위임이 법적으로 또는 계약상 금지된 계약상 의무와 책임은 제외합니다. 관리형 의료 계획은 하위 단계의 완전 위임 하청업체로 운영될 수 있습니다. 참고: 허브 담당자는 이 역할을 맡지 않습니다. |