모듈 2: MCP-허브 파트너십 운영하기
섹션 1: 개요
모듈 2에서는 MCP-허브 관계의 맥락에서 기존 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP) 계약 요건에 대해 설명하며 다음에 대한 정보를 포함합니다:
- MCP 및 허브에 대한 계약 고려 사항.
- 위임.
- MCP와 허브 간의 계약 유형.
- 법률 당국.
- 향상된 케어 관리(ECM), 커뮤니티 지원, 커뮤니티 의료 종사자(CHW) 서비스 및 Doula 서비스에 대한 구체적인 고려 사항입니다.
모듈 2를 검토한 후 MCP와 허브는 다음 사항을 더 잘 이해할 수 있을 것입니다:
- MCP-허브 파트너십에 적용되는 기존 요구 사항.
- 적절한 계약 관계를 결정하는 방법
- 계약 논의를 진행하는 방법
모듈 2 주요 내용
MCP와 허브가 파트너십을 맺는 경우:
- 허브는 허브와 MCP가 추구하는 계약 유형에 따라 해당되는 경우 다른 하청업체와 동일한 요건을 따릅니다.
- The MCPs must adhere to requirements set forth in the MCP Contract, respective program requirements, and All Plan Letter (APL) guidance, as applicable.
See the References and Additional Resources for a list of applicable guidance and additional resources for this module.
섹션 2: MCP-허브 위임 및 계약
위임
위임은 사용 관리, 자격 증명 또는 클레임 처리와 같은 MCP 계약에 따른 특정 MCP 의무 및 의무가 하청업체 또는 다운스트림 하청업체에 위임될 때 발생합니다. MCP-허브 계약은 종종 MCP가 자신의 의무와 의무의 일부(전부는 아님)를 허브에 직접 또는 간접적으로 위임하는 것을 수반합니다. 이러한 허브는 관리 또는 일부 위임된 단체로 간주되며, 해당되는 경우 MCP가 다른 하청업체에 사용하는 것과 동일한 계약 및 감독 프로세스의 적용을 받습니다. MCP는 주 및 연방 요건을 준수할 최종적인 책임이 있습니다. 관리 및 부분 위임 허브에 대한 감독은 하청업체 및 다운스트림 하청업체가 해당되는 경우 Medi-Cal 표준 및 요건을 충족하도록 보장하여 Medi-Cal 가입자를 보호하는 데 매우 중요합니다.
A Hub that does not take on duties and obligations of the MCP but supports Network Providers in completing administrative activities may be considered a third-party vendor rather than a Subcontractor or Downstream Subcontractor (see reference to Aliados Health in Module 1). It is the responsibility of the MCP and Hub to determine the Hub’s role and ensure that agreements or contracts reflect the requirements of that role.
MCP-허브 계약
허브는 MCP와의 직접 또는 간접 계약에 명시된 업무 범위에 따라 다른 계약자 범주에 속할 수 있습니다. MCP는 일반적으로 허브와 하청업체로 계약하지만, 일부 허브는 다른 유형의 법인일 수도 있습니다:
하청업체(MCP와의 하청업체 계약):
Administrative Subcontractors: These entities handle administrative functions such as credentialing or claims processing.
Partially Delegated Subcontractors: These entities take on broader responsibilities, including obligations tied to specific Medi-Cal Member groups or certain service areas.
Downstream Subcontractors (Downstream Subcontractor Agreement with a Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs are Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors to the MCP. This would include, for example, an Independent Physician Association (IPA) with a partially delegated contract with an MCP entering into a Downstream Subcontractor Agreement with another organization (Organization A) to provide claims processing support. In that case, Organization A would be considered a Downstream Subcontractor of the MCP.
Network Providers (Network Provider Agreement with MCP or MCP’s Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs order, refer, or render Covered Services in addition to their other Hub functions. These Hubs would be Network Providers in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements.
Third Party Vendors (Agreements with MCP Vary): Some Hubs centralize administrative functions for Network Providers without a direct or downstream contract with an MCP. These arrangements vary and may require vendors to enter into a Business Associates Agreement (BAA) with the MCP to meet Medi-Cal requirements.
See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.
MCP와 허브 간의 계약 유형
Subcontractors/Downstream Subcontractors MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with Hubs as Administrative Subcontractors or Partially Delegated Subcontractors. In addition, Subcontractors or Downstream Subcontractors may enter into Downstream Subcontractor Agreements with Hubs as Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors.
Subcontractor Agreements. Per the MCP Contract, MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with qualified Subcontractors to delegate certain functions. Subcontractor Agreements must meet certain requirements outlined in detail below and in the MCP Contract.
Administrative Subcontractors
Partially Delegated Subcontractors
Fully Delegated Subcontractors
Downstream Subcontractor Agreements. MCPs may contract with Subcontractors who then enter into Downstream Subcontractor Agreements with entities for downstream services, as applicable. Downstream Subcontractors may also contract directly with entities for certain downstream services. Although the MCP would not hold the direct contract with the entity, the MCP maintains ultimate responsibility for that entity’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting.
DHCS는 MCP와 직접 계약하는 하청업체를 세 가지 유형으로 정의합니다:
DHCS는 MCP를 위한 세 가지 유형의 다운스트림 하청업체를 정의합니다:
Downstream Administrative Subcontractors
Downstream Partially Delegated Subcontractors
Downstream Fully Delegated Subcontractors
예를 들어, 허브가 제공자 조직과 계약하여 MCP에 등록된 메디칼 가입자를 위한 제공자 교육, 청구, 보고 및 기타 관리 기능을 지원하는 경우 허브는 다운스트림 하청업체가 됩니다. 제공자 조직이 관리 서비스 외에 보장 서비스를 주문, 의뢰 또는 제공하는 경우 네트워크 제공자도 네트워크 제공자가 됩니다.
허브는 완전 위임형 하청업체 또는 다운스트림 완전 위임형 하청업체가 될 수 없습니다. 완전 위임 하청업체 및 다운스트림 완전 위임 하청업체는 적격 Medi-Cal 가입자에게 보장되는 모든 Medi-Cal 서비스 제공과 같이 MCP 계약에서 금지된 기능을 제외한 모든 MCP 계약 기능에 대한 책임을 집니다. 따라서 이러한 엔티티는 허브가 될 수 없습니다. 완전 위임형 하청업체는 일반적으로 다른 MCP입니다.
- Network Providers. A Hub would contract both as (1) a Network Provider and (2) a Subcontractor or Downstream Subcontractor, as applicable, if the Hub is ordering, referring, or rendering covered Medi-Cal services in addition to its other duties as a Hub. If that is the case, MCPs must ensure the roles, functions, and payment structures for the Hub are clearly defined and documented in the MCP’s contracts and reporting to DHCS. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements. See definitions below and refer to the MCP Contract and APL 19-001 or any superseding APL for more information on Network Provider Status.
| 네트워크 제공업체 | 하청업체 또는 다운스트림 하청업체 |
|---|---|
|
|
- Hubs as Third-Party Vendors. Hubs that centralize administrative functions for Network Providers may contract under Third-Party Vendor agreements. These arrangements may require vendors to enter into a BAA with the MCP to safeguard and protect the confidentiality, integrity, and availability of protected health information (PHI) and other confidential data, and meet other requirements under the MCP Contract.
Hub-MCP 계약 관계 도구
지침: 이 도구는 MCP와 허브가 특정 허브 조직에 적합한 계약 관계 카테고리를 결정하는 데 사용할 수 있습니다. 또한 특정 기능을 제공하는 허브 조직에 대한 추가 요구 사항을 결정하는 데에도 도움이 될 수 있습니다.
| 조직 기능 | 예 | 아니요 |
|---|---|---|
| 조직이 직접 서비스를 제공하는 조직의 관리 기능을 중앙 집중화하나요? | 조직은 MCP와 직접 계약을 맺은 단체에 따라 타사 공급업체, 하청업체 또는 다운스트림 하청업체가 될 수 있습니다. | 조직이 허브가 되기에는 적합하지 않을 수 있습니다. |
| 허브 조직이 MCP와 직접 계약하나요? | 조직이 하청업체 또는 네트워크 제공업체입니다. | 조직이 다운스트림 하청업체, 네트워크 제공업체 또는 네트워크 외부 제공업체 또는 타사 공급업체입니다. |
| 허브 조직이 MCP와 직접 계약하나요? | 조직이 하청업체 또는 네트워크 제공업체입니다. | 조직이 다운스트림 하청업체, 네트워크 제공업체 또는 네트워크 외부 제공업체 또는 타사 공급업체입니다. |
| 허브 조직은 관리 지원만 제공하나요? | 조직은 타사 공급업체, 관리 하청업체 또는 다운스트림 관리 하청업체가 될 수 있으며, 이는 MCP와 직접 계약을 맺은 단체에 따라 다릅니다. | 조직이 부분적으로 위임된 하청업체 다운스트림 하청업체 또는 |
| 허브 조직은 상한선 지불 약정 등을 통해 인구에 대한 재정적 위험을 감수하나요? | Additional Requirements may apply to the organization: – Financial Viability – Medical Loss Ratios (MLRs) (See Module 3 for additional information) | 추가 요구 사항이 없습니다. |
| 허브 조직에 특정 메디칼 회원 인구가 할당되어 있습니까? | Additional requirements may apply to the organization: – Population Needs Assessment (PNA) (See Module 3 for additional information) | 추가 요구 사항이 없습니다. |
For more information on Subcontractor, Downstream Subcontractor, and Network Provider types and definitions, see References and Additonal Resources.
섹션 3: MCP-Hub 하도급 법적 권한 및 요구 사항
법적 권한 및 요구 사항
Federal law and state policy allow Medi-Cal MCPs to delegate functions to Subcontractors or Downstream Subcontractors, including Hubs, provided the MCP maintains ultimate responsibility for the Hub’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting. Required MCP duties and obligations for working with Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in Section 3.1 of Exhibit A, Attachment III of the MCP Contract. Federal law requires contracts or written arrangements between an MCP and any Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, to meet requirements set forth in the MCP Contract.
하청 허브의 계약, 감독 및 모니터링 요건은 위임된 특정 기능과 하청 허브가 MCP를 대신하여 재정적 위험을 감수하는지 여부에 따라 다릅니다.
MCP 및 허브에 대한 하도급 요구 사항
MCP requirements for Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in the MCP Contract Exhibit A, Attachment III, Subsection 3.1 (Network Provider Agreements, Subcontractor Agreements, Downstream Subcontractor Agreements, and Contractor’s Oversight Duties) and Exhibit J (Delegation Reporting and Compliance Plan) that must be submitted to DHCS. MCPs must complete Exhibit J for each Hub in each county in which they operate.
추가 계약 또는 위임을 통해 직접 또는 간접적으로 허브에 위임된 모든 MCP 의무의 경우, 허브와의 하청업체 계약 또는 다운스트림 하청업체 계약에는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 특정 조항이 포함되어야 합니다:
- 위임된 모든 활동, 의무 및 관련 보고 책임을 명시합니다.
- Including the Hub’s agreement to perform the delegated activities, obligations, and reporting responsibilities in compliance with all applicable Medicaid laws and regulations, including sub regulatory guidance and contract provisions, and applicable state and federal laws.
- DHCS 또는 MCP가 허브가 만족스럽게 수행하지 않는다고 판단하는 경우 활동 또는 의무 위임을 취소하거나 기타 구제책을 명시합니다.
위에 설명된 요건 외에도 MCP는 허브가 MCP 계약 별첨 A, 별첨 III 및 APL 23-006 또는 대체 APL에 명시된 모든 요건을 준수하도록 해야 합니다.
MCP-Hub 하도급 도구
MCP-허브 하도급 계약 체크리스트
허브와의 하청업체 계약 및 다운스트림 하청업체 계약은 다른 MCP 하청 관계에 적용되는 것과 동일한 규칙을 따릅니다. 하도급업체 또는 다운스트림 하도급업체와 마찬가지로 MCP는 허브와 계약한 모든 서비스를 DHCS에 보고해야 합니다. 하청업체 계약서 및 다운스트림 하청업체 계약서 템플릿은 검토 및 승인을 위해 DHCS에 제출해야 합니다.
Instructions: Use the checklist below when developing a Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement with a Hub. Please note that this checklist is not exhaustive and that MCPs must still comply with all Subcontractor Agreement and Downstream Subcontractor Agreement requirements in the MCP Contract and other authorities.
각 하청업체 계약 및 다운스트림 하청업체 계약은 다음을 충족해야 합니다. :
- 위임된 모든 활동, 책임 및 필수 보고 사항을 명확하게 설명합니다.
- Specify that the Subcontractor or Downstream Subcontractor is bound by the same obligations and requirements as the MCP per its contract with DHCS, as applicable.
- 하청업체 또는 다운스트림 하청업체가 모든 관련 메디케이드 법률 및 규정을 준수하도록 보장하는 문구를 포함하세요.
- 하청업체 또는 다운스트림 하청업체가 성과 기대치를 충족하지 못할 경우 위임을 취소할 수 있는 프로세스를 마련하세요.
- Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.
- 하청업체 또는 다운스트림 하청업체의 MCP에 대한 필수 데이터 보고 책임을 지정합니다.
- MCP와 허브 간의 의견 불일치 또는 분쟁을 해결하기 위한 정책 및 절차를 지정합니다.
- 하청업체 또는 다운스트림 하청업체의 계약 조건 또는 Medi-Cal 요건 위반이 발견되면 해당 하청업체 또는 다운스트림 하청업체에 대한 시정 조치 및/또는 재정적 제재에 대해 설명합니다.
하청업체 계약 또는 다운스트림 하청업체 계약이 체결된 후 MCP는 다음과 같이 해야 합니다:
- 템플릿 계약서를 DHCS에 제출하여 검토 및 승인을 받습니다.
- 하청업체 또는 다운스트림 하청업체와 만나 주요 정책 및 절차를 검토하세요.
- MCP가 계약 요구 사항의 준수 여부를 모니터링하는 방법을 명확하게 전달합니다.
- 하청업체 또는 다운스트림 하청업체가 재정적 위험을 감수하는 경우, 재정적 실행 가능성을 정기적으로 평가하고 모니터링할 수 있는 시스템이 마련되어 있는지 확인합니다.
- 하청업체 또는 다운스트림 하청업체가 연방법 및 주법에 따른 차별 금지 요건을 준수하는지 확인합니다.
- 인카운터 데이터, 제공자 네트워크 파일, 필수 보고서(예: 분기별 제출) 등 모든 공유 데이터의 품질과 규정 준수를 모니터링합니다.
- 계약 기관에 대한 투명성 기대치를 포함하여 공공 기록 요건을 준수하세요.
- MCP 계약의 별첨 J에 위임 관계를 보고합니다.
- 필요에 따라 MCP 웹사이트에 위임 모델을 공개적으로 게시합니다.
평가 도구: MCP 사전 하도급 계약 고려 사항
다음 질문 시리즈는 허브 조직과의 파트너십을 평가하고 운영할 때 MCP가 고려해야 할 사항을 간략하게 설명합니다.
계약 고려 사항
- 허브는 어떤 유형의 조직인가요(MSO/ASO, IPA, 의료 그룹, 비영리 단체, 카운티 보건부 등)?
- 허브가 MCP를 대신하여 보장되는 혜택 또는 서비스의 일부분을 관리할 위험을 감수하는 조직입니까?
- 허브의 입증된 기능은 무엇인가요? 허브가 위임된 계약 의무(예: 자격 증명 및/또는 결제 처리)를 이행할 수 있는 관리 역량, 경험 및 예산 자원을 보유하고 있나요?
- 어떤 기능이 허브에 위임되고 어떤 기능은 MCP가 보유하게 되나요?
- 허브가 ECM, 커뮤니티 지원, CHW 및/또는 Doula 서비스와 같은 Medi-Cal 서비스 제공을 위해 다른 MCP 및 제공자와 기존 계약 및/또는 BAA를 체결했습니까?
- 허브에 리더십 역할과 의사 결정 프로세스가 정의된 명확한 조직 구조가 있나요?
- What is the Hub’s staffing model and capacity to provide Medi-Cal services?
- 허브는 MCP의 규정 준수 감사에 동의하나요?
- 허브에 지정된 규정 준수 책임자가 있나요?
운영 & 서비스
- 허브는 어떤 관리 기능(예: 중앙 집중식 계약, 추천 관리, 보고 등)을 제공하나요?
- 허브는 어떤 직접 서비스를 제공하나요(있는 경우)? 그렇다면 어떤 인구를 대상으로 하나요?
- 허브에 표준화된 정책과 절차 및 워크플로우가 있나요?
- What is the Hub’s process for handling Network Provider and Medi-Cal Member complaints?
네트워크 관리
- 네트워크를 통해 건강 관련 사회적 요구(HRSN)를 해결하기 위한 허브의 역량은 어느 정도인가요?
- If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?
- 허브는 신규 제공업체를 어떻게 평가하고 네트워크에 온보딩하나요?
- 허브는 소규모, 다양성 및/또는 현지 소유의 네트워크 제공업체가 MCP와 더 쉽게 계약할 수 있도록 지원하기 위해 어떤 프로세스를 마련하고 있나요?
- 허브는 네트워크에 어떤 교육 및 기술 지원을 제공하나요?
- 허브는 네트워크가 서비스를 제공하는 커뮤니티와 카운티의 인구를 반영하도록 어떻게 보장하나요?
- 허브는 네트워크 제공업체의 성능/성능 미달 또는 규정 미준수를 어떻게 모니터링하나요?
- 허브는 네트워크 제공업체의 성능/성능 미달 또는 규정 미준수를 어떻게 모니터링하나요?
데이터 관리
- 허브에는 어떤 데이터 공유 기능(예: 통합 전자 건강 기록, 사례 관리 플랫폼 등)이 있나요?
- 허브는 폐쇄 루프 추천 관리 및 MCP에 대한 보고를 위해 어떤 시스템을 갖추고 있나요?
- Can the Hub integrate its technology and exchange data with the MCP’s existing data systems?
- 허브는 데이터 품질, 보안, 투명성, 규정 준수를 어떻게 모니터링하나요?
재무 모델 & 지속 가능성
- 허브는 네트워크 제공업체에 지불하기 위해 어떤 결제 모델을 사용하나요?
- 허브는 네트워크 제공업체의 역량 강화를 어떻게 지원하나요?
- How does the Hub’s payment model support the financial sustainability of Network Providers?
커뮤니티 참여
- 허브는 커뮤니티 회원을 어떻게 참여시키고 지원하나요?
- 허브에 Medi-Cal 회원 및 커뮤니티 피드백을 운영에 통합하는 프로세스가 있나요?
- 허브는 다른 의료 기관, 카운티 행동 건강 또는 지역 보건 관할 구역과 같은 지방 정부 기관, 기타 지역사회 파트너와 어떤 관계를 유지하나요?
섹션 4: ECM, 커뮤니티 지원, 커뮤니티 의료 종사자(CHW) 및 Doula 서비스에 대한 고려 사항
MCP는 허브와 계약하여 향상된 케어 관리(ECM), 커뮤니티 지원, CHW 및/또는 Doula 혜택을 관리할 수 있습니다. 모든 프로그램의 경우, 이러한 서비스를 제공하기 위해 허브와 계약하는 MCP는 허브가 MCP 계약, 각 프로그램 요구 사항 및 관련 APL 지침에 명시된 모든 요구 사항을 준수하도록 해야 합니다.
Enhanced Care Management (ECM) is a whole-person, interdisciplinary approach to care that addresses the clinical and non-clinical needs of high-cost and/or high-need eligible Medi-Cal Members who meet ECM Populations of Focus (POF) eligibility criteria through a systematic coordination of services and comprehensive care management that is community-based, interdisciplinary, high-touch, and person-centered. For more information, see the MCP Contract and the ECM Policy Guide.
Community Supports are substitute services or settings to those required under the California Medicaid State Plan that Medi-Cal MCPs may select and offer to their Members when the substitute service or setting is medically appropriate and more cost-effective than the service or setting listed in the California Medicaid State Plan, such as emergency department visits, hospital or skilled nursing facility admission, or a discharge delay. Community Supports are optional services that MCPs may choose to offer to eligible Medi-Cal Members, with the exception of Transitional Rent, which MCPs will be required to provide starting January 1, 2026. A complete list of DHCS-approved Community Supports can be found in the MCP Contract, Community Supports Policy Guide Volume 1, and Community Supports Policy Guide Volume 2.
CHW Services are an integral part of ECM and Community Supports that consist of an array of preventative health services aimed at preventing or managing disease, disability, and other health conditions and promoting physical and behavioral health and well-being for Medi-Cal Members. CHWs may include service professionals known by a variety of job titles, including promotoras, community health representatives, navigators, and other non-licensed public health workers, including violence prevention professionals, and as set forth in APL 24-006 or any superseding APL. See the DHCS website and the MCP Contract for more information about CHW services.
Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.
ECM에 대한 고려 사항
ECM 서비스의 일부 또는 전체 관리를 위해 허브와 계약하는 MCP는 허브가 계약한 모든 관련 프로그램 요건을 준수하도록 해야 합니다. 계약된 허브의 존재 여부와 관계없이 MCP는 ECM 제공자가 Medi-Cal 회원의 임상 및 비임상 요구 사항을 해결하고 모든 핵심 서비스 구성 요소를 제공하도록 보장할 책임이 있습니다. MCP는 허브와 계약하여 제공할 수 있습니다:
- 자격을 갖춘 Medi-Cal 회원에게 홍보 및 참여를 유도합니다.
- 종합적인 평가 및 케어 관리 계획.
- 향상된 치료 조정.
- 건강 증진.
- 포괄적인 전환기 치료.
- 메디칼 회원 및 가족 지원.
- 커뮤니티 및 사회 지원 서비스에 대한 조정 및 의뢰.
이러한 핵심 구성 요소 중 하나 이상을 제공하는 것 외에도, 계약된 허브는 MCP와 협력하여 집중 대상 인구(POF) 기준을 충족하고 ECM 제공자 표준 약관(STC), MCP의 ECM 진료 모델(MOC) 및 ECM 진료 데이터 보고 요건을 준수하는 MCP의 Medi-Cal 회원을 식별하여 ECM을 제공할 수 있습니다.
일부 ECM 제공업체에는 주 정부 차원의 전용 등록 경로가 없을 수도 있습니다. 이러한 제공업체가 ECM 제공업체로 참여하려면 MCP의 심사를 거쳐야 합니다. 수감자 POF에서 전환하는 개인에게 서비스를 제공하는 ECM 제공업체는 추가 제공자 요건이 적용되는 유일한 ECM 제공업체입니다.
허브와 ECM 관리를 위해 계약을 체결한 MCP는 계약 내용을 설명하기 위해 MOC를 업데이트해야 합니다. MCP는 계약서에 이를 반영해야 합니다:
- MCP 계약 요구 사항.
- ECM 및 커뮤니티 지원 계약 템플릿에 설명된 요구 사항입니다.
- ECM 및 커뮤니티 지원 공급자 표준 약관(STC).
- APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.
MCP는 계약된 허브와 협력하여 메디칼 가입자에게 개별화된 치료 요구에 맞춘 일관된 고품질 치료를 보장하기 위해 ECM 혜택을 관리하는 접근 방식에 대해 협력해야 합니다.
See the ECM Policy Guide for additional information. See Module 3 for more information on compliance for contracted Hubs that assume risk or cover populations for specific Medi-Cal Members.
커뮤니티 지원 시 고려 사항
커뮤니티 지원 서비스의 일부 또는 전체 관리를 위해 허브와 계약하는 MCP는 계약한 허브가 계약에 따른 모든 관련 프로그램 요건을 준수하도록 해야 합니다. 핵심 서비스 구성 요소는 다음과 같습니다:
- DHCS, 해당 주 및 연방 법률 및 규정, MCP 계약, 항소권을 포함한 APL 요건에서 지정한 모든 프로그램 및 보고 요건.
- 모든 커뮤니티 지원 만남에 대한 보고 요건입니다.
모든 MCP는 1월부터 의무적으로 제공해야 하는 과도기적 임대료(과도기적 임대료 1, 2026, 특정 POF)를 제외하고 자격을 갖춘 Medi-Cal 가입자에게 커뮤니티 지원을 제공하는 것이 권장되지만 의무 사항은 아닙니다. 커뮤니티 지원을 관리하기 위해 MCP와 파트너십을 맺는 데 관심이 있는 계약 허브는 MCP와 협력하여 MCP가 어떤 커뮤니티 지원을 제공하는지 확인해야 합니다.
커뮤니티 지원 관리를 위해 허브와 계약을 맺은 MCP는 계약 내용을 설명하기 위해 MOC를 업데이트해야 합니다. MCP는 계약서에 이를 반영해야 합니다:
- MCP 계약 요구 사항.
- ECM 및 커뮤니티 지원 계약 템플릿에 설명된 요구 사항입니다.
- ECM 및 커뮤니티 지원 제공자 STC.
- APL 21-017 또는 해당되는 경우 대체 APL.
MCP는 계약된 허브와 협력하여 커뮤니티 지원 혜택을 관리하는 접근 방식에 대해 협력하여 Medi-Cal 가입자에게 개별화된 치료 요구에 맞는 일관된 고품질 치료를 보장해야 합니다.
See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.
CHW 서비스 고려 사항
MCPs that contract with Hubs for the administration and/or delivery of CHW benefits must adhere to requirements set forth in APL 24-006 or any superseding APL, as well as the Medi-Cal Provider Manual and MCP Contract, as applicable, including with respect to:
- CHW Provider Requirements and Qualifications. Supervising Providers must ensure that CHWs meet the requirements and qualifications outlined in Medi-Cal policy and APL 24-006, or any superseding APL. MCPs must ensure that Supervising Providers, or their Subcontractors or Downstream Subcontractors contracting with or employing CHWs to provide covered CHW services to Medi-Cal Members, verify that CHWs have adequate supervision and training. MCPs must also have a process for verifying qualifications and experience of Supervising Providers. MCPs must develop and submit policies and procedures to ensure that CHW Supervising Providers are certifying that their CHWs have the appropriate training, qualifications, and supervision.
- CHW 서비스에 대한 Medi-Cal 가입자 자격 기준. MCP는 감독 제공자가 CHW 서비스를 받을 수 있는 우선순위 인구를 결정하고 이해하기 위한 데이터 기반 접근 방식을 촉진하는 것과 관련된 요건을 포함하여 CHW 서비스 제공을 위한 자격 요건을 준수하도록 해야 합니다.
- 제공자 등록. CHW 서비스의 감독 제공자로 활동하는 네트워크 제공자를 포함한 네트워크 제공자는 MCP 계약 및 APL 22-013 또는 대체 APL에 따라 Medi-Cal 제공자로 등록해야 합니다.
- CHW 서비스에 액세스합니다. MCP는 계약된 허브가 CHW 서비스를 위해 서비스 영역 내에서 충분한 네트워크에 대한 액세스를 촉진하고 모니터링하도록 할 책임이 있습니다.
Doula 서비스 고려 사항
For the administration and/or delivery of Doula services, MCPs that contract with Hubs must adhere to the requirements outlined in APL 23-024 or any superseding APL as well as the Medi-Cal Provider Manual and the MCP Contract, as applicable, including:
- Doula 제공자 요구 사항 및 자격. MCP는 산전, 산전, 산후 회원을 위해 MCP를 통해 제공되는 모든 서비스를 포함하여 관련 MCP 서비스 및 프로세스에 관한 초기 및 지속적인 교육과 리소스를 Doulas에게 제공해야 합니다. 또한 MCP는 Doula 서비스 관리에 대한 기술 지원을 제공해야 하며, MCP 계약에 포함된 모든 서비스 요구 사항 및 DHCS에서 발행한 관련 지침에 대한 책임을 져야 합니다.
- Doula 서비스에 대한 Medi-Cal 회원 자격 기준. MCP는 계약된 허브가 Medi-Cal 가입자에게 Doula 서비스를 제공하기 위한 자격 요건을 준수하는지 확인해야 합니다.
- 제공자 등록. Doula 서비스 제공업체로 활동하는 네트워크 제공업체는 APL 22-013 또는 이를 대체하는 모든 APL에 따라 Medi-Cal 제공업체로 등록해야 합니다.
- Doula 서비스 액세스. MCP는 계약된 허브가 둘라 케어에 대한 접근성을 높이고 네트워크를 모니터링하여 회원의 요구를 충족할 수 있는 충분한 수의 둘라가 있는지 확인해야 합니다. 네트워크 적정성 요건을 충족하는 것은 MCP의 책임입니다.
섹션 5: 참조 및 추가 리소스
주요 참고 자료
2024 MCP 보일러플레이트 계약
매니지드 케어 모든 플랜 서신(APL)
APL 23-006: 위임 및 하청업체 네트워크 인증
APL 23-032: 강화된 케어 관리 요구 사항
APL 21-017: 커뮤니티 지원 요구 사항
APL 24-006: 지역사회 보건 종사자 서비스 혜택
APL 23-024: Doula 서비스
APL 19-001: 네트워크 제공자 상태에 대한 Medi-Cal 매니지드 케어 건강 플랜 지침
PHM 정책 가이드
ECM 정책 가이드
커뮤니티 지원 정책 가이드 1권
커뮤니티 지원 정책 가이드 2권
MCP ECM 및 커뮤니티 지원 계약 템플릿 조항
ECM 및 커뮤니티 지원 제공자 표준 약관
ECM 및 커뮤니티 지원 청구 및 인보이스 안내(2023년 4월 업데이트)
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services
추가 리소스
하청업체 유형 및 정의
| 하청업체 유형 | 2024 MCP 계약 정의 |
|---|---|
| 관리 하청업체 |
MCP 계약에 따라 계약상 MCP의 관리 의무를 인수하는 하청업체. 관리 의무에는 자격 증명 확인 또는 클레임 처리와 같은 기능이 포함됩니다. 그러나 케어 코디네이션과 같이 메디칼 가입자에게 의료 서비스를 조정하거나 직접 제공하는 것과 관련된 기능은 행정 기능이 아닙니다. |
| 부분적으로 위임된 하청업체 | 예를 들어 특정 메디칼 회원 집단에 관한 의무 또는 특정 서비스 세트에 관한 의무를 포함하여 MCP 계약에 따라 MCP의 의무 및 의무의 전부는 아니지만 일부를 계약상 인수하는 하청업체. 개별 의사 협회 및 의료 단체는 종종 부분 위임 하청업체로 운영됩니다. |
| 완전 위임된 하청업체 | A Subcontractor that contractually assumes all duties and obligations of the MCP under the MCP Contract, except those contractual duties and obligations where delegation is legally or contractually prohibited. A managed care plan can operate as a Fully Delegated Subcontractor. Note: A hub would not take on this role. |
| 다운스트림 관리 하청업체 | MCP 계약에 따라 하청업체의 관리 의무를 계약적으로 인수하는 다운스트림 하청업체. 관리 의무에는 자격 증명 확인 또는 클레임 처리와 같은 기능이 포함됩니다. 그러나 이용 관리(UM) 또는 케어 코디네이션과 같이 메디칼 가입자에게 의료 서비스를 제공하거나 직접 제공하는 것과 관련된 기능은 관리 기능이 아닙니다. |
| 다운스트림 부분 위임 하청업체 | 예를 들어, 특정 메디칼 회원 집단에 관한 의무 또는 특정 서비스 세트에 관한 의무를 포함하여 MCP 계약에 따라 하청업체의 의무와 의무의 전부는 아니지만 일부를 계약상 인수하는 다운스트림 하청업체입니다(예: 특정 메디칼 회원 집단에 관한 의무). 개별 의사 협회 및 의료 단체는 종종 다운스트림 부분 위임 하청업체로 운영됩니다. |
| 다운스트림 완전 위임 하청업체 | 법적 또는 계약상 위임이 금지된 계약상 의무 및 의무를 제외하고 하도급업체를 통해 MCP 계약에 따른 MCP의 모든 의무 및 의무를 계약적으로 인수하는 다운스트림 하도급업체. 관리형 케어 플랜은 다운스트림 완전 위임형 하청업체로 운영할 수 있습니다. 참고: 허브는 이 역할을 수행하지 않습니다. |