CalAIM ຂໍ້ລິເລີ່ມສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ ຄຳຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆ
ຂ້າງລຸ່ມນີ້ແມ່ນບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຄໍາຖາມທີ່ພົບເລື້ອຍໄດ້ຖືກເກັບກໍາຈາກການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານວິຊາການແລະ webinars ຂໍ້ມູນຂ່າວສານແລະການຍື່ນສະເຫນີກັບອີເມລ໌ BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS ຈະອັບເດດລາຍຊື່ນີ້ໃນແຕ່ລະໄຕມາດ.
ການປະຕິບັດຕາມ
ຄາວຕີ້ຄວນຕິດຕາມການສໍ້ໂກງ, ສິ່ງເສດເຫຼືອ, ແລະການລ່ວງລະເມີດແນວໃດ?
ແຕ່ລະແຜນ MHP ແລະ DMC/DMC-ODS ຈໍາເປັນຕ້ອງມີການຈັດການ, ການຈັດການ, ແລະນະໂຍບາຍແລະຂັ້ນຕອນການກວດສອບແລະປ້ອງກັນການສໍ້ໂກງ, ສິ່ງເສດເຫຼືອ, ແລະການລ່ວງລະເມີດທີ່ສອດຄ່ອງກັບຂໍ້ກໍານົດຂອງ 42 CFR ສ່ວນ 438.608 ແລະ Exhibit A, ເອກະສານຄັດຕິດ 13 ຂອງສັນຍາ MHP ແລະ ງານວາງສະແດງ A, Attachment IOD, ພາກທີ 5, ສັນຍາ DMC, H, (ພາກທີ 3-5 ແມ່ນພາກສ່ວນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງທີ່ສຸດ.) ການຈັດຕັ້ງແລະຂັ້ນຕອນການປະກອບມີດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
- ແຕ່ງຕັ້ງພະນັກງານປະຕິບັດຕາມທີ່ຮັບຜິດຊອບໃນການພັດທະນາແລະການປະຕິບັດນະໂຍບາຍຕ້ານການສໍ້ໂກງ, ການປະຕິບັດ, ແລະຂັ້ນຕອນ.
- Appointment of a Regulatory Compliance Committee that is responsible to oversee the entity’s compliance program.
- ການຈັດຕັ້ງ ແລະ ການປະຕິບັດລະບຽບການ ແລະ ລະບົບທີ່ມີພະນັກງານທີ່ອຸທິດຕົນເພື່ອຕິດຕາມກວດກາພາຍໃນ ແລະ ກວດສອບຄວາມສ່ຽງຕໍ່ການປະຕິບັດຕາມຢ່າງເປັນປົກກະຕິ, ການຕອບໂຕ້ຢ່າງທັນການຕໍ່ກັບບັນຫາການປະຕິບັດຕາມທີ່ໄດ້ຍົກຂຶ້ນມາ, ການສືບສວນບັນຫາການປະຕິບັດຕາມທີ່ອາດຈະເກີດຂຶ້ນຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໃນໄລຍະການປະເມີນຕົນເອງ ແລະ ການກວດສອບ ແລະ ແກ້ໄຂບັນຫາດັ່ງກ່າວ.
- ຖ້າຜູ້ຮັບເຫມົາກໍານົດບັນຫາຫຼືໄດ້ຮັບແຈ້ງການຄໍາຮ້ອງທຸກກ່ຽວກັບເຫດການການສໍ້ໂກງ, ສິ່ງເສດເຫຼືອຫຼືການລ່ວງລະເມີດ, ນອກເຫນືອຈາກການແຈ້ງໃຫ້ພະແນກ, ຜູ້ຮັບເຫມົາຕ້ອງດໍາເນີນການສືບສວນພາຍໃນເພື່ອກໍານົດຄວາມຖືກຕ້ອງຂອງບັນຫາ / ຄໍາຮ້ອງທຸກ, ແລະພັດທະນາແລະປະຕິບັດການແກ້ໄຂ, ຖ້າຈໍາເປັນ.
- ການກວດສອບເປັນປະຈໍາ, ໂດຍການເກັບຕົວຢ່າງຫຼືວິທີການອື່ນໆ, ບໍ່ວ່າຈະເປັນການບໍລິການທີ່ເປັນຕົວແທນໃຫ້ໄດ້ຮັບການຈັດສົ່ງໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຄືອຂ່າຍໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຈາກຜູ້ຮັບ.
What are the definitions of fraud, waste, and abuse? Is “intent” a requirement for fraud to be present?
Fraud means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2, and W&I, section 14107.11, subdivision (d)) Abuse means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and result in an unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes member practices that result in unnecessary costs to the Medicaid program. (42 C.F.R. § 455.2 and W&I, section 14107.11, subdivision (d) ) Waste, which is not defined in federal Medicaid regulations, includes inappropriate utilization of services and misuse of resources. Definitions for “fraud”, “waste”, and “abuse,” as those terms are understood in the Medicare context, can also be found in the Medicare Managed Care Manual.
ຄວາມຕັ້ງໃຈແມ່ນອົງປະກອບທີ່ຕ້ອງການຂອງການສໍ້ໂກງ. ກົມແນະນຳໃຫ້ເຂດປົກຄອງເມືອງປຶກສາຫາລືກັບທີ່ປຶກສາຂອງເຂດປົກຄອງຕົນເພື່ອຊອກຫາຂໍ້ກຳນົດແລະຫຼັກຖານສະເພາະທີ່ຈຳເປັນເພື່ອຕອບສະໜອງອົງປະກອບນີ້.