CalAIM ຂໍ້ລິເລີ່ມສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ ຄຳຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆ
ຂ້າງລຸ່ມນີ້ແມ່ນບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຄຳຖາມທີ່ຖືກຖາມເລື້ອຍໆທີ່ໄດ້ເກັບກຳມາຈາກການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານວິຊາການ ແລະ ການສຳມະນາທາງເວັບໃຫ້ຂໍ້ມູນ ແລະ ການສົ່ງໄປທີ່ອີເມວ BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS ຈະອັບເດດລາຍຊື່ນີ້ເປັນແຕ່ລະໄຕມາດ.
ການປະຕິບັດຕາມ
ຄາວຕີ້ຄວນຕິດຕາມການສໍ້ໂກງ, ສິ່ງເສດເຫຼືອ, ແລະການລ່ວງລະເມີດແນວໃດ?
ແຕ່ລະແຜນ MHP ແລະ DMC/DMC-ODS ຈໍາເປັນຕ້ອງມີການຈັດການ, ການຈັດການ, ແລະນະໂຍບາຍແລະຂັ້ນຕອນການກວດສອບແລະປ້ອງກັນການສໍ້ໂກງ, ສິ່ງເສດເຫຼືອ, ແລະການລ່ວງລະເມີດທີ່ສອດຄ່ອງກັບຂໍ້ກໍານົດຂອງ 42 CFR ສ່ວນ 438.608 ແລະ Exhibit A, ເອກະສານຄັດຕິດ 13 ຂອງສັນຍາ MHP ແລະ ງານວາງສະແດງ A, Attachment IOD, ພາກທີ 5, ສັນຍາ DMC, H, (ພາກທີ 3-5 ແມ່ນພາກສ່ວນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງທີ່ສຸດ.) ການຈັດຕັ້ງແລະຂັ້ນຕອນການປະກອບມີດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
- ແຕ່ງຕັ້ງພະນັກງານປະຕິບັດຕາມທີ່ຮັບຜິດຊອບໃນການພັດທະນາແລະການປະຕິບັດນະໂຍບາຍຕ້ານການສໍ້ໂກງ, ການປະຕິບັດ, ແລະຂັ້ນຕອນ.
- ການແຕ່ງຕັ້ງຄະນະກຳມະການປະຕິບັດຕາມກົດລະບຽບທີ່ຮັບຜິດຊອບໃນການກວດກາໂຄງການປະຕິບັດຕາມກົດລະບຽບຂອງໜ່ວຍງານ.
- ການຈັດຕັ້ງ ແລະ ການປະຕິບັດລະບຽບການ ແລະ ລະບົບທີ່ມີພະນັກງານທີ່ອຸທິດຕົນເພື່ອຕິດຕາມກວດກາພາຍໃນ ແລະ ກວດສອບຄວາມສ່ຽງຕໍ່ການປະຕິບັດຕາມຢ່າງເປັນປົກກະຕິ, ການຕອບໂຕ້ຢ່າງທັນການຕໍ່ກັບບັນຫາການປະຕິບັດຕາມທີ່ໄດ້ຍົກຂຶ້ນມາ, ການສືບສວນບັນຫາການປະຕິບັດຕາມທີ່ອາດຈະເກີດຂຶ້ນຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໃນໄລຍະການປະເມີນຕົນເອງ ແລະ ການກວດສອບ ແລະ ແກ້ໄຂບັນຫາດັ່ງກ່າວ.
- ຖ້າຜູ້ຮັບເຫມົາກໍານົດບັນຫາຫຼືໄດ້ຮັບແຈ້ງການຄໍາຮ້ອງທຸກກ່ຽວກັບເຫດການການສໍ້ໂກງ, ສິ່ງເສດເຫຼືອຫຼືການລ່ວງລະເມີດ, ນອກເຫນືອຈາກການແຈ້ງໃຫ້ພະແນກ, ຜູ້ຮັບເຫມົາຕ້ອງດໍາເນີນການສືບສວນພາຍໃນເພື່ອກໍານົດຄວາມຖືກຕ້ອງຂອງບັນຫາ / ຄໍາຮ້ອງທຸກ, ແລະພັດທະນາແລະປະຕິບັດການແກ້ໄຂ, ຖ້າຈໍາເປັນ.
- ການກວດສອບເປັນປະຈໍາ, ໂດຍການເກັບຕົວຢ່າງຫຼືວິທີການອື່ນໆ, ບໍ່ວ່າຈະເປັນການບໍລິການທີ່ເປັນຕົວແທນໃຫ້ໄດ້ຮັບການຈັດສົ່ງໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຄືອຂ່າຍໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຈາກຜູ້ຮັບ.
ຄຳນິຍາມຂອງການສໍ້ໂກງ, ການເສຍສິ່ງເສດເຫຼືອ ແລະ ການລ່ວງລະເມີດແມ່ນຫຍັງ? “ເຈດຕະນາ” ເປັນຂໍ້ກຳນົດສຳລັບການສໍ້ໂກງບໍ?
ການສໍ້ໂກງ ໝາຍເຖິງການຫຼອກລວງ ຫຼື ການໃຫ້ຂໍ້ມູນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງໂດຍເຈດຕະນາໂດຍບຸກຄົນທີ່ມີຄວາມຮູ້ວ່າການຫຼອກລວງອາດຈະສົ່ງຜົນໃຫ້ເກີດຜົນປະໂຫຍດທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດຕໍ່ຕົນເອງ ຫຼື ບຸກຄົນອື່ນ. ມັນລວມທັງການກະທຳໃດໆທີ່ຖືວ່າເປັນການສໍ້ໂກງພາຍໃຕ້ກົດໝາຍຂອງລັດຖະບານກາງ ຫຼື ລັດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ. (42 CFR § 433.304, 455.2, ແລະ W&I, ພາກ 14107.11, ຂໍ້ຍ່ອຍ (d)) ການລ່ວງລະເມີດໝາຍເຖິງການປະຕິບັດຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ບໍ່ສອດຄ່ອງກັບການປະຕິບັດທາງດ້ານການເງິນ, ທຸລະກິດ, ຫຼືທາງການແພດທີ່ດີ, ແລະສົ່ງຜົນໃຫ້ເກີດຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ບໍ່ຈຳເປັນຕໍ່ໂຄງການ Medicaid ຫຼືໃນການຊົດເຊີຍສຳລັບການບໍລິການທີ່ບໍ່ຈຳເປັນທາງການແພດ ຫຼືທີ່ບໍ່ຕອບສະໜອງມາດຕະຖານທີ່ໄດ້ຮັບການຍອມຮັບຈາກວິຊາຊີບສຳລັບການດູແລສຸຂະພາບ. ມັນຍັງປະກອບມີການປະຕິບັດຂອງສະມາຊິກທີ່ເຮັດໃຫ້ເກີດຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ບໍ່ຈຳເປັນຕໍ່ໂຄງການ Medicaid. (42 CFR § 455.2 ແລະ W&I, ພາກ 14107.11, ຂໍ້ຍ່ອຍ (d) ) ສິ່ງເສດເຫຼືອ, ເຊິ່ງບໍ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນລະບຽບຂອງລັດຖະບານກາງ Medicaid, ລວມທັງການນຳໃຊ້ການບໍລິການທີ່ບໍ່ເໝາະສົມ ແລະ ການໃຊ້ຊັບພະຍາກອນໃນທາງທີ່ຜິດ. ຄຳນິຍາມຂອງ “ການສໍ້ໂກງ”, “ການເສຍ” ແລະ “ການລ່ວງລະເມີດ”, ຕາມທີ່ຄຳສັບເຫຼົ່ານັ້ນເຂົ້າໃຈໃນສະພາບການຂອງ Medicare, ຍັງສາມາດພົບໄດ້ໃນ ຄູ່ມືການຄຸ້ມຄອງການດູແລຂອງ Medicare.
ຄວາມຕັ້ງໃຈແມ່ນອົງປະກອບທີ່ຕ້ອງການຂອງການສໍ້ໂກງ. ກົມແນະນຳໃຫ້ເຂດປົກຄອງເມືອງປຶກສາຫາລືກັບທີ່ປຶກສາຂອງເຂດປົກຄອງຕົນເພື່ອຊອກຫາຂໍ້ກຳນົດແລະຫຼັກຖານສະເພາະທີ່ຈຳເປັນເພື່ອຕອບສະໜອງອົງປະກອບນີ້.