ແບບຟອມ DHCS 7000 ຂອງພະແນກມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal
ແບບຟອມພະແນກການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal (MCED) ແມ່ນລະບຸໄວ້ຕາມຕົວອັກສອນຂ້າງລຸ່ມນີ້ຕາມໝາຍເລກແບບຟອມ ແລະ ອາດຈະປະກອບມີພາສາອື່ນຖ້າມີ. ແບບຟອມຕື່ມຂໍ້ມູນ ແລະ ພິມເປັນ PDF ສາມາດຕື່ມໃສ່ທາງອອນລາຍ ແລະ ພິມອອກເປັນສຳເນົາແຂງເພື່ອເຊັນ ແລະ ສົ່ງທາງໄປສະນີ ຫຼື ສົ່ງດ້ວຍຕົນເອງໃຫ້ພະນັກງານທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບເພື່ອດຳເນີນການ.
ແບບຟອມ DHCS 7000:
- DHCS 7013 (06/07) – Change of Status-Liens (2.79mb)
- DHCS 7014 (06/07) – Property Lien Referral
- DHCS 7019 (05/07) – Pickle Eligibles Financial Eligibility Work Sheet—Eligible Child With Ineligible Parent or Parents
- DHCS 7020 (06/07) – Screening Work Sheet
- DHCS 7021 (05/07) – Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse)
- Alt: ຄໍາແນະນໍາ
- DHCS 7029 (06/07) – Disregard Computation Work Sheet (Pickle Eligible Individual or Couple and/or Ineligible Spouse with RSDI Income)
- DHCS 7035 A (06/07) – Medical Report on Adult with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection
- DHCS 7035 C (04/08) – Medical Report on Child with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection
- DHCS 7037 (05/07) – Pickle Resource Work Sheet
- DHCS 7044 (12/08) – Statement of Living Arrangements, In-Kind Support, and Maintenance
- DHCS 7045 (05/07) – Worker Observations – Disability
- DHCS 7068 (06/07) – Responsibilities of Public Guardians/Conservators or Applicant/Beneficiary Representatives
- DHCS 7071 (06/07) – Medi-Cal Waiver Information and Authorization
- DHCS 7075 (05/07) – Pickle Needs Test
- DHCS 7077 (01/25) – Notice Regarding Standards for Medi-Cal Eligibility
- DHCS 7077 A (05/07) – ແຈ້ງການກ່ຽວກັບການໂອນເຮືອນສຳລັບຜູ້ສະໝັກ/ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດທັງທີ່ແຕ່ງງານແລ້ວ ແລະ ຍັງບໍ່ໄດ້ແຕ່ງງານ (ພາສາອັງກິດ/ພາສາສະເປນ)
- DHCS 7089 (05/07) – Screening Worksheet Disabled Widow(er) Checklist (DW) Ages 50 to 64
- DHCS 7096 (05/07) – Department of Developmental Services Waiver Referral
- DHCS 7102 (05/24) – ແຈ້ງການກ່ຽວກັບມາດຕະຖານສຳລັບການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal ສຳລັບການແຈກຢາຍໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຕົວແທນ ແລະ ນາຍໜ້າ
- Alt: Arabic, Armenian, ກໍາປູເຈຍ, ຈີນ, Farsi, ຮິນດູ, ມົ້ງ, ຍີ່ປຸ່ນ, ເກົາຫຼີ, Laotian, Mien, Punjabi, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, Tagalog, ໄທ, ອູແກຣນ, ຫວຽດນາມ
- Large Font: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, English, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese
- DHCS 7103 (09/22) – Request for Additional Income Information
- Alt: Arabic, Armenian, ກໍາປູເຈຍ, ຈີນ, Farsi, ຮິນ ດູ , ມົ້ງ, ຍີ່ປຸ່ນ, ເກົາຫຼີ, Laotian, Mien, Punjabi, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, Tagalog, ໄທ, ອູແກຣນ, ຫວຽດນາມ
- ຕົວອັກສອນໃຫຍ່: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ , ກຳປູເຈຍ , ຈີນ, ອັງກິດ, ຟາ ຊີ, ຮິນດູ , ມົ້ງ, ຍີ່ປຸ່ນ , ເກົາ ຫຼີ, ລາວ, ມຽນ, ປັນຈາບີ , ລັດເຊຍ , ສະເປນ, ຕາ ກາລັອກ , ໄທ , ອູແກຣນ , ຫວຽດນາມ