ພະແນກມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal ແບບຟອມ MC 0001 – 9999
ແບບຟອມຂອງພະແນກການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal (MCED) ແມ່ນມີລາຍຊື່ຕາມຕົວອັກສອນຂ້າງລຸ່ມນີ້ຕາມຕົວເລກແບບຟອມ ແລະອາດຈະປະກອບມີພາສາສຳຮອງຖ້າມີ. ແບບຟອມຕື່ມຂໍ້ມູນ PDF ແລະພິມອາດຈະສໍາເລັດອອນໄລນ໌ແລະພິມອອກເປັນ hardcopy ເພື່ອລົງນາມແລະສົ່ງໃນໄປສະນີຫຼືສົ່ງດ້ວຍຕົນເອງກັບພະນັກງານທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບການດໍາເນີນການ.
| ໝາຍເລກແບບຟອມ | ຊື່ແບບຟອມ |
|---|---|
| MC 0021 (04/07) |
ການຍິນຍອມເຫັນດີຂອງ Medi-Cal ໃຫ້ແກ່ຄອບຄົວທີ່ມີສຸຂະພາບດີ ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ຟາຊີ, ມົ້ງ, ກໍາປູເຈຍ, ເກົາ ຫຼີ , ລາວ , ລັດ ເຊຍ, ແອສປາໂຍນ, Tagalog, ຫວຽດນາມ |
| MC 0025 (03/10) |
Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (08/24) |
ແບບຟອມການສັ່ງຊື້ Medi-Cal |
| MC 0027 (03/10) |
ແບບຟອມການສົ່ງຕໍ່ການຊ່ວຍເຫຼືອຊີວິດການເປັນຢູ່ (AL) ການຍົກເວັ້ນ |
| MC 0244 (06/13) |
ແບບຟອມການສັ່ງຊື້: ແບບຟອມ Medi-Cal |
| MC 0384 (01/19) |
ຂໍ້ມູນທີ່ສໍາຄັນກ່ຽວກັບ Medi-Cal 250 ເປີເຊັນການເຮັດວຽກທີ່ພິການໂຄງການວິທີການຊໍາລະ Premium |
|
ແບບຟອມຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Crossover ເທົ່ານັ້ນ |
|
| MC 1054 (06/07) |
ຈົດໝາຍຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ສ່ວນແບ່ງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ |
| MC 4026 (05/07) |
ຮ້ອງຂໍໃຫ້ມີການບໍລິການຈໍາກັດ |
| MC 4033 (06/07) |
ອັບເດດລາຍຊື່ຄົນພິການ |
| MC 4035 (04/08) |
ແບບຟອມການຍິນຍອມເຫັນດີ Medi-Cal ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ຟາຊີ, ມົ້ງ, ກຳປູເຈຍ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ |