ແບບຟອມ MC 200 ຂອງພະແນກມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal
ແບບຟອມພະແນກການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal (MCED) ແມ່ນລະບຸໄວ້ຕາມຕົວອັກສອນຂ້າງລຸ່ມນີ້ຕາມໝາຍເລກແບບຟອມ ແລະ ອາດຈະປະກອບມີພາສາອື່ນຖ້າມີ. ແບບຟອມຕື່ມຂໍ້ມູນ ແລະ ພິມເປັນ PDF ສາມາດຕື່ມໃສ່ທາງອອນລາຍ ແລະ ພິມອອກເປັນສຳເນົາແຂງເພື່ອເຊັນ ແລະ ສົ່ງທາງໄປສະນີ ຫຼື ສົ່ງດ້ວຍຕົນເອງໃຫ້ພະນັກງານທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບເພື່ອດຳເນີນການ.
ອັບເດດ!
ແບບຟອມການມີສິດໄດ້ຮັບການອະນຸມັດທັງໝົດສຳລັບແມ່ຍິງຖືພາຈະມີໃຫ້ຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງພວກເຮົາສຳລັບແບບຟອມຕໍ່ໄປນີ້:
MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285, & MC 286
MC 200 ແບບຟອມ:
- MC 209 (05/12) – ການປ່ຽນແປງການຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal ຂອງທ່ານໃນລະຫວ່າງການຖືພາ ແລະ ຫຼັງຈາກທີ່ທ່ານເກີດລູກ
- MC 210 A (09/07) – ສ່ວນເສີມຂອງຖະແຫຼງການຂໍ້ເທັດຈິງສຳລັບການຄຸ້ມຄອງ/ການຟື້ນຟູທີ່ມີຜົນຍ້ອນຫຼັງ
- Alt: ແອສປາໂຍນ
- MC 210 B (05/07) – Supplement to Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)
- Alt: ແອສປາໂຍນ
- MC 210 PA (05/07) – ຖະແຫຼງການຂໍ້ເທັດຈິງກ່ຽວກັບການປະເມີນຊັບສິນ
- Alt: ແອສປາໂຍນ
- MC 210 RV (10/20) – ການກຳນົດຄືນໃໝ່ປະຈຳປີຂອງ Medi-Cal
- MC 210 S-C (05/07) – ເດັກເພີ່ມເຕີມ (ເອກະສານເສີມໃສ່ຖະແຫຼງການຂໍ້ເທັດຈິງຂອງ Medi-Cal, MC 210) (ພາສາອັງກິດ/ພາສາສະເປນ)
- MC 210 S-E (05/07) – ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການສຶກສາຂອງນັກຮຽນ (ເອກະສານເສີມສຳລັບຖະແຫຼງການຂໍ້ເທັດຈິງຂອງ Medi-Cal, MC 210)
- Alt: ແອສປາໂຍນ
- MC 210 S-I (09/08) – ການຢັ້ງຢືນລາຍຮັບໃນຮູບແບບ/ທີ່ຢູ່ອາໄສ (ເອກະສານເສີມໃສ່ຖະແຫຼງການຂໍ້ເທັດຈິງຂອງ MC 210) (ພາສາອັງກິດ/ພາສາສະເປນ)
- MC 210 S-W (05/07) – ປະຫວັດອາຊີບ ແລະ ການເຮັດວຽກ
- Alt: ແອສປາໂຍນ
- MC 212 (05/07) – ການປະກາດການຢູ່ອາໄສຂອງ Medi-Cal (ພາສາອັງກິດ/ພາສາສະເປນ)
- MC 214 (05/07) – ຂໍ້ມູນສຳຄັນກ່ຽວກັບການຢູ່ອາໄສ
- Alt: ແອສປາໂຍນ
- MC 215 (05/07) – ການຮ້ອງຂໍຖອນຄືນ ແລະ/ຫຼື ການຍົກເວັ້ນການແຈ້ງລ່ວງໜ້າສິບວັນ
- ທາງເລືອກ: ພາສາສະເປນ (10/07)
- MC 216 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- MC 217 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- MC 219 (11/15) – ຂໍ້ມູນສຳຄັນສຳລັບຜູ້ທີ່ຮ້ອງຂໍ Medi-Cal (ຕົວພິມໃຫຍ່, ພາສາອັງກິດ)
- MC 220 8pt (06/08) – ການອະນຸຍາດໃຫ້ເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນ
- Alt: ແອສປາໂຍນ
- MC 220 14pt (04/08) – ການອະນຸຍາດໃຫ້ເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນ (ຕົວພິມໃຫຍ່)
- Alt: ແອສປາໂຍນ
- MC 221 LA (02/14) – ການກຳນົດ ແລະ ການສົ່ງຕໍ່ຄວາມພິການ (ລອສແອງເຈລິສ)
- MC 222 LA (02/14) – ການອັບເດດຂໍ້ມູນທີ່ຍັງຄ້າງຢູ່ຂອງ DDSD (ລອສແອງເຈລິສ)
- MC 223 (10/09) – ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມຂອງຜູ້ສະໝັກກ່ຽວກັບຂໍ້ເທັດຈິງສຳລັບ Medi-Cal
- MC 223 C (06/11) – ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມສຳລັບຄຳແນະນຳກ່ຽວກັບຜູ້ສະໝັກ Medi-Cal ສຳລັບເດັກທີ່ມີອາຍຸຕ່ຳກວ່າ 18 ປີ (MC 223C)
- MC 224 A (06/07) – ແບບຟອມລາຍງານການຈ່າຍເງິນເກີນທີ່ອາດເກີດຂຶ້ນຈາກ Medi-Cal ສຳລັບລາຍຮັບ ຫຼື ການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບອື່ນໆ
- MC 224 A-S (05/07) – Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage
- MC 224 B (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific Level of Services
- MC 224 B-S (05/07) – ແບບຟອມລາຍງານການຈ່າຍເງິນເກີນທີ່ອາດເກີດຂຶ້ນຈາກ Medi-Cal ເພີ່ມເຕີມ – ການບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບຊັບສິນທັງໝົດ ຫຼື ການບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບການບໍລິການລະດັບໃດໜຶ່ງ
- MC 239 DRA-6 (02/10) – ແຈ້ງການຂໍ້ມູນ – ບໍ່ສາມາດຢືນຢັນສັນຊາດ/ອັດຕະລັກຂອງສະຫະລັດອາເມລິກາ (U.S.) ຜ່ານອົງການປະກັນສັງຄົມໄດ້
- MC 250 (05/07) – ໃບສະໝັກ ແລະ ຖະແຫຼງການຂໍ້ເທັດຈິງສຳລັບເດັກທີ່ບໍ່ໄດ້ອາໄສຢູ່ກັບພໍ່ແມ່ ຫຼື ຍາດພີ່ນ້ອງ ແລະ ສຳລັບຜູ້ທີ່ອົງການຂອງລັດຮັບຜິດຊອບທາງດ້ານການເງິນບາງຢ່າງ
- MC 250 A (12/14) – ໃບສະໝັກຂໍ Medi-Cal ສຳລັບອະດີດຊາວໜຸ່ມອຸປະຖຳ
- Alt: ແອສປາໂຍນ
- MC 262 (06/07) – ການກໍານົດຄືນໃໝ່ສໍາລັບຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal (ການດູແລໄລຍະຍາວໃນ MFBU ຂອງຕົນເອງ)
- Alt: ແອສປາໂຍນ
- MC 272 (05/07) – ແຜ່ນວຽກ SGA
- MC 273 (05/07) – ບົດລາຍງານກິດຈະກຳວຽກງານ
- Alt: ແອສປາໂຍນ
- MC 274 TB (05/07) – ໃບສະໝັກໂຄງການວັນນະໂລກ Medi-Cal
- Alt: ແອສປາໂຍນ
- MC 278 TB (05/07) – ແບບຝຶກຫັດຄຸນສົມບັດຂອງໂຄງການວັນນະໂລກ (TB) ສຳລັບຜູ້ໃຫຍ່
- MC 279 TB (05/07) – ແບບຝຶກຫັດຄຸນສົມບັດຂອງໂຄງການວັນນະໂລກ (TB) ສຳລັບເດັກ
- MC 280 TB (05/07) – ແບບຝຶກຫັດການມີສິດໄດ້ຮັບທຶນຊ່ວຍເຫຼືອໂຄງການວັນນະໂລກ (TB) – ເດັກທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບທີ່ມີພໍ່ແມ່ ຫຼື ພໍ່ແມ່ທີ່ບໍ່ມີສິດ
- MC 281 TB (05/07) – ແບບຝຶກຫັດການມີສິດໄດ້ຮັບລາຍໄດ້ຈາກໂຄງການວັນນະໂລກ (TB)
- MC 282 TB (05/07) – ແບບຝຶກຫັດການມີສິດໄດ້ຮັບລາຍໄດ້ຂອງໂຄງການວັນນະໂລກ (TB)