ແບບຟອມ MC 300 ຂອງພະແນກມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal
ກັບໄປທີ່ໜ້າຫຼັກແບບຟອມ MCED
ແບບຟອມການແບ່ງສ່ວນມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal ແມ່ນລະບຸໄວ້ຕາມຕົວອັກສອນຂ້າງລຸ່ມນີ້ຕາມໝາຍເລກແບບຟອມ ແລະ ອາດຈະປະກອບມີພາສາອື່ນຖ້າມີ. ແບບຟອມຕື່ມຂໍ້ມູນ ແລະ ພິມເປັນ PDF ສາມາດຕື່ມໃສ່ທາງອອນລາຍ ແລະ ພິມອອກເປັນສຳເນົາແຂງເພື່ອເຊັນ ແລະ ສົ່ງທາງໄປສະນີ ຫຼື ສົ່ງດ້ວຍຕົນເອງໃຫ້ພະນັກງານທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບເພື່ອດຳເນີນການ.
ອັບເດດ!
ແບບຟອມການມີສິດໄດ້ຮັບການອະນຸມັດທັງໝົດສຳລັບແມ່ຍິງຖືພາຈະມີໃຫ້ຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງພວກເຮົາສຳລັບແບບຟອມຕໍ່ໄປນີ້:
MC 311
MC 300 ແບບຟອມ:
- MC 306 (11/15) – Appointment of Representative
- Alt: ແອສປາໂຍນ (01/08)
- MC 322 (05/07) – ອະສັງຫາລິມະຊັບ ແລະ ອະສັງຫາລິມະຊັບສ່ວນຕົວ – ເອກະສານເສີມສຳລັບໃບສະໝັກ Medi-Cal ທາງໄປສະນີ
- MC 326 A (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Methodology Adult Income Eligibility Worksheet MC 326 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s) MC 327 A (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Adult MC 327 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Child
-
MC 330 (10/24) – ການສົ່ງຕໍ່ເດັກເກີດໃໝ່ (ບໍ່ແມ່ນໃບສະໝັກ Medi-Cal (ສາມາດຕື່ມໄດ້)
- MC 337 (05/07) – 100 Hours or More Unemployed Parent Determination Work Sheet
- MC 338 (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program – Adults
- ທາງເລືອກ: ຄຳແນະນຳ MC 338 A (05/07) – ແບບຟອມວຽກທົດສອບລາຍຮັບ SSI/SSP ສຳລັບໂຄງການ 250 ເປີເຊັນຂອງຄົນພິການທີ່ເຮັດວຽກ – ຜູ້ໃຫຍ່ MC 338 B (05/07) – ແບບຟອມວຽກທົດສອບລາຍຮັບ 250 ເປີເຊັນ ສຳລັບໂຄງການ 250 ເປີເຊັນຂອງຄົນພິການທີ່ເຮັດວຽກ - ເດັກທີ່ສະໝັກດ້ວຍ ຫຼື ບໍ່ມີພໍ່ແມ່ທີ່ບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບ MC 338 C (05/07) – ແບບຟອມວຽກທົດສອບຊັບສິນ SSI/SSP ສຳລັບໂຄງການ 250 ເປີເຊັນຂອງຄົນພິການທີ່ເຮັດວຽກ – ຜູ້ສະໝັກຜູ້ໃຫຍ່ ແລະ ເດັກ
- MC 338 J (05/07) – Premium Differential Work Sheet in the 250 Percent Working Disabled Program MC 350 (05/07) – Medi-Cal Notice of Action – Approval For The Medically Needy or Medically Indigent Program Benefits MC 354 (05/07) – Medi-Cal Contact Update
- Alt: ແອສປາໂຍນ
- ທາງເລືອກ: ຄຳແນະນຳ MC 338 A (05/07) – ແບບຟອມວຽກທົດສອບລາຍຮັບ SSI/SSP ສຳລັບໂຄງການ 250 ເປີເຊັນຂອງຄົນພິການທີ່ເຮັດວຽກ – ຜູ້ໃຫຍ່ MC 338 B (05/07) – ແບບຟອມວຽກທົດສອບລາຍຮັບ 250 ເປີເຊັນ ສຳລັບໂຄງການ 250 ເປີເຊັນຂອງຄົນພິການທີ່ເຮັດວຽກ - ເດັກທີ່ສະໝັກດ້ວຍ ຫຼື ບໍ່ມີພໍ່ແມ່ທີ່ບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບ MC 338 C (05/07) – ແບບຟອມວຽກທົດສອບຊັບສິນ SSI/SSP ສຳລັບໂຄງການ 250 ເປີເຊັນຂອງຄົນພິການທີ່ເຮັດວຽກ – ຜູ້ສະໝັກຜູ້ໃຫຍ່ ແລະ ເດັກ
- MC 355 (07/18) – Medi-Cal Request for Information
- MC 356 (05/07) – “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire
- ທາງເລືອກ: ພາສາສະເປນ MC 360 (06/07) – ແຈ້ງການການໂອນ Medi-Cal ລະຫວ່າງ ເຂດປົກຄອງ MC 360 R (05/07) – ໃບຮັບເງິນຊຸດໂອນ Medi-Cal ລະຫວ່າງເຂດປົກຄອງ MC 363 (05/07) – ການສົ່ງ Medi-Cal ໄປຫາຄອບຄົວທີ່ມີສຸຂະພາບດີ MC 363 S (05/07) – ສະຫຼຸບຂອງເຂດປົກຄອງ ການສົ່ງ MC 364 (05/07) – ການສົ່ງຕໍ່ຍົກເວັ້ນຂອງກົມຜູ້ສູງອາຍຸ (CDA) ລັດຄາລິຟໍເນຍ MC 368 (06/07) (Chi) – ແຈ້ງການແບບຟອມເສີມສຳລັບຜູ້ສະໝັກລົງທະບຽນດ່ວນ (ພາສາຈີນ)
- MC 368 (06/07) (Hmo) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Hmong)
- MC 368 (06/07) (Rus) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Russian)
- MC 368 A (11/10) – Important Information for Medi-Cal Applicants
- Alt: Spanish MC 368 M (06/07) – Express Enrollment Supplemental Form for Medi-Cal, Healthy Families, and Healthy Kids
- ທາງເລືອກ: ພາສາສະເປນ MC 370 (06/13) – ແບບຟອມສັ່ງຊື້ຮ່ວມຄອບຄົວທີ່ມີສຸຂະພາບດີ/Medi-Cal MC 371 (07/09) – ສະມາຊິກຄອບຄົວເພີ່ມເຕີມທີ່ຮ້ອງຂໍ Medi-Cal
- Alt: Arabic, Armenian, ຈີນ, Farsi, ມົ້ງ, ກໍາປູເຈຍ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ແອສປາໂຍນ, Tagalog, ຫວຽດນາມ
- MC 372 (12/21) – Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP)
- MC 373 (12/21) – County Referral to the Breast and Cervical Cancer Treatment Program
- MC 380 (06/18) – Notice of Authorized Representative Appointment
- MC 381 (06/18) – Authorized Representative Cancellation Letter
- MC 382 (06/18) – Appointment of Authorized Representative Form
- MC 383 (06/18) – Authorized Representative Standard Agreement
- Alt: ແອສປາໂຍນ