ແບບຟອມຄວາມເປັນສ່ວນຕົວຕໍ່ໄປນີ້ຊ່ວຍໃຫ້ບຸກຄົນເຂົ້າເຖິງຂໍ້ມູນສຸຂະພາບທີ່ໄດ້ຮັບການປົກປ້ອງຂອງເຂົາເຈົ້າ ແລະໃຊ້ສິດທິຄວາມເປັນສ່ວນຕົວອື່ນໆ. ນີ້ແມ່ນແບບຟອມຂອງ Health Information Portability and accountability Act (HIPAA) ທີ່ໃຊ້ໂດຍ DHCS.

ການເຂົ້າເຖິງຂໍ້ມູນສຸຂະພາບທີ່ໄດ້ຮັບການປົກປ້ອງ

• Authorization for Release of Protected Health Information (DHCS 6236)
• Autorización Para La Divulgación De Información Médica Protegida (DHCS 6236 – Spanish)

ແບບຟອມຄວາມເປັນສ່ວນຕົວອື່ນໆ

• Privacy Complaint Form (DHCS 6242)
• ຮ້ອງຂໍການບັນຊີການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນສຸຂະພາບທີ່ມີການປົກປ້ອງ (DHCS 6244)
• ຮ້ອງຂໍການບັນຊີຂອງການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນໂດຍພໍ່ແມ່, ຜູ້ປົກຄອງ ຫຼືຕົວແທນສ່ວນບຸກຄົນ (DHCS 6245)
• Request to Amend Protected Health Information (DHCS 6238) (For Name or Address amendments contact the county in which eligibility was established)
• ຮ້ອງຂໍໃຫ້ແກ້ໄຂຂໍ້ມູນສຸຂະພາບທີ່ຖືກປົກປ້ອງໂດຍພໍ່ແມ່, ຜູ້ປົກຄອງ ຫຼືຕົວແທນສ່ວນຕົວ (DHCS 6239)
• ການຮ້ອງຂໍການສື່ສານເປັນຄວາມລັບ (DHCS 6235)
• ຮ້ອງຂໍໃຫ້ຈຳກັດການນຳໃຊ້ ແລະເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນສຸຂະພາບທີ່ມີການປົກປ້ອງ (DHCS 6240)
• Request to Restrict Use and Disclosure of Protected Health Information by Parent, Guardian or Personal Representative (DHCS 6241)

ກັບໄປທີ່ໜ້າຄວາມເປັນສ່ວນຕົວຂອງຂໍ້ມູນ

ການເຊື່ອມຕໍ່ຢູ່ໃນຫນ້ານີ້ແມ່ນເອກະສານໃນຮູບແບບເອກະສານ Adobe Acrobat Portable (PDF).