ການລົງໂທດດ້ານບໍລິຫານ ແລະການຄວບຄຸມການນຳໃຊ້
ກັບໄປທີ່ໜ້າຫຼັກຂອງພະແນກສືບສວນ
ກົມບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (ກົມ) ມີສິດອຳນາດພາຍໃຕ້ກົດໝາຍວ່າດ້ວຍສະຫວັດດີການ ແລະ ສະຖາບັນເພື່ອບັງຄັບໃຊ້ມາດຕະການລົງໂທດດ້ານການບໍລິຫານ ແລະ ການຄວບຄຸມການນຳໃຊ້ຕໍ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal. ຕົວຢ່າງຂອງການລົງໂທດທົ່ວໄປ ແລະ ການຄວບຄຸມການນຳໃຊ້ລວມມີດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
ການໂຈະການຈ່າຍເງິນຊົ່ວຄາວ
ການລະງັບການຈ່າຍເງິນຊົ່ວຄາວກ່ຽວຂ້ອງກັບການຫັກເງິນຄືນຢູ່ບ່ອນຈ່າຍສຳລັບການຮຽກຮ້ອງທີ່ສົ່ງມາ. ເມື່ອຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຖືກລະງັບການຈ່າຍເງິນຊົ່ວຄາວ, ເຂົາເຈົ້າອາດຈະສືບຕໍ່ຮຽກເກັບເງິນໂຄງການ Medi-Cal ສໍາລັບການບໍລິການທີ່ສະໜອງໃຫ້. ເງິນຊົດໃຊ້ທີ່ເຂົາເຈົ້າຮ້ອງຂໍນັ້ນຖືກກັກໄວ້ ແລະຖືກເກັບໄວ້ໃນບັນຊີຖືເປັນພິເສດ, ລໍຖ້າຜົນຂອງການສືບສວນ.
ເມື່ອໄດ້ຮັບຂໍ້ກ່າວຫາທີ່ໜ້າເຊື່ອຖືໄດ້ກ່ຽວກັບການສໍ້ໂກງຕາມທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນໝວດຍ່ອຍ (d) ແລະ ສຳລັບການສືບສວນທີ່ຍັງຄ້າງຢູ່ພາຍໃຕ້ໂຄງການ Medi-Cal ຕໍ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາມທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນມາດຕາ 14043.1, ຫຼື ການເລີ່ມຕົ້ນການລະງັບພາຍໃຕ້ມາດຕາ 14123, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະຕ້ອງຖືກວາງໄວ້ຊົ່ວຄາວພາຍໃຕ້ການໂຈະການຊຳລະໂດຍບໍ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້, ຍົກເວັ້ນການລະງັບການຊຳລະເງິນ. ການຈ່າຍເງິນ ຫຼືເພື່ອໂຈະໃຫ້ເຂົາເຈົ້າພຽງແຕ່ໃນບາງສ່ວນ.
(ລະຫັດສະຫວັດດີການແລະສະຖາບັນ, ພາກທີ 14107.11 ແລະລະຫັດສະຫວັດດີການແລະສະຖາບັນພາກ 24005 [FPACT]; 42 CFR ພາກ 455.23).
ການໂຈະຊົ່ວຄາວ
ການໂຈະຊົ່ວຄາວອະນຸຍາດໃຫ້ກະຊວງສາມາດໂຈະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈາກໂຄງການ Medi-Cal ໄດ້ຊົ່ວຄາວ. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຖືກໂຈະຊົ່ວຄາວຈະບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບເງິນຄືນສຳລັບການບໍລິການໃດໆທີ່ໃຫ້ແກ່ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal.
ຖ້າມັນຖືກຄົ້ນພົບວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຢູ່ໃນລະຫວ່າງການສືບສວນຂອງພະແນກຫຼືອົງການບັງຄັບໃຊ້ກົດຫມາຍຂອງລັດ, ທ້ອງຖິ່ນຫຼືລັດຖະບານກາງສໍາລັບການສໍ້ໂກງຫຼືການລ່ວງລະເມີດ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນຈະຖືກໂຈະຊົ່ວຄາວຈາກໂຄງການ Medi-Cal, ເຊິ່ງຈະປະກອບມີການປິດການໃຊ້ງານຊົ່ວຄາວຂອງຈໍານວນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ລວມທັງທີ່ຢູ່ທຸລະກິດທັງຫມົດທີ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃຊ້ເພື່ອຂໍເງິນຄືນຈາກໂຄງການ Medi-Cal.
(ລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະສະຖາບັນ 14043.36 (a))
ຂັ້ນຕອນ/ການຈຳກັດລະຫັດຢາ (P/DCL)
ກະຊວງອາດຈະຈຳກັດລະຫັດ CPT-4 ສະບັບທີສີ່ (CPT-4), ລະຫັດຢາແຫ່ງຊາດ (NDC), ລະຫັດລະບົບລະຫັດຂັ້ນຕອນການດູແລສຸຂະພາບທົ່ວໄປ (HCPCS) ຫຼືລະຫັດທີ່ສ້າງຕັ້ງຂຶ້ນພາຍໃຕ້ຫົວຂໍ້ II ຂອງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍການໂອນຍ້າຍ ແລະ ຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານການປະກັນໄພສຸຂະພາບປີ 1996 (42 U.S.C.) ຂອງສະມາຄົມແພດອາເມລິກາເປັນເວລາ 18 ເດືອນ ຫຼື ໜ້ອຍກວ່າ. ມາດຕາ. 1320d ແລະ ລຳດັບ) ເຊິ່ງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃດໆອາດຈະຮຽກເກັບຄ່າບໍລິການ, ຫຼື ສຳລັບການຊົດເຊີຍໃຫ້ແກ່ບຸກຄົນ ຫຼື ໜ່ວຍງານໃດໆທີ່ອາດຈະເຮັດໂດຍໂຄງການ Medi-Cal ຫຼື ໂຄງການດູແລສຸຂະພາບອື່ນໆທີ່ບໍລິຫານໂດຍກະຊວງ ຖ້າມີເງື່ອນໄຂໃດໜຶ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
(1) ພະແນກກໍານົດ, ໂດຍການກວດສອບຫຼືການສືບສວນອື່ນໆ, ການບໍລິການຫຼືການເອີ້ນເກັບເງິນຫຼາຍເກີນໄປ, ຫຼືການລ່ວງລະເມີດ, ໄດ້ເກີດຂຶ້ນ, ເຊິ່ງອາດຈະລວມເຖິງການຄົ້ນພົບຂອງກົມຫຼືການກໍານົດວ່າມີການຮ້ອງຂໍເງິນຄືນພາຍໃຕ້ໂຄງການ Medi-Cal ສໍາລັບການທົດສອບເສັ້ນປະສາດ, electromyography, ຫຼືຂັ້ນຕອນ, ການທົດສອບ, ການກວດສອບ, ຫຼືການບໍລິການທາງການແພດອື່ນໆທີ່ພະແນກໄດ້ກໍານົດຫຼືບໍ່ໄດ້ກໍານົດ, ກະດານກໍານົດຫຼືການຢືນຢັນທີ່ແນ່ນອນ. ບຸກຄົນຫຼືນິຕິບຸກຄົນທີ່ຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍເງິນຄືນບໍ່ມີ, ໃບຢັ້ງຢືນຫຼືໃບປະກາດສະນີຍະບັດທີ່ກໍານົດໄວ້ໃນພາກ 14170.11.
(2) ສະພາການແພດຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ ຫຼືອຳນາດການອອກໃບອະນຸຍາດອື່ນໆ ຫຼືສານທີ່ມີສິດອຳນາດໄດ້ຈຳກັດການປະຕິບັດຢາຂອງຜູ້ອອກໃບອະນຸຍາດ ຫຼືການໃຫ້ການດູແລສຸຂະພາບ, ແລະຂໍ້ຈຳກັດດັ່ງກ່າວກີດຂວາງຜູ້ຮັບໃບອະນຸຍາດຈາກການບໍລິການທີ່ອາດຈະໄດ້ຮັບເງິນຄືນຈາກໂຄງການ Medi-Cal ຫຼືໂຄງການການດູແລສຸຂະພາບອື່ນໆທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍກົມ.
(ລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະສະຖາບັນ, ມາດຕາ 14044 (a)(1), 22 ລະຫັດກົດລະບຽບຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (CCR) ພາກທີ 51481, 51485, 54209).
ການລົງໂທດທາງແພ່ງ (CMP)
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຫຼືບຸກຄົນໃດຫນຶ່ງທີ່ນໍາສະເຫນີຫຼືສາເຫດທີ່ຈະຖືກນໍາສະເຫນີການຮຽກຮ້ອງການບໍລິການຕໍ່ເຈົ້າຫນ້າທີ່, ພະນັກງານ, ຫຼືຕົວແທນຂອງລັດ, ຫຼືຂອງພະແນກຫຼືອົງການໃດຫນຶ່ງຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍຂອງລັດທີ່ເຫມາະສົມ, ທີ່ຜູ້ອໍານວຍການກໍານົດແມ່ນສໍາລັບລາຍການທາງການແພດຫຼືອື່ນໆຫຼືການບໍລິການທີ່ບຸກຄົນນັ້ນຮູ້ຫຼືມີເຫດຜົນທີ່ຈະຮູ້; (a) ບໍ່ໄດ້ສະໜອງໃຫ້ຕາມທີ່ຮຽກຮ້ອງ, ຫຼື (b) ການຈ່າຍເງິນທີ່ອາດຈະບໍ່ເຮັດພາຍໃຕ້ໂຄງການໃນກໍລະນີຕໍ່ໄປນີ້:
(1) ເມື່ອບຸກຄົນ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຖືກໂຈະບໍ່ໃຫ້ເຂົ້າຮ່ວມໃນໂຄງການ, ຫຼື (2) ເມື່ອພະແນກກຳນົດວ່າການບໍລິການ ຫຼື ລາຍການທີ່ຮຽກຮ້ອງນັ້ນເກີນຄວາມຕ້ອງການຂອງບຸກຄົນຢ່າງຫຼວງຫຼາຍ ຫຼື ມີຄຸນນະພາບທີ່ບໍ່ຕອບສະໜອງມາດຕະຖານການດູແລສຸຂະພາບທີ່ໄດ້ຮັບການຍອມຮັບຢ່າງເປັນມືອາຊີບ, ຫຼື (3) ເມື່ອພະແນກກຳນົດວ່າບຸກຄົນໃດໜຶ່ງໄດ້ສະແດງໃຫ້ເຫັນຮູບແບບການຮຽກເກັບເງິນເກີນງົບປະມານຂອງໂຄງການໃນທາງທີ່ຜິດ, ຫຼື (4) ເມື່ອພະແນກກຳນົດວ່າບຸກຄົນໃດໜຶ່ງໄດ້ໃຫ້ຖະແຫຼງການ ຫຼື ການເປັນຕົວແທນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງໂດຍເຈດຕະນາ ຫຼື ໂດຍປະໝາດຕໍ່ການຮ້ອງຂໍການຈ່າຍເງິນໃດໆທີ່ສົ່ງໄປຍັງໂຄງການ Medi-Cal; ຫຼື (c) ຖືກສົ່ງໂດຍການລະເມີດຂໍ້ຕົກລົງລະຫວ່າງບຸກຄົນ ແລະ ລັດ, ຈະຕ້ອງໄດ້ຮັບໂທດທາງແພ່ງນອກເໜືອໄປຈາກການລົງໂທດອື່ນໆທີ່ອາດຈະກຳນົດໄວ້ໃນກົດໝາຍ, ໂດຍມີການລົງໂທດເປັນເງິນແພ່ງບໍ່ເກີນສາມເທົ່າຂອງຈຳນວນທີ່ຮຽກຮ້ອງສຳລັບແຕ່ລະລາຍການ ຫຼື ການບໍລິການ. ສຳລັບການລະເມີດໂດຍເຈດຕະນາຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ, ອາດຈະມີການປັບໃໝເປັນເງິນທາງແພ່ງບໍ່ເກີນສາມເທົ່າຂອງຈຳນວນເງິນທີ່ຮຽກຮ້ອງສຳລັບແຕ່ລະລາຍການ ຫຼື ການບໍລິການສຳລັບແຕ່ລະມື້ທີ່ການລະເມີດຍັງສືບຕໍ່.
ຜູ້ອໍານວຍການຈະຕ້ອງມີຄວາມຕັ້ງໃຈທີ່ຈະປະເມີນຄ່າລົງໂທດທາງແພ່ງແລະຕ້ອງຮັບຜິດຊອບການເກັບເງິນຄ່າປັບໃໝ.
(2) ການລົງໂທດທາງແພ່ງອາດຈະຖືກວາງໄວ້ໃນສະຖານະການດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
(A) ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນຳສະເໜີ ຫຼືສາເຫດທີ່ຈະຖືກສະເໜີຂໍການຊຳລະໂດຍໂຄງການ Medi-Cal ທີ່ມີດັ່ງນີ້:
(i) ໃບບິນບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ແລະແມ່ນສໍາລັບການບໍລິການຫຼືລາຍການທີ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ຮັບແຈ້ງການເຕືອນສອງຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນກ່ຽວກັບການເອີ້ນເກັບເງິນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະ, ນອກເຫນືອຈາກການລົງໂທດອື່ນໆທີ່ອາດຈະຖືກກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍ, ຈະຖືກລົງໂທດທາງແພ່ງຫນຶ່ງຮ້ອຍໂດລາ (100 ໂດລາ) ຕໍ່ການຮຽກຮ້ອງ, ຫຼືເຖິງສອງເທົ່າຂອງຈໍານວນເງິນທີ່ຖືກຮຽກຮ້ອງບໍ່ຖືກຕ້ອງສໍາລັບແຕ່ລະລາຍການຫຼືການບໍລິການ, ອັນໃດກໍ່ຕາມ.
(ii) ສໍາລັບການບໍລິການຫຼືລາຍການທີ່ພະແນກຮຽກຮ້ອງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເພື່ອໃຊ້ໃນການຄິດໄລ່ເງິນຄືນ Medi-Cal ຫຼືໃນການຄິດໄລ່ແລະມອບຫມາຍອັດຕາການຈ່າຍເງິນຄືນ Medi-Cal, ບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຮຽກຮ້ອງແມ່ນຖືກຄິດໄລ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ຮັບແຈ້ງການເຕືອນສອງຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນກ່ຽວກັບລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ບໍ່ເຫມາະສົມ, ນອກຈາກນັ້ນ, ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຄິດໄລ່ອື່ນໆຂອງ substanti. ການລົງໂທດທີ່ອາດຈະຖືກກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍ, ຈະຖືກລົງໂທດທາງແພ່ງຫນຶ່ງຮ້ອຍໂດລາ (100 ໂດລາ) ຕໍ່ການປັບຕົວໂດຍກົມກັບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ສົ່ງໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ຫຼືສູງເຖິງສອງເທົ່າຂອງຈໍານວນເງິນທີ່ຖືກຮຽກຮ້ອງທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງສໍາລັບແຕ່ລະລາຍການຫຼືການບໍລິການ, ອັນໃດຈະໃຫຍ່ກວ່າ.
(ຂ) ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນຳສະເໜີ ຫຼືສາເຫດທີ່ຈະຖືກສະເໜີຂໍການຊຳລະໂດຍໂຄງການ Medi-Cal ທີ່ມີດັ່ງນີ້:
(i) ຮຽກເກັບທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ແລະແມ່ນສໍາລັບການບໍລິການຫຼືລາຍການທີ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ຮັບແຈ້ງການເຕືອນສາມຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນກ່ຽວກັບການເອີ້ນເກັບເງິນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ຫຼືໄດ້ຮັບການປະເມີນການລົງໂທດພາຍໃຕ້ວັກ (A), ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະ, ນອກເຫນືອຈາກການລົງໂທດອື່ນໆທີ່ອາດຈະຖືກກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍ, ຈະຖືກລົງໂທດທາງແພ່ງຂອງຫນຶ່ງພັນໂດລາ ($ 1,000) ຕໍ່ການຮຽກຮ້ອງແຕ່ລະຄັ້ງ, ຫຼືສູງເຖິງສາມຄັ້ງ. ຍິ່ງໃຫຍ່ກວ່າ.
(ii) ສໍາລັບການບໍລິການຫຼືລາຍການທີ່ພະແນກຮ້ອງຂໍຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເພື່ອໃຊ້ໃນການຄິດໄລ່ການຊົດເຊີຍຄືນ Medi-Cal ຫຼືໃນການຄິດໄລ່ແລະມອບຫມາຍອັດຕາການຈ່າຍເງິນຄືນ Medi-Cal, ແລະລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຮຽກຮ້ອງແມ່ນຖືກຄິດໄລ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ຮັບແຈ້ງການເຕືອນສາມຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນກ່ຽວກັບລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ບໍ່ເຫມາະສົມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຄິດໄລ່ຫຼື substate ທີ່ຄ້າຍຄືກັນ. ວັກຍ່ອຍ (A), ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະ, ນອກເຫນືອຈາກການລົງໂທດອື່ນໆທີ່ອາດຈະຖືກກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍ, ຈະຖືກລົງໂທດທາງແພ່ງຫນຶ່ງພັນໂດລາ (1,000 ໂດລາ) ຕໍ່ການປັບຕົວໂດຍພະແນກຕໍ່ກັບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ສົ່ງໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ຫຼືສາມເທົ່າຂອງຈໍານວນເງິນທີ່ອ້າງສໍາລັບແຕ່ລະລາຍການຫຼືການບໍລິການ, ອັນໃດຈະໃຫຍ່ກວ່າ.
(ລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະສະຖາບັນ, ພາກທີ 14123.2, 14123.25 (c), 22 ກົດລະບຽບຂອງຄາລິຟໍເນຍ (CCR) ພາກທີ 51485.1).