ກັບໄປທີ່ໜ້າຫຼັກຂອງພະແນກສືບສວນ​​ 

ກົມບໍລິການເບິ່ງແຍງສຸຂະພາບ (ພະແນກ) ມີສິດອຳນາດພາຍໃຕ້ລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະ ສະຖາບັນເພື່ອກຳນົດການລົງໂທດດ້ານບໍລິຫານ ແລະ ການຄວບຄຸມການນຳໃຊ້ຕໍ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal. ບາງຕົວຢ່າງຂອງການລົງໂທດທົ່ວໄປ ແລະການຄວບຄຸມການນໍາໃຊ້ປະກອບມີດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:​​ 

ການລະງັບການຈ່າຍເງິນຊົ່ວຄາວ​​ 

ການລະງັບການຈ່າຍເງິນຊົ່ວຄາວກ່ຽວຂ້ອງກັບການຫັກເງິນຄືນຢູ່ບ່ອນຈ່າຍສຳລັບການຮຽກຮ້ອງທີ່ສົ່ງມາ. ເມື່ອຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຖືກລະງັບການຈ່າຍເງິນຊົ່ວຄາວ, ເຂົາເຈົ້າອາດຈະສືບຕໍ່ຮຽກເກັບເງິນໂຄງການ Medi-Cal ສໍາລັບການບໍລິການທີ່ສະໜອງໃຫ້. ເງິນຊົດໃຊ້ທີ່ເຂົາເຈົ້າຮ້ອງຂໍນັ້ນຖືກກັກໄວ້ ແລະຖືກເກັບໄວ້ໃນບັນຊີຖືເປັນພິເສດ, ລໍຖ້າຜົນຂອງການສືບສວນ.​​  

ເມື່ອໄດ້ຮັບຂໍ້ກ່າວຫາທີ່ໜ້າເຊື່ອຖືໄດ້ກ່ຽວກັບການສໍ້ໂກງຕາມທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນໝວດຍ່ອຍ (d) ແລະ ສຳລັບການສືບສວນທີ່ຍັງຄ້າງຢູ່ພາຍໃຕ້ໂຄງການ Medi-Cal ຕໍ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາມທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນມາດຕາ 14043.1, ຫຼື ການເລີ່ມຕົ້ນການລະງັບພາຍໃຕ້ມາດຕາ 14123, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະຕ້ອງຖືກວາງໄວ້ຊົ່ວຄາວພາຍໃຕ້ການໂຈະການຊຳລະໂດຍບໍ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້, ຍົກເວັ້ນການລະງັບການຊຳລະເງິນ. ການຈ່າຍເງິນ ຫຼືເພື່ອໂຈະໃຫ້ເຂົາເຈົ້າພຽງແຕ່ໃນບາງສ່ວນ.​​ 

(ລະຫັດສະຫວັດດີການແລະສະຖາບັນ, ພາກທີ 14107.11 ແລະລະຫັດສະຫວັດດີການແລະສະຖາບັນພາກ 24005 [FPACT]; 42 CFR ພາກ 455.23).​​ 

ການໂຈະຊົ່ວຄາວ​​ 

A temporary suspension allows the Department to temporarily suspend a provider from the Medi-Cal Program. Providers placed on temporary suspension are not entitled to reimbursement for any services provided to Medi-Cal beneficiaries.​​  

ຖ້າມັນຖືກຄົ້ນພົບວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຢູ່ໃນລະຫວ່າງການສືບສວນຂອງພະແນກຫຼືອົງການບັງຄັບໃຊ້ກົດຫມາຍຂອງລັດ, ທ້ອງຖິ່ນຫຼືລັດຖະບານກາງສໍາລັບການສໍ້ໂກງຫຼືການລ່ວງລະເມີດ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນຈະຖືກໂຈະຊົ່ວຄາວຈາກໂຄງການ Medi-Cal, ເຊິ່ງຈະປະກອບມີການປິດການໃຊ້ງານຊົ່ວຄາວຂອງຈໍານວນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ລວມທັງທີ່ຢູ່ທຸລະກິດທັງຫມົດທີ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃຊ້ເພື່ອຂໍເງິນຄືນຈາກໂຄງການ Medi-Cal.​​ 

(ລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະສະຖາບັນ 14043.36 (a))​​  

ຂັ້ນຕອນ/ການຈຳກັດລະຫັດຢາ (P/DCL)​​ 

The Department may limit, for 18 months or less, the American Medical Association’s Current Procedural Terminology Fourth Edition (CPT‐4) codes, the National Drug Codes (NDC), the Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) codes, or codes established under Title II of the Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (42 U.S.C. Sec. 1320d et seq.) for which any provider may bill, or for which reimbursement to any person or entity may be made by, the Medi‐Cal program or other health care programs administered by the Department if either of the following conditions exist:​​  

(1) ພະແນກກໍານົດ, ໂດຍການກວດສອບຫຼືການສືບສວນອື່ນໆ, ການບໍລິການຫຼືການເອີ້ນເກັບເງິນຫຼາຍເກີນໄປ, ຫຼືການລ່ວງລະເມີດ, ໄດ້ເກີດຂຶ້ນ, ເຊິ່ງອາດຈະລວມເຖິງການຄົ້ນພົບຂອງກົມຫຼືການກໍານົດວ່າມີການຮ້ອງຂໍເງິນຄືນພາຍໃຕ້ໂຄງການ Medi-Cal ສໍາລັບການທົດສອບເສັ້ນປະສາດ, electromyography, ຫຼືຂັ້ນຕອນ, ການທົດສອບ, ການກວດສອບ, ຫຼືການບໍລິການທາງການແພດອື່ນໆທີ່ພະແນກໄດ້ກໍານົດຫຼືບໍ່ໄດ້ກໍານົດ, ກະດານກໍານົດຫຼືການຢືນຢັນທີ່ແນ່ນອນ. ບຸກຄົນຫຼືນິຕິບຸກຄົນທີ່ຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍເງິນຄືນບໍ່ມີ, ໃບຢັ້ງຢືນຫຼືໃບປະກາດສະນີຍະບັດທີ່ກໍານົດໄວ້ໃນພາກ 14170.11.​​  

(2) ສະພາການແພດຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ ຫຼືອຳນາດການອອກໃບອະນຸຍາດອື່ນໆ ຫຼືສານທີ່ມີສິດອຳນາດໄດ້ຈຳກັດການປະຕິບັດຢາຂອງຜູ້ອອກໃບອະນຸຍາດ ຫຼືການໃຫ້ການດູແລສຸຂະພາບ, ແລະຂໍ້ຈຳກັດດັ່ງກ່າວກີດຂວາງຜູ້ຮັບໃບອະນຸຍາດຈາກການບໍລິການທີ່ອາດຈະໄດ້ຮັບເງິນຄືນຈາກໂຄງການ Medi-Cal ຫຼືໂຄງການການດູແລສຸຂະພາບອື່ນໆທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍກົມ.​​ 

(ລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະສະຖາບັນ, ມາດຕາ 14044 (a)(1), 22 ລະຫັດກົດລະບຽບຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (CCR) ພາກທີ 51481, 51485, 54209).​​ 

ການລົງໂທດທາງແພ່ງ (CMP)​​ 

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຫຼືບຸກຄົນໃດຫນຶ່ງທີ່ນໍາສະເຫນີຫຼືສາເຫດທີ່ຈະຖືກນໍາສະເຫນີການຮຽກຮ້ອງການບໍລິການຕໍ່ເຈົ້າຫນ້າທີ່, ພະນັກງານ, ຫຼືຕົວແທນຂອງລັດ, ຫຼືຂອງພະແນກຫຼືອົງການໃດຫນຶ່ງຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍຂອງລັດທີ່ເຫມາະສົມ, ທີ່ຜູ້ອໍານວຍການກໍານົດແມ່ນສໍາລັບລາຍການທາງການແພດຫຼືອື່ນໆຫຼືການບໍລິການທີ່ບຸກຄົນນັ້ນຮູ້ຫຼືມີເຫດຜົນທີ່ຈະຮູ້; (a) ບໍ່ໄດ້ສະໜອງໃຫ້ຕາມທີ່ຮຽກຮ້ອງ, ຫຼື (b) ການຈ່າຍເງິນທີ່ອາດຈະບໍ່ເຮັດພາຍໃຕ້ໂຄງການໃນກໍລະນີຕໍ່ໄປນີ້:​​  

(1) when the person or provider has been suspended from participation in the program, or (2) when the Department determines that the services or items claimed are substantially in excess of the needs of individuals or are of a quality that fails to meet professionally recognized standards of health care, or (3) when the Department determines that a person has demonstrated a pattern of abusive overbilling of the program, or (4) when the Department determines that a person has intentionally or negligently made a false statement or representation on any request for payment submitted to the Medi‐Cal program; or (c) is submitted in violation of an agreement between the person and the state, shall be subject in addition to any other penalties that may be prescribed by law, to a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service. For continuing intentional violations, a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service may be imposed for each day the violation continues.​​ 

ຜູ້ອໍານວຍການຈະຕ້ອງມີຄວາມຕັ້ງໃຈທີ່ຈະປະເມີນຄ່າລົງໂທດທາງແພ່ງແລະຕ້ອງຮັບຜິດຊອບການເກັບເງິນຄ່າປັບໃໝ.​​ 

(2) ການລົງໂທດທາງແພ່ງອາດຈະຖືກວາງໄວ້ໃນສະຖານະການດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:​​ 

(A) ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນຳສະເໜີ ຫຼືສາເຫດທີ່ຈະຖືກສະເໜີຂໍການຊຳລະໂດຍໂຄງການ Medi-Cal ທີ່ມີດັ່ງນີ້:​​  

(i) ໃບບິນບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ແລະແມ່ນສໍາລັບການບໍລິການຫຼືລາຍການທີ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ຮັບແຈ້ງການເຕືອນສອງຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນກ່ຽວກັບການເອີ້ນເກັບເງິນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະ, ນອກເຫນືອຈາກການລົງໂທດອື່ນໆທີ່ອາດຈະຖືກກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍ, ຈະຖືກລົງໂທດທາງແພ່ງຫນຶ່ງຮ້ອຍໂດລາ (100 ໂດລາ) ຕໍ່ການຮຽກຮ້ອງ, ຫຼືເຖິງສອງເທົ່າຂອງຈໍານວນເງິນທີ່ຖືກຮຽກຮ້ອງບໍ່ຖືກຕ້ອງສໍາລັບແຕ່ລະລາຍການຫຼືການບໍລິການ, ອັນໃດກໍ່ຕາມ.​​  

(ii) ສໍາລັບການບໍລິການຫຼືລາຍການທີ່ພະແນກຮຽກຮ້ອງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເພື່ອໃຊ້ໃນການຄິດໄລ່ເງິນຄືນ Medi-Cal ຫຼືໃນການຄິດໄລ່ແລະມອບຫມາຍອັດຕາການຈ່າຍເງິນຄືນ Medi-Cal, ບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຮຽກຮ້ອງແມ່ນຖືກຄິດໄລ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ຮັບແຈ້ງການເຕືອນສອງຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນກ່ຽວກັບລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ບໍ່ເຫມາະສົມ, ນອກຈາກນັ້ນ, ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຄິດໄລ່ອື່ນໆຂອງ substanti. ການລົງໂທດທີ່ອາດຈະຖືກກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍ, ຈະຖືກລົງໂທດທາງແພ່ງຫນຶ່ງຮ້ອຍໂດລາ (100 ໂດລາ) ຕໍ່ການປັບຕົວໂດຍກົມກັບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ສົ່ງໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ຫຼືສູງເຖິງສອງເທົ່າຂອງຈໍານວນເງິນທີ່ຖືກຮຽກຮ້ອງທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງສໍາລັບແຕ່ລະລາຍການຫຼືການບໍລິການ, ອັນໃດຈະໃຫຍ່ກວ່າ.​​ 

(ຂ) ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນຳສະເໜີ ຫຼືສາເຫດທີ່ຈະຖືກສະເໜີຂໍການຊຳລະໂດຍໂຄງການ Medi-Cal ທີ່ມີດັ່ງນີ້:​​ 

(i) ຮຽກເກັບທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ແລະແມ່ນສໍາລັບການບໍລິການຫຼືລາຍການທີ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ຮັບແຈ້ງການເຕືອນສາມຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນກ່ຽວກັບການເອີ້ນເກັບເງິນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ຫຼືໄດ້ຮັບການປະເມີນການລົງໂທດພາຍໃຕ້ວັກ (A), ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະ, ນອກເຫນືອຈາກການລົງໂທດອື່ນໆທີ່ອາດຈະຖືກກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍ, ຈະຖືກລົງໂທດທາງແພ່ງຂອງຫນຶ່ງພັນໂດລາ ($ 1,000) ຕໍ່ການຮຽກຮ້ອງແຕ່ລະຄັ້ງ, ຫຼືສູງເຖິງສາມຄັ້ງ. ຍິ່ງໃຫຍ່ກວ່າ.​​  

(ii) ສໍາລັບການບໍລິການຫຼືລາຍການທີ່ພະແນກຮ້ອງຂໍຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເພື່ອໃຊ້ໃນການຄິດໄລ່ການຊົດເຊີຍຄືນ Medi-Cal ຫຼືໃນການຄິດໄລ່ແລະມອບຫມາຍອັດຕາການຈ່າຍເງິນຄືນ Medi-Cal, ແລະລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຮຽກຮ້ອງແມ່ນຖືກຄິດໄລ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ຮັບແຈ້ງການເຕືອນສາມຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນກ່ຽວກັບລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ບໍ່ເຫມາະສົມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຄິດໄລ່ຫຼື substate ທີ່ຄ້າຍຄືກັນ. ວັກຍ່ອຍ (A), ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະ, ນອກເຫນືອຈາກການລົງໂທດອື່ນໆທີ່ອາດຈະຖືກກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍ, ຈະຖືກລົງໂທດທາງແພ່ງຫນຶ່ງພັນໂດລາ (1,000 ໂດລາ) ຕໍ່ການປັບຕົວໂດຍພະແນກຕໍ່ກັບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ສົ່ງໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ຫຼືສາມເທົ່າຂອງຈໍານວນເງິນທີ່ອ້າງສໍາລັບແຕ່ລະລາຍການຫຼືການບໍລິການ, ອັນໃດຈະໃຫຍ່ກວ່າ.​​ 

(ລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະສະຖາບັນ, ພາກທີ 14123.2, 14123.25 (c), 22 ກົດລະບຽບຂອງຄາລິຟໍເນຍ (CCR) ພາກທີ 51485.1).​​ 

ນະໂຍບາຍບໍ່ຈໍາແນກ ແລະການເຂົ້າເຖິງພາສາ​​