Medi-Cal ຄຸ້ມຄອງຜົນປະໂຫຍດດ້ານຮ້ານຂາຍຢາ ເຊິ່ງລວມມີຢາ (ຢາຕາມໃບສັ່ງແພດ ແລະ ຢາທີ່ບໍ່ຕ້ອງໃຊ້ໃບສັ່ງແພດ (OTC)), ອຸປະກອນການແພດສຳລັບຄົນເຈັບນອກທີ່ໃຊ້ແລ້ວຖິ້ມ, ແລະ ສູດຢາສຳລັບສະມາຊິກຜ່ານໂຄງການ Medi-Cal Rx. ການຊົດເຊີຍຄ່າຜົນປະໂຫຍດດ້ານຮ້ານຂາຍຢາທີ່ຄຸ້ມຄອງພາຍໃຕ້ໂຄງການ Medi-Cal Rx ອາດຈະປະກອບມີຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສ່ວນປະກອບ, ຄ່າທຳນຽມການແຈກຢາຍ, ແລະ ຄ່າທຳນຽມການບໍລິຫານ ແລະ ແມ່ນສະເພາະກັບການຮຽກຮ້ອງ ແລະ ເງື່ອນໄຂການມີສິດໄດ້ຮັບຂອງສະມາຊິກ. ນອກຈາກນັ້ນ, Medi-Cal ຄຸ້ມຄອງຢາທີ່ແພດສັ່ງໃຫ້ (PADs), ອຸປະກອນການແພດ, ແລະ ອຸປະກອນສຳລັບການຄວບຄຸມປັດສະວະທີ່ຮຽກເກັບຄ່າຮຽກຮ້ອງທາງການແພດໂດຍໃຊ້ລະຫັດລະບົບລະຫັດຂັ້ນຕອນການດູແລສຸຂະພາບທົ່ວໄປ (HCPCS). ການກຳນົດລາຄາສຳລັບຜົນປະໂຫຍດດ້ານຮ້ານຂາຍຢາທີ່ຮຽກເກັບໃນການຮຽກຮ້ອງຄ່າປິ່ນປົວແມ່ນອີງໃສ່ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສ່ວນບຸກຄົນຕໍ່ໜ່ວຍ ແລະ ການຮຽກຮ້ອງໂດຍລວມຈະລວມມີສ່ວນຫຼຸດເປີເຊັນສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ.

ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ສຳລັບວັນທີໃຫ້ບໍລິການໃນ ຫຼື ຫຼັງຈາກນັ້ນວັນ 1 ເດືອນເມສາ, 2017, ການຊົດເຊີຍຄ່າຢາປິ່ນປົວນອກທີ່ຄຸ້ມຄອງພາຍໃຕ້ໂຄງການ Medi-Cal¹ ແມ່ນຕໍ່າສຸດຂອງອັນໃດອັນໜຶ່ງຕໍ່ໄປນີ້:

• ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການຊື້ຕົວຈິງ (AAC) ບວກກັບຄ່າທຳນຽມການແຈກຢາຍແບບມືອາຊີບ. AAC ເທົ່າກັບຄ່າຕໍ່າສຸດຂອງສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
  • ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການຊື້ຢາແຫ່ງຊາດ (NADAC), ຫຼື ເມື່ອບໍ່ມີ NADAC, ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການຊື້ຢາຂາຍສົ່ງ (WAC),
  • ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສ່ວນປະກອບສູງສຸດທີ່ອະນຸຍາດ (MAIC),
  • ຂອບເຂດສູງສຸດຂອງລັດຖະບານກາງ (FUL),
• ຄ່າທຳນຽມປົກກະຕິ ແລະ ຄ່າທຳນຽມຕາມປະເພນີຂອງຮ້ານຂາຍຢາ.

ໝາຍເຫດ: ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຜະລິດຕະພັນເພີ່ມເຕີມຍ້ອນການຫຸ້ມຫໍ່ພິເສດຈະບໍ່ໄດ້ຮັບການຊົດເຊີຍ (ຕົວຢ່າງ, ຫົວໜ່ວຍການນຳໃຊ້, ປະລິມານຢາຕໍ່ຫົວໜ່ວຍທີ່ຖືກດັດແປງ ຫຼື ປະລິມານຢາຕໍ່ຫົວໜ່ວຍ).

ຢາທີ່ Medi-Cal Rx ຄຸ້ມຄອງ

ຢາ Medi-Cal Rx legend ແລະຢາ OTC ແມ່ນຈະໄດ້ຮັບເງິນຄືນຕໍ່ຫົວໜ່ວຍຂອງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງຢາຄູນດ້ວຍຈຳນວນຫົວໜ່ວຍຂອງຢາບວກກັບຄ່າທຳນຽມການແຈກຢາຍຕໍ່ການຮຽກຮ້ອງ.

• ຕົວຢ່າງ: (Amoxicillin 500 ມກ ລາຄາ 1.00 ໂດລາຕໍ່ແຄບຊູນ) ຄູນ 30 ແຄບຊູນ ເທົ່າກັບ 30.00 ໂດລາ ບວກກັບຄ່າທຳນຽມການຈ່າຍຢາ

ອຸປະກອນການແພດສຳລັບຄົນເຈັບນອກແບບໃຊ້ແລ້ວຖິ້ມ ແລະ ສູດອາຫານສຳລັບກິນ Medi-Cal Rx ແມ່ນຈະໄດ້ຮັບເງິນຄືນຕໍ່ຫົວໜ່ວຍຂອງການສະໜອງ ຫຼື ສູດ (ແຕ່ລະມິລິລິດ ຫຼື ກຣາມ) ຄູນດ້ວຍຈຳນວນຫົວໜ່ວຍ ບວກກັບສ່ວນຫຼຸດ 23 ເປີເຊັນ.

• ຕົວຢ່າງ: (ເຂັມປາກກາລາຄາ 1.00 ໂດລາຕໍ່ເຂັມ) ຄູນ 30 ເຂັມເທົ່າກັບ 30.00 ໂດລາ ບວກກັບສ່ວນຫຼຸດ 23 ເປີເຊັນ (6.90 ໂດລາ)
• ຈຳນວນເງິນທີ່ຈ່າຍຄືນໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາສຳລັບສູດໂພຊະນາການທາງເດີນອາຫານແມ່ນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການຊື້ (EAC) ຕໍ່ໜ່ວຍທີ່ລະບຸໄວ້ໃນບັນຊີລາຍຊື່ສັນຍາ, ບວກກັບສ່ວນຫຼຸດ 23 ເປີເຊັນ. ສຳລັບອຸປະກອນການແພດສ່ວນໃຫຍ່ສຳລັບຄົນເຈັບນອກ, ຮ່າງກົດໝາຍສະບັບທີ 97 (2011)² ຍັງມີຜົນກະທົບຕໍ່ການຮຽກຮ້ອງຄ່າໂພຊະນາການທາງເດີນອາຫານ; ບ່ອນທີ່ການຫຼຸດຜ່ອນ 10 ເປີເຊັນນຳໃຊ້ກັບແຕ່ລະການຮຽກຮ້ອງທີ່ຈ່າຍແລ້ວ, ເຊິ່ງຫຼຸດຜ່ອນການຈ່າຍຄືນໂດຍລວມໃຫ້ແກ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ.  

ກະລຸນາອ້າງອີງໃສ່ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Rx ໂດຍໃຊ້ລິ້ງຕໍ່ໄປນີ້ສຳລັບຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບວິທີການຊົດເຊີຍສະເພາະ:

ໝວດໝູ່ໂຄງການຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal Rx	ຂໍ້ມູນອັດຕາຄ່າຢາຂອງຮ້ານຂາຍຢາ ເດືອນສິງຫາ 2026
ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສ່ວນປະກອບຂອງຢາຕາມຕຳນານ ແລະ ຢາທີ່ບໍ່ແມ່ນຕຳນານ	ພາກທີ 4.6.1 ແລະ 4.6.3 ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Rx
ຄ່າທຳນຽມການແຈກຢາຍຢາແບບມືອາຊີບ	ພາກທີ 4.6.2 ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Rx
ຢາຕາມໃບສັ່ງແພດປະສົມ	ພາກທີ 4.6.7 ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Rx
ປັດໄຈເລືອດ	ພາກທີ 4.6.16 ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Rx
ການຮຽກຮ້ອງຄ່າເສຍຫາຍຂອງຮ້ານຂາຍຢາ 340B	ພາກທີ 4.6.5 ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Rx
ຄ່າທຳນຽມການສັກວັກຊີນ	ພາກທີ 4.6.18 ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Rx
ໂຄງການວັກຊີນສຳລັບເດັກນ້ອຍ	ພາກທີ 15.9.1 ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Rx

ຄ່າທຳນຽມການຈ່າຍຢາ Medi-Cal Rx ສຳລັບຜູ້ຊ່ຽວຊານ

Medi-Cal Rx ໃຊ້ຄ່າທຳນຽມການແຈກຢາຍຢາແບບມືອາຊີບສອງຊັ້ນໂດຍອີງໃສ່ປະລິມານການຮຽກຮ້ອງປະຈຳປີສຸດທິ (ທັງ Medicaid ແລະບໍ່ແມ່ນ Medicaid) ຂອງຮ້ານຂາຍຢາດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:

• ການຮຽກຮ້ອງສຸດທິໜ້ອຍກວ່າ 90,000 ຄັ້ງຕໍ່ປີ = $13.20
• ການຮຽກຮ້ອງສຸດທິ 90,000 ຄັ້ງ ຫຼື ຫຼາຍກວ່ານັ້ນຕໍ່ປີ = $10.05

ຄ່າທຳນຽມການຈ່າຍຢາຈະຖືກເພີ່ມເຂົ້າໃນແຕ່ລະການຮຽກຮ້ອງເປັນການຊົດເຊີຍຄືນໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ.

Medi-Cal Rx Drug Lookup Tool

ເຄື່ອງມືຄົ້ນຫາຢາ ແມ່ນເຄື່ອງມືໃນເວັບໄຊທ໌ Medi-Cal Rx ແລະອະນຸຍາດໃຫ້ທຸກຄົນຄົ້ນຫາລະຫັດຢາແຫ່ງຊາດ (NDC) ຫຼືຊື່ຢາໃນໂຄງການ Medi-Cal Rx. ເຄື່ອງມືດັ່ງກ່າວຈະໄດ້ຮັບການປັບປຸງໃຫ້ດີຂຶ້ນເພື່ອສະແດງການຊົດເຊີຍຕໍ່ໜ່ວຍ ແລະ ຈະສືບຕໍ່ຊ່ວຍໃຫ້ຜູ້ໃຊ້ສາມາດຄົ້ນຫາຢາທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ, ລະບຸວ່າຢາໃດທີ່ຕ້ອງການການອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າ, ລະບຸວ່າຢາມີຂໍ້ຈຳກັດຕາມລະຫັດ 1 ຫຼືບໍ່, ວ່າຢາດັ່ງກ່າວເປັນຊື່ທົ່ວໄປ ຫຼື ຊື່ຍີ່ຫໍ້, ແລະ ລະຫັດຢາແຫ່ງຊາດ (NDC) ສະເພາະ. ຂໍ້ມູນຕໍ່ໄປນີ້ແມ່ນລະບຸໄວ້ໃນເຄື່ອງມືຄົ້ນຫາຢາເສບຕິດ:

• ຊື່ປ້າຍ (ນີ້ຈະເປັນຊື່ຍີ່ຫໍ້ ຫຼື ຊື່ທົ່ວໄປ)
• NDC (NDC ສະເພາະສຳລັບຍີ່ຫໍ້ ແລະ ຢາທົ່ວໄປ)
• ປະເພດຢາ (ຍີ່ຫໍ້ ຫຼື ຢາທົ່ວໄປ)
• ການອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າ (ລະບຸວ່າຢາຕ້ອງການການອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າຫຼືບໍ່ ແລະ ຍັງມີລິ້ງໄປຫາ “ຄູ່ມືການຍື່ນສະເໜີ Medi-Cal ສຳລັບຕົວເລືອກ PA”.)
• ລະຫັດ 1 (ລະບຸວ່າຢາມີລະຫັດ 1 ຫຼືບໍ່ (ຕ້ອງມີການຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການສະເພາະສຳລັບການວິນິດໄສ ຫຼື ສະພາບພະຍາດ) ແລະ ໃຫ້ລິ້ງໄປຫາບັນຊີລາຍຊື່ຢາຕາມສັນຍາ (CDL) ບ່ອນທີ່ຜູ້ໃຊ້ສາມາດຊອກຫາຂໍ້ຈຳກັດສະເພາະຂອງລະຫັດ 1 ໄດ້.)
• (ກຳລັງຈະມາຮອດ) ລາຄາຕໍ່ໜ່ວຍ (ນີ້ແມ່ນລາຄາຕໍ່ໜ່ວຍຂອງຢາ. ຈຳນວນເງິນນີ້ບໍ່ລວມມີຄ່າທຳນຽມການແຈກຢາຍ ຫຼື ຄ່າເພີ່ມ ແລະ ອີງໃສ່ຂໍ້ມູນລາຄາລ່າສຸດຂອງ First Data Bank. ທະນາຄານຂໍ້ມູນທຳອິດແມ່ນແຫຼ່ງຂໍ້ມູນຢາຂອງໂຄງການ Medi-Cal Rx.)

ອຸປະກອນການແພດ ແລະ ສູດອາຫານທີ່ Medi-Cal ຄຸ້ມຄອງ

ໂຄງການ Medi-Cal Rx ຄຸ້ມຄອງອຸປະກອນການແພດສຳລັບຄົນເຈັບນອກ ແລະ ສູດອາຫານສຳລັບກິນ, ຖ້າມີລາຍຊື່ຢູ່ໃນລາຍຊື່ທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ ຫຼື ລາຍຊື່ທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາ. ການຊົດເຊີຍສຳລັບຜົນປະໂຫຍດເຫຼົ່ານີ້ແຕກຕ່າງກັນໄປຕາມລາຄາທີ່ຄຸ້ມຄອງ ຫຼື ລາຄາຕາມສັນຍາຕໍ່ໜ່ວຍ, ກຣາມ ຫຼື ມິນລີລິດ. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາຈະໄດ້ຮັບເງິນຄືນດ້ວຍອັດຕາເພີ່ມ 23 ເປີເຊັນຕໍ່ການຮຽກຮ້ອງ. ລິ້ງຕໍ່ໄປນີ້ໃນເວັບໄຊທ໌ Medi-Cal Rx ໃຫ້ລາຍຊື່ຂໍ້ມູນລາຄາສຳລັບຜົນປະໂຫຍດເຫຼົ່ານີ້:

ຜົນປະໂຫຍດຂອງຮ້ານຂາຍຢາ	Resource
ບັນຊີລາຍຊື່ຢາ ແລະ ຜະລິດຕະພັນທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງຕາມສັນຍາ	ບັນຊີລາຍຊື່ຢາຕາມສັນຍາ Medi-Cal Rx (CDL)
ລາຍຊື່ຜະລິດຕະພັນໂພຊະນາການທາງເດີນອາຫານທີ່ໄດ້ຮັບການຕົກລົງ	ລາຍຊື່ສູດຢາຕາມສັນຍາ Medi-Cal Rx
ບັນຊີລາຍຊື່ອຸປະກອນການແພດ Medi-Cal Rx ທີ່ຄຸ້ມຄອງ	ລາຍລະອຽດຜະລິດຕະພັນອຸປະກອນການແພດທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ ແລະ ຂໍ້ມູນການຮຽກເກັບເງິນ

ຜົນປະໂຫຍດດ້ານຮ້ານຂາຍຢາທີ່ໄດ້ຮັບເງິນຄືນຈາກ Medi-Cal ໃນການຮຽກຮ້ອງຄ່າປິ່ນປົວໂດຍໃຊ້ລະຫັດ HCPCS

Medi-Cal ຄຸ້ມຄອງຢາທີ່ແພດສັ່ງໃຫ້ (PADs), ອຸປະກອນການແພດສຳລັບຄົນເຈັບນອກທີ່ໃຊ້ແລ້ວຖິ້ມ, ແລະ ອຸປະກອນສຳລັບການປິ່ນປົວປັດສະວະທີ່ຕ້ອງຮຽກເກັບເງິນຈາກການຮຽກຮ້ອງທາງການແພດໂດຍໃຊ້ລະຫັດລະບົບລະຫັດຂັ້ນຕອນການດູແລສຸຂະພາບທົ່ວໄປ (HCPCS). ການກຳນົດລາຄາສຳລັບຜົນປະໂຫຍດດ້ານຮ້ານຂາຍຢາທີ່ຮຽກເກັບໃນການຮຽກຮ້ອງຄ່າປິ່ນປົວແມ່ນອີງໃສ່ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສ່ວນບຸກຄົນຕໍ່ໜ່ວຍ ແລະ ການຮຽກຮ້ອງໂດຍລວມຈະລວມມີສ່ວນຫຼຸດເປີເຊັນສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ. ກະລຸນາເບິ່ງແຫຼ່ງຂໍ້ມູນຕໍ່ໄປນີ້ສຳລັບອັດຕາລະຫັດ HCPCS ສະເພາະສຳລັບຜົນປະໂຫຍດຂອງຮ້ານຂາຍຢາທີ່ຄຸ້ມຄອງ.

ຜົນປະໂຫຍດຂອງຮ້ານຂາຍຢາ	Resource
ຂັ້ນຕອນການປິ່ນປົວຂອງ Medi-Cal ລວມທັງ PADs	ອັດຕາ Medi-Cal ຕາມລະຫັດຂັ້ນຕອນ
ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ PADs	ວິທີການຊົດເຊີຍຄ່າຢາທີ່ແພດສັ່ງໃຫ້ (PAD)
ອັດຕາການຊົດເຊີຍ PAD	ອັດຕາການຊົດເຊີຍສູງສຸດທີ່ອະນຸຍາດຂອງ Medi-Cal ສຳລັບ PAD
ນະໂຍບາຍການບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ ແລະ ຂໍ້ມູນການຮຽກເກັບເງິນ	ບໍລິການແພດ
ຂໍ້ມູນນະໂຍບາຍ, ການຮຽກເກັບເງິນ ແລະ ອັດຕາຄ່າບໍລິການທາງການແພດສຳລັບຄົນເຈັບນອກທີ່ໃຊ້ແລ້ວຖິ້ມ ແລະ ອຸປະກອນສຳລັບຜູ້ປ່ວຍບໍ່ສາມາດຄວບຄຸມການຖ່າຍປັດສະວະໄດ້	ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ | ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal

ຕິດຕໍ່ DHCS

ສາມາດສົ່ງຄຳຖາມ ຫຼື ຄຳເຫັນໄປທີ່ກ່ອງຈົດໝາຍຂອງພະແນກຜົນປະໂຫຍດຮ້ານຂາຍຢາ: medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov

¹ ມາດຕາ 14105.45 ຂອງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍສະຫວັດດີການ ແລະ ສະຖາບັນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ 

² ຮ່າງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍສະພາແຫ່ງຊາດ 97 ການຫຼຸດຄ່າຢາສິບເປີເຊັນ | DHCS