ບ້ານ ຄຳແນະນຳການລົງທະບຽນໂຮງໝໍ ແລະ ສະຖານທີ່ພະຍາບານທີ່ມີທັກສະການຈ່າຍເງິນຮັກສາພະນັກງານ COVID-19​​ 

Registration GuidanceHospital and Skilled Nursing Facility COVID-19 Worker Retention Payments​​ 

ໜ່ວຍງານທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ (CEs), ນາຍຈ້າງຂອງການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ (CSEs), ແລະໜ່ວຍງານແພດໝໍ (PGEs) ທັງໝົດແມ່ນຕ້ອງການລົງທະບຽນກັບກົມບໍລິການເບິ່ງແຍງສຸຂະພາບ (DHCS) ເພື່ອເຂົ້າຮ່ວມໃນໂຮງໝໍ ແລະ ສະຖານທີ່ພະຍາບານທີ່ຊຳນານງານ COVID-19 Worker Retention Payments (WRP). ເມື່ອລົງທະບຽນແລ້ວ, CEs, CSEs, ແລະ PGEs ຈະໄດ້ຮັບການອະນຸມັດໃຫ້ຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍການຊໍາລະການເກັບຮັກສາໃນນາມຂອງພະນັກງານທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບ.​​ 

ຄຳແນະນຳທົ່ວໄປ:​​ 

  • ການລົງທະບຽນເປີດໃນເດືອນຕຸລາ 21, 2022, ແລະປິດໃນເດືອນທັນວາ 23, 2022. CEs, CSEs, ແລະ PGEs ຖືກຊຸກຍູ້ໃຫ້ສໍາເລັດການລົງທະບຽນໄວເພື່ອຫຼີກເວັ້ນການຊັກຊ້າໃນການອະນຸມັດ.​​ 

  • ລິ້ງໄປຫາແບບຟອມການລົງທະບຽນຈະມີໃຫ້ຢູ່ໃນ ໜ້າເວັບການຊຳລະຄ່າການກັກຕົວຜູ້ອອກແຮງງານ COVID-19 ໂຮງໝໍ ແລະ ໂຮງພະຍາບານສີມືແຮງງານ ໃນວັນທີ 21 ຕຸລາ.​​ 

  • ໜ່ວຍງານທັງໝົດຈະຕ້ອງເຮັດສຳເລັດ ແລະສົ່ງ ແບບຟອມ STD 204, ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຮັບເງິນ ໃນເວລາລົງທະບຽນ, ເຖິງແມ່ນວ່າມີອັນໜຶ່ງຢູ່ໃນລັດຄາລິຟໍເນຍແລ້ວກໍຕາມ.​​ 

  • ຖ້າທ່ານເປັນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງເຄືອຂ່າຍຂະຫນາດໃຫຍ່, ລະບົບສຸຂະພາບ, ຫຼືກຸ່ມທາງການແພດ, ທ່ານສາມາດລົງທະບຽນໂດຍໃຊ້ຂໍ້ມູນຈາກສະຖານທີ່ / ອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ໃຫຍ່ທີ່ສຸດຂອງທ່ານ (ທີ່ມີຈໍານວນຄົນງານຫຼາຍທີ່ສຸດ) ແລະລົງທະບຽນຄັ້ງດຽວ.​​ 

  • ນາຍຈ້າງຂອງການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ (ເບິ່ງຄໍານິຍາມຂ້າງລຸ່ມນີ້) ຈະຖືກຮ້ອງຂໍໃຫ້ອັບໂຫລດສໍາເນົາອີເລັກໂທຣນິກຂອງສັນຍາການບໍລິການທີ່ທ່ານໄດ້ລົງນາມກັບໜ່ວຍງານທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ/ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ມີຄຸນສົມບັດບໍ່ວ່າຈະເປັນ Word (doc, docx) ຫຼືຮູບແບບ PDF. ລະບົບຍອມຮັບໄຟລ໌ລວມຫນຶ່ງທີ່ມີຂະຫນາດໄຟລ໌ສູງສຸດ 16 MB.​​ 

  • ຍົກເວັ້ນແພດທີ່ເປັນເອກະລາດ, ຄົນງານບໍ່ຄວນສະຫມັກໂດຍກົງ.  ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ມີຄຸນວຸດທິ, ນາຍຈ້າງ, ແລະກຸ່ມແພດມີຄວາມຮັບຜິດຊອບໃນການຮ້ອງຂໍເງິນຄ່າຮັກສາສໍາລັບພະນັກງານແລະແພດທີ່ມີຄຸນວຸດທິຂອງພວກເຂົາ.​​  

  • ອີງຕາມປະເພດຂອງນິຕິບຸກຄົນ, ມີປະມານ 15 ລາຍການທີ່ຈະສໍາເລັດໃນແບບຟອມລົງທະບຽນ. ກະລຸນາເບິ່ງເອກະສານຊ້ອນທ້າຍສໍາລັບຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການ.​​ 

  • ເວລາສໍາເລັດໂດຍປະມານແມ່ນ 15 ນາທີ.​​  

  • Within 10 working days of registration, successfully registered CEs, CSEs, PGEs and Independent Physicians you will receive a confirmation email with a link to the application. If you do not receive the confirmation email and/or a link to the application within this timeframe, please email DHCS at wrp@dhcs.ca.gov and include “Missing Application Link” in the subject line.
    ​​ 

ສິ່ງທີ່ຄວນຮູ້ກ່ອນທີ່ທ່ານຈະເລີ່ມຕົ້ນ:​​ 

  • ຮັກສາຕົວທ່ອງເວັບຂອງທ່ານເປີດຈົນກ່ວາທ່ານສໍາເລັດການລົງທະບຽນ. ການປິດຕົວທ່ອງເວັບຂອງທ່ານກ່ອນທີ່ຈະສໍາເລັດຈະຮຽກຮ້ອງໃຫ້ທ່ານເລີ່ມຕົ້ນການລົງທະບຽນໃນຕອນເລີ່ມຕົ້ນ.​​ 

  • You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.​​ 

  • You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.​​ 

  • To start the registration process, you’ll be required to accept the following Disclosure and Privacy Statements before proceeding.​​ 

ການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວ. ເພື່ອຢັ້ງຢືນຕົວຕົນແລະຄຸນສົມບັດສໍາລັບການມີສ່ວນຮ່ວມໃນ WRP, ມັນອາດຈະມີຄວາມຈໍາເປັນທີ່ຈະແບ່ງປັນຂໍ້ມູນທີ່ທ່ານສະຫນອງໃຫ້ກັບອົງການຂອງລັດ / ລັດຖະບານກາງຫຼືຜູ້ຂາຍພາກສ່ວນທີສາມ. ໃນຂະນະທີ່ມັນເປັນການເລືອກຂອງທ່ານເພື່ອສໍາເລັດຂັ້ນຕອນການລົງທະບຽນແລະການສະຫມັກ, ຄວາມລົ້ມເຫຼວທີ່ຈະເຮັດສໍາເລັດຂະບວນການທັງຫມົດຈະສົ່ງຜົນໃຫ້ບໍ່ສາມາດກໍານົດການມີສິດໄດ້ຮັບແລະຊໍາລະການເກັບຮັກສາທີ່ສອດຄ້ອງກັນ.​​  

ປະກາດຄວາມເປັນສ່ວນຕົວ, Civ. ລະຫັດພາກທີ 1798.17: ຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວທີ່ເກັບເອົາໄວ້ໃນແບບຟອມນີ້ແມ່ນເປັນຄວາມລັບ, ຂຶ້ນກັບແຈ້ງການຂອງພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ທີ່ສາມາດພົບໄດ້ທີ່ນີ້: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf. DHCS ຕ້ອງການຂໍ້ມູນເພື່ອບໍລິຫານ WRP. DHCS ຈະບໍ່ໃຊ້ ຫຼືແບ່ງປັນຂໍ້ມູນເພື່ອຈຸດປະສົງອື່ນ ຍົກເວັ້ນການອະນຸຍາດຂອງເຈົ້າ ຫຼືຕາມທີ່ກົດໝາຍອະນຸຍາດ. ທ່ານຕ້ອງໃຫ້ຂໍ້ມູນທັງຫມົດທີ່ຮ້ອງຂໍຢູ່ໃນແບບຟອມນີ້. ຖ້າທ່ານບໍ່ໃຫ້ຂໍ້ມູນທັງຫມົດທີ່ຮ້ອງຂໍ, ພວກເຮົາອາດຈະບໍ່ສາມາດກໍານົດວ່າທ່ານມີສິດໄດ້ຮັບການຈ່າຍເງິນ. ໃນກໍລະນີຫຼາຍທີ່ສຸດ, ບຸກຄົນທີ່ມີຂໍ້ມູນນີ້ກ່ຽວຂ້ອງມີສິດທີ່ຈະເຂົ້າເຖິງມັນ.  DHCS ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ເກັບກຳຂໍ້ມູນນີ້ອີງຕາມກົດໝາຍແຮງງານ ມາດຕາ 1492. ແຈ້ງການເລື່ອງຄວາມເປັນສ່ວນຕົວນີ້ແມ່ນຕ້ອງການໂດຍ California Civil Code Section 1798.17.​​  

I understand and consent that all information provided on the WRP – Covered Entity and Covered Services Employers Registration Form may be shared.​​  

  • ເພື່ອສໍາເລັດການລົງທະບຽນ, ທ່ານຈະຖືກຮ້ອງຂໍໃຫ້ຢືນຢັນຂໍ້ມູນທີ່ທ່ານໄດ້ປ້ອນແລະຍິນຍອມຕໍ່ການຢັ້ງຢືນໂດຍການໃສ່ຊື່ແລະນາມສະກຸນແລະຊື່ຂອງທ່ານພາຍໃນອົງການ, ແລະຫຼັງຈາກນັ້ນໃຫ້ຄລິກໃສ່ປຸ່ມສໍາເລັດ. ການຕອບສະ ໜອງ ທີ່ປະສົບຜົນ ສຳ ເລັດຈະໄດ້ຮັບການໃຫ້ ຄຳ ແນະ ນຳ ຕື່ມອີກ.​​ 

ຂ້າ​ພະ​ເຈົ້າ​ປະ​ກາດ​ພາຍ​ໃຕ້​ການ​ລົງ​ໂທດ​ຂອງ​ການ​ເວົ້າ​ຕົວະ​ພາຍ​ໃຕ້​ກົດ​ຫມາຍ​ຂອງ​ລັດ​ຄາ​ລິ​ຟໍ​ເນຍ​ວ່າ​ຂໍ້​ມູນ​ຂ້າງ​ເທິງ​ນີ້​ໃນ​ເອ​ກະ​ສານ​ນີ້​ແລະ​ໄຟລ​໌​ແນບ​ໃດ​ຫນຶ່ງ​ແມ່ນ​ເປັນ​ຄວາມ​ຈິງ​, ຖືກ​ຕ້ອງ​, ແລະ​ຄົບ​ຖ້ວນ​ສົມ​ບູນ​ຕາມ​ຄວາມ​ຮູ້​ແລະ​ຄວາມ​ເຊື່ອ​ຂອງ​ຂ້າ​ພະ​ເຈົ້າ​. ຂ້ອຍໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ສົ່ງຂໍ້ມູນນີ້ໃນນາມຂອງຜູ້ສະຫມັກ. ຂ້ອຍເຂົ້າໃຈໂດຍການພິມນາມສະກຸນ ແລະນາມສະກຸນໃສ່ໃນປ່ອງຂ້າງລຸ່ມນີ້ ປະກອບເປັນລາຍເຊັນອີເລັກໂທຣນິກຂອງຂ້ອຍ.​​  

ໝາຍເຫດ: ຜູ້ຮັບອະນຸຍາດຕ້ອງເປັນເຈົ້າຂອງແຕ່ພຽງຜູ້ດຽວ, ຫຸ້ນສ່ວນ, ພະນັກງານຂອງບໍລິສັດ, ຫຼືຕົວແທນທີ່ເປັນທາງການຂອງໜ່ວຍງານ/ອົງການທີ່ມີສິດອຳນາດຜູກມັດຜູ້ສະໝັກ.​​  

  • ຫຼັງຈາກການຍື່ນສະເຫນີການລົງທະບຽນ, CEs, CSEs, ແລະ PGEs ຈະໄດ້ຮັບອີເມວຈາກ DHCS ຢືນຢັນວ່າການລົງທະບຽນຂອງພວກເຂົາໄດ້ຮັບການຍອມຮັບຫຼືຕ້ອງການຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ.​​ 

ການເລືອກປະເພດນິຕິບຸກຄົນຂອງທ່ານ:​​ 

ຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການໃນແບບຟອມລົງທະບຽນແມ່ນອີງໃສ່ປະເພດນິຕິບຸກຄົນ. ໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າເລືອກປະເພດນິຕິບຸກຄົນທີ່ສະທ້ອນເຖິງອົງການຂອງທ່ານດີທີ່ສຸດ. ຖ້າທ່ານມີຫຼາຍກວ່າຫນຶ່ງປະເພດນິຕິບຸກຄົນທີ່ອະທິບາຍຂ້າງລຸ່ມນີ້ດ້ວຍຊື່ດຽວກັນ, ໝາຍເລກປະຈໍາຕົວຜູ້ເສຍພາສີ (TIN), ຫຼືໝາຍເລກປະຈໍາຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ (FEIN), ເລືອກປະເພດນິຕິບຸກຄົນທີ່ມີກຸ່ມພະນັກງານທີ່ໃຫຍ່ທີ່ສຸດ.​​ 

  • Qualifying Facility – A health facility that is not a state facility and is a facility described in Labor Code section 1491(k)(1)-(7).​​ 

  • Physician Entity – Independent Physician or Physician Group. Any legal entity that contracts with a qualifying facility to provide physician services, including, but not limited to, professional medical corporations and individual physicians/sole proprietorships.​​ 

  • Covered Services Employer – Any person or entity who directly employs or exercises control over the wages, hours, or working conditions of any person; and provides onsite services, such as clerical, dietary, environmental services, laundry, security, engineering, facilities management, administrative, or billing staff through a contract with the qualifying facility where the person or entity is the employer of record.
    ​​ 

ຄໍານິຍາມ:​​ 

If your Entity Type is “Qualifying Facility”​​ 

ທ່ານຈະຕ້ອງເລືອກຫນຶ່ງໃນປະເພດສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກຕໍ່ໄປນີ້:​​ 

ໂຮງໝໍຈິດຕະວິທະຍາ​​  ຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນ ລະຫັດສຸຂະພາບ ແລະຄວາມປອດໄພພາກ 1250(b).​​ 
General Acute Care Hospital​​  ຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນ ລະຫັດສຸຂະພາບ ແລະຄວາມປອດໄພພາກ 1250(a).​​ 
ສະຖານທີ່ພະຍາບານທີ່ມີຄວາມຊໍານິຊໍານານ​​ 

 ຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນ ລະຫັດສຸຂະພາບ ແລະຄວາມປອດໄພພາກ 1250(c).​​ 
ຄລີນິກສຸຂະພາບອື່ນໆ​​ 
 ເປັນພີ່ນ້ອງກັນ, ເປັນເຈົ້າຂອງ, ຫຼືຄວບຄຸມໂດຍບຸກຄົນຫຼືນິຕິບຸກຄົນທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືດໍາເນີນການໂຮງຫມໍການດູແລສ້ວຍແຫຼມຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ຂ້າງເທິງ, ແລະດໍາເນີນການໂດຍບໍລິສັດບໍ່ຫວັງຜົນກໍາໄລທີ່ດໍາເນີນການຄົ້ນຄ້ວາທາງການແພດແລະສະຫນອງການດູແລສຸຂະພາບກັບຄົນເຈັບໂດຍຜ່ານກຸ່ມຂອງ 40 ຫຼືຫຼາຍກ່ວາແພດແລະຜ່າຕັດ, ຜູ້ທີ່ເປັນຜູ້ຮັບເຫມົາເອກະລາດທີ່ເປັນຕົວແທນບໍ່ຫນ້ອຍກ່ວາ 10 ຄະນະກໍາມະ, ທີ່ໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນສອງຢ່າງພິເສດ. ພື້ນຖານເຕັມເວລາຢູ່ຄລີນິກ, ຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນ ລະຫັດສຸຂະພາບ ແລະຄວາມປອດໄພ ມາດຕາ 1206(l).
​​ 

ເງື່ອນໄຂການລົງທະບຽນອື່ນໆທີ່ກໍານົດ​​ 

ຜູ້ຕິດຕໍ່ (ໃຊ້ສໍາລັບຊື່ຜູ້ຕິດຕໍ່, ທີ່ຢູ່ອີເມວຕິດຕໍ່, ແລະເບີໂທລະສັບຕິດຕໍ່)​​ 

The contact person should be the individual who DHCS may contact, if needed, regarding your registration form.
The email address will be used for all DHCS correspondence regarding your registration status and next steps including application.
​​ 
NPI​​  ຕົວລະບຸຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ: ໝາຍເລກປະຈຳຕົວ 10 ຕົວເລກທີ່ເປັນເອກະລັກທີ່ອອກໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບໃນສະຫະລັດອາເມລິກາໂດຍສູນບໍລິການ Medicare & Medicaid (CMS).​​ 
ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ​​  ຕົວເລກ 9 ຕົວເລກທີ່ມອບໃຫ້ໂດຍພະແນກສາທາລະນະສຸກຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (CDPH).​​ 
ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດທາງການແພດຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ​​  ໝາຍເລກປະຈໍາຕົວທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບໃບອະນຸຍາດປະກອບອາຊີບທີ່ອະນຸຍາດໃຫ້ບຸກຄົນປະຕິບັດຢາຕາມກົດໝາຍຕາມທີ່ອອກໃຫ້ໂດຍຄະນະແພດຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ.​​ 
ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດ​​  ໝາຍເລກປະຈໍາຕົວທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບໃບອະນຸຍາດທີ່ອະນຸຍາດໃຫ້ທ່ານດໍາເນີນທຸລະກິດ.​​ 
TIN/FEIN​​  ໝາຍເລກປະຈຳຕົວຜູ້ເສຍພາສີ ຫຼືໝາຍເລກປະຈຳຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ: ໝາຍເລກປະຈຳຕົວລັດຖະບານກາງທີ່ປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ W-9 ຂອງທ່ານ.​​ 

ປະເພດຜູ້ຮັບເງິນ​​ 

(ຕາມກຳນົດໂດຍລັດຄາລິຟໍເນຍ – ກົມການເງິນ)​​ 

Sole Proprietor/Individual: ສ່ວນບຸກຄົນ * Sole Proprietor * ຜູ້ໃຫ້ທຶນ (ການດໍາລົງຊີວິດທີ່ຖອດຖອນໄດ້) ການບໍ່ສົນໃຈສໍາລັບຈຸດປະສົງພາສີຂອງລັດຖະບານກາງ.​​ 

LLC ສະມາຊິກດຽວ - ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍບຸກຄົນ: ບໍລິສັດຄວາມຮັບຜິດຊອບຈໍາກັດ (LLC) ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍບຸກຄົນແລະຖືກປະຕິເສດສໍາລັບຈຸດປະສົງພາສີຂອງລັດຖະບານກາງ.​​ 

Partnerships: Partnerships * Limited Liability Partnerships (LLP) * ແລະ, LLC ຖືເປັນຫຸ້ນສ່ວນ.​​ 

ອະສັງຫາລິມະສັບ ຫຼື ຄວາມໄວ້ເນື້ອເຊື່ອໃຈ: ຊັບສິນ * ຄວາມໄວ້ວາງໃຈ (ນອກເໜືອໄປຈາກຄວາມໄວ້ເນື້ອເຊື່ອໃຈຂອງຜູ້ໃຫ້ທຶນ).​​ 

ບໍລິສັດ - ການແພດ: ບໍລິສັດທີ່ເປັນທາງການແພດທໍາມະຊາດ (ຕົວຢ່າງ, ການບໍລິການທາງການແພດແລະສຸຂະພາບ, ການດູແລແພດ, ການດູແລພະຍາບານ, dentistry, ແລະອື່ນໆ) * LLC ທີ່ຈະເສຍພາສີຄືກັບບໍລິສັດແລະເປັນທາງການແພດທໍາມະຊາດ.​​ 

ບໍລິສັດ - ທາງດ້ານກົດໝາຍ: ບໍລິສັດທີ່ມີລັກສະນະທາງດ້ານກົດໝາຍ (ເຊັ່ນ: ການບໍລິການທະນາຍຄວາມ, ອະນຸຍາໂຕຕຸລາການ, ສາທາລະນະລັດທີ່ພົວພັນກັບກົດໝາຍ ຫຼືກົດໝາຍ, ແລະອື່ນໆ) * LLC ທີ່ຈະຖືກເກັບພາສີຄືກັບບໍລິສັດ ແລະຖືກຕ້ອງຕາມກົດໝາຍ.​​ 

ບໍລິສັດ – ການຍົກເວັ້ນ: ບໍລິສັດທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນ, ລວມທັງ 501(c) 3 ແລະບໍລິສັດທີ່ບໍ່ຫວັງຜົນກໍາໄລພາຍໃນປະເທດ.​​ 

ບໍລິສັດ - ບໍລິສັດອື່ນໆທັງຫມົດ: ບໍລິສັດທີ່ບໍ່ກົງກັບຄຸນສົມບັດຂອງປະເພດບໍລິສັດອື່ນໆທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງເທິງ * LLC ທີ່ຈະເສຍພາສີເປັນບໍລິສັດແລະບໍ່ກົງກັບປະເພດຂອງບໍລິສັດອື່ນໆທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງເທິງ.​​ 

ສະຖານະຜູ້ຮັບເງິນ​​ 

ຜູ້ຢູ່ອາໄສຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ: ມີຄຸນສົມບັດທີ່ຈະເຮັດທຸລະກິດໃນຄາລິຟໍເນຍຫຼືຮັກສາສະຖານທີ່ທຸລະກິດຖາວອນໃນຄາລິຟໍເນຍ.​​ 

ຄາລິຟໍເນຍທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ຢູ່ອາໄສ: ທ່ານຖືກພິຈາລະນາວ່າບໍ່ແມ່ນຜູ້ຢູ່ອາໄສຖ້າສະຖານທີ່ທຸລະກິດຖາວອນຂອງທ່ານຢູ່ນອກລັດຄາລິຟໍເນຍ. ການຈ່າຍເງິນໃຫ້ກັບຜູ້ທີ່ບໍ່ມີທີ່ຢູ່ອາໄສສໍາລັບການບໍລິການອາດຈະຖືກຫັກພາສີລາຍໄດ້ຂອງລັດ.​​ 

ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປເບິ່ງ ໜ້າເວັບການຊຳລະຄ່າການກັກຕົວຜູ້ອອກແຮງງານ COVID-19 ໂຮງໝໍ ແລະ ໂຮງພະຍາບານສີມືແຮງງານ ແລະ ກວດເບິ່ງຄຳຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆ (FAQs) ແລະ ຄຳສັບຂອງຂໍ້ກຳນົດ.
​​ 

ເອກະສານຊ້ອນທ້າຍ: ຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການ​​ 

ຂໍ້ມູນຕໍ່ໄປນີ້ແມ່ນຕ້ອງການຢູ່ໃນແບບຟອມລົງທະບຽນ.​​ 

ຫົວໜ່ວຍທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ (ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ມີຄຸນສົມບັດ):​​ 

  • ປະເພດສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ​​ 
  • ຊື່ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ ຫຼືຊື່ທຸລະກິດ/ຊື່ທາງກົດໝາຍທີ່ເຊື່ອມໂຍງກັບໝາຍເລກປະຈໍາຕົວຜູ້ເສຍພາສີ (TIN)/ ໝາຍເລກປະຈໍາຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ (FEIN) (ຕາມທີ່ປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)*​​ 
  • ທີ່ຢູ່ (ຕາມທີ່ມັນປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)*​​ 
  • ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ (CDPH ມອບຫມາຍເລກ 9 ຕົວເລກ)*​​ 
  • TIN ຫຼື FEIN​​ 
  • ປະເພດຜູ້ຮັບເງິນ​​ 
  • ສະຖານະຜູ້ຮັບເງິນ (ຜູ້ຢູ່ລັດຄາລິຟໍເນຍ ຫຼື ຄາລິຟໍເນຍ ທີ່ບໍ່ມີທີ່ຢູ່ອາໄສ)​​ 
  • ຊື່​ຜູ້​ຕິດ​ຕໍ່ (ຕົວ​ທໍາ​ອິດ​ແລະ​ສຸດ​ທ້າຍ​)​​ 
  • ຕິດຕໍ່ທີ່ຢູ່ອີເມວແລະເບີໂທລະສັບ​​ 
  • ຄາດຄະເນຈໍານວນພະນັກງານທີ່ມີຄຸນວຸດທິ​​ 
  • ໝາຍເລກປະຈຳຕົວຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ (NPI).​​ 
  • ຊື່​ຂອງ​ການ​ບໍ​ລິ​ການ​ການ​ຄຸ້ມ​ຄອງ​ທີ່​ມີ​ສັນ​ຍາ​ຂອງ​ນາຍ​ຈ້າງ​ທີ່​ໃຫ້​ການ​ບໍ​ລິ​ການ​ຢູ່​ໃນ​ເວັບ​ໄຊ​​ 
  • ຊື່ຂອງໜ່ວຍງານແພດທີ່ເຊື່ອມໂຍງທີ່ໃຫ້ບໍລິການຢູ່ບ່ອນ​​ 
  • ສໍາເລັດແບບຟອມ STD 204 (ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຈ່າຍເງິນ).​​ 
  • ຊື່ ແລະຊື່ຂອງຜູ້ກວດສອບ​​ 

*ຊ່ອງຂໍ້ມູນເຫຼົ່ານີ້ຈະເພີ່ມຂໍ້ມູນທີ່ກໍານົດໄວ້ລ່ວງໜ້າໂດຍອັດຕະໂນມັດໃນເມນູເລື່ອນລົງ. ເພື່ອປ້ອນຂໍ້ມູນດ້ວຍຕົນເອງ, ເລືອກຕົວເລືອກທຳອິດໃນເມນູເລື່ອນລົງ.​​ 

ນາຍຈ້າງບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ:​​ 

  • ຊື່ (ຊື່ ແລະນາມສະກຸນ) ຫຼືຊື່ທຸລະກິດ/ກົດໝາຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ TIN/FEIN (ຕາມທີ່ປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)​​ 
  • ທີ່ຢູ່ (ຕາມທີ່ມັນປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)​​ 
  • TIN ຫຼື FEIN​​ 
  • ປະເພດຜູ້ຮັບເງິນ​​ 
  • ສະຖານະຜູ້ຮັບເງິນ (ຜູ້ຢູ່ລັດຄາລິຟໍເນຍ ຫຼື ຄາລິຟໍເນຍ ທີ່ບໍ່ມີທີ່ຢູ່ອາໄສ)​​ 
  • ຊື່​ຜູ້​ຕິດ​ຕໍ່ (ຕົວ​ທໍາ​ອິດ​ແລະ​ສຸດ​ທ້າຍ​)​​ 
  • ຕິດຕໍ່ທີ່ຢູ່ອີເມວແລະເບີໂທລະສັບ​​ 
  • ຄາດຄະເນຈໍານວນພະນັກງານທີ່ມີຄຸນວຸດທິ​​ 
  • ຊື່ຂອງສະຖານທີ່ທີ່ມີຄຸນວຸດທິໃຫ້ບໍລິການຢູ່ໃນສະຖານທີ່ (ສະຖານທີ່ທາງການແພດທີ່ເຈົ້າຢູ່ໃນສັນຍາກັບແລະທີ່ຕອບສະຫນອງຄວາມຕ້ອງການທີ່ອ້າງອີງໃນ FAQs) ແລະປະເພດຂອງການບໍລິການທີ່ສະຫນອງໃຫ້ຢູ່ໃນສະຖານທີ່.​​ 
  • ການອັບໂຫລດແບບດິຈິຕອລຂອງພາກສ່ວນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງຂອງຂໍ້ຕົກລົງສັນຍາກັບໜ່ວຍງານທີ່ຄຸ້ມຄອງ, ລວມທັງຂອບເຂດວຽກ ແລະໜ້າລາຍເຊັນ​​ 
  • ສໍາເລັດແບບຟອມ STD 204 (ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຈ່າຍເງິນ).​​ 
  • ຊື່​ແລະ​ຊື່​ຜູ້​ທົດ​ສອບ​​ 

ໜ່ວຍງານຂອງກຸ່ມແພດ (ຫຼືແພດເອກະລາດ):​​ 

  • ຊື່ແພດ (ຊື່ທໍາອິດແລະສຸດທ້າຍ) ຫຼືຊື່ທຸລະກິດ / ກົດຫມາຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ TIN / FEIN (ຕາມທີ່ມັນປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)​​ 
  • ທີ່ຢູ່ (ຕາມທີ່ມັນປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)​​ 
  • TIN ຫຼື FEIN​​ 
  • ປະເພດຜູ້ຮັບເງິນ​​ 
  • ສະຖານະຜູ້ຮັບເງິນ (ຜູ້ຢູ່ລັດຄາລິຟໍເນຍ ຫຼື ຄາລິຟໍເນຍ ທີ່ບໍ່ມີທີ່ຢູ່ອາໄສ)​​ 
  • ຊື່​ຜູ້​ຕິດ​ຕໍ່ (ຕົວ​ທໍາ​ອິດ​ແລະ​ສຸດ​ທ້າຍ​)​​ 
  • ຕິດຕໍ່ທີ່ຢູ່ອີເມວແລະເບີໂທລະສັບ​​ 
  • ຄາດຄະເນຈໍານວນພະນັກງານທີ່ມີຄຸນວຸດທິ​​ 
  • ໝາຍເລກ NPI​​ 
  • ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດແພດ/ການແພດ (ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດດຳເນີນທຸລະກິດໃນຄາລິຟໍເນຍ, ຖ້າບຸກຄົນ)​​ 
  • ຊື່ຂອງສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ມີເງື່ອນໄຂທີ່ໃຫ້ບໍລິການ​​ 
  • ສໍາເລັດແບບຟອມ STD 204 (ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຈ່າຍເງິນ).​​ 
  • ຊື່​ແລະ​ຊື່​ຜູ້​ທົດ​ສອບ​​