ໜ່ວຍງານທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ (CEs), ນາຍຈ້າງຂອງການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ (CSEs), ແລະໜ່ວຍງານແພດໝໍ (PGEs) ທັງໝົດແມ່ນຕ້ອງການລົງທະບຽນກັບກົມບໍລິການເບິ່ງແຍງສຸຂະພາບ (DHCS) ເພື່ອເຂົ້າຮ່ວມໃນໂຮງໝໍ ແລະ ສະຖານທີ່ພະຍາບານທີ່ຊຳນານງານ COVID-19 Worker Retention Payments (WRP). ເມື່ອລົງທະບຽນແລ້ວ, CEs, CSEs, ແລະ PGEs ຈະໄດ້ຮັບການອະນຸມັດໃຫ້ຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍການຊໍາລະການເກັບຮັກສາໃນນາມຂອງພະນັກງານທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບ.

ຄຳແນະນຳທົ່ວໄປ:

• ການລົງທະບຽນເປີດໃນເດືອນຕຸລາ 21, 2022, ແລະປິດໃນເດືອນທັນວາ 23, 2022. CEs, CSEs, ແລະ PGEs ຖືກຊຸກຍູ້ໃຫ້ສໍາເລັດການລົງທະບຽນໄວເພື່ອຫຼີກເວັ້ນການຊັກຊ້າໃນການອະນຸມັດ.
• ລິ້ງໄປຫາແບບຟອມການລົງທະບຽນຈະມີໃຫ້ຢູ່ໃນ ໜ້າເວັບການຊຳລະຄ່າການກັກຕົວຜູ້ອອກແຮງງານ COVID-19 ໂຮງໝໍ ແລະ ໂຮງພະຍາບານສີມືແຮງງານ ໃນວັນທີ 21 ຕຸລາ.
• ໜ່ວຍງານທັງໝົດຈະຕ້ອງເຮັດສຳເລັດ ແລະສົ່ງ ແບບຟອມ STD 204, ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຮັບເງິນ ໃນເວລາລົງທະບຽນ, ເຖິງແມ່ນວ່າມີອັນໜຶ່ງຢູ່ໃນລັດຄາລິຟໍເນຍແລ້ວກໍຕາມ.
• ຖ້າທ່ານເປັນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງເຄືອຂ່າຍຂະຫນາດໃຫຍ່, ລະບົບສຸຂະພາບ, ຫຼືກຸ່ມທາງການແພດ, ທ່ານສາມາດລົງທະບຽນໂດຍໃຊ້ຂໍ້ມູນຈາກສະຖານທີ່ / ອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ໃຫຍ່ທີ່ສຸດຂອງທ່ານ (ທີ່ມີຈໍານວນຄົນງານຫຼາຍທີ່ສຸດ) ແລະລົງທະບຽນຄັ້ງດຽວ.
• ນາຍຈ້າງຂອງການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ (ເບິ່ງຄໍານິຍາມຂ້າງລຸ່ມນີ້) ຈະຖືກຮ້ອງຂໍໃຫ້ອັບໂຫລດສໍາເນົາອີເລັກໂທຣນິກຂອງສັນຍາການບໍລິການທີ່ທ່ານໄດ້ລົງນາມກັບໜ່ວຍງານທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ/ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ມີຄຸນສົມບັດບໍ່ວ່າຈະເປັນ Word (doc, docx) ຫຼືຮູບແບບ PDF. ລະບົບຍອມຮັບໄຟລ໌ລວມຫນຶ່ງທີ່ມີຂະຫນາດໄຟລ໌ສູງສຸດ 16 MB.

• ຍົກເວັ້ນແພດທີ່ເປັນເອກະລາດ, ຄົນງານບໍ່ຄວນສະຫມັກໂດຍກົງ.  ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ມີຄຸນວຸດທິ, ນາຍຈ້າງ, ແລະກຸ່ມແພດມີຄວາມຮັບຜິດຊອບໃນການຮ້ອງຂໍເງິນຄ່າຮັກສາສໍາລັບພະນັກງານແລະແພດທີ່ມີຄຸນວຸດທິຂອງພວກເຂົາ.

• ອີງຕາມປະເພດຂອງນິຕິບຸກຄົນ, ມີປະມານ 15 ລາຍການທີ່ຈະສໍາເລັດໃນແບບຟອມລົງທະບຽນ. ກະລຸນາເບິ່ງເອກະສານຊ້ອນທ້າຍສໍາລັບຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການ.

• ເວລາສໍາເລັດໂດຍປະມານແມ່ນ 15 ນາທີ. 

• ພາຍໃນ 10 ມື້ເຮັດວຽກຫຼັງຈາກລົງທະບຽນ, ລົງທະບຽນ CEs, CSEs, PGEs ແລະ ແພດເອກະລາດສຳເລັດແລ້ວ ທ່ານຈະໄດ້ຮັບອີເມວຢືນຢັນພ້ອມກັບລິ້ງໄປຫາໃບສະໝັກ. ຖ້າທ່ານບໍ່ໄດ້ຮັບອີເມວຢືນຢັນ ແລະ/ຫຼື ລິ້ງໄປຫາໃບສະໝັກພາຍໃນໄລຍະເວລານີ້, ກະລຸນາສົ່ງອີເມວຫາ DHCS ທີ່ wrp@dhcs.ca.gov ແລະ ໃຫ້ລວມເອົາ “ລິ້ງແອັບພລິເຄຊັນທີ່ຂາດຫາຍໄປ” ໄວ້ໃນຫົວຂໍ້.
  

ສິ່ງທີ່ຄວນຮູ້ກ່ອນທີ່ທ່ານຈະເລີ່ມຕົ້ນ:

• ຮັກສາຕົວທ່ອງເວັບຂອງທ່ານເປີດຈົນກ່ວາທ່ານສໍາເລັດການລົງທະບຽນ. ການປິດຕົວທ່ອງເວັບຂອງທ່ານກ່ອນທີ່ຈະສໍາເລັດຈະຮຽກຮ້ອງໃຫ້ທ່ານເລີ່ມຕົ້ນການລົງທະບຽນໃນຕອນເລີ່ມຕົ້ນ.

• You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.

• You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.

• ເພື່ອເລີ່ມຕົ້ນຂະບວນການລົງທະບຽນ, ທ່ານຈະຕ້ອງຍອມຮັບຖະແຫຼງການເປີດເຜີຍ ແລະ ນະໂຍບາຍຄວາມເປັນສ່ວນຕົວຕໍ່ໄປນີ້ກ່ອນທີ່ຈະດຳເນີນການຕໍ່ໄປ:

  • "ການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວ. ເພື່ອຢືນຢັນຕົວຕົນ ແລະ ຄຸນວຸດທິສຳລັບການເຂົ້າຮ່ວມໃນ WRP, ມັນອາດຈະຈຳເປັນຕ້ອງແບ່ງປັນຂໍ້ມູນທີ່ທ່ານໃຫ້ກັບອົງການຂອງລັດ/ລັດຖະບານກາງທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດ ຫຼື ຜູ້ຂາຍພາກສ່ວນທີສາມ. ໃນຂະນະທີ່ມັນເປັນທາງເລືອກຂອງທ່ານທີ່ຈະເຮັດສຳເລັດຂະບວນການລົງທະບຽນ ແລະ ການສະໝັກ, ການບໍ່ເຮັດສຳເລັດຂະບວນການທັງໝົດຈະເຮັດໃຫ້ບໍ່ສາມາດກຳນົດສິດ ແລະ ຈ່າຍເງິນຮັກສາທີ່ສອດຄ້ອງກັນໄດ້. 
    
    ແຈ້ງການຄວາມເປັນສ່ວນຕົວ, ມາດຕາ 1798.17 ຂອງກົດໝາຍແພ່ງ: ຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວທີ່ເກັບກຳໃນ ແລະ ພ້ອມກັບແບບຟອມນີ້ແມ່ນເປັນຄວາມລັບ, ໂດຍຂຶ້ນກັບແຈ້ງການກ່ຽວກັບການປະຕິບັດຄວາມເປັນສ່ວນຕົວຂອງກົມບໍລິການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ເຊິ່ງສາມາດພົບໄດ້ທີ່ນີ້: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf. DHCS ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີຂໍ້ມູນເພື່ອຄຸ້ມຄອງ WRP. DHCS ຈະບໍ່ນຳໃຊ້ ຫຼື ແບ່ງປັນຂໍ້ມູນເພື່ອຈຸດປະສົງອື່ນ ຍົກເວັ້ນແຕ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດຈາກທ່ານ ຫຼື ຕາມທີ່ກົດໝາຍອະນຸຍາດ. ທ່ານຕ້ອງໃຫ້ຂໍ້ມູນທັງໝົດທີ່ຮ້ອງຂໍໃນແບບຟອມນີ້. ຖ້າທ່ານບໍ່ໃຫ້ຂໍ້ມູນທັງໝົດທີ່ຮ້ອງຂໍ, ພວກເຮົາອາດຈະບໍ່ສາມາດກຳນົດໄດ້ວ່າທ່ານມີສິດໄດ້ຮັບການຈ່າຍເງິນຫຼືບໍ່. ໃນກໍລະນີຫຼາຍທີ່ສຸດ, ບຸກຄົນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງຂອງຂໍ້ມູນນີ້ມີສິດທີ່ຈະເຂົ້າເຖິງມັນ. DHCS ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ເກັບກຳຂໍ້ມູນນີ້ຕາມມາດຕາ 1492 ຂອງກົດໝາຍແຮງງານ. ແຈ້ງການຄວາມເປັນສ່ວນຕົວນີ້ແມ່ນຕ້ອງມີໂດຍມາດຕາ 1798.17 ຂອງກົດໝາຍແພ່ງຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ. 
    
    ຂ້າພະເຈົ້າເຂົ້າໃຈ ແລະ ຍິນຍອມໃຫ້ແບ່ງປັນຂໍ້ມູນທັງໝົດທີ່ສະໜອງໃຫ້ໃນແບບຟອມລົງທະບຽນ WRP – ໜ່ວຍງານທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ ແລະ ແບບຟອມລົງທະບຽນນາຍຈ້າງທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ.

• ເພື່ອໃຫ້ການລົງທະບຽນສຳເລັດ, ທ່ານຈະຖືກຮ້ອງຂໍໃຫ້ຢືນຢັນຂໍ້ມູນທີ່ທ່ານໄດ້ປ້ອນເຂົ້າ ແລະ ຍິນຍອມໃຫ້ມີການຢືນຢັນໂດຍການໃສ່ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸນ ພ້ອມທັງຕຳແໜ່ງຂອງທ່ານພາຍໃນອົງກອນ, ແລະ ຈາກນັ້ນຄລິກປຸ່ມສຳເລັດ. ການຕອບກັບການສົ່ງທີ່ປະສົບຜົນສຳເລັດຈະຖືກສະໜອງໃຫ້ພ້ອມກັບຄຳແນະນຳເພີ່ມເຕີມ. ໝາຍເຫດ: ຜູ້ຮັບຮອງທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດຕ້ອງເປັນເຈົ້າຂອງແຕ່ພຽງຜູ້ດຽວ, ຫຸ້ນສ່ວນ, ເຈົ້າໜ້າທີ່ບໍລິສັດ, ຫຼື ຕົວແທນຢ່າງເປັນທາງການຂອງໜ່ວຍງານ/ອົງກອນທີ່ມີສິດອຳນາດໃນການຜູກມັດຜູ້ສະໝັກຢ່າງຖືກຕ້ອງຕາມກົດໝາຍ. 
  • "ຂ້າພະເຈົ້າຂໍປະກາດພາຍໃຕ້ການລົງໂທດຂອງການສາບານຕົວເທັດພາຍໃຕ້ກົດໝາຍຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍວ່າຂໍ້ມູນທີ່ກ່າວມາຂ້າງເທິງໃນເອກະສານນີ້ ແລະ ເອກະສານຄັດຕິດໃດໆແມ່ນຄວາມຈິງ, ຖືກຕ້ອງ ແລະ ຄົບຖ້ວນຕາມຄວາມຮູ້ ແລະ ຄວາມເຊື່ອທີ່ດີທີ່ສຸດຂອງຂ້າພະເຈົ້າ. ຂ້າພະເຈົ້າໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ສົ່ງຂໍ້ມູນນີ້ໃນນາມຂອງຜູ້ສະໝັກ. ຂ້າພະເຈົ້າເຂົ້າໃຈວ່າການພິມຊື່ ແລະ ນາມສະກຸນໃນກ່ອງຂ້າງລຸ່ມນີ້ຖືວ່າເປັນລາຍເຊັນເອເລັກໂຕຣນິກຂອງຂ້າພະເຈົ້າ. "

• ຫຼັງຈາກການຍື່ນສະເຫນີການລົງທະບຽນ, CEs, CSEs, ແລະ PGEs ຈະໄດ້ຮັບອີເມວຈາກ DHCS ຢືນຢັນວ່າການລົງທະບຽນຂອງພວກເຂົາໄດ້ຮັບການຍອມຮັບຫຼືຕ້ອງການຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ.

ການເລືອກປະເພດນິຕິບຸກຄົນຂອງທ່ານ:

ຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການໃນແບບຟອມລົງທະບຽນແມ່ນອີງໃສ່ປະເພດນິຕິບຸກຄົນ. ໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າເລືອກປະເພດນິຕິບຸກຄົນທີ່ສະທ້ອນເຖິງອົງການຂອງທ່ານດີທີ່ສຸດ. ຖ້າທ່ານມີຫຼາຍກວ່າຫນຶ່ງປະເພດນິຕິບຸກຄົນທີ່ອະທິບາຍຂ້າງລຸ່ມນີ້ດ້ວຍຊື່ດຽວກັນ, ໝາຍເລກປະຈໍາຕົວຜູ້ເສຍພາສີ (TIN), ຫຼືໝາຍເລກປະຈໍາຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ (FEIN), ເລືອກປະເພດນິຕິບຸກຄົນທີ່ມີກຸ່ມພະນັກງານທີ່ໃຫຍ່ທີ່ສຸດ.

• Qualifying Facility – A health facility that is not a state facility and is a facility described in Labor Code section 1491(k)(1)-(7).

• Physician Entity – Independent Physician or Physician Group. Any legal entity that contracts with a qualifying facility to provide physician services, including, but not limited to, professional medical corporations and individual physicians/sole proprietorships.

• ນາຍຈ້າງບໍລິການທີ່ຄຸ້ມຄອງ - ບຸກຄົນ ຫຼື ໜ່ວຍງານໃດໆທີ່ຈ້າງ ຫຼື ໃຊ້ການຄວບຄຸມຄ່າຈ້າງ, ຊົ່ວໂມງເຮັດວຽກ ຫຼື ສະພາບການເຮັດວຽກຂອງບຸກຄົນໃດໜຶ່ງໂດຍກົງ; ແລະ ໃຫ້ບໍລິການຢູ່ໃນສະຖານທີ່, ເຊັ່ນ: ພະນັກງານເລຂານຸການ, ພະນັກງານອາຫານ, ພະນັກງານສິ່ງແວດລ້ອມ, ພະນັກງານຊັກລີດ, ພະນັກງານຮັກສາຄວາມປອດໄພ, ພະນັກງານວິສະວະກຳ, ພະນັກງານຄຸ້ມຄອງສະຖານທີ່, ພະນັກງານບໍລິຫານ ຫຼື ພະນັກງານເກັບເງິນຜ່ານ ສັນຍາກັບສະຖານທີ່ທີ່ມີຄຸນສົມບັດ ບ່ອນທີ່ບຸກຄົນ ຫຼື ໜ່ວຍງານດັ່ງກ່າວເປັນນາຍຈ້າງທີ່ໄດ້ຮັບການຈົດທະບຽນ.

ຄໍານິຍາມ:

If your Entity Type is “Qualifying Facility”

ທ່ານຈະຕ້ອງເລືອກຫນຶ່ງໃນປະເພດສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກຕໍ່ໄປນີ້:

ປະເພດສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ	ຄວາມໝາຍ
ໂຮງໝໍຈິດຕະວິທະຍາ	ຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນ ລະຫັດສຸຂະພາບ ແລະຄວາມປອດໄພພາກ 1250(b).
General Acute Care Hospital	ຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນ ລະຫັດສຸຂະພາບ ແລະຄວາມປອດໄພພາກ 1250(a).
ສະຖານທີ່ພະຍາບານທີ່ມີຄວາມຊໍານິຊໍານານ	ຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນ ລະຫັດສຸຂະພາບ ແລະຄວາມປອດໄພພາກ 1250(c).
ຄລີນິກສຸຂະພາບອື່ນໆ	ເປັນພີ່ນ້ອງກັນ, ເປັນເຈົ້າຂອງ, ຫຼືຄວບຄຸມໂດຍບຸກຄົນຫຼືນິຕິບຸກຄົນທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືດໍາເນີນການໂຮງຫມໍການດູແລສ້ວຍແຫຼມຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ຂ້າງເທິງ, ແລະດໍາເນີນການໂດຍບໍລິສັດບໍ່ຫວັງຜົນກໍາໄລທີ່ດໍາເນີນການຄົ້ນຄ້ວາທາງການແພດແລະສະຫນອງການດູແລສຸຂະພາບກັບຄົນເຈັບໂດຍຜ່ານກຸ່ມຂອງ 40 ຫຼືຫຼາຍກ່ວາແພດແລະຜ່າຕັດ, ຜູ້ທີ່ເປັນຜູ້ຮັບເຫມົາເອກະລາດທີ່ເປັນຕົວແທນບໍ່ຫນ້ອຍກ່ວາ 10 ຄະນະກໍາມະ, ທີ່ໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນສອງຢ່າງພິເສດ. ພື້ນຖານເຕັມເວລາຢູ່ຄລີນິກ, ຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນ ລະຫັດສຸຂະພາບ ແລະຄວາມປອດໄພ ມາດຕາ 1206(l).

ຄຳນິຍາມອື່ນໆ

ໄລຍະ	ຄໍານິຍາມ
ຜູ້ຕິດຕໍ່ (ໃຊ້ສໍາລັບຊື່ຜູ້ຕິດຕໍ່, ທີ່ຢູ່ອີເມວຕິດຕໍ່, ແລະເບີໂທລະສັບຕິດຕໍ່)	ຜູ້ຕິດຕໍ່ຄວນເປັນບຸກຄົນທີ່ DHCS ອາດຈະຕິດຕໍ່ຫາ, ຖ້າຈຳເປັນ, ກ່ຽວກັບແບບຟອມລົງທະບຽນຂອງທ່ານ. ທີ່ຢູ່ອີເມວຈະຖືກໃຊ້ສຳລັບການຕິດຕໍ່ສື່ສານທັງໝົດຂອງ DHCS ກ່ຽວກັບສະຖານະການລົງທະບຽນຂອງທ່ານ ແລະ ຂັ້ນຕອນຕໍ່ໄປລວມທັງການສະໝັກ.
NPI	ຕົວລະບຸຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ: ໝາຍເລກປະຈຳຕົວ 10 ຕົວເລກທີ່ເປັນເອກະລັກທີ່ອອກໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບໃນສະຫະລັດອາເມລິກາໂດຍສູນບໍລິການ Medicare & Medicaid (CMS).
ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ	ຕົວເລກ 9 ຕົວເລກທີ່ມອບໃຫ້ໂດຍພະແນກສາທາລະນະສຸກຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (CDPH).
ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດທາງການແພດຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ	ໝາຍເລກປະຈໍາຕົວທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບໃບອະນຸຍາດປະກອບອາຊີບທີ່ອະນຸຍາດໃຫ້ບຸກຄົນປະຕິບັດຢາຕາມກົດໝາຍຕາມທີ່ອອກໃຫ້ໂດຍຄະນະແພດຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ.
ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດ	ໝາຍເລກປະຈໍາຕົວທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບໃບອະນຸຍາດທີ່ອະນຸຍາດໃຫ້ທ່ານດໍາເນີນທຸລະກິດ.
TIN/FEIN	ໝາຍເລກປະຈຳຕົວຜູ້ເສຍພາສີ ຫຼືໝາຍເລກປະຈຳຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ: ໝາຍເລກປະຈຳຕົວລັດຖະບານກາງທີ່ປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ W-9 ຂອງທ່ານ.
ປະເພດໜ່ວຍງານຜູ້ຮັບເງິນ (ຕາມທີ່ໄດ້ກຳນົດໂດຍລັດຄາລິຟໍເນຍ - ກະຊວງການເງິນ)	ເຈົ້າຂອງດຽວ/ບຸກຄົນ: ບຸກຄົນ ຫຼື ເຈົ້າຂອງດຽວ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ສິດ (ການດຳລົງຊີວິດທີ່ສາມາດຍົກເລີກໄດ້) ໂດຍບໍ່ຄຳນຶງເຖິງຈຸດປະສົງດ້ານພາສີຂອງລັດຖະບານກາງ. ບໍລິສັດ LLC ສະມາຊິກດ່ຽວ - ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍບຸກຄົນ: ບໍລິສັດຈຳກັດ (LLC) ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍບຸກຄົນ ແລະ ບໍ່ຖືກພິຈາລະນາສຳລັບຈຸດປະສົງດ້ານພາສີຂອງລັດຖະບານກາງ. ການຮ່ວມມື: ການຮ່ວມມື ຫຼື ການຮ່ວມມືຈຳກັດ (LLP), ແລະ LLCs ທີ່ຖືກປະຕິບັດເປັນການຮ່ວມມື. ຊັບສິນ ຫຼື ຄວາມໄວ້ວາງໃຈ: ຊັບສິນ ຫຼື ຄວາມໄວ້ວາງໃຈ (ນອກຈາກຄວາມໄວ້ວາງໃຈຂອງຜູ້ໃຫ້ທຶນທີ່ຖືກລະເລີຍ). ບໍລິສັດ – ການແພດ: ບໍລິສັດທີ່ມີລັກສະນະທາງການແພດ (ເຊັ່ນ: ການບໍລິການທາງການແພດ ແລະ ການດູແລສຸຂະພາບ, ການດູແລແພດ, ການດູແລເດັກ, ທັນຕະກຳ, ແລະອື່ນໆ) ຫຼື LLC ທີ່ຕ້ອງເສຍພາສີຄືກັບບໍລິສັດ ແລະ ມີລັກສະນະທາງການແພດ. ບໍລິສັດ – ທາງດ້ານກົດໝາຍ: ບໍລິສັດທີ່ມີລັກສະນະຖືກຕ້ອງຕາມກົດໝາຍ (ເຊັ່ນ: ການບໍລິການຂອງທະນາຍຄວາມ, ຜູ້ຕັດສິນ, ນາຍທະບຽນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບເລື່ອງທາງດ້ານກົດໝາຍ ຫຼື ກົດໝາຍ, ແລະອື່ນໆ), ຫຼື LLC ທີ່ຕ້ອງເສຍພາສີຄືກັບບໍລິສັດ ແລະ ມີລັກສະນະຖືກຕ້ອງຕາມກົດໝາຍ. ບໍລິສັດ - ໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນ: ບໍລິສັດທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບສະຖານະພາບການຍົກເວັ້ນ, ລວມທັງ 501(c) 3 ແລະ ບໍລິສັດທີ່ບໍ່ຫວັງຜົນກຳໄລພາຍໃນປະເທດ. ບໍລິສັດ - ອື່ນໆທັງໝົດ: ບໍລິສັດທີ່ບໍ່ຕອບສະໜອງຄຸນວຸດທິຂອງປະເພດບໍລິສັດອື່ນໆທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງເທິງ, ຫຼື LLC ທີ່ຕ້ອງເສຍພາສີເປັນບໍລິສັດ ແລະ ບໍ່ຕອບສະໜອງຄຸນວຸດທິຂອງປະເພດບໍລິສັດອື່ນໆທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງເທິງ.
ສະຖານະຜູ້ຮັບເງິນ	ຜູ້ຢູ່ອາໄສໃນລັດຄາລິຟໍເນຍ: ມີຄຸນສົມບັດໃນການດຳເນີນທຸລະກິດໃນລັດຄາລິຟໍເນຍ ຫຼື ຮັກສາສະຖານທີ່ດຳເນີນທຸລະກິດຖາວອນໃນລັດຄາລິຟໍເນຍ. ຜູ້ທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ຢູ່ອາໄສໃນລັດຄາລິຟໍເນຍ: ທ່ານຈະຖືກພິຈາລະນາວ່າເປັນຜູ້ທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ຢູ່ອາໄສ ຖ້າສະຖານທີ່ດຳເນີນທຸລະກິດຖາວອນຂອງທ່ານຢູ່ນອກລັດຄາລິຟໍເນຍ. ການຈ່າຍເງິນໃຫ້ແກ່ຜູ້ທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ຢູ່ອາໄສສຳລັບການບໍລິການອາດຈະຕ້ອງຖືກຫັກພາສີລາຍໄດ້ຂອງລັດ.

ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປເບິ່ງ ໜ້າເວັບການຊຳລະຄ່າການກັກຕົວຜູ້ອອກແຮງງານ COVID-19 ໂຮງໝໍ ແລະ ໂຮງພະຍາບານສີມືແຮງງານ ແລະ ກວດເບິ່ງຄຳຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆ (FAQs) ແລະ ຄຳສັບຂອງຂໍ້ກຳນົດ.

ເອກະສານຊ້ອນທ້າຍ: ຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການ

ຂໍ້ມູນຕໍ່ໄປນີ້ແມ່ນຕ້ອງການຢູ່ໃນແບບຟອມລົງທະບຽນ.

ສຳລັບໜ່ວຍງານທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ (ສະຖານທີ່ທີ່ມີຄຸນສົມບັດ):

• ປະເພດສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ
• ຊື່ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ ຫຼືຊື່ທຸລະກິດ/ຊື່ທາງກົດໝາຍທີ່ເຊື່ອມໂຍງກັບໝາຍເລກປະຈໍາຕົວຜູ້ເສຍພາສີ (TIN)/ ໝາຍເລກປະຈໍາຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ (FEIN) (ຕາມທີ່ປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)*
• ທີ່ຢູ່ (ຕາມທີ່ມັນປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)*
• ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ (CDPH ມອບຫມາຍເລກ 9 ຕົວເລກ)*
• TIN ຫຼື FEIN
• ປະເພດຜູ້ຮັບເງິນ
• ສະຖານະຜູ້ຮັບເງິນ (ຜູ້ຢູ່ລັດຄາລິຟໍເນຍ ຫຼື ຄາລິຟໍເນຍ ທີ່ບໍ່ມີທີ່ຢູ່ອາໄສ)
• ຊື່​ຜູ້​ຕິດ​ຕໍ່ (ຕົວ​ທໍາ​ອິດ​ແລະ​ສຸດ​ທ້າຍ​)
• ຕິດຕໍ່ທີ່ຢູ່ອີເມວແລະເບີໂທລະສັບ
• ຄາດຄະເນຈໍານວນພະນັກງານທີ່ມີຄຸນວຸດທິ
• ໝາຍເລກປະຈຳຕົວຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ (NPI).
• ຊື່​ຂອງ​ການ​ບໍ​ລິ​ການ​ການ​ຄຸ້ມ​ຄອງ​ທີ່​ມີ​ສັນ​ຍາ​ຂອງ​ນາຍ​ຈ້າງ​ທີ່​ໃຫ້​ການ​ບໍ​ລິ​ການ​ຢູ່​ໃນ​ເວັບ​ໄຊ
• ຊື່ຂອງໜ່ວຍງານແພດທີ່ເຊື່ອມໂຍງທີ່ໃຫ້ບໍລິການຢູ່ບ່ອນ
• ສໍາເລັດແບບຟອມ STD 204 (ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຈ່າຍເງິນ).
• ຊື່ ແລະຊື່ຂອງຜູ້ກວດສອບ

*ຊ່ອງຂໍ້ມູນເຫຼົ່ານີ້ຈະເພີ່ມຂໍ້ມູນທີ່ກໍານົດໄວ້ລ່ວງໜ້າໂດຍອັດຕະໂນມັດໃນເມນູເລື່ອນລົງ. ເພື່ອປ້ອນຂໍ້ມູນດ້ວຍຕົນເອງ, ເລືອກຕົວເລືອກທຳອິດໃນເມນູເລື່ອນລົງ.

ສຳລັບນາຍຈ້າງບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ:

• ຊື່ (ຊື່ ແລະນາມສະກຸນ) ຫຼືຊື່ທຸລະກິດ/ກົດໝາຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ TIN/FEIN (ຕາມທີ່ປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)
• ທີ່ຢູ່ (ຕາມທີ່ມັນປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)
• TIN ຫຼື FEIN
• ປະເພດຜູ້ຮັບເງິນ
• ສະຖານະຜູ້ຮັບເງິນ (ຜູ້ຢູ່ລັດຄາລິຟໍເນຍ ຫຼື ຄາລິຟໍເນຍ ທີ່ບໍ່ມີທີ່ຢູ່ອາໄສ)
• ຊື່​ຜູ້​ຕິດ​ຕໍ່ (ຕົວ​ທໍາ​ອິດ​ແລະ​ສຸດ​ທ້າຍ​)
• ຕິດຕໍ່ທີ່ຢູ່ອີເມວແລະເບີໂທລະສັບ
• ຄາດຄະເນຈໍານວນພະນັກງານທີ່ມີຄຸນວຸດທິ
• ຊື່ຂອງສະຖານທີ່ທີ່ມີຄຸນວຸດທິໃຫ້ບໍລິການຢູ່ໃນສະຖານທີ່ (ສະຖານທີ່ທາງການແພດທີ່ເຈົ້າຢູ່ໃນສັນຍາກັບແລະທີ່ຕອບສະຫນອງຄວາມຕ້ອງການທີ່ອ້າງອີງໃນ FAQs) ແລະປະເພດຂອງການບໍລິການທີ່ສະຫນອງໃຫ້ຢູ່ໃນສະຖານທີ່.
• ການອັບໂຫລດແບບດິຈິຕອລຂອງພາກສ່ວນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງຂອງຂໍ້ຕົກລົງສັນຍາກັບໜ່ວຍງານທີ່ຄຸ້ມຄອງ, ລວມທັງຂອບເຂດວຽກ ແລະໜ້າລາຍເຊັນ
• ສໍາເລັດແບບຟອມ STD 204 (ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຈ່າຍເງິນ).
• ຊື່​ແລະ​ຊື່​ຜູ້​ທົດ​ສອບ

ສຳລັບໜ່ວຍງານກຸ່ມແພດ (ຫຼື ແພດເອກະລາດ):

• ຊື່ແພດ (ຊື່ທໍາອິດແລະສຸດທ້າຍ) ຫຼືຊື່ທຸລະກິດ / ກົດຫມາຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ TIN / FEIN (ຕາມທີ່ມັນປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)
• ທີ່ຢູ່ (ຕາມທີ່ມັນປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)
• TIN ຫຼື FEIN
• ປະເພດຜູ້ຮັບເງິນ
• ສະຖານະຜູ້ຮັບເງິນ (ຜູ້ຢູ່ລັດຄາລິຟໍເນຍ ຫຼື ຄາລິຟໍເນຍ ທີ່ບໍ່ມີທີ່ຢູ່ອາໄສ)
• ຊື່​ຜູ້​ຕິດ​ຕໍ່ (ຕົວ​ທໍາ​ອິດ​ແລະ​ສຸດ​ທ້າຍ​)
• ຕິດຕໍ່ທີ່ຢູ່ອີເມວແລະເບີໂທລະສັບ
• ຄາດຄະເນຈໍານວນພະນັກງານທີ່ມີຄຸນວຸດທິ
• ໝາຍເລກ NPI
• ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດແພດ/ການແພດ (ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດດຳເນີນທຸລະກິດໃນຄາລິຟໍເນຍ, ຖ້າບຸກຄົນ)
• ຊື່ຂອງສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ມີເງື່ອນໄຂທີ່ໃຫ້ບໍລິການ
• ສໍາເລັດແບບຟອມ STD 204 (ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຈ່າຍເງິນ).
• ຊື່​ແລະ​ຊື່​ຜູ້​ທົດ​ສອບ