ບ້ານ ການບໍລິການ ແບບຟອມອອນໄລນ໌ສຳລັບການກູ້ຄືນຊັບສິນ​​ 

ແບບຟອມການກູ້ຊັບສິນອອນໄລນ໌​​ 

ຂອບໃຈທີ່ທ່ານໄດ້ເຂົ້າມາຢ້ຽມຊົມໜ້າແບບຟອມອອນໄລນ໌ຂອງໂຄງການຟື້ນຟູຊັບສິນ Medi-Cal. ແບບຟອມເຫຼົ່ານີ້ໄດ້ຖືກອອກແບບມາເພື່ອຊ່ວຍບໍລິສັດກົດໝາຍ, ຜູ້ບໍລິຫານຊັບສິນ ແລະ ອື່ນໆໃນການຍື່ນແຈ້ງການໄປຍັງກົມບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຕາມມາດຕາ 215, 9202, ແລະ 19202 ຂອງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍຊັບສິນ.
 
ການສົ່ງແຈ້ງການພ້ອມກັບໃບຢັ້ງຢືນການເສຍຊີວິດໂດຍໃຊ້ແບບຟອມແຈ້ງການການເສຍຊີວິດຂ້າງລຸ່ມນີ້ ຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການລາຍງານເຫຼົ່ານີ້ພາຍໃຕ້ກົດໝາຍຂອງລັດ. ກະລຸນາຕື່ມແບບຟອມທີ່ເໝາະສົມພ້ອມດ້ວຍຂໍ້ມູນທີ່ທັນສະໄໝທີ່ສຸດ, ກວດສອບຄວາມຖືກຕ້ອງຂອງມັນ ແລະ ສົ່ງພຽງຄັ້ງດຽວເທົ່ານັ້ນ. ທ່ານຄວນຈະໄດ້ຮັບການຕອບກັບໃນໄວໆນີ້.​​  

ແບບຟອມອອນໄລນ໌​​ 

ແບບຟອມຂ້າງລຸ່ມນີ້ອາດຈະຖືກສົ່ງຖ້າທ່ານເຊື່ອວ່າທ່ານມີສິດໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນຫຼືມີຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ.​​ 

ກັບໄປໜ້າກ່ອນໜ້ານີ້​​