ແບບຟອມໂຄງການອະນຸລັກການໄດ້ຍິນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ​​ 

ເນື່ອງຈາກບົດລາຍງານທີ່ໄດ້ຮັບປະລິມານສູງ, ທ່ານຈະບໍ່ໄດ້ຮັບການຢືນຢັນຂອງບົດລາຍງານທີ່ໄດ້ຮັບ. ກະລຸນາໃຊ້ແບບຟອມໂຄງການອະນຸລັກການໄດ້ຍິນ (HCP) ເທົ່ານັ້ນ.  ສໍາລັບຄໍາແນະນໍາທາງອີເມລ໌, ແຟັກຫຼືທາງໄປສະນີ, ກະລຸນາເບິ່ງ ຄໍາແນະນໍາທາງໄປສະນີ ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​   

To view or save forms to your computer, you must have Adobe Acrobat.  If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).​​   

ແບບຟອມ HCP — ກະລຸນາໃຊ້ພຽງແຕ່ແບບຟອມ HCP ຂອງລັດທີ່ໃຫ້ໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້​​ 

• Annual Report of Hearing Testing  PM 100 (pdf)  
  This form may be emailed, faxed or mailed to the HCP.  Please refer to the instructions below.​​  
• Hearing Screening Request Waiver  PM 359 (pdf)
  Please Note:  This form may be emailed, faxed or mailed to the HCP.  Please refer to the instructions below.​​  
• ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກສໍາລັບການລົງທະບຽນເປັນ School Audiometrist DHCS 101 (pdf)
  ** ກະລຸນາຮັບຊາບ: ແບບຟອມນີ້ມີຂໍ້ມູນລັບ ແລະ/ຫຼື ຕ້ອງການລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ. 
                          ແບບຟອມນີ້ຈະຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປຫາ ທີ່ຢູ່ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ 
• ການລົງທະບຽນອົງການທີ່ຕັ້ງໃຈໃຫ້ບໍລິການທົດສອບການໄດ້ຍິນ PM 210 (pdf)
  ** ກະລຸນາຮັບຊາບ: ແບບຟອມນີ້ມີຂໍ້ມູນລັບ ແລະ/ຫຼື ຕ້ອງການລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ. 
                          ແບບຟອມນີ້ຈະຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປຫາ ທີ່ຢູ່ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ 

ຖ້າບັນທຶກຫຼືສົ່ງອີເມວແບບຟອມຂອງເຈົ້າ​​ 

1. The forms are PDF Forms and you must have Adobe Acrobat Reader.  If you not have Adobe Acrobat Reader, the latest version is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).​​  
2. ໃສ່ຊື່ໂຮງຮຽນເມືອງໃສ່ແບບຟອມ, ບັນທຶກ ແລະປິດແບບຟອມ​​ 
3. ເປີດແບບຟອມຄືນໃໝ່ເພື່ອຮັບປະກັນຂໍ້ມູນ ແລະ/ຫຼື ການປ່ຽນແປງຂອງທ່ານໄດ້ຖືກບັນທຶກໄວ້​​ 
4. ໃສ່ຂໍ້ມູນຂອງທ່ານໃສ່ແບບຟອມ​​  
5. ບັນທຶກແລະປິດແບບຟອມ​​ 
6. ກ່ອນທີ່ຈະສົ່ງອີເມວແບບຟອມ, ໃຫ້ກວດເບິ່ງແບບຟອມເພື່ອຮັບປະກັນວ່າຂໍ້ມູນຂອງທ່ານທັງຫມົດໄດ້ຖືກບັນທຶກໄວ້​​ 
7. ສົ່ງອີເມວແບບຟອມໄປຫາທີ່ຢູ່ອີເມວ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້​​ 
8. ກະລຸນາໃຊ້ພຽງແຕ່ແບບຟອມ HCP ທີ່ສະຫນອງໃຫ້ຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ນີ້​​ 
9. ກະລຸນາສັງເກດ: ແບບຟອມ PM 100 ແລະ PM 359 ສາມາດສົ່ງອີເມວ ຫຼືແຟັກໄດ້ເທົ່ານັ້ນ.  ແບບຟອມອື່ນໆທັງໝົດທີ່ຕ້ອງມີລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ ແລະ/ຫຼື ມີຂໍ້ມູນເປັນຄວາມລັບຈະຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປໄປສະນີທີ່ຢູ່ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​  

ຄໍາແນະນໍາທາງໄປສະນີ​​ 

• ອີເມວ: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov   ກະລຸນາຮັບຊາບ: ພຽງແຕ່ແບບຟອມ PM 100 ແລະ/ຫຼື PM 359 ເທົ່ານັ້ນທີ່ອາດຈະຖືກສົ່ງອີເມວ, ແຟັກ ຫຼື ທາງໄປສະນີ.  ແບບຟອມອື່ນໆທັງໝົດຕ້ອງການລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ ແລະ/ຫຼື ມີຂໍ້ມູນທີ່ເປັນຄວາມລັບ ແລະຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປຫາທີ່ຢູ່ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ 
• Fax:    (916) 323-5316  –  Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed.  All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.​​ 
• ອີເມລ: ** ແບບຟອມທັງໝົດອາດຈະຖືກສົ່ງໄປຫາທີ່ຢູ່ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​  

Hearing Conservation Program
Children’s Medical Services
Department of Health Care
P.O. Box 997413, MS 8102
Sacramento, CA  95899-7413​​