ເນື່ອງຈາກມີລາຍງານທີ່ໄດ້ຮັບເປັນຈຳນວນຫຼວງຫຼາຍ, ທ່ານຈະບໍ່ໄດ້ຮັບການຢືນຢັນລາຍງານທີ່ໄດ້ຮັບ. ກະລຸນາໃຊ້ແບບຟອມໂຄງການອະນຸລັກການໄດ້ຍິນ (HCP) ເທົ່ານັ້ນ.  ສຳລັບຄຳແນະນຳໃນການສົ່ງອີເມວ, ແຟັກ ຫຼື ການສົ່ງຈົດໝາຍ, ກະລຸນາອ້າງອີງ ຄຳແນະນຳໃນການສົ່ງຈົດໝາຍ ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​   

ເພື່ອເບິ່ງ ຫຼື ບັນທຶກແບບຟອມໄວ້ໃນຄອມພິວເຕີຂອງທ່ານ, ທ່ານຕ້ອງມີ Adobe Acrobat.  ຖ້າທ່ານບໍ່ມີ Adobe Acrobat Reader, Acrobat Reader ເວີຊັນລ່າສຸດແມ່ນສາມາດດາວໂຫຼດໄດ້ໂດຍບໍ່ເສຍຄ່າທີ່ ເວັບໄຊທ໌ຂອງ Adobe (ບໍ່ແມ່ນ DHCS).​​   

ແບບຟອມ HCP — ກະລຸນາໃຊ້ແບບຟອມ HCP ຂອງລັດທີ່ສະໜອງໃຫ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້ເທົ່ານັ້ນ​​ 

• ບົດລາຍງານປະຈຳປີກ່ຽວກັບການທົດສອບການໄດ້ຍິນ PM 100 (pdf)
  ແບບຟອມນີ້ສາມາດສົ່ງອີເມວ, ສົ່ງແຟັກ ຫຼື ສົ່ງທາງໄປສະນີໄປຫາ HCP ໄດ້. 
  ກະລຸນາອ້າງອີງໃສ່ ຄຳແນະນຳ ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​  
• ແບບຟອມຍົກເວັ້ນການກວດສອບການໄດ້ຍິນ PM 359 (pdf)
  ກະລຸນາຮັບຊາບ: ແບບຟອມນີ້ສາມາດສົ່ງອີເມວ, ສົ່ງແຟັກ ຫຼື ສົ່ງທາງໄປສະນີໄປຫາ HCP ໄດ້. 
  ກະລຸນາອ້າງອີງໃສ່ ຄຳແນະນຳ ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​  
• ໃບສະໝັກລົງທະບຽນເປັນນັກກວດການໄດ້ຍິນຂອງໂຮງຮຽນ DHCS 101 (pdf)
  
  ** ກະລຸນາຮັບຊາບ: ແບບຟອມນີ້ມີຂໍ້ມູນທີ່ເປັນຄວາມລັບ ແລະ/ຫຼື ຕ້ອງມີລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ. 
  
                         
  ແບບຟອມນີ້ຈະຕ້ອງໄດ້ສົ່ງທາງໄປ ສະນີໄປຫາທີ່ຢູ່ HCP ຂອງ ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ 
• ການລົງທະບຽນອົງການທີ່ຕັ້ງໃຈໃຫ້ບໍລິການທົດສອບການໄດ້ຍິນ PM 210 (pdf)
  ** ກະລຸນາຮັບຊາບ: ແບບຟອມນີ້ມີຂໍ້ມູນລັບ ແລະ/ຫຼື ຕ້ອງມີລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ. 
  
                         
  ແບບຟອມນີ້ຈະຕ້ອງໄດ້ສົ່ງທາງໄປ ສະນີໄປຫາທີ່ຢູ່ HCP ຂອງ ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ 

ຖ້າບັນທຶກຫຼືສົ່ງອີເມວແບບຟອມຂອງເຈົ້າ​​ 

1. ແບບຟອມເຫຼົ່ານີ້ແມ່ນແບບຟອມ PDF ແລະ ທ່ານຕ້ອງມີ Adobe Acrobat Reader.  ຖ້າທ່ານຍັງບໍ່ມີ Adobe Acrobat Reader, ເວີຊັນລ່າສຸດສາມາດດາວໂຫຼດໄດ້ໂດຍບໍ່ເສຍຄ່າທີ່ ເວັບໄຊທ໌ຂອງ Adobe (ບໍ່ແມ່ນ DHCS).​​  
2. ໃສ່ຊື່ໂຮງຮຽນເມືອງໃສ່ແບບຟອມ, ບັນທຶກ ແລະປິດແບບຟອມ​​ 
3. ເປີດແບບຟອມຄືນໃໝ່ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າຂໍ້ມູນ ແລະ/ຫຼື ການປ່ຽນແປງຂອງທ່ານໄດ້ຖືກບັນທຶກໄວ້ແລ້ວ​​ 
4. ໃສ່ຂໍ້ມູນຂອງທ່ານໃສ່ແບບຟອມ​​  
5. ບັນທຶກແລະປິດແບບຟອມ​​ 
6. ກ່ອນທີ່ຈະສົ່ງອີເມວແບບຟອມ, ໃຫ້ກວດເບິ່ງແບບຟອມເພື່ອຮັບປະກັນວ່າຂໍ້ມູນຂອງທ່ານທັງຫມົດໄດ້ຖືກບັນທຶກໄວ້​​ 
7. ສົ່ງແບບຟອມທາງອີເມວໄປຫາທີ່ຢູ່ອີເມວ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້​​ 
8. ກະລຸນາໃຊ້ແບບຟອມ HCP ທີ່ສະໜອງໃຫ້ໃນເວັບໄຊທ໌ນີ້ເທົ່ານັ້ນ​​ 
9. ກະລຸນາຮັບຊາບ: ສະເພາະແບບຟອມ PM 100 ແລະ PM 359 ເທົ່ານັ້ນທີ່ສາມາດສົ່ງອີເມວ ຫຼື ສົ່ງແຟັກໄດ້.  ແບບຟອມອື່ນໆທັງໝົດທີ່ຕ້ອງການລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ ແລະ/ຫຼື ມີຂໍ້ມູນລັບຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປທີ່ທີ່ຢູ່ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​  

ຄໍາແນະນໍາທາງໄປສະນີ​​ 

• ອີເມວ: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov   ກະລຸນາຮັບຊາບ: ມີພຽງແຕ່ແບບຟອມ PM 100 ແລະ/ຫຼື PM 359 ເທົ່ານັ້ນທີ່ສາມາດສົ່ງອີເມວ, ສົ່ງແຟັກ ຫຼື ສົ່ງທາງໄປສະນີໄດ້.  ແບບຟອມອື່ນໆທັງໝົດຕ້ອງການລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ ແລະ/ຫຼື ມີຂໍ້ມູນລັບ ແລະ ຕ້ອງສົ່ງທາງໄປສະນີໄປທີ່ທີ່ຢູ່ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ 
• ແຟັກ: (916) 323-5316 – ກະລຸນາຮັບຊາບ: ມີພຽງແຕ່ແບບຟອມ PM 100 ແລະ/ຫຼື PM 359 ເທົ່ານັ້ນທີ່ສາມາດສົ່ງອີເມວ, ສົ່ງແຟັກ ຫຼື ສົ່ງທາງໄປສະນີໄດ້.  ແບບຟອມອື່ນໆທັງໝົດຕ້ອງການລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ ແລະ/ຫຼື ມີຂໍ້ມູນລັບ ແລະ ຕ້ອງສົ່ງທາງໄປສະນີໄປທີ່ທີ່ຢູ່ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ 
• ສົ່ງທາງໄປສະນີ: ແບບຟອມທັງໝົດສາມາດສົ່ງທາງໄປສະນີໄປຫາທີ່ຢູ່ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​  

ໂຄງການອະນຸລັກການໄດ້ຍິນ
ການບໍລິການທາງການແພດເດັກ
ກົມບໍລິການດູແລສຸຂະພາບ
PO ຕູ້ໄປສະນີ 997413, MS 8102
Sacramento, CA 95899-7413​​