ເນື່ອງຈາກມີລາຍງານທີ່ໄດ້ຮັບເປັນຈຳນວນຫຼວງຫຼາຍ, ທ່ານຈະບໍ່ໄດ້ຮັບການຢືນຢັນລາຍງານທີ່ໄດ້ຮັບ. ກະລຸນາໃຊ້ແບບຟອມໂຄງການອະນຸລັກການໄດ້ຍິນ (HCP) ເທົ່ານັ້ນ. ສຳລັບຄຳແນະນຳໃນການສົ່ງອີເມວ, ແຟັກ ຫຼື ການສົ່ງຈົດໝາຍ, ກະລຸນາອ້າງອີງ ຄຳແນະນຳໃນການສົ່ງຈົດໝາຍ ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ ​

To view or save forms to your computer, you must have Adobe Acrobat. If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website .​​ ​

ແບບຟອມ HCP — ກະລຸນາໃຊ້ແບບຟອມ HCP ຂອງລັດທີ່ສະໜອງໃຫ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້ເທົ່ານັ້ນ​​ ​

• ບົດລາຍງານປະຈຳປີກ່ຽວກັບການທົດສອບການໄດ້ຍິນ PM 100 (pdf)
  ແບບຟອມນີ້ສາມາດສົ່ງອີເມວ, ສົ່ງແຟັກ ຫຼື ສົ່ງທາງໄປສະນີໄປຫາ HCP ໄດ້.
  ກະລຸນາອ້າງອີງໃສ່ ຄຳແນະນຳ ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ ​
• ແບບຟອມຍົກເວັ້ນການກວດສອບການໄດ້ຍິນ PM 359 (pdf)
  ກະລຸນາຮັບຊາບ: ແບບຟອມນີ້ສາມາດສົ່ງອີເມວ, ສົ່ງແຟັກ ຫຼື ສົ່ງທາງໄປສະນີໄປຫາ HCP ໄດ້.
  ກະລຸນາອ້າງອີງໃສ່ ຄຳແນະນຳ ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ ​
• ໃບສະໝັກລົງທະບຽນເປັນນັກກວດສອບການໄດ້ຍິນຂອງໂຮງຮຽນ DHCS 101 (pdf)
  
  ** ກະລຸນາຮັບຊາບ: ແບບຟອມນີ້ມີຂໍ້ມູນທີ່ເປັນຄວາມລັບ ແລະ/ຫຼື ຕ້ອງມີລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ.
  
  
  ແບບຟອມນີ້ຈະຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປທາງໄປສະນີໄປຫາ ທີ່ຢູ່ HCP ຂອງ ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ ​
• ການລົງທະບຽນອົງການທີ່ຕັ້ງໃຈໃຫ້ບໍລິການທົດສອບການໄດ້ຍິນ PM 210 (pdf)
  ** ກະລຸນາຮັບຊາບ: ແບບຟອມນີ້ມີຂໍ້ມູນທີ່ເປັນຄວາມລັບ ແລະ/ຫຼື ຕ້ອງມີລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ.
  
  
  ແບບຟອມນີ້ຈະຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປທາງໄປສະນີໄປຫາ ທີ່ຢູ່ HCP ຂອງ ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ ​

ຖ້າບັນທຶກຫຼືສົ່ງອີເມວແບບຟອມຂອງເຈົ້າ​​ ​

1. The forms are PDF Forms and you must have Adobe Acrobat Reader. If you not have Adobe Acrobat Reader, the latest version is available free for downloading at Adobe’s Website .​​ ​
2. ໃສ່ຊື່ໂຮງຮຽນເມືອງໃສ່ແບບຟອມ, ບັນທຶກ ແລະປິດແບບຟອມ​​ ​
3. ເປີດແບບຟອມຄືນໃໝ່ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າຂໍ້ມູນ ແລະ/ຫຼື ການປ່ຽນແປງຂອງທ່ານໄດ້ຖືກບັນທຶກໄວ້ແລ້ວ​​ ​
4. ໃສ່ຂໍ້ມູນຂອງທ່ານໃສ່ແບບຟອມ​​ ​
5. ບັນທຶກແລະປິດແບບຟອມ​​ ​
6. ກ່ອນທີ່ຈະສົ່ງອີເມວແບບຟອມ, ໃຫ້ກວດເບິ່ງແບບຟອມເພື່ອຮັບປະກັນວ່າຂໍ້ມູນຂອງທ່ານທັງຫມົດໄດ້ຖືກບັນທຶກໄວ້​​ ​
7. ສົ່ງແບບຟອມທາງອີເມວໄປຫາທີ່ຢູ່ອີເມວ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້​​ ​
8. ກະລຸນາໃຊ້ແບບຟອມ HCP ທີ່ສະໜອງໃຫ້ໃນເວັບໄຊທ໌ນີ້ເທົ່ານັ້ນ​​ ​
9. ກະລຸນາຮັບຊາບ: ສະເພາະແບບຟອມ PM 100 ແລະ PM 359 ເທົ່ານັ້ນທີ່ສາມາດສົ່ງອີເມວ ຫຼື ສົ່ງແຟັກໄດ້. ແບບຟອມອື່ນໆທັງໝົດທີ່ຕ້ອງການລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ ແລະ/ຫຼື ມີຂໍ້ມູນລັບຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປທີ່ທີ່ຢູ່ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ ​

ຄໍາແນະນໍາທາງໄປສະນີ​​ ​

• ອີເມວ: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov ກະລຸນາຮັບຊາບ: ມີພຽງແຕ່ແບບຟອມ PM 100 ແລະ/ຫຼື PM 359 ເທົ່ານັ້ນທີ່ສາມາດສົ່ງອີເມວ, ສົ່ງແຟັກ ຫຼື ສົ່ງທາງໄປສະນີໄດ້. ແບບຟອມອື່ນໆທັງໝົດຕ້ອງການລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ ແລະ/ຫຼື ມີຂໍ້ມູນລັບ ແລະ ຕ້ອງສົ່ງທາງໄປສະນີໄປທີ່ທີ່ຢູ່ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ ​
• ແຟັກ: (916) 323-5316 – Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed. All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.​​ ​
• ທາງໄປສະນີ: ** ແບບຟອມທັງໝົດສາມາດສົ່ງທາງໄປສະນີໄປຫາທີ່ຢູ່ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ ​

ໂຄງການອະນຸລັກການໄດ້ຍິນ
ການບໍລິການທາງການແພດເດັກ
ກົມບໍລິການດູແລສຸຂະພາບ
PO ຕູ້ໄປສະນີ 997413, MS 8102
Sacramento, CA 95899-7413​​ ​