ບ້ານ ການບໍລິການ ຊັບພະຍາກອນ Medi-Cal ສາຂາຄົ້ນຄວ້າທາງດ້ານຄລີນິກ ແລະ ນະໂຍບາຍທາງການແພດ​​ 

ສາຂານະໂຍບາຍການແພດ ແລະການຄົ້ນຄວ້າທາງດ້ານການແພດ​​ 

ຫນຶ່ງໃນສີ່ສາຂາພາຍໃນພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS), ພະແນກຜົນປະໂຫຍດ (BD) ແມ່ນສາຂາການຄົ້ນຄວ້າທາງດ້ານການຊ່ວຍ & ນະໂຍບາຍການແພດ, ເຊິ່ງຮັບຜິດຊອບໃນການຄົ້ນຄວ້າ, ພັດທະນາ, ການປະຕິບັດ, ແລະເບິ່ງແຍງການຄຸ້ມຄອງທາງການແພດແລະນະໂຍບາຍການຊົດເຊີຍຄືນສໍາລັບການບໍລິການດູແລສຸຂະພາບສ່ວນໃຫຍ່ທີ່ Medi-Cal ສະຫນອງ.​​ 

ພາບລວມ​​ 

ເມື່ອ BD ກຳລັງຕັດສິນໃຈກ່ຽວກັບການຄຸ້ມຄອງທາງການແພດ ແລະ ນະໂຍບາຍການຊົດເຊີຍສຳລັບ Medi-Cal, ທີ່ປຶກສາທາງດ້ານຄລີນິກຂອງ BD - ຮ່ວມມືກັບທີ່ປຶກສາທາງດ້ານຄລີນິກອື່ນໆທົ່ວ DHCS - ດຳເນີນການວິເຄາະທີ່ເປັນເອກະລາດ ແລະ ພິຈາລະນາຫຼາຍປັດໃຈ, ລວມທັງແຕ່ບໍ່ຈຳກັດພຽງແຕ່: ການກຳນົດການຄຸ້ມຄອງຈາກຜູ້ຈ່າຍເງິນອື່ນໆ, ລວມທັງໂຄງການ Medicaid ຂອງລັດອື່ນໆ; ການກຳນົດການຄຸ້ມຄອງສຳລັບ Medicare ຂອງລັດຖະບານກາງ, ການປະກັນໄພການຄ້າ, ແລະອື່ນໆ; ຄຳແນະນຳຈາກອົງການກຳກັບດູແລ/ນະໂຍບາຍຂອງລັດຖະບານກາງ ເຊັ່ນ: ອົງການອາຫານ ແລະ ຢາຂອງລັດຖະບານກາງ, ແລະອື່ນໆ; ແລະ ຄຳແນະນຳການປະຕິບັດທາງດ້ານຄລີນິກທີ່ອີງໃສ່ຫຼັກຖານ, ໄດ້ຮັບການຍອມຮັບໃນລະດັບຊາດ, ແລະ ຖະແຫຼງການຄວາມເຫັນດີເປັນເອກະພາບ; ແລະ ເອກະສານທີ່ໄດ້ຮັບການທົບທວນຄືນຈາກຜູ້ຊ່ຽວຊານ ແລະ ການສຶກສາ/ການທົດລອງທາງດ້ານຄລີນິກແບບສຸ່ມ, ຄວບຄຸມ. ໃນທີ່ສຸດ, ທີ່ປຶກສາທາງດ້ານຄລີນິກຂອງ BD ຕ້ອງຮັບປະກັນວ່າທຸກໆອຸປະກອນ, ການທົດສອບ/ຂັ້ນຕອນ, ການບໍລິການ, ແລະ/ຫຼື ລະຫັດການຮຽກເກັບເງິນທີ່ເພີ່ມເຂົ້າເປັນຜົນປະໂຫຍດພາຍໃຕ້ Medi-Cal ຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການ "ຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດ" ທີ່ເໝາະສົມ ແລະ ມາດຕະຖານອື່ນໆສຳລັບການຄຸ້ມຄອງພາຍໃຕ້ໂຄງການ Medicaid ຂອງລັດຖະບານກາງ.​​ 

ອີງຕາມມາດຕາ 14059.5 ຂອງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍສະຫວັດດີການ ແລະ ສະຖາບັນຂອງລັດ California: (ກ) ສຳລັບບຸກຄົນທີ່ມີອາຍຸ 21 ປີຂຶ້ນໄປ, ການບໍລິການແມ່ນ “ມີຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດ” ຫຼື “ຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດ” ເມື່ອມັນສົມເຫດສົມຜົນ ແລະ ຈຳເປັນເພື່ອປົກປ້ອງຊີວິດ, ເພື່ອປ້ອງກັນການເຈັບປ່ວຍທີ່ສຳຄັນ ຫຼື ຄວາມພິການທີ່ສຳຄັນ, ຫຼື ເພື່ອບັນເທົາອາການເຈັບປວດຮຸນແຮງ. (ຂ)(1) ສຳລັບບຸກຄົນທີ່ມີອາຍຸຕ່ຳກວ່າ 21 ປີ, ການບໍລິການແມ່ນ “ມີຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດ” ຫຼື “ຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດ” ຖ້າການບໍລິການດັ່ງກ່າວຕອບສະໜອງມາດຕະຖານທີ່ກຳນົດໄວ້ໃນມາດຕາ 1396d(r)(5) ຂອງຫົວຂໍ້ 42 ຂອງປະມວນກົດໝາຍສະຫະລັດ. ດັ່ງທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນນະໂຍບາຍຂອງ Medi-Cal, ການບໍລິການກວດຄັດກອງ, ວິນິດໄສ ແລະ ການປິ່ນປົວແຕ່ຫົວທີ ແລະ ເປັນໄລຍະ (EPSDT) ແມ່ນມີຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດ ຫຼື ເປັນຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດ ຖ້າພວກເຂົາແກ້ໄຂ ຫຼື ປັບປຸງຂໍ້ບົກຜ່ອງ ແລະ ຄວາມເຈັບປ່ວຍທາງຮ່າງກາຍ ແລະ ຈິດໃຈ ພ້ອມທັງສະພາບການທີ່ຄົ້ນພົບຜ່ານການກວດຄັດກອງ.​​ 

ຂັ້ນຕອນການຮ້ອງຂໍເງິນຊ່ວຍເຫຼືອ Medi-Cal​​ 

BD ໄດ້ສ້າງຄໍາຮ້ອງຂໍຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712), ເຊິ່ງຕ້ອງໄດ້ຮັບການສໍາເລັດໂດຍພາກສ່ວນພາຍນອກໃດໆ (ເຊັ່ນ: ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ຜູ້ຜະລິດ, ຜູ້ສະໜັບສະໜູນ, ແລະອື່ນໆ) ຜູ້ທີ່ກໍາລັງຮ້ອງຂໍໃຫ້ BD ພິຈາລະນາເພີ່ມອຸປະກອນ, ການທົດສອບ/ຂັ້ນຕອນ, ການບໍລິການ, ແລະ/ຫຼື ລະຫັດການຮຽກເກັບເງິນສະເພາະເປັນຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal. BD ຈະບໍ່ສາມາດຍອມຮັບ MBR ສຳລັບນະໂຍບາຍການຄຸ້ມຄອງ ຫຼື ໂຄງການຕ່າງໆທີ່ຢູ່ນອກເຂດທີ່ພວກເຮົາໄດ້ກຳນົດໄວ້. ຖ້າ BD ໄດ້ຮັບ MBR ສຳລັບຈຸດປະສົງນີ້, BD ຈະໂອນ MBR ໄປຫາທີມງານ DHCS ທີ່ເໝາະສົມເພື່ອຕິດຕາມ.​​ 

ໃນເວລາສົ່ງ MBR, ພາກສ່ວນພາຍນອກຕ້ອງແກ້ໄຂລາຍການ #1-9 ຢ່າງເຕັມທີ່ຕາມທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນແບບຟອມ ແລະຍັງຮັບປະກັນວ່າເອກະສານ ຫຼືຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການ. ກະ​ລຸ​ນາ​ສັງ​ເກດ​ວ່າ​ເອ​ກະ​ສານ​ສະ​ຫນັບ​ສະ​ຫນູນ​ຫຼື​ຂໍ້​ມູນ​ທີ່​ຈະ​ຕ້ອງ​ໄດ້​ຮັບ​ການ​ສົ່ງ​ເປັນ hyperlink ແລະ / ຫຼື​ຖືກ​ຄັດ​ຕິດ​ເປັນ​ໄຟລ​໌​ແຍກ​ຕ່າງ​ຫາກ​ແລະ​ສົ່ງ​ກັບ​ແບບ​ຟອມ MBR ຜ່ານ​ທາງ​ອີ​ເມລ​໌​ກັບ BD​. ກະລຸນາຮັບຊາບວ່າຄວາມລົ້ມເຫລວໃນການສົ່ງ ຫຼືປະກອບ MBR ຢ່າງສົມບູນພ້ອມກັບເອກະສານສະຫນັບສະຫນູນຫຼືຂໍ້ມູນທີ່ຈໍາເປັນອາດຈະສົ່ງຜົນໃຫ້ MBR ຖືກສົ່ງຄືນແລະຄໍາຮ້ອງຂໍບໍ່ໄດ້ຮັບການປະເມີນ.​​ 

ອີງຕາມລັກສະນະຂອງຄໍາຮ້ອງຂໍການຄຸ້ມຄອງ, BD ອາດຈະຕ້ອງປຶກສາຫາລືກັບພະແນກ DHCS ອື່ນໆ, ເຊິ່ງສາມາດເພີ່ມເວລາທີ່ຈໍາເປັນເພື່ອເຮັດສໍາເລັດການທົບທວນຄືນຂອງພວກເຮົາ; ຢ່າງໃດກໍຕາມ, ໂດຍສະເລ່ຍ, BD ໃຊ້ເວລາປະມານຫນຶ່ງ (1) ເດືອນເພື່ອເຮັດສໍາເລັດການວິເຄາະທີ່ສົມບູນແບບຂອງຂໍ້ມູນທີ່ສະຫນອງໃຫ້ຢູ່ໃນ MBR ແລະດໍາເນີນການຄົ້ນຄ້ວາເອກະລາດຂອງຕົນເອງກ່ອນທີ່ຈະຕອບສະຫນອງທາງອີເມລ໌.​​ 

ຄໍາແນະນໍາສໍາລັບການຍື່ນສະເຫນີ:​​ 

  • ສໍາເລັດ MBRs ແລະເອກະສານສະຫນັບສະຫນູນຫຼືຂໍ້ມູນໃດໆຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປຫາ BD ທາງອີເລັກໂທຣນິກຜ່ານອີເມລ໌ທີ່ dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.​​ 
  • ກະ​ລຸ​ນາ​ສັງ​ເກດ​ວ່າ MBR ແລະ​ເອ​ກະ​ສານ​ສະ​ຫນັບ​ສະ​ຫນູນ​ໃດ​ຫນຶ່ງ​ທີ່​ສົ່ງ​ມາ​ແມ່ນ​ຂຶ້ນ​ກັບ​ການ​ເປີດ​ເຜີຍ​ຕາມ PRA (ເບິ່ງ​ລະ​ຫັດ​ລັດ​ຖະ​ບານ​ພາກ 6250 ແລະ​ຕໍ່​ໄປ​.).​​ 
  • ດັ່ງນັ້ນ, BD ແນະນໍາໃຫ້ຜູ້ຮ້ອງຂໍບໍ່ສົ່ງຂໍ້ມູນລັບຫຼືເປັນເຈົ້າຂອງໃດໆ.​​ 
  • For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​ 

ຊັບ​ພະ​ຍາ​ກອນ​​ 

ຂໍ້​ມູນ​ຕິດ​ຕໍ່​​ 

ຕິດຕໍ່ພະແນກຄົ້ນຄວ້າທາງດ້ານຄລີນິກ ແລະ ນະໂຍບາຍທາງການແພດຂອງ DHCS/BD, ກະລຸນາໂທຫາພວກເຮົາທີ່ເບີ (916) 345-8134 ຫຼື ສົ່ງອີເມວຫາພວກເຮົາທີ່ dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. ທ່ານຍັງສາມາດສົ່ງຈົດໝາຍຫາພວກເຮົາໄດ້ຕາມທີ່ຢູ່ຕໍ່ໄປນີ້:​​ 

ພະແນກບໍລິການດູແລສຸຂະພາບ - ຜົນປະໂຫຍດ​​ 

Attn: ສາຂານະໂຍບາຍການແພດ ແລະການຄົ້ນຄວ້າທາງດ້ານການແພດ​​ 

MS 4601​​ 

ປ ກ່ອງ 997417​​ 

Sacramento, CA 95899-7417​​ 

ບັນທຶກ​​ 

  • ກະລຸນາຮັບຊາບວ່າ BD ບໍ່ໄດ້ຮັບຜິດຊອບຕົ້ນຕໍໃນການພັດທະນານະໂຍບາຍການຄຸ້ມຄອງສຳລັບຜົນປະໂຫຍດ ແລະ ການບໍລິການວາງແຜນຄອບຄົວ (ຍົກເວັ້ນການບໍລິການເອົາລູກອອກ), ສຸຂະພາບຈິດພິເສດ (SMH) ແລະ ການບໍລິການຄວາມຜິດປົກກະຕິຈາກການໃຊ້ສານເສບຕິດ (SUD)/ລະບົບການຈັດສົ່ງທີ່ມີການຈັດຕັ້ງຂອງຢາ (DMC-ODS) ທີ່ສະໜອງໃຫ້ຜ່ານລະບົບການຈັດສົ່ງສຸຂະພາບພຶດຕິກຳຂອງເຂດ, ຢາຄົນເຈັບນອກ, ລວມທັງຢາທີ່ແພດສັ່ງໃຫ້ (PADs), ປັດໄຈເລືອດ, ການກວດສາຍຕາ, ໂພຊະນາການທາງເດີນອາຫານ, ແວ່ນຕາ/ການຜະລິດ, ຫຼື ອຸປະກອນການແພດ. ນອກຈາກນັ້ນ, BD ບໍ່ໄດ້ເບິ່ງແຍງນະໂຍບາຍການຄຸ້ມຄອງສຳລັບໂຄງການພິເສດຕໍ່ໄປນີ້: ໂຄງການບໍລິການເດັກຂອງລັດ California (CCS), ໂຄງການວາງແຜນຄອບຄົວ, ການເຂົ້າເຖິງ, ການດູແລ ແລະ ການປິ່ນປົວ (FPACT), ໂຄງການປິ່ນປົວມະເຮັງເຕົ້ານົມ ແລະ ມະເຮັງປາກມົດລູກ (BCCTP), ຫຼື ໂຄງການຜູ້ພິການທາງພັນທຸກໍາ (GHPP).​​ 
  • ນອກຈາກນັ້ນ, ກະລຸນາສັງເກດວ່າຖ້າຄໍາຮ້ອງຂໍການຄຸ້ມຄອງຕ້ອງການການອະນຸມັດຂອງລັດເພີ່ມເຕີມແລະ / ຫຼືລັດຖະບານກາງສໍາລັບ BD ເພື່ອປະຕິບັດ (ຕົວຢ່າງ, ອຸປະກອນສະເພາະ, ການທົດສອບ / ຂັ້ນຕອນ, ຫຼືການບໍລິການບໍ່ຕົກຢູ່ໃນຫມວດການຄຸ້ມຄອງຜົນປະໂຫຍດທີ່ມີຢູ່), BD ອາດຈະບໍ່ສາມາດອອກຄໍາຕັດສິນຂອງການຄຸ້ມຄອງຜົນປະໂຫຍດສຸດທ້າຍແລະທ່ານຈະໄດ້ຮັບແຈ້ງຜ່ານທາງອີເມວ.​​