ໝາຍເຫດ: ແບບຟອມ 1095-B ຂອງທ່ານແມ່ນຫຼັກຖານຂອງການປະກັນໄພສຸຂະພາບສໍາລັບ IRS ແລະບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດຫຼືຍື່ນສະເຫນີໃຫ້ DHCS.​​  

ກະລຸນາຮັກສາແບບຟອມນີ້ໄວ້ເປັນບັນທຶກຂອງເຈົ້າ.  ເພື່ອເຂົ້າໃຈເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບການມອບຫມາຍຂອງບຸກຄົນຂອງລັດຖະບານກາງແລະລັດ, ກະລຸນາເບິ່ງຂໍ້ມູນແລະການເຊື່ອມຕໍ່ຂ້າງລຸ່ມນີ້.  ຄຳສັ່ງໃໝ່ຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (SB 78) ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ໃນວັນທີ 1 ມັງກອນ 2020.​​ 

DHCS ສົ່ງແບບຟອມ 1095-B ໄປໃຫ້ບຸກຄົນທີ່ມີ MEC ຜ່ານ Medi-Cal ໃນ ຫຼືກ່ອນວັນທີ 31 ມັງກອນຂອງແຕ່ລະປີ.​​ 

ອຳນາດຂອງລັດຖະບານກາງ​​ 

The Affordable Care Act (ACA) requires individuals to have health coverage that meets a minimum standard called Minimum Essential Coverage (MEC). This requirement is also known as the “ACA Individual Mandate” or “Federal Individual Mandate”.​​ 

ແບບຟອມ 1095-B ຈະລາຍງານເດືອນຂອງ MEC ທີ່ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ທີ່ໄດ້ຮັບໃນລະຫວ່າງປີປະຕິທິນ. DHCS ຈະສົ່ງຂໍ້ມູນ MEC ຂອງທ່ານໄປໃຫ້ IRS ແລະຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງໃຫ້ແບບຟອມ 1095-B ໃຫ້ກັບ IRS, ຖ້າພວກເຂົາເລືອກທີ່ຈະຍື່ນພາສີຂອງເຂົາເຈົ້າ. ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຄວນເກັບຮັກສາແບບຟອມ 1095-B ສໍາລັບບັນທຶກຂອງເຂົາເຈົ້າເປັນຫຼັກຖານທີ່ພວກເຂົາໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບໃນລະຫວ່າງປີພາສີ.​​  

ແບບຟອມ 1095-B ບໍ່ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີການສໍາເລັດ ຫຼືການຍື່ນສະເໜີຕໍ່ DHCS.​​  

ຕາມລະຫັດລາຍຮັບພາຍໃນມາດຕາ 6055, ພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (DHCS) ເລີ່ມອອກແບບຟອມການບໍລິການລາຍຮັບພາຍໃນ (IRS) 1095-B ໃຫ້ແກ່ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ທັງໝົດທຸກໆປີ, ເລີ່ມແຕ່ເດືອນມັງກອນ 2016.​​ 

For questions regarding this notice or for additional information regarding Form 1095-B, contact a live agent at DHCS’ Medi-Cal Helpline 1-844-253-0883.​​    

ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າແບບຟອມ 1095-B ມີຂໍ້ມູນທີ່ຖືກຕ້ອງ, ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຄວນຕິດຕໍ່ກັບອົງການບໍລິການມະນຸດຂອງຄາວຕີ້ເພື່ອລາຍງານການປ່ຽນແປງເຊັ່ນ: ທີ່ຢູ່ໃໝ່, ລາຍຮັບ, ການຈ້າງງານ ຫຼື ການປ່ຽນແປງຂະໜາດຄົວເຮືອນ. ການບໍ່ລາຍງານການປ່ຽນແປງອາດເຮັດໃຫ້ເກີດຄວາມລ່າຊ້າ ແລະຂໍ້ມູນບໍ່ຖືກຕ້ອງໃນແບບຟອມ 1095-B.​​ 

ອຳນາດບຸກຄົນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (SB 78)​​ 

ດ້ວຍການຜ່ານຮ່າງກົດໝາຍຂອງສະພາສູງລັດຄາລິຟໍເນຍ ສະບັບທີ 78 [ບົດທີ 38, ລັດຖະທຳມະນູນປີ 2019], ລັດຄາລິຟໍເນຍໄດ້ສ້າງຄຳສັ່ງສະເພາະບຸກຄົນ, ເຊິ່ງເອີ້ນກັນວ່າ ກົດໝາຍວ່າດ້ວຍບຸກຄົນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ. ກົດໝາຍສະບັບນີ້ກຳນົດໃຫ້ບຸກຄົນມີ MEC ຫຼື ຈ່າຍຄ່າປັບໃໝໃຫ້ລັດຄາລິຟໍເນຍ. ໂດຍ​ທົ່ວ​ໄປ​ແລ້ວ ອຳນາດ​ການ​ປົກຄອງ​ຈະ​ຮຽກ​ຮ້ອງ​ໃຫ້​ຜູ້​ຢູ່​ອາ​ໄສ​ລັດ​ຄາ​ລິ​ຟໍ​ເນຍ​ທຸກ​ຄົນ​ລົງ​ທະ​ບຽນ ແລະ​ຮັກ​ສາ MEC ເລີ່ມ​ແຕ່​ວັນ​ທີ 1 ມັງ​ກອນ 2020. ຊາວຄາລິຟໍເນຍຜູ້ທີ່ບໍ່ປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກໍານົດນີ້, ຫຼືໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນຈາກຂໍ້ກໍານົດ, ຈະຕ້ອງຈ່າຍຄ່າປັບໄຫມ.​​ 

California Franchise Tax Board (FTB) is responsible for assessing the mandate and any potential penalties through the state tax filing process. For more information on California’s Health Care Mandate, visit FTB’s website using the link labeled California Individual Mandate (SB 78) under the Resources section.​​ 

ຕົວຢ່າງຕົວອັກສອນ & ແບບຟອມ 1095-B​​ 

DHCS’ Letters and Forms are produced in English and Spanish.​​ 

ຕົວຢ່າງແບບຟອມ 1095-B: ແບບຟອມນີ້ຈະຖືກສົ່ງທາງໄປສະນີໃຫ້ທ່ານພ້ອມກັບຈົດໝາຍຕົວຢ່າງໜຶ່ງໃນສາມສະບັບຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​   

ຮັກສາມັນກັບຂໍ້ມູນພາສີອື່ນໆຂອງທ່ານ. ທ່ານບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງກັບຄືນໄປທີ່ DHCS​​ 

NOTE: DHCS removes the first five digits of the beneficiary’s Social Security number and date of birth from the Form 1095-B to protect the identity of our beneficiaries.​​ 

ແຕ່ລະຈົດໝາຍຂອງແບບຟອມ 1095-B ຈະມີຈົດໝາຍທີ່ອະທິບາຍຈຸດປະສົງຂອງແບບຟອມ 1095-B. DHCS ໃຊ້ສາມຕົວອັກສອນທີ່ແຕກຕ່າງກັນເມື່ອສົ່ງແບບຟອມ 1095-Bs:​​ 

ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍສະບັບຕົ້ນສະບັບ: ສະບັບນີ້ຖືກສົ່ງທາງໄປສະນີພ້ອມກັບແບບຟອມ 1095-Bs ສະບັບຕົ້ນສະບັບສຳລັບປີພາສີທີ່ກຳນົດໄວ້. ນີ້ແມ່ນຈົດໝາຍທີ່ໃຊ້ສຳລັບການສົ່ງແບບຟອມ 1095-B ປະຈຳປີຂອງ DHCS.
ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍສະບັບຕົ້ນສະບັບ (ພາສາອັງກິດ)
ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍສະບັບຕົ້ນສະບັບ (ພາສາສະເປນ)

ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍສະບັບພິມຄືນໃໝ່: ຈົດໝາຍສະບັບນີ້ຈະຖືກສົ່ງທາງໄປສະນີພ້ອມກັບແບບຟອມ 1095-Bs ທີ່ພິມຄືນໃໝ່ ເມື່ອຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຮ້ອງຂໍການພິມຄືນໃໝ່ສຳລັບປີພາສີທີ່ກຳນົດໄວ້.
ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍພິມຄືນ (ພາສາອັງກິດ)
ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍພິມຄືນ (ພາສາສະເປນ)

ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍແກ້ໄຂ: ຈົດໝາຍສະບັບ ນີ້ຈະຖືກສົ່ງທາງໄປສະນີພ້ອມກັບແບບຟອມ 1095-Bs ທີ່ຖືກແກ້ໄຂແລ້ວ ເມື່ອມີການປ່ຽນແປງເກີດຂຶ້ນໃນບັນທຶກຂອງ Medi-Cal ທີ່ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ DHCS ແກ້ໄຂຂໍ້ມູນທີ່ລາຍງານກ່ອນໜ້ານີ້ໃນແບບຟອມ 1095-B ຕົ້ນສະບັບສຳລັບປີພາສີທີ່ກຳນົດໄວ້. 
ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍແກ້ໄຂ (ພາສາອັງກິດ)
ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍແກ້ໄຂ (ພາສາສະເປນ)

ຕົວຢ່າງແຈ້ງການສຳລັບການດຳເນີນການທີ່ຮ້ອງຂໍ (NFRA): ແຈ້ງການນີ້ຖືກສົ່ງມາຈາກ DHCS ເພື່ອແຈ້ງໃຫ້ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຊາບວ່າບັນທຶກ Medi-Cal ຂອງເຂົາເຈົ້າອາດຈະມີຂໍ້ມູນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ.  ໂດຍປົກກະຕິແລ້ວ, ຄວາມຜິດພາດແມ່ນເກີດຈາກຊື່ ແລະ ນາມສະກຸນ ແລະ/ຫຼື ເລກປະກັນສັງຄົມໃນບັນທຶກ Medi-Cal ບໍ່ກົງກັບສິ່ງທີ່ໃຊ້ໃນການຍື່ນພາສີລັດຖະບານກາງ.
ຕົວຢ່າງ NFRA (ພາສາອັງກິດ)
ຕົວຢ່າງ NFRA (ສະເປນ)​​