ໝາຍເຫດ: ແບບຟອມ 1095-B ຂອງທ່ານແມ່ນຫຼັກຖານຂອງການປະກັນໄພສຸຂະພາບສໍາລັບ IRS ແລະບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດຫຼືຍື່ນສະເຫນີໃຫ້ DHCS.​​  

ກະລຸນາຮັກສາແບບຟອມນີ້ໄວ້ເປັນບັນທຶກຂອງເຈົ້າ.  ເພື່ອເຂົ້າໃຈເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບການມອບຫມາຍຂອງບຸກຄົນຂອງລັດຖະບານກາງແລະລັດ, ກະລຸນາເບິ່ງຂໍ້ມູນແລະການເຊື່ອມຕໍ່ຂ້າງລຸ່ມນີ້.  ຄຳສັ່ງໃໝ່ຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (SB 78) ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ໃນວັນທີ 1 ມັງກອນ 2020.​​ 

DHCS ສົ່ງແບບຟອມ 1095-B ໄປໃຫ້ບຸກຄົນທີ່ມີ MEC ຜ່ານ Medi-Cal ໃນ ຫຼືກ່ອນວັນທີ 31 ມັງກອນຂອງແຕ່ລະປີ.​​ 

ອຳນາດຂອງລັດຖະບານກາງ​​ 

ກົດໝາຍວ່າດ້ວຍການດູແລສຸຂະພາບທີ່ມີລາຄາບໍ່ແພງ (ACA) ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ບຸກຄົນມີການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບທີ່ຕອບສະໜອງມາດຕະຖານຂັ້ນຕ່ຳທີ່ເອີ້ນວ່າ ການຄຸ້ມຄອງທີ່ຈຳເປັນຂັ້ນຕ່ຳ (MEC). ຂໍ້ກຳນົດນີ້ຍັງຖືກເອີ້ນວ່າ "ຂໍ້ບັງຄັບສ່ວນບຸກຄົນຂອງ ACA" ຫຼື "ຂໍ້ບັງຄັບສ່ວນບຸກຄົນຂອງລັດຖະບານກາງ".​​ 

ແບບຟອມ 1095-B ຈະລາຍງານເດືອນທີ່ MEC ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ໄດ້ຮັບໃນລະຫວ່າງປີປະຕິທິນ. DHCS ຈະສົ່ງຂໍ້ມູນ MEC ຂອງທ່ານໄປຫາ IRS ແລະ ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດບໍ່ຈຳເປັນຕ້ອງສະໜອງແບບຟອມ 1095-B ໃຫ້ IRS ຖ້າພວກເຂົາເລືອກທີ່ຈະຍື່ນພາສີ. ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຄວນເກັບແບບຟອມ 1095-B ໄວ້ເປັນບັນທຶກເພື່ອເປັນຫຼັກຖານວ່າພວກເຂົາໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບໃນລະຫວ່າງປີພາສີ.​​  

ແບບຟອມ 1095-B ບໍ່ຕ້ອງການໃຫ້ຕື່ມຂໍ້ມູນໃສ່ ຫຼື ສົ່ງໃຫ້ DHCS.​​  

ຕາມລະຫັດລາຍຮັບພາຍໃນມາດຕາ 6055, ພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (DHCS) ເລີ່ມອອກແບບຟອມການບໍລິການລາຍຮັບພາຍໃນ (IRS) 1095-B ໃຫ້ແກ່ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ທັງໝົດທຸກໆປີ, ເລີ່ມແຕ່ເດືອນມັງກອນ 2016.​​ 

ສຳລັບຄຳຖາມກ່ຽວກັບແຈ້ງການນີ້ ຫຼື ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບແບບຟອມ 1095-B, ໃຫ້ຕິດຕໍ່ຕົວແທນສົດທີ່ ສາຍດ່ວນຊ່ວຍເຫຼືອ Medi-Cal ຂອງ DHCS 1-844-253-0883.​​    

ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າແບບຟອມ 1095-B ມີຂໍ້ມູນທີ່ຖືກຕ້ອງ, ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຄວນຕິດຕໍ່ອົງການບໍລິການມະນຸດຂອງເຂດປົກຄອງຂອງເຂົາເຈົ້າເພື່ອລາຍງານການປ່ຽນແປງຕ່າງໆເຊັ່ນ: ທີ່ຢູ່ໃໝ່, ລາຍໄດ້, ການຈ້າງງານ, ຫຼືການປ່ຽນແປງຂະໜາດຄົວເຮືອນໃໝ່. ການບໍ່ລາຍງານການປ່ຽນແປງອາດຈະສົ່ງຜົນໃຫ້ເກີດຄວາມລ່າຊ້າ ແລະ ຂໍ້ມູນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງໃນແບບຟອມ 1095-B.​​ 

ກົດໝາຍວ່າດ້ວຍບຸກຄົນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (SB 78)​​ 

ດ້ວຍການຜ່ານຮ່າງກົດໝາຍຂອງສະພາສູງລັດຄາລິຟໍເນຍ ສະບັບທີ 78 [ບົດທີ 38, ລັດຖະທຳມະນູນປີ 2019], ລັດຄາລິຟໍເນຍໄດ້ສ້າງຄຳສັ່ງສະເພາະບຸກຄົນ, ເຊິ່ງເອີ້ນກັນວ່າ ກົດໝາຍວ່າດ້ວຍບຸກຄົນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ. ກົດໝາຍສະບັບນີ້ກຳນົດໃຫ້ບຸກຄົນມີ MEC ຫຼື ຈ່າຍຄ່າປັບໃໝໃຫ້ລັດຄາລິຟໍເນຍ. ໂດຍ​ທົ່ວ​ໄປ​ແລ້ວ ອຳນາດ​ການ​ປົກຄອງ​ຈະ​ຮຽກ​ຮ້ອງ​ໃຫ້​ຜູ້​ຢູ່​ອາ​ໄສ​ລັດ​ຄາ​ລິ​ຟໍ​ເນຍ​ທຸກ​ຄົນ​ລົງ​ທະ​ບຽນ ແລະ​ຮັກ​ສາ MEC ເລີ່ມ​ແຕ່​ວັນ​ທີ 1 ມັງ​ກອນ 2020. ຊາວຄາລິຟໍເນຍຜູ້ທີ່ບໍ່ປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກໍານົດນີ້, ຫຼືໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນຈາກຂໍ້ກໍານົດ, ຈະຕ້ອງຈ່າຍຄ່າປັບໄຫມ.​​ 

ຄະນະກຳມະການພາສີສິດທິທຸລະກິດຂອງລັດ California (FTB) ຮັບຜິດຊອບໃນການປະເມີນຄຳສັ່ງ ແລະ ການລົງໂທດທີ່ອາດເກີດຂຶ້ນຜ່ານຂະບວນການຍື່ນພາສີຂອງລັດ. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບຂໍ້ບັງຄັບດ້ານການດູແລສຸຂະພາບຂອງລັດ California, ເຂົ້າເບິ່ງເວັບໄຊທ໌ຂອງ FTB ໂດຍໃຊ້ລິ້ງທີ່ມີຊື່ວ່າ ຂໍ້ບັງຄັບດ້ານການດູແລສຸຂະພາບຂອງລັດ California (SB 78) ພາຍໃຕ້ພາກສ່ວນຊັບພະຍາກອນ.​​ 

ຕົວຢ່າງຕົວອັກສອນ & ແບບຟອມ 1095-B​​ 

ຈົດໝາຍ ແລະ ແບບຟອມຂອງ DHCS ແມ່ນຜະລິດເປັນພາສາອັງກິດ ແລະ ພາສາສະເປນ.​​ 

ຕົວຢ່າງແບບຟອມ 1095-B: ແບບຟອມນີ້ຈະຖືກສົ່ງທາງໄປສະນີໃຫ້ທ່ານພ້ອມກັບຈົດໝາຍຕົວຢ່າງໜຶ່ງໃນສາມສະບັບຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​   

ຮັກສາມັນກັບຂໍ້ມູນພາສີອື່ນໆຂອງທ່ານ. ທ່ານບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງກັບຄືນໄປທີ່ DHCS​​ 

ໝາຍເຫດ: DHCS ລຶບຕົວເລກຫ້າຕົວທຳອິດຂອງເລກປະກັນສັງຄົມ ແລະ ວັນເດືອນປີເກີດຂອງຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດອອກຈາກແບບຟອມ 1095-B ເພື່ອປົກປ້ອງຕົວຕົນຂອງຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຂອງພວກເຮົາ.​​ 

ແຕ່ລະຈົດໝາຍຂອງແບບຟອມ 1095-B ຈະມີຈົດໝາຍທີ່ອະທິບາຍຈຸດປະສົງຂອງແບບຟອມ 1095-B. DHCS ໃຊ້ສາມຕົວອັກສອນທີ່ແຕກຕ່າງກັນເມື່ອສົ່ງແບບຟອມ 1095-Bs:​​ 

ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍສະບັບຕົ້ນສະບັບ: ສະບັບນີ້ຖືກສົ່ງທາງໄປສະນີພ້ອມກັບແບບຟອມ 1095-Bs ສະບັບຕົ້ນສະບັບສຳລັບປີພາສີທີ່ກຳນົດໄວ້. ນີ້ແມ່ນຈົດໝາຍທີ່ໃຊ້ສຳລັບການສົ່ງແບບຟອມ 1095-B ປະຈຳປີຂອງ DHCS.
ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍສະບັບຕົ້ນສະບັບ (ພາສາອັງກິດ)
ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍສະບັບຕົ້ນສະບັບ (ພາສາສະເປນ)

ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍສະບັບພິມຄືນໃໝ່: ຈົດໝາຍສະບັບນີ້ຈະຖືກສົ່ງທາງໄປສະນີພ້ອມກັບແບບຟອມ 1095-Bs ທີ່ພິມຄືນໃໝ່ ເມື່ອຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຮ້ອງຂໍການພິມຄືນໃໝ່ສຳລັບປີພາສີທີ່ກຳນົດໄວ້.
ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍພິມຄືນ (ພາສາອັງກິດ)
ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍພິມຄືນ (ພາສາສະເປນ)

ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍແກ້ໄຂ: ຈົດໝາຍສະບັບ ນີ້ຈະຖືກສົ່ງທາງໄປສະນີພ້ອມກັບແບບຟອມ 1095-Bs ທີ່ຖືກແກ້ໄຂແລ້ວ ເມື່ອມີການປ່ຽນແປງເກີດຂຶ້ນໃນບັນທຶກຂອງ Medi-Cal ທີ່ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ DHCS ແກ້ໄຂຂໍ້ມູນທີ່ລາຍງານກ່ອນໜ້ານີ້ໃນແບບຟອມ 1095-B ຕົ້ນສະບັບສຳລັບປີພາສີທີ່ກຳນົດໄວ້. 
ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍແກ້ໄຂ (ພາສາອັງກິດ)
ຕົວຢ່າງຈົດໝາຍແກ້ໄຂ (ພາສາສະເປນ)

ຕົວຢ່າງແຈ້ງການສຳລັບການດຳເນີນການທີ່ຮ້ອງຂໍ (NFRA): ແຈ້ງການນີ້ຖືກສົ່ງມາຈາກ DHCS ເພື່ອແຈ້ງໃຫ້ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຊາບວ່າບັນທຶກ Medi-Cal ຂອງເຂົາເຈົ້າອາດຈະມີຂໍ້ມູນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ.  ໂດຍປົກກະຕິແລ້ວ, ຄວາມຜິດພາດແມ່ນເກີດຈາກຊື່ ແລະ ນາມສະກຸນ ແລະ/ຫຼື ເລກປະກັນສັງຄົມໃນບັນທຶກ Medi-Cal ບໍ່ກົງກັບສິ່ງທີ່ໃຊ້ໃນການຍື່ນພາສີລັດຖະບານກາງ.
ຕົວຢ່າງ NFRA (ພາສາອັງກິດ)
ຕົວຢ່າງ NFRA (ສະເປນ)​​