ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຂອງລັດ California (DHCS) ໄດ້ເປີດຕົວ ໂຄງການ Quality Deductive and Incentive (QWI) ໃນປີປະຕິທິນ (CY) 2024 ເພື່ອປັບປຸງຄຸນນະພາບການດູແລສຳລັບສະມາຊິກ Medi-Cal. ໂຄງການນີ້ກະຕຸ້ນແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງຂອງ Medi-Cal (MCPs) ເພື່ອປັບປຸງປະສິດທິພາບກ່ຽວກັບຕົວຊີ້ວັດຄຸນນະພາບທີ່ສອດຄ່ອງກັບ ຍຸດທະສາດຄຸນນະພາບທີ່ສົມບູນແບບຂອງ DHCS (CQS) ແລະ ເປົ້າໝາຍທີ່ກ້າຫານ.

ພາບລວມໂຄງການ

ໂຄງການ QWI ມີສອງອົງປະກອບຄື:

• ການຫັກຄຸນນະພາບ: ສ່ວນໜຶ່ງຂອງການຈ່າຍເງິນ MCP ແມ່ນຖືກຫັກ ແລະ ສາມາດໄດ້ຮັບຄືນໂດຍອີງໃສ່ການປະຕິບັດຕາມມາດຕະການຄຸນນະພາບທີ່ສຳຄັນ. 
• ແຮງຈູງໃຈດ້ານຄຸນນະພາບ: ເງິນທີ່ຖືກຫັກອອກໃດໆທີ່ MCPs ບໍ່ໄດ້ຮັບຄືນແມ່ນຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອສະໜອງທຶນໃນສ່ວນແຮງຈູງໃຈຂອງໂຄງການ. ການຈ່າຍເງິນເພີ່ມເຕີມແມ່ນມອບໃຫ້ MCPs ເຊິ່ງຊ່ວຍຫຼຸດຜ່ອນຄວາມແຕກຕ່າງ ແລະ ປັບປຸງການດູແລສຳລັບປະຊາກອນທີ່ຂາດການບໍລິການ.

ການຈັດການກ່ຽວກັບການຫັກເງິນ ແລະ ແຮງຈູງໃຈຂອງ Medi-Cal ພາຍໃຕ້ສັນຍາ MCP ແມ່ນຖືກຄວບຄຸມໂດຍລັດຖະບານກາງໂດຍມາດຕາ 438.6 (b)(2) ແລະ (b)(3) ຂອງຫົວຂໍ້ 42 ຂອງປະມວນກົດໝາຍວ່າດ້ວຍລະບຽບຂອງລັດຖະບານກາງ, ແລະ ປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກຳນົດທັງໝົດຂອງມາດຕາເຫຼົ່ານັ້ນ.

ໂຄງການນີ້ຈະຖືກປະເມີນຜົນທຸກໆປີ ແລະ ຕໍ່ອາຍຸໂດຍອີງໃສ່ຜົນໄດ້ຮັບຂອງມັນ. ໂຄງການ QWI ສອດຄ່ອງກັບຍຸດທະສາດທີ່ອີງໃສ່ມູນຄ່າ. ມັນກະຕຸ້ນການປະຕິບັດທີ່ສູງຂຶ້ນໃນອົງປະກອບຫຼັກຂອງມູນຄ່າ, ລວມທັງຄຸນນະພາບທາງດ້ານການແພດ, ປະສົບການຂອງສະມາຊິກ, ແລະ ຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບ.

ຢຸດຄຸນນະພາບ

ສ່ວນການກັກຂັງຄຸນນະພາບຂອງໂຄງການກະຕຸ້ນປະສິດທິພາບຂອງ MCPs ໃນ ຊຸດຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານການດູແລຄຸ້ມຄອງ (MCAS) ແລະ ມາດຕະການຄຸນນະພາບການປະເມີນຜູ້ບໍລິໂພກຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ ແລະ ລະບົບ (CAHPS). ເປີເຊັນຂອງອັດຕາຄ່າຫົວຄົນທີ່ໄດ້ຮັບການຮັບຮອງສຸດທ້າຍແມ່ນຖືກຫັກອອກຈາກ MCPs.

ປະສິດທິພາບຂອງ MCPs ຖືກວັດແທກຕາມມາດຕະການຕໍ່ໄປນີ້:

• ການຄວບຄຸມຄວາມດັນເລືອດສູງ (CBP)
• ການປະເມີນສະຖານະພາບນໍ້າຕານໃນເລືອດສຳລັບຄົນເຈັບທີ່ເປັນພະຍາດເບົາຫວານ (>9%) (GSD)
• ການດູແລກ່ອນຄອດ ແລະ ຫຼັງຄອດ: ການດູແລຫຼັງຄອດ (PPC-Pst)
• ການດູແລກ່ອນຄອດ ແລະ ຫຼັງຄອດ: ຄວາມທັນເວລາຂອງການດູແລກ່ອນຄອດ (PPC-Pre)
• ການໄປຢ້ຽມຢາມດູແລສຸຂະພາບເດັກ ແລະ ໄວລຸ້ນ (WCV)
• ການໄປກວດສຸຂະພາບເດັກໃນ 30 ເດືອນທຳອິດຂອງຊີວິດ: 15 ຫາ 30 ເດືອນ (W30-2)
• ການໄປກວດສຸຂະພາບເດັກໃນ 30 ເດືອນທຳອິດຂອງຊີວິດ: 15 ເດືອນທຳອິດ (W30-6)
• ສະຖານະການສັກຢາປ້ອງກັນໃນໄວເດັກ: ປະສົມປະສານ (CIS-10)
• ການສັກຢາປ້ອງກັນສຳລັບໄວລຸ້ນ (IMA)
• CAHPS ໄດ້ຮັບການດູແລຢ່າງວ່ອງໄວ: ຜູ້ໃຫຍ່
• CAHPS ໄດ້ຮັບການດູແລຢ່າງວ່ອງໄວ: ເດັກ
• CAHPS ໄດ້ຮັບການດູແລທີ່ຈຳເປັນ: ຜູ້ໃຫຍ່
• CAHPS ໄດ້ຮັບການດູແລທີ່ຈຳເປັນ: ເດັກ

ຈຳນວນເງິນທີ່ຖືກຫັກອອກຈາກອັດຕາຄ່າຫົວຄົນທີ່ໄດ້ຮັບການຮັບຮອງສຸດທ້າຍສຳລັບ MCPs ທີ່ຂຶ້ນກັບໂຄງການ QWI ແມ່ນຄິດໄລ່ຈາກອັດຕາຄ່າຫົວຄົນພື້ນຖານທີ່ມີຂອບເຂດຕ່ຳກວ່າ (ກ່ອນການເພີ່ມເຕີມ) ແລະ ບໍ່ລວມເອົາການຈ່າຍເງິນເສີມສຳລັບແມ່ສຳລັບທຸກຊ່ອງອັດຕາ. MCPs ສາມາດຫາເງິນຄືນໄດ້ເຕັມຈຳນວນເງິນທີ່ຖືກຫັກໄວ້ໂດຍອີງໃສ່ປະສິດທິພາບຂອງມາດຕະການຕ່າງໆ.

MCP ໃດໆທີ່ເປັນຂອງໃໝ່ສຳລັບເຂດປົກຄອງໃນສົກປີ 2024 ບ່ອນທີ່ຂໍ້ມູນສະເພາະຂອງ MCP ບໍ່ມີຢູ່ພາຍໃນລະບົບອົງການທົບທວນຄຸນນະພາບພາຍນອກໃນປະຈຸບັນແມ່ນຖືກຍົກເວັ້ນຈາກໂຄງການສຳລັບສົກປີ 2024 ເທົ່ານັ້ນ.

• ຈຳນວນເງິນທີ່ຖືກຫັກໄວ້: ການຈ່າຍເງິນ MCP ຈຳນວນໜຶ່ງຖືກຫັກໄວ້ເປັນເປີເຊັນໜ້ອຍ (0.5% ໃນສົກປີ 2024, ແລະ 1.0% ໃນສົກປີ 2025 ແລະ 2026). ໃນຊຸມປີຕໍ່ໜ້າ, DHCS ອາດຈະປະຕິບັດການຫັກພາສີໃນອັດຕາສ່ວນທີ່ໃຫຍ່ກວ່າ (ຍ້ອນວ່າອັດຕາສ່ວນທີ່ສູງຂຶ້ນໄດ້ຖືກເຫັນວ່າມີປະສິດທິພາບຫຼາຍກວ່າໃນສະພາບການອື່ນໆ).
• ມາດຕະການການປະຕິບັດ: MCPs ໄດ້ຖືກປະເມີນຜົນກ່ຽວກັບຄຸນນະພາບທາງດ້ານການແພດ, ປະສົບການຂອງສະມາຊິກ, ແລະ ຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບໂດຍໃຊ້ຕົວຊີ້ວັດມາດຕະຖານ.
• ການໃຫ້ຄະແນນ: MCPs ສາມາດໄດ້ຮັບຄະແນນສູງສຸດ 100 ຄະແນນ. ການຫັກພາສີເຕັມທີ່ຈະຖືກສົ່ງຄືນຖ້າຄະແນນເກນບັນລຸໄດ້ (80 ຄະແນນໃນສົກປີ 2024, 65 ຄະແນນໃນສົກປີ 2025, ແລະ 85 ຄະແນນໃນສົກປີ 2026). ແຜນການທີ່ໄດ້ຄະແນນໜ້ອຍກວ່າ 25 ຄະແນນຈະໄດ້ຮັບເງິນຄືນ 0% ຂອງການຫັກພາສີຂອງເຂົາເຈົ້າ. ເກນຄະແນນສຳລັບປີຕໍ່ໆໄປຍັງບໍ່ທັນໄດ້ຖືກກຳນົດເທື່ອ ແລະ ອາດຈະເພີ່ມຂຶ້ນ.
• ຄະແນນສຸດທ້າຍສຳລັບແຕ່ລະມາດຕະການຄຸນນະພາບຈະເປັນຄະແນນຜົນສຳເລັດ ຫຼື ການປັບປຸງທີ່ສູງກວ່າໂດຍໃຊ້ວິທີການຈັດສັນຄະແນນສະເພາະ.
• ຜົນສຳເລັດ: ຄະແນນແມ່ນໄດ້ຮັບໂດຍການບັນລຸເກນມາດຕະຖານແຫ່ງຊາດຂອງຄະນະກຳມະການແຫ່ງຊາດເພື່ອການຮັບປະກັນຄຸນນະພາບ (NCQA) ຂອງຊຸດຂໍ້ມູນ ແລະ ຂໍ້ມູນຂ່າວສານປະສິດທິພາບດ້ານການດູແລສຸຂະພາບ (HEDIS). 

ເກນຜົນສຳເລັດ (10 ຄະແນນທີ່ເປັນໄປໄດ້)	ຄະແນນທີ່ໄດ້ຮັບ
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 66.67	10.0
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 50, ໜ້ອຍກວ່າເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 66.67	7.5
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 33.33, ໜ້ອຍກວ່າເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 50	5.0
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 25, ໜ້ອຍກວ່າເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 33.33	2.5
ໜ້ອຍກວ່າເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 25	0.0

ການປັບປຸງ: ຄະແນນແມ່ນໄດ້ຮັບຕາມຂະໜາດຂອງການປິດຊ່ອງຫວ່າງຂອງ MCP ຈາກອັດຕາຕົວຊີ້ວັດຂອງປີການວັດແທກກ່ອນໜ້ານີ້ໄປສູ່ມາດຕະຖານເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 90 ຂອງ NCQA HEDIS.

ເກນການປັບປຸງ (10 ຄະແນນທີ່ເປັນໄປໄດ້) (ການປິດຊ່ອງຫວ່າງເຖິງເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 90)	ຄະແນນທີ່ໄດ້ຮັບ
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 25%	10.0
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 20%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 25%	8.0
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 15%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 20%	6.0
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 10%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 15%	4.0
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 5%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 10%	2.0
ການບຳລຸງຮັກສາ/ການເສື່ອມສະພາບ	0.0

ແຮງຈູງໃຈດ້ານຄຸນນະພາບ

ແຮງຈູງໃຈດ້ານຄຸນນະພາບແມ່ນຖືກອອກແບບມາເພື່ອສົ່ງເສີມຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບໂດຍການກະຕຸ້ນ MCPs ເພື່ອຫຼຸດຜ່ອນຄວາມແຕກຕ່າງທາງດ້ານເຊື້ອຊາດ ແລະ ຊົນເຜົ່າ. ເງິນທີ່ຖືກຫັກອອກໃດໆທີ່ MCPs ບໍ່ໄດ້ຮັບຄືນແມ່ນຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອສະໜອງທຶນໃນສ່ວນຈູງໃຈຂອງໂຄງການ. MCP ທັງໝົດອາດຈະມີລາຍໄດ້ເປັນເງິນຈູງໃຈໂດຍບໍ່ຄໍານຶງເຖິງປະສິດທິພາບທີ່ຖືກຫັກອອກຂອງເຂົາເຈົ້າ.

ການຈ່າຍເງິນແມ່ນຂຶ້ນກັບຂໍ້ກໍານົດຂອງ 42 CFR ພາກ 438.6(b)(2) ວ່າການຈ່າຍເງິນຈູງໃຈບໍ່ເກີນຫ້າເປີເຊັນຂອງມູນຄ່າຂອງການຈ່າຍເງິນ capitation ທີ່ເປັນຜົນມາຈາກການລົງທະບຽນຫຼືການບໍລິການທີ່ກວມເອົາໂດຍການຈັດການແຮງຈູງໃຈ.

• ເງິນທຶນ: ເງິນທີ່ຖືກຫັກອອກທີ່ບໍ່ໄດ້ຫາມາຈະຖືກໂອນໄປເພື່ອສະໜັບສະໜູນແຮງຈູງໃຈນີ້.
• ຈຸດສຸມຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບ: ແຮງຈູງໃຈແມ່ນແນໃສ່ການປັບປຸງການດູແລສຳລັບກຸ່ມເຊື້ອຊາດ ແລະ ຊົນເຜົ່າທີ່ມີປະສິດທິພາບຕ່ຳກວ່າໃນອະດີດ. ໃນບາງກໍລະນີ, ກຸ່ມຍ່ອຍເຊື້ອຊາດ ແລະ ຊົນເຜົ່າທີ່ຖືກກຳນົດອາດຈະປະເຊີນກັບບັນຫາທີ່ບໍ່ໄດ້ເກີດຈາກການເຫຍียดຜິວ ແຕ່ແມ່ນອຸປະສັກອື່ນໆຕໍ່ການດູແລ. ອຸປະສັກອື່ນໆເຫຼົ່ານີ້ອາດປະກອບມີພູມສາດ, ເສດຖະກິດສັງຄົມ, ແລະ ຕົວຂັບເຄື່ອນທາງສັງຄົມອື່ນໆຂອງສຸຂະພາບທີ່ມີອິດທິພົນຕໍ່ຜົນໄດ້ຮັບດ້ານສຸຂະພາບ.
• ການໃຫ້ຄະແນນ: MCPs ໄດ້ຮັບຄະແນນຈາກປະສິດທິພາບການປິດຊ່ອງຫວ່າງຂອງເຂົາເຈົ້າທຽບກັບເກນເປີເຊັນໄທລ໌ທີ່ກຳນົດໄວ້ (NCQA HEDIS 66.67^th percentile) ໂດຍບໍ່ມີຈຸດຕໍ່າສຸດ. 

ເກນການປັບປຸງ (10 ຄະແນນທີ່ເປັນໄປໄດ້) (ການປິດຊ່ອງຫວ່າງເຖິງເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 66.67)	ຄະແນນທີ່ໄດ້ຮັບ
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 25% ຫຼື ອັດຕາຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 66.67	10.0
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 20%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 25%	8.0
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 15%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 20%	6.0
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 10%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 15%	4.0
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 5%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 10%	2.0
ການບຳລຸງຮັກສາ/ການເສື່ອມສະພາບ	0.0

ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາກວດສອບຈົດໝາຍວິທີການທີ່ເຊື່ອມຕໍ່ຂ້າງລຸ່ມນີ້.

ຊັບ​ພະ​ຍາ​ກອນ

• ວິທີການ CY 2024
• ວິທີການ CY 2025
• ວິທີການ CY 2026
• ບົດລາຍງານປະສິດທິພາບ MY 24

ສຳລັບຄຳຖາມ, ຕິດຕໍ່: CRDDRates@dhcs.ca.gov