ບ້ານ ການບໍລິການ ໂຄງການງົດເວັ້ນຄຸນນະພາບ ແລະ ແຮງຈູງໃຈ  ​​ 

ໂຄງ​ການ​ຍົກ​ເລີກ​ຄຸນ​ນະ​ພາບ​ແລະ​ການ​ຈູງ​ໃຈ​​   

ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຂອງລັດ California (DHCS) ໄດ້ເປີດຕົວ ໂຄງການ Quality Deductive and Incentive (QWI) ໃນປີປະຕິທິນ (CY) 2024 ເພື່ອປັບປຸງຄຸນນະພາບການດູແລສຳລັບສະມາຊິກ Medi-Cal. ໂຄງການນີ້ກະຕຸ້ນແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງຂອງ Medi-Cal (MCPs) ເພື່ອປັບປຸງປະສິດທິພາບກ່ຽວກັບຕົວຊີ້ວັດຄຸນນະພາບທີ່ສອດຄ່ອງກັບ ຍຸດທະສາດຄຸນນະພາບທີ່ສົມບູນແບບຂອງ DHCS (CQS) ແລະ ເປົ້າໝາຍທີ່ກ້າຫານ.​​ 

ພາບລວມໂຄງການ​​ 

ໂຄງການ QWI ມີສອງອົງປະກອບຄື:​​ 

  • ການຫັກຄຸນນະພາບ: ສ່ວນໜຶ່ງຂອງການຈ່າຍເງິນ MCP ແມ່ນຖືກຫັກ ແລະ ສາມາດໄດ້ຮັບຄືນໂດຍອີງໃສ່ການປະຕິບັດຕາມມາດຕະການຄຸນນະພາບທີ່ສຳຄັນ.​​  
  • ແຮງຈູງໃຈດ້ານຄຸນນະພາບ: ເງິນທີ່ຖືກຫັກອອກໃດໆທີ່ MCPs ບໍ່ໄດ້ຮັບຄືນແມ່ນຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອສະໜອງທຶນໃນສ່ວນແຮງຈູງໃຈຂອງໂຄງການ. ການຈ່າຍເງິນເພີ່ມເຕີມແມ່ນມອບໃຫ້ MCPs ເຊິ່ງຊ່ວຍຫຼຸດຜ່ອນຄວາມແຕກຕ່າງ ແລະ ປັບປຸງການດູແລສຳລັບປະຊາກອນທີ່ຂາດການບໍລິການ.​​ 

ການຈັດການກ່ຽວກັບການຫັກເງິນ ແລະ ແຮງຈູງໃຈຂອງ Medi-Cal ພາຍໃຕ້ສັນຍາ MCP ແມ່ນຖືກຄວບຄຸມໂດຍລັດຖະບານກາງໂດຍມາດຕາ 438.6 (b)(2) ແລະ (b)(3) ຂອງຫົວຂໍ້ 42 ຂອງປະມວນກົດໝາຍວ່າດ້ວຍລະບຽບຂອງລັດຖະບານກາງ, ແລະ ປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກຳນົດທັງໝົດຂອງມາດຕາເຫຼົ່ານັ້ນ.​​ 

ໂຄງການນີ້ຈະຖືກປະເມີນຜົນທຸກໆປີ ແລະ ຕໍ່ອາຍຸໂດຍອີງໃສ່ຜົນໄດ້ຮັບຂອງມັນ. ໂຄງການ QWI ສອດຄ່ອງກັບຍຸດທະສາດທີ່ອີງໃສ່ມູນຄ່າ. ມັນກະຕຸ້ນການປະຕິບັດທີ່ສູງຂຶ້ນໃນອົງປະກອບຫຼັກຂອງມູນຄ່າ, ລວມທັງຄຸນນະພາບທາງດ້ານການແພດ, ປະສົບການຂອງສະມາຊິກ, ແລະ ຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບ.​​ 

ຢຸດຄຸນນະພາບ​​ 

ສ່ວນການກັກຂັງຄຸນນະພາບຂອງໂຄງການກະຕຸ້ນປະສິດທິພາບຂອງ MCPs ໃນ ຊຸດຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານການດູແລຄຸ້ມຄອງ (MCAS) ແລະ ມາດຕະການຄຸນນະພາບການປະເມີນຜູ້ບໍລິໂພກຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ ແລະ ລະບົບ (CAHPS). ເປີເຊັນຂອງອັດຕາຄ່າຫົວຄົນທີ່ໄດ້ຮັບການຮັບຮອງສຸດທ້າຍແມ່ນຖືກຫັກອອກຈາກ MCPs.​​ 

ປະສິດທິພາບຂອງ MCPs ຖືກວັດແທກຕາມມາດຕະການຕໍ່ໄປນີ້:​​ 

ການຄວບຄຸມຄວາມດັນເລືອດສູງ (CBP)
ການປະເມີນສະຖານະພາບນໍ້າຕານໃນເລືອດສຳລັບຄົນເຈັບທີ່ເປັນໂລກເບົາຫວານ (>9%) (GSD)
ການດູແລກ່ອນຄອດ ແລະ ຫຼັງຄອດ: ການດູແລຫຼັງຄອດ (PPC-Pst)
ການດູແລກ່ອນຄອດ ແລະ ຫຼັງຄອດ: ຄວາມທັນເວລາຂອງການດູແລກ່ອນຄອດ (PPC-Pre)

ການມາຢ້ຽມຢາມດູແລສຸຂະພາບເດັກໃນ 30 ເດືອນທຳອິດຂອງຊີວິດ: 15 ຫາ 30 ເດືອນ (W30-2)
ການມາຢ້ຽມຢາມດູແລສຸຂະພາບເດັກໃນ 30 ເດືອນທຳອິດຂອງຊີວິດ: 15 ເດືອນທຳອິດ (W30-6)
ສະຖານະການສັກຢາປ້ອງກັນໃນໄວເດັກ: ປະສົມປະສານ (CIS-10)
ການສັກຢາປ້ອງກັນສຳລັບໄວລຸ້ນ (IMA)
CAHPS ໄດ້ຮັບການດູແລຢ່າງວ່ອງໄວ: ຜູ້ໃຫຍ່
CAHPS ໄດ້ຮັບການດູແລຢ່າງໄວວາ: ເດັກ
CAHPS ໄດ້ຮັບການດູແລທີ່ຕ້ອງການ: ຜູ້ໃຫຍ່
CAHPS ກຳລັງໄດ້ຮັບການດູແລທີ່ຈຳເປັນ: ເດັກ​​ 

ຈຳນວນເງິນທີ່ຖືກຫັກອອກຈາກອັດຕາຄ່າຫົວຄົນທີ່ໄດ້ຮັບການຮັບຮອງສຸດທ້າຍສຳລັບ MCPs ທີ່ຂຶ້ນກັບໂຄງການ QWI ແມ່ນຄິດໄລ່ຈາກອັດຕາຄ່າຫົວຄົນພື້ນຖານທີ່ມີຂອບເຂດຕ່ຳກວ່າ (ກ່ອນການເພີ່ມເຕີມ) ແລະ ບໍ່ລວມເອົາການຈ່າຍເງິນເສີມສຳລັບແມ່ສຳລັບທຸກຊ່ອງອັດຕາ. MCPs ສາມາດຫາເງິນຄືນໄດ້ເຕັມຈຳນວນເງິນທີ່ຖືກຫັກໄວ້ໂດຍອີງໃສ່ປະສິດທິພາບຂອງມາດຕະການຕ່າງໆ.​​ 

MCP ໃດໆທີ່ເປັນຂອງໃໝ່ສຳລັບເຂດປົກຄອງໃນສົກປີ 2024 ບ່ອນທີ່ຂໍ້ມູນສະເພາະຂອງ MCP ບໍ່ມີຢູ່ພາຍໃນລະບົບອົງການທົບທວນຄຸນນະພາບພາຍນອກໃນປະຈຸບັນແມ່ນຖືກຍົກເວັ້ນຈາກໂຄງການສຳລັບສົກປີ 2024 ເທົ່ານັ້ນ.​​ 

ຈຳນວນເງິນທີ່ຖືກຫັກໄວ້: ການຈ່າຍເງິນ MCP ຈຳນວນໜຶ່ງຖືກຫັກໄວ້ເປັນເປີເຊັນໜ້ອຍ (0.5% ໃນສົກປີ 2024, ແລະ 1.0% ໃນສົກປີ 2025 ແລະ 2026). ໃນຊຸມປີຕໍ່ໜ້າ, DHCS ອາດຈະປະຕິບັດການຫັກພາສີໃນອັດຕາສ່ວນທີ່ໃຫຍ່ກວ່າ (ຍ້ອນວ່າອັດຕາສ່ວນທີ່ສູງຂຶ້ນໄດ້ຖືກເຫັນວ່າມີປະສິດທິພາບຫຼາຍກວ່າໃນສະພາບການອື່ນໆ).
ມາດຕະການການປະຕິບັດ: MCPs ໄດ້ຖືກປະເມີນຜົນກ່ຽວກັບຄຸນນະພາບທາງດ້ານການແພດ, ປະສົບການຂອງສະມາຊິກ, ແລະ ຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບໂດຍໃຊ້ຕົວຊີ້ວັດມາດຕະຖານ.
ການໃຫ້ຄະແນນ: MCPs ສາມາດໄດ້ຮັບຄະແນນສູງສຸດ 100 ຄະແນນ. ການຫັກພາສີເຕັມທີ່ຈະຖືກສົ່ງຄືນຖ້າຄະແນນເກນບັນລຸໄດ້ (80 ຄະແນນໃນສົກປີ 2024, 65 ຄະແນນໃນສົກປີ 2025, ແລະ 85 ຄະແນນໃນສົກປີ 2026). ແຜນການທີ່ໄດ້ຄະແນນໜ້ອຍກວ່າ 25 ຄະແນນຈະໄດ້ຮັບເງິນຄືນ 0% ຂອງການຫັກພາສີຂອງເຂົາເຈົ້າ. ເກນຄະແນນສຳລັບປີຕໍ່ໆໄປຍັງບໍ່ທັນໄດ້ຖືກກຳນົດເທື່ອ ແລະ ອາດຈະເພີ່ມຂຶ້ນ.
ຄະແນນສຸດທ້າຍສຳລັບແຕ່ລະມາດຕະການຄຸນນະພາບຈະເປັນຄະແນນຜົນສຳເລັດ ຫຼື ການປັບປຸງທີ່ສູງກວ່າໂດຍໃຊ້ວິທີການຈັດສັນຄະແນນສະເພາະ.
ຜົນສຳເລັດ: ຄະແນນແມ່ນໄດ້ຮັບໂດຍການບັນລຸເກນມາດຕະຖານແຫ່ງຊາດຂອງຄະນະກຳມະການແຫ່ງຊາດເພື່ອການຮັບປະກັນຄຸນນະພາບ (NCQA) ຂອງຊຸດຂໍ້ມູນ ແລະ ຂໍ້ມູນຂ່າວສານປະສິດທິພາບດ້ານການດູແລສຸຂະພາບ (HEDIS).​​  

ເກນການບັນລຸຜົນສຳເລັດ (10 ຄະແນນທີ່ເປັນໄປໄດ້)​​ 
ຄະແນນທີ່ໄດ້ຮັບ​​ 
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 66.67
​​ 		10.0​​ 
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 50, ໜ້ອຍກວ່າເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 66.67
​​ 		7.5​​ 
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 33.33, ໜ້ອຍກວ່າເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 50
​​ 		5.0​​ 
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 25, ໜ້ອຍກວ່າເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 33.33
​​ 		2.5​​ 
ໜ້ອຍກວ່າເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 25
​​ 		0.0​​ 

ການປັບປຸງ: ຄະແນນແມ່ນໄດ້ຮັບຕາມຂະໜາດຂອງການປິດຊ່ອງຫວ່າງຂອງ MCP ຈາກອັດຕາຕົວຊີ້ວັດຂອງປີການວັດແທກກ່ອນໜ້ານີ້ໄປສູ່ມາດຕະຖານເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 90 ຂອງ NCQA HEDIS.​​ 

ເກນການປັບປຸງ (10 ຄະແນນທີ່ເປັນໄປໄດ້)​​ 
(ການປິດຊ່ອງຫວ່າງເຖິງເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 90)
​​ 		ຄະແນນທີ່ໄດ້ຮັບ​​ 
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 25%​​ 
10.0​​ 
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 20%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 25%​​ 
8.0​​ 
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 15%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 20%​​ 
6.0​​ 
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 10%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 15%​​ 
4.0​​ 
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 5%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 10%​​ 
2.0​​ 
ການບຳລຸງຮັກສາ/ການເສື່ອມສະພາບ​​ 
0.0​​ 

ແຮງຈູງໃຈດ້ານຄຸນນະພາບ​​ 

ແຮງຈູງໃຈດ້ານຄຸນນະພາບແມ່ນຖືກອອກແບບມາເພື່ອສົ່ງເສີມຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບໂດຍການກະຕຸ້ນ MCPs ເພື່ອຫຼຸດຜ່ອນຄວາມແຕກຕ່າງທາງດ້ານເຊື້ອຊາດ ແລະ ຊົນເຜົ່າ. ເງິນທີ່ຖືກຫັກອອກໃດໆທີ່ MCPs ບໍ່ໄດ້ຮັບຄືນແມ່ນຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອສະໜອງທຶນໃນສ່ວນຈູງໃຈຂອງໂຄງການ. MCP ທັງໝົດອາດຈະມີລາຍໄດ້ເປັນເງິນຈູງໃຈໂດຍບໍ່ຄໍານຶງເຖິງປະສິດທິພາບທີ່ຖືກຫັກອອກຂອງເຂົາເຈົ້າ.​​ 

ການຈ່າຍເງິນແມ່ນຂຶ້ນກັບຂໍ້ກໍານົດຂອງ 42 CFR ພາກ 438.6(b)(2) ວ່າການຈ່າຍເງິນຈູງໃຈບໍ່ເກີນຫ້າເປີເຊັນຂອງມູນຄ່າຂອງການຈ່າຍເງິນ capitation ທີ່ເປັນຜົນມາຈາກການລົງທະບຽນຫຼືການບໍລິການທີ່ກວມເອົາໂດຍການຈັດການແຮງຈູງໃຈ.​​ 

  • ເງິນທຶນ: ເງິນທີ່ຖືກຫັກອອກທີ່ບໍ່ໄດ້ຫາມາຈະຖືກໂອນໄປເພື່ອສະໜັບສະໜູນແຮງຈູງໃຈນີ້.​​ 
  • ຈຸດສຸມຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບ: ແຮງຈູງໃຈແມ່ນແນໃສ່ການປັບປຸງການດູແລສຳລັບກຸ່ມເຊື້ອຊາດ ແລະ ຊົນເຜົ່າທີ່ມີປະສິດທິພາບຕ່ຳກວ່າໃນອະດີດ. ໃນບາງກໍລະນີ, ກຸ່ມຍ່ອຍເຊື້ອຊາດ ແລະ ຊົນເຜົ່າທີ່ຖືກກຳນົດອາດຈະປະເຊີນກັບບັນຫາທີ່ບໍ່ໄດ້ເກີດຈາກການເຫຍียดຜິວ ແຕ່ແມ່ນອຸປະສັກອື່ນໆຕໍ່ການດູແລ. ອຸປະສັກອື່ນໆເຫຼົ່ານີ້ອາດປະກອບມີພູມສາດ, ເສດຖະກິດສັງຄົມ, ແລະ ຕົວຂັບເຄື່ອນທາງສັງຄົມອື່ນໆຂອງສຸຂະພາບທີ່ມີອິດທິພົນຕໍ່ຜົນໄດ້ຮັບດ້ານສຸຂະພາບ.​​ 
  • ການໃຫ້ຄະແນນ: MCPs ໄດ້ຮັບຄະແນນຈາກປະສິດທິພາບການປິດຊ່ອງຫວ່າງຂອງເຂົາເຈົ້າທຽບກັບເກນເປີເຊັນໄທລ໌ທີ່ກຳນົດໄວ້ (NCQA HEDIS 66.67th percentile) ໂດຍບໍ່ມີຈຸດຕໍ່າສຸດ.​​  
ເກນການປັບປຸງ (10 ຄະແນນທີ່ເປັນໄປໄດ້)​​ 
(ການປິດຊ່ອງຫວ່າງໄປຫາເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 66.67)
​​ 		ຄະແນນທີ່ໄດ້ຮັບ​​ 
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 25% ຫຼື ອັດຕາຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 66.67
​​ 		10.0​​ 
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 20%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 25%​​ 
8.0​​ 
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 15%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 20%​​ 
6.0​​ 
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 10%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 15%​​ 
4.0​​ 
ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 5%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 10%​​ 
2.0​​ 
ການບຳລຸງຮັກສາ/ການເສື່ອມສະພາບ​​ 
0.0​​ 

ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາກວດສອບຈົດໝາຍວິທີການທີ່ເຊື່ອມຕໍ່ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ 

ຊັບ​ພະ​ຍາ​ກອນ​​ 

ສຳລັບຄຳຖາມ, ຕິດຕໍ່: CRDDRates@dhcs.ca.gov​​