ໂຄງການຍົກເລີກຄຸນນະພາບແລະການຈູງໃຈ
ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຂອງລັດ California (DHCS) ໄດ້ເປີດຕົວ ໂຄງການ Quality Deductive and Incentive (QWI) ໃນປີປະຕິທິນ (CY) 2024 ເພື່ອປັບປຸງຄຸນນະພາບການດູແລສຳລັບສະມາຊິກ Medi-Cal. ໂຄງການນີ້ກະຕຸ້ນແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງຂອງ Medi-Cal (MCPs) ເພື່ອປັບປຸງປະສິດທິພາບກ່ຽວກັບຕົວຊີ້ວັດຄຸນນະພາບທີ່ສອດຄ່ອງກັບ ຍຸດທະສາດຄຸນນະພາບທີ່ສົມບູນແບບຂອງ DHCS (CQS) ແລະ ເປົ້າໝາຍທີ່ກ້າຫານ.
ພາບລວມໂຄງການ
ໂຄງການ QWI ມີສອງອົງປະກອບຄື:
- ການຫັກຄຸນນະພາບ: ສ່ວນໜຶ່ງຂອງການຈ່າຍເງິນ MCP ແມ່ນຖືກຫັກ ແລະ ສາມາດໄດ້ຮັບຄືນໂດຍອີງໃສ່ການປະຕິບັດຕາມມາດຕະການຄຸນນະພາບທີ່ສຳຄັນ.
- ແຮງຈູງໃຈດ້ານຄຸນນະພາບ: ເງິນທີ່ຖືກຫັກອອກໃດໆທີ່ MCPs ບໍ່ໄດ້ຮັບຄືນແມ່ນຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອສະໜອງທຶນໃນສ່ວນແຮງຈູງໃຈຂອງໂຄງການ. ການຈ່າຍເງິນເພີ່ມເຕີມແມ່ນມອບໃຫ້ MCPs ເຊິ່ງຊ່ວຍຫຼຸດຜ່ອນຄວາມແຕກຕ່າງ ແລະ ປັບປຸງການດູແລສຳລັບປະຊາກອນທີ່ຂາດການບໍລິການ.
ການຈັດການກ່ຽວກັບການຫັກເງິນ ແລະ ແຮງຈູງໃຈຂອງ Medi-Cal ພາຍໃຕ້ສັນຍາ MCP ແມ່ນຖືກຄວບຄຸມໂດຍລັດຖະບານກາງໂດຍມາດຕາ 438.6 (b)(2) ແລະ (b)(3) ຂອງຫົວຂໍ້ 42 ຂອງປະມວນກົດໝາຍວ່າດ້ວຍລະບຽບຂອງລັດຖະບານກາງ, ແລະ ປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກຳນົດທັງໝົດຂອງມາດຕາເຫຼົ່ານັ້ນ.
ໂຄງການນີ້ຈະຖືກປະເມີນຜົນທຸກໆປີ ແລະ ຕໍ່ອາຍຸໂດຍອີງໃສ່ຜົນໄດ້ຮັບຂອງມັນ. ໂຄງການ QWI ສອດຄ່ອງກັບຍຸດທະສາດທີ່ອີງໃສ່ມູນຄ່າ. ມັນກະຕຸ້ນການປະຕິບັດທີ່ສູງຂຶ້ນໃນອົງປະກອບຫຼັກຂອງມູນຄ່າ, ລວມທັງຄຸນນະພາບທາງດ້ານການແພດ, ປະສົບການຂອງສະມາຊິກ, ແລະ ຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບ.
ຢຸດຄຸນນະພາບ
ສ່ວນການກັກຂັງຄຸນນະພາບຂອງໂຄງການກະຕຸ້ນປະສິດທິພາບຂອງ MCPs ໃນ ຊຸດຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານການດູແລຄຸ້ມຄອງ (MCAS) ແລະ ມາດຕະການຄຸນນະພາບການປະເມີນຜູ້ບໍລິໂພກຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ ແລະ ລະບົບ (CAHPS). ເປີເຊັນຂອງອັດຕາຄ່າຫົວຄົນທີ່ໄດ້ຮັບການຮັບຮອງສຸດທ້າຍແມ່ນຖືກຫັກອອກຈາກ MCPs.
ປະສິດທິພາບຂອງ MCPs ຖືກວັດແທກຕາມມາດຕະການຕໍ່ໄປນີ້:
- ການຄວບຄຸມຄວາມດັນເລືອດສູງ (CBP)
- ການປະເມີນສະຖານະພາບນໍ້າຕານໃນເລືອດສຳລັບຄົນເຈັບທີ່ເປັນພະຍາດເບົາຫວານ (>9%) (GSD)
- ການດູແລກ່ອນຄອດ ແລະ ຫຼັງຄອດ: ການດູແລຫຼັງຄອດ (PPC-Pst)
- ການດູແລກ່ອນຄອດ ແລະ ຫຼັງຄອດ: ຄວາມທັນເວລາຂອງການດູແລກ່ອນຄອດ (PPC-Pre)
- ການໄປຢ້ຽມຢາມດູແລສຸຂະພາບເດັກ ແລະ ໄວລຸ້ນ (WCV)
- ການໄປກວດສຸຂະພາບເດັກໃນ 30 ເດືອນທຳອິດຂອງຊີວິດ: 15 ຫາ 30 ເດືອນ (W30-2)
- ການໄປກວດສຸຂະພາບເດັກໃນ 30 ເດືອນທຳອິດຂອງຊີວິດ: 15 ເດືອນທຳອິດ (W30-6)
- ສະຖານະການສັກຢາປ້ອງກັນໃນໄວເດັກ: ປະສົມປະສານ (CIS-10)
- ການສັກຢາປ້ອງກັນສຳລັບໄວລຸ້ນ (IMA)
- CAHPS ໄດ້ຮັບການດູແລຢ່າງວ່ອງໄວ: ຜູ້ໃຫຍ່
- CAHPS ໄດ້ຮັບການດູແລຢ່າງວ່ອງໄວ: ເດັກ
- CAHPS ໄດ້ຮັບການດູແລທີ່ຈຳເປັນ: ຜູ້ໃຫຍ່
- CAHPS ໄດ້ຮັບການດູແລທີ່ຈຳເປັນ: ເດັກ
ຈຳນວນເງິນທີ່ຖືກຫັກອອກຈາກອັດຕາຄ່າຫົວຄົນທີ່ໄດ້ຮັບການຮັບຮອງສຸດທ້າຍສຳລັບ MCPs ທີ່ຂຶ້ນກັບໂຄງການ QWI ແມ່ນຄິດໄລ່ຈາກອັດຕາຄ່າຫົວຄົນພື້ນຖານທີ່ມີຂອບເຂດຕ່ຳກວ່າ (ກ່ອນການເພີ່ມເຕີມ) ແລະ ບໍ່ລວມເອົາການຈ່າຍເງິນເສີມສຳລັບແມ່ສຳລັບທຸກຊ່ອງອັດຕາ. MCPs ສາມາດຫາເງິນຄືນໄດ້ເຕັມຈຳນວນເງິນທີ່ຖືກຫັກໄວ້ໂດຍອີງໃສ່ປະສິດທິພາບຂອງມາດຕະການຕ່າງໆ.
MCP ໃດໆທີ່ເປັນຂອງໃໝ່ສຳລັບເຂດປົກຄອງໃນສົກປີ 2024 ບ່ອນທີ່ຂໍ້ມູນສະເພາະຂອງ MCP ບໍ່ມີຢູ່ພາຍໃນລະບົບອົງການທົບທວນຄຸນນະພາບພາຍນອກໃນປະຈຸບັນແມ່ນຖືກຍົກເວັ້ນຈາກໂຄງການສຳລັບສົກປີ 2024 ເທົ່ານັ້ນ.
- ຈຳນວນເງິນທີ່ຖືກຫັກໄວ້: ການຈ່າຍເງິນ MCP ຈຳນວນໜຶ່ງຖືກຫັກໄວ້ເປັນເປີເຊັນໜ້ອຍ (0.5% ໃນສົກປີ 2024, ແລະ 1.0% ໃນສົກປີ 2025 ແລະ 2026). ໃນຊຸມປີຕໍ່ໜ້າ, DHCS ອາດຈະປະຕິບັດການຫັກພາສີໃນອັດຕາສ່ວນທີ່ໃຫຍ່ກວ່າ (ຍ້ອນວ່າອັດຕາສ່ວນທີ່ສູງຂຶ້ນໄດ້ຖືກເຫັນວ່າມີປະສິດທິພາບຫຼາຍກວ່າໃນສະພາບການອື່ນໆ).
- ມາດຕະການການປະຕິບັດ: MCPs ໄດ້ຖືກປະເມີນຜົນກ່ຽວກັບຄຸນນະພາບທາງດ້ານການແພດ, ປະສົບການຂອງສະມາຊິກ, ແລະ ຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບໂດຍໃຊ້ຕົວຊີ້ວັດມາດຕະຖານ.
- ການໃຫ້ຄະແນນ: MCPs ສາມາດໄດ້ຮັບຄະແນນສູງສຸດ 100 ຄະແນນ. ການຫັກພາສີເຕັມທີ່ຈະຖືກສົ່ງຄືນຖ້າຄະແນນເກນບັນລຸໄດ້ (80 ຄະແນນໃນສົກປີ 2024, 65 ຄະແນນໃນສົກປີ 2025, ແລະ 85 ຄະແນນໃນສົກປີ 2026). ແຜນການທີ່ໄດ້ຄະແນນໜ້ອຍກວ່າ 25 ຄະແນນຈະໄດ້ຮັບເງິນຄືນ 0% ຂອງການຫັກພາສີຂອງເຂົາເຈົ້າ. ເກນຄະແນນສຳລັບປີຕໍ່ໆໄປຍັງບໍ່ທັນໄດ້ຖືກກຳນົດເທື່ອ ແລະ ອາດຈະເພີ່ມຂຶ້ນ.
- ຄະແນນສຸດທ້າຍສຳລັບແຕ່ລະມາດຕະການຄຸນນະພາບຈະເປັນຄະແນນຜົນສຳເລັດ ຫຼື ການປັບປຸງທີ່ສູງກວ່າໂດຍໃຊ້ວິທີການຈັດສັນຄະແນນສະເພາະ.
- ຜົນສຳເລັດ: ຄະແນນແມ່ນໄດ້ຮັບໂດຍການບັນລຸເກນມາດຕະຖານແຫ່ງຊາດຂອງຄະນະກຳມະການແຫ່ງຊາດເພື່ອການຮັບປະກັນຄຸນນະພາບ (NCQA) ຂອງຊຸດຂໍ້ມູນ ແລະ ຂໍ້ມູນຂ່າວສານປະສິດທິພາບດ້ານການດູແລສຸຂະພາບ (HEDIS).
| ເກນຜົນສຳເລັດ (10 ຄະແນນທີ່ເປັນໄປໄດ້) | ຄະແນນທີ່ໄດ້ຮັບ |
|---|---|
| Greater than or equal to the 66.67th percentile | 10.0 |
| Greater than or equal to the 50th percentile, Less than the 66.67th percentile | 7.5 |
| Greater than or equal to the 33.33rd percentile, Less than the 50th percentile | 5.0 |
| Greater than or equal to the 25th percentile, Less than the 33.33rd percentile | 2.5 |
| Less than the 25th percentile | 0.0 |
Improvement: points are earned according to the MCP’s magnitude of gap closure from the prior measurement year metric rate toward NCQA HEDIS 90th percentile benchmarks.
| ເກນການປັບປຸງ (10 ຄະແນນທີ່ເປັນໄປໄດ້) (ການປິດຊ່ອງຫວ່າງເຖິງເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 90) | ຄະແນນທີ່ໄດ້ຮັບ |
|---|---|
| ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 25% | 10.0 |
| ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 20%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 25% | 8.0 |
| ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 15%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 20% | 6.0 |
| ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 10%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 15% | 4.0 |
| ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 5%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 10% | 2.0 |
| ການບຳລຸງຮັກສາ/ການເສື່ອມສະພາບ | 0.0 |
ແຮງຈູງໃຈດ້ານຄຸນນະພາບ
ແຮງຈູງໃຈດ້ານຄຸນນະພາບແມ່ນຖືກອອກແບບມາເພື່ອສົ່ງເສີມຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບໂດຍການກະຕຸ້ນ MCPs ເພື່ອຫຼຸດຜ່ອນຄວາມແຕກຕ່າງທາງດ້ານເຊື້ອຊາດ ແລະ ຊົນເຜົ່າ. ເງິນທີ່ຖືກຫັກອອກໃດໆທີ່ MCPs ບໍ່ໄດ້ຮັບຄືນແມ່ນຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອສະໜອງທຶນໃນສ່ວນຈູງໃຈຂອງໂຄງການ. MCP ທັງໝົດອາດຈະມີລາຍໄດ້ເປັນເງິນຈູງໃຈໂດຍບໍ່ຄໍານຶງເຖິງປະສິດທິພາບທີ່ຖືກຫັກອອກຂອງເຂົາເຈົ້າ.
ການຈ່າຍເງິນແມ່ນຂຶ້ນກັບຂໍ້ກໍານົດຂອງ 42 CFR ພາກ 438.6(b)(2) ວ່າການຈ່າຍເງິນຈູງໃຈບໍ່ເກີນຫ້າເປີເຊັນຂອງມູນຄ່າຂອງການຈ່າຍເງິນ capitation ທີ່ເປັນຜົນມາຈາກການລົງທະບຽນຫຼືການບໍລິການທີ່ກວມເອົາໂດຍການຈັດການແຮງຈູງໃຈ.
- ເງິນທຶນ: ເງິນທີ່ຖືກຫັກອອກທີ່ບໍ່ໄດ້ຫາມາຈະຖືກໂອນໄປເພື່ອສະໜັບສະໜູນແຮງຈູງໃຈນີ້.
- ຈຸດສຸມຄວາມສະເໝີພາບດ້ານສຸຂະພາບ: ແຮງຈູງໃຈແມ່ນແນໃສ່ການປັບປຸງການດູແລສຳລັບກຸ່ມເຊື້ອຊາດ ແລະ ຊົນເຜົ່າທີ່ມີປະສິດທິພາບຕ່ຳກວ່າໃນອະດີດ. ໃນບາງກໍລະນີ, ກຸ່ມຍ່ອຍເຊື້ອຊາດ ແລະ ຊົນເຜົ່າທີ່ຖືກກຳນົດອາດຈະປະເຊີນກັບບັນຫາທີ່ບໍ່ໄດ້ເກີດຈາກການເຫຍียดຜິວ ແຕ່ແມ່ນອຸປະສັກອື່ນໆຕໍ່ການດູແລ. ອຸປະສັກອື່ນໆເຫຼົ່ານີ້ອາດປະກອບມີພູມສາດ, ເສດຖະກິດສັງຄົມ, ແລະ ຕົວຂັບເຄື່ອນທາງສັງຄົມອື່ນໆຂອງສຸຂະພາບທີ່ມີອິດທິພົນຕໍ່ຜົນໄດ້ຮັບດ້ານສຸຂະພາບ.
- ການໃຫ້ຄະແນນ: MCPs ໄດ້ຮັບຄະແນນຈາກປະສິດທິພາບການປິດຊ່ອງຫວ່າງຂອງເຂົາເຈົ້າທຽບກັບເກນເປີເຊັນໄທລ໌ທີ່ກຳນົດໄວ້ (NCQA HEDIS 66.67th percentile) ໂດຍບໍ່ມີຈຸດຕໍ່າສຸດ.
| ເກນການປັບປຸງ (10 ຄະແນນທີ່ເປັນໄປໄດ້) (ການປິດຊ່ອງຫວ່າງເຖິງເປີເຊັນໄທລ໌ທີ 66.67) | ຄະແນນທີ່ໄດ້ຮັບ |
|---|---|
| Greater than or equal to the 25% gap closure or rate greater than or equal to the 66.67th percentile | 10.0 |
| ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 20%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 25% | 8.0 |
| ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 15%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 20% | 6.0 |
| ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 10%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 15% | 4.0 |
| ຫຼາຍກວ່າ ຫຼື ເທົ່າກັບການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 5%, ໜ້ອຍກວ່າການປິດຊ່ອງຫວ່າງ 10% | 2.0 |
| ການບຳລຸງຮັກສາ/ການເສື່ອມສະພາບ | 0.0 |
ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາກວດສອບຈົດໝາຍວິທີການທີ່ເຊື່ອມຕໍ່ຂ້າງລຸ່ມນີ້.
ຊັບພະຍາກອນ
ສຳລັບຄຳຖາມ, ຕິດຕໍ່: CRDDRates@dhcs.ca.gov