DHCS Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.​​ 

ລາຍງານກໍລະນີໃໝ່ (ຂັ້ນຕອນ 1):​​ 

ສົ່ງແຈ້ງການກໍລະນີໃໝ່ໜຶ່ງສະບັບສຳລັບສະມາຊິກ Medi-Cal ແຕ່ລະຄົນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບເຫດການການບາດເຈັບສ່ວນຕົວ. ການສົ່ງຂໍ້ມູນຫຼາຍຄັ້ງອາດເຮັດໃຫ້ການປະມວນຜົນຊັກຊ້າ. ແຈ້ງການກໍລະນີໃໝ່ຕ້ອງປະກອບມີສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້ເພື່ອຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການໃນການລາຍງານຕາມມາດຕາ 14124.73(c) ຂອງລະຫັດ W&I:​​ 

1. ວັນທີທີ່ສະມາຊິກ Medi-Cal ໄດ້ຮັບບາດເຈັບ.​​ 
2. ເລກປະຈຳຕົວ Medi-Cal ຂອງສະມາຊິກຕາມທີ່ລະບຸໄວ້ໃນບັດປະຈຳຕົວຜົນປະໂຫຍດ (BIC) ຫຼື ເລກປະກັນສັງຄົມຂອງເຂົາເຈົ້າ.​​ 
3. ຂໍ້ມູນຕິດຕໍ່ຂອງພາກສ່ວນທີສາມ ຫຼື ຜູ້ປະກັນໄພທີ່ຮັບຜິດຊອບ.​​ 
4. ຂໍ້ມູນຕິດຕໍ່ຂອງຜູ້ເບິ່ງແຍງລະບົບການຮຽກຮ້ອງຄ່າປະກັນໄພ, ລວມທັງເລກທີການຮຽກຮ້ອງຂອງເຂົາເຈົ້າ.​​ 
5. ຂໍ້ມູນຕິດຕໍ່ຂອງທະນາຍຄວາມຝ່າຍຈຳເລີຍທີ່ເປັນຕົວແທນຂອງພາກສ່ວນທີສາມ ຫຼື ບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ຮັບຜິດຊອບ.​​ 

ໃຫ້ເວລາ 30 ມື້ສຳລັບ DHCS ໃນການສົ່ງຈົດໝາຍຢືນຢັນການໄດ້ຮັບແຈ້ງການ. ຖ້າຜູ້ເສຍຫາຍມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal, ຈົດໝາຍດັ່ງກ່າວຈະລະບຸລາຍລະອຽດກ່ຽວກັບສິດໃນການຮຽກຮ້ອງຄືນ ແລະ ຂະບວນການຍຶດຊັບສິນຂອງ DHCS.​​ 

ເລກທີ່ລະບຸຕົວ Medi-Cal ສາມາດພົບໄດ້ໃນບັດປະຈຳຕົວຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal (BIC) ຂອງສະມາຊິກທີ່ສະແດງຢູ່ດ້ານລຸ່ມ. ເລກປະຈຳຕົວ Medi-Cal ຂອງສະມາຊິກປະກອບດ້ວຍຕົວອັກສອນ 9 ຕົວທຳອິດ, ເລີ່ມຕົ້ນດ້ວຍ “9,” ຕາມດ້ວຍຕົວເລກເພີ່ມເຕີມ 7 ຕົວ, ແລະ ສິ້ນສຸດດ້ວຍຕົວອັກສອນ. ຖ້າທ່ານບໍ່ມີເລກປະຈຳຕົວ Medi-Cal ຂອງສະມາຊິກ, ທ່ານສາມາດໃສ່ເລກປະກັນສັງຄົມຂອງສະມາຊິກໄດ້.​​ 

ການອັບເດດກໍລະນີ (ຂັ້ນຕອນ 2):​​ 

• ໃຫ້ຂໍ້ມູນອັບເດດກໍລະນີເມື່ອສະມາຊິກໄດ້ຮັບການປິ່ນປົວກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ສຳເລັດແລ້ວ ຫຼື ຫຼັງຈາກການແກ້ໄຂໄດ້ເກີດຂຶ້ນ. DHCS ຈະສັ່ງຊື້ ແລະ ກວດສອບບັນທຶກການຈ່າຍເງິນ, ຈາກນັ້ນສົ່ງສິດຍຶດຊັບສິນ Medi-Cal.​​ 
• ໃຫ້ຂໍ້ມູນອັບເດດກ່ຽວກັບກໍລະນີຖ້າທ່ານມີຂໍ້ມູນໃໝ່ທີ່ຈະລາຍງານ ຫຼື ມີເອກະສານເພື່ອສະໜອງໃຫ້ສຳລັບກໍລະນີທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ. ເພື່ອຈຸດປະສົງດ້ານຄວາມປອດໄພ, ພວກເຮົາບໍ່ຮັບສື່ດິຈິຕອນ.​​