ລາຍງານກໍລະນີໃໝ່ ແລະ ການອັບເດດກໍລະນີ - ແບບຟອມອອນໄລນ໌
ໂຄງການບາດເຈັບສ່ວນຕົວ (PI) ຂອງກົມບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ແມ່ນຖືກກຳນົດໂດຍກົດໝາຍຂອງລັດຖະບານກາງ ແລະ ລັດເພື່ອຮຽກຮ້ອງເອົາເງິນຄືນສຳລັບການບໍລິການທີ່ຈ່າຍໂດຍ Medi-Cal ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການດຳເນີນຄະດີຂອງພາກສ່ວນທີສາມທີ່ຕ້ອງຮັບຜິດຊອບ ເມື່ອສະມາຊິກໄດ້ຮັບການຕົກລົງ, ຄຳຕັດສິນ ຫຼື ລາງວັນ. ຂໍ້ມູນຂ້າງລຸ່ມນີ້ຈະຊ່ວຍໃຫ້ທ່ານສົ່ງແຈ້ງການຢ່າງຖືກຕ້ອງໄປຫາ DHCS, ແຕ່ທ່ານຕ້ອງຕື່ມແບບຟອມທີ່ເໝາະສົມໃຫ້ຄົບຖ້ວນ ແລະ ກວດສອບຄວາມຖືກຕ້ອງ. ເພື່ອຈຸດປະສົງດ້ານຄວາມປອດໄພ, ພວກເຮົາບໍ່ຮັບສື່ດິຈິຕອນ.
ລາຍງານກໍລະນີໃໝ່ (ຂັ້ນຕອນ 1):
ສົ່ງແຈ້ງການກໍລະນີໃໝ່ໜຶ່ງສະບັບສຳລັບສະມາຊິກ Medi-Cal ແຕ່ລະຄົນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບເຫດການການບາດເຈັບສ່ວນຕົວ. ການສົ່ງຂໍ້ມູນຫຼາຍຄັ້ງອາດເຮັດໃຫ້ການປະມວນຜົນຊັກຊ້າ. ແຈ້ງການກໍລະນີໃໝ່ຕ້ອງປະກອບມີສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້ເພື່ອຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການໃນການລາຍງານຕາມມາດຕາ 14124.73(c) ຂອງລະຫັດ W&I:
- Date of the Medi-Cal member’s injury.
- ເລກປະຈຳຕົວ Medi-Cal ຂອງສະມາຊິກຕາມທີ່ລະບຸໄວ້ໃນບັດປະຈຳຕົວຜົນປະໂຫຍດ (BIC) ຫຼື ເລກປະກັນສັງຄົມຂອງເຂົາເຈົ້າ.
- Contact information of the liable third party or insurer.
- ຂໍ້ມູນຕິດຕໍ່ຂອງຜູ້ເບິ່ງແຍງລະບົບການຮຽກຮ້ອງຄ່າປະກັນໄພ, ລວມທັງເລກທີການຮຽກຮ້ອງຂອງເຂົາເຈົ້າ.
- ຂໍ້ມູນຕິດຕໍ່ຂອງທະນາຍຄວາມຝ່າຍຈຳເລີຍທີ່ເປັນຕົວແທນຂອງພາກສ່ວນທີສາມ ຫຼື ບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ຮັບຜິດຊອບ.
Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.
ເລກທີ່ລະບຸຕົວ Medi-Cal ສາມາດພົບໄດ້ໃນບັດປະຈຳຕົວຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal (BIC) ຂອງສະມາຊິກທີ່ສະແດງຢູ່ດ້ານລຸ່ມ. ເລກປະຈຳຕົວ Medi-Cal ຂອງສະມາຊິກປະກອບດ້ວຍຕົວອັກສອນ 9 ຕົວທຳອິດ, ເລີ່ມຕົ້ນດ້ວຍ “9,” ຕາມດ້ວຍຕົວເລກເພີ່ມເຕີມ 7 ຕົວ, ແລະ ສິ້ນສຸດດ້ວຍຕົວອັກສອນ. ຖ້າທ່ານບໍ່ມີເລກປະຈຳຕົວ Medi-Cal ຂອງສະມາຊິກ, ທ່ານສາມາດໃສ່ເລກປະກັນສັງຄົມຂອງສະມາຊິກໄດ້.
ການອັບເດດກໍລະນີ (ຂັ້ນຕອນ 2):
- ໃຫ້ຂໍ້ມູນອັບເດດກໍລະນີເມື່ອສະມາຊິກໄດ້ຮັບການປິ່ນປົວກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ສຳເລັດແລ້ວ ຫຼື ຫຼັງຈາກການແກ້ໄຂໄດ້ເກີດຂຶ້ນ. DHCS ຈະສັ່ງຊື້ ແລະ ກວດສອບບັນທຶກການຈ່າຍເງິນ, ຈາກນັ້ນສົ່ງສິດຍຶດຊັບສິນ Medi-Cal.
- ໃຫ້ຂໍ້ມູນອັບເດດກ່ຽວກັບກໍລະນີຖ້າທ່ານມີຂໍ້ມູນໃໝ່ທີ່ຈະລາຍງານ ຫຼື ມີເອກະສານເພື່ອສະໜອງໃຫ້ສຳລັບກໍລະນີທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ. ເພື່ອຈຸດປະສົງດ້ານຄວາມປອດໄພ, ພວກເຮົາບໍ່ຮັບສື່ດິຈິຕອນ.
ການບາດເຈັບສ່ວນບຸກຄົນ (PI)
PI – ຂັ້ນຕອນທີ 1
ລາຍງານກໍລະນີໃໝ່ (ແບບຟອມແຈ້ງການບາດເຈັບສ່ວນບຸກຄົນ)
PI – Step 2
ສະໜອງການອັບເດດກໍລະນີ ຫຼືເອກະສານ (ການແຈ້ງເຕືອນອື່ນໆທັງໝົດ)
PI – ຂັ້ນຕອນທີ 3
ຈ່າຍ Medi-Cal Lien ອອນລາຍ
ອື່ນໆ
ຮ້ອງຂໍສະຖານະຂອງກໍລະນີເປີດ
ຄ່າຊົດເຊີຍແຮງງານ (WC)
WC – Step 1
ສົ່ງການແຈ້ງເຕືອນການຮຽກຮ້ອງໃໝ່ ຫຼືຂໍ້ມູນຕໍ່ກັບການຮຽກຮ້ອງທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ
ກະລຸນາຮັບຊາບ: ຄຳຕອບຈະຖືກສະໜອງໃຫ້ພຽງແຕ່ຖ້າ DHCS ກຳລັງຢືນຢັນສິດຄອບຄອງ Medi-Cal ເທົ່ານັ້ນ.
WC – ຂັ້ນຕອນທີ 2
ຈ່າຍເງິນທາງອອນລາຍ
ແບບຟອມອື່ນໆ
ການຄຸ້ມຄອງການດູແລ
Managed Care ການຍື່ນສະເຫນີສະມາຊິກດຽວ
ແບບຟອມຫຼາຍສະມາຊິກ Managed Care