Report a New Case and Case Updates – Online Forms
The Department of Health Care Services’ (DHCS) Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.
ລາຍງານກໍລະນີໃໝ່ (ຂັ້ນຕອນ 1):
ສົ່ງແຈ້ງການກໍລະນີໃໝ່ໜຶ່ງສະບັບສຳລັບສະມາຊິກ Medi-Cal ແຕ່ລະຄົນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບເຫດການການບາດເຈັບສ່ວນຕົວ. ການສົ່ງຂໍ້ມູນຫຼາຍຄັ້ງອາດເຮັດໃຫ້ການປະມວນຜົນຊັກຊ້າ. ແຈ້ງການກໍລະນີໃໝ່ຕ້ອງປະກອບມີສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້ເພື່ອຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການໃນການລາຍງານຕາມມາດຕາ 14124.73(c) ຂອງລະຫັດ W&I:
- Date of the Medi-Cal member’s injury.
- ເລກປະຈຳຕົວ Medi-Cal ຂອງສະມາຊິກຕາມທີ່ລະບຸໄວ້ໃນບັດປະຈຳຕົວຜົນປະໂຫຍດ (BIC) ຫຼື ເລກປະກັນສັງຄົມຂອງເຂົາເຈົ້າ.
- Contact information of the liable third party or insurer.
- ຂໍ້ມູນຕິດຕໍ່ຂອງຜູ້ເບິ່ງແຍງລະບົບການຮຽກຮ້ອງຄ່າປະກັນໄພ, ລວມທັງເລກທີການຮຽກຮ້ອງຂອງເຂົາເຈົ້າ.
- ຂໍ້ມູນຕິດຕໍ່ຂອງທະນາຍຄວາມຝ່າຍຈຳເລີຍທີ່ເປັນຕົວແທນຂອງພາກສ່ວນທີສາມ ຫຼື ບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ຮັບຜິດຊອບ.
Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.
The Medi-Cal ID number can be found on the member’s Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) shown below. The member’s Medi-Cal ID number is comprised of the first 9 characters, beginning with “9,” followed by 7 additional numbers, and ending with a letter. If you do not have the member’s Medi-Cal ID number, you can enter the member’s Social Security Number.
ການອັບເດດກໍລະນີ (ຂັ້ນຕອນ 2):
- Provide a case update when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. DHCS will order and review the payment records, then send the Medi-Cal lien.
- ສະໜອງການອັບເດດກໍລະນີຫາກທ່ານມີຂໍ້ມູນໃໝ່ເພື່ອລາຍງານ ຫຼືເອກະສານເພື່ອສະໜອງກໍລະນີທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ. ສໍາລັບຈຸດປະສົງຄວາມປອດໄພ, ພວກເຮົາບໍ່ຍອມຮັບສື່ມວນຊົນດິຈິຕອນ.
ການບາດເຈັບສ່ວນບຸກຄົນ (PI)
PI – Step 1
ລາຍງານກໍລະນີໃໝ່ (ແບບຟອມແຈ້ງການບາດເຈັບສ່ວນບຸກຄົນ)
PI – Step 2
ສະໜອງການອັບເດດກໍລະນີ ຫຼືເອກະສານ (ການແຈ້ງເຕືອນອື່ນໆທັງໝົດ)
PI – Step 3
ຈ່າຍ Medi-Cal Lien ອອນລາຍ
ອື່ນໆ
ຮ້ອງຂໍສະຖານະຂອງກໍລະນີເປີດ
ຄ່າຊົດເຊີຍແຮງງານ (WC)
WC – Step 1
ສົ່ງການແຈ້ງເຕືອນການຮຽກຮ້ອງໃໝ່ ຫຼືຂໍ້ມູນຕໍ່ກັບການຮຽກຮ້ອງທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ
Please Note: a response will be provided only if DHCS is asserting a Medi-Cal lien.
WC – Step 2
Pay online
ແບບຟອມອື່ນໆ
ການຄຸ້ມຄອງການດູແລ
Managed Care ການຍື່ນສະເຫນີສະມາຊິກດຽວ
ແບບຟອມຫຼາຍສະມາຊິກ Managed Care