ਮੋਡੀਊਲ 3: ਹੱਬਾਂ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ
ਭਾਗ 1: ਸੰਖੇਪ ਜਾਣਕਾਰੀ
ਮੋਡੀਊਲ 3 ਮੌਜੂਦਾ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦਾ ਵਰਣਨ ਕਰਦਾ ਹੈ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਦੇਖਭਾਲ ਯੋਜਨਾਵਾਂ (MCPs) ਨੂੰ ਸਾਰੇ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ, ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ, ਅੰਸ਼ਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ, ਅਤੇ ਅੰਸ਼ਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ, ਹੱਬਾਂ ਸਮੇਤ, ਲਈ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ।
ਮਾਡਿਊਲ 3 ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰਨ ਤੋਂ ਬਾਅਦ, MCPs ਅਤੇ ਹੱਬਾਂ ਨੂੰ ਇਹਨਾਂ ਦੀ ਬਿਹਤਰ ਸਮਝ ਹੋਵੇਗੀ:
- ਪਾਲਣਾ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ।
- ਡਾਟਾ ਅਤੇ ਗੁਣਵੱਤਾ ਸੁਧਾਰ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ।
- MCP ਵੱਲੋਂ ਵਿੱਤੀ ਜੋਖਮ ਮੰਨਣ ਜਾਂ ਖਾਸ Medi-Cal ਮੈਂਬਰ ਆਬਾਦੀ ਦੀ ਸੇਵਾ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਹੱਬਾਂ ਲਈ ਵਿਚਾਰ।
ਮੋਡੀਊਲ 3 ਮੁੱਖ ਨੁਕਤੇ
MCPs, MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਆਪਣੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਕਿਸੇ ਸਬ-ਕੰਟੈਕਟਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਸਬ-ਕੰਟ੍ਰੈਕਟਰ ਨੂੰ ਨਹੀਂ ਸੌਂਪ ਸਕਦੇ।
MCPs ਨੂੰ ਇਹ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ:
ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਕਿ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬ ਆਪਣੇ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਕਿਸਮ ਨਾਲ ਜੁੜੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਦੇ ਹਨ।
ਇਹ ਦਿਖਾਓ ਕਿ ਉਨ੍ਹਾਂ ਕੋਲ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬਾਂ ਲਈ ਮਜ਼ਬੂਤ ਪਾਲਣਾ, ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਹਨ ਤਾਂ ਜੋ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਇਆ ਜਾ ਸਕੇ ਕਿ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰ ਗੁਣਵੱਤਾ ਵਾਲੀ ਦੇਖਭਾਲ ਤੱਕ ਪਹੁੰਚ ਕਰ ਸਕਣ ਅਤੇ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰ ਸਕਣ।
MCP ਵੱਲੋਂ ਵਿੱਤੀ ਜੋਖਮ ਲੈਣ ਵਾਲੇ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਹੱਬ, Medi-Cal ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਦੇ ਉੱਚ ਪੱਧਰ ਦੇ ਅਧੀਨ ਹਨ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਵਿੱਤੀ ਵਿਵਹਾਰਕਤਾ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣਾ ਅਤੇ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਦੁਆਰਾ ਕੈਪੀਟੇਟਿਡ ਭੁਗਤਾਨ ਪ੍ਰਬੰਧ ਰਾਹੀਂ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਜੋਖਮ ਲਈ ਮੈਡੀਕਲ ਨੁਕਸਾਨ ਅਨੁਪਾਤ (MLRs) ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨਾ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ।
ਇਸ ਮਾਡਿਊਲ ਲਈ ਲਾਗੂ ਮਾਰਗਦਰਸ਼ਨ ਦੀ ਸੂਚੀ ਲਈ ਹਵਾਲੇ ਵੇਖੋ।
ਭਾਗ 2: ਹੱਬਾਂ ਲਈ MCP ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ
MCPs ਨੂੰ MCP ਕੰਟਰੈਕਟ, APL 23-006 ਜਾਂ ਕਿਸੇ ਵੀ ਸੁਪਰਸੀਡਿੰਗ APL, ਅਤੇ ਸਾਰੀਆਂ ਸੰਬੰਧਿਤ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ, ਸਾਰੇ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਦੀ ਨਿਯਮਿਤ ਤੌਰ 'ਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। ਘੱਟੋ-ਘੱਟ, MCPs ਨੂੰ ਇਹ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ:
- ਉਪ-ਠੇਕੇ ਦੀਆਂ ਪਰਤਾਂ ਦੀ ਗਿਣਤੀ ਦੀ ਪਰਵਾਹ ਕੀਤੇ ਬਿਨਾਂ, ਲਾਗੂ ਹੋਣ ਵਾਲੇ MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੇ ਸਾਰੇ ਪ੍ਰਬੰਧਾਂ ਅਤੇ ਕਵਰ ਕੀਤੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨੂੰ ਬਣਾਈ ਰੱਖੋ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਬਣੋ।
- ਲਾਗੂ ਹੋਣ 'ਤੇ, ਸਾਰੀਆਂ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ, ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਅਤੇ ਸੰਬੰਧਿਤ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਦੱਸੋ।
- ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤਿਆਂ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤਿਆਂ ਵਿੱਚ ਦਸਤਾਵੇਜ਼। ਹੱਬ ਦਾ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ, ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਅਤੇ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਨੂੰ ਲਾਗੂ ਹੋਣ 'ਤੇ ਨਿਭਾਉਣ ਦਾ ਸਮਝੌਤਾ।
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- ਜੇਕਰ ਉਪ-ਠੇਕਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੱਬ ਸਿੱਧੀ ਦੇਖਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਇਸ ਲਈ ਇੱਕ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਹੋਣ ਦੇ ਨਾਲ-ਨਾਲ ਇੱਕ ਨੈੱਟਵਰਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਵੀ ਹੈ, ਤਾਂ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਹੱਬ ਦੀ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸਮਰੱਥਾ ਸਾਰੇ ਯੋਗ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰਾਂ ਦੀ ਸੇਵਾ ਕਰਨ ਲਈ ਕਾਫ਼ੀ ਹੈ।
- MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੇ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨੀ J ਰਾਹੀਂ ਸਾਰੇ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਲਈ ਲੋੜੀਂਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ DHCS ਨੂੰ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰੋ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਸਾਰੇ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਦੇ ਨਾਮ, ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ, ਅਤੇ ਕਾਉਂਟੀ ਜਾਂ ਕਾਉਂਟੀਆਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ ਜਿੱਥੇ Medi-Cal ਮੈਂਬਰ ਸੇਵਾ ਕਰਦੇ ਹਨ।
- ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬਾਂ ਦੇ ਮਾਲਕੀ ਅਤੇ ਨਿਯੰਤਰਣ ਖੁਲਾਸੇ ਇਕੱਠੇ ਕਰੋ ਅਤੇ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰੋ।
- ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਵਾਲੇ ਸਾਰੇ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ 'ਤੇ DHCS ਨੂੰ ਉਪਲਬਧ ਹਨ।
MCPs ਨੂੰ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਜਾਂ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਦੇ ਸੌਂਪਣ ਨੂੰ ਰੱਦ ਕਰਨ ਦੀ ਵਿਵਸਥਾ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ, ਜਾਂ ਸੁਧਾਰਾਤਮਕ ਕਾਰਵਾਈ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਵਿੱਤੀ ਪਾਬੰਦੀਆਂ ਸਮੇਤ ਹੋਰ ਉਪਾਅ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨੇ ਚਾਹੀਦੇ ਹਨ, ਜਿੱਥੇ DHCS ਜਾਂ MCP ਇਹ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਦੇ ਹਨ ਕਿ ਇੱਕ ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੱਬ ਉਨ੍ਹਾਂ ਦੇ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੀਆਂ ਸ਼ਰਤਾਂ ਜਾਂ ਉਨ੍ਹਾਂ ਨੂੰ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ ਕਿਸੇ ਵੀ Medi-Cal ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਨਾਲ ਸੰਤੁਸ਼ਟੀਜਨਕ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨ ਨਹੀਂ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ।
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
ਸਾਰਣੀ 1: ਉਪ-ਠੇਕੇ ਦੀ ਕਿਸਮ ਦੁਆਰਾ MCP ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਪਾਲਣਾ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ
| ਉਪ-ਠੇਕੇ ਦੀ ਕਿਸਮ | ਐਮਸੀਪੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਪਾਲਣਾ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ |
|---|---|
| ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ | ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤੇ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤੇ ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ, ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਅਤੇ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਨੂੰ ਨਿਭਾਉਣ ਲਈ ਹੱਬ ਦੇ ਸਮਝੌਤੇ ਦਾ ਦਸਤਾਵੇਜ਼। ਲਾਗੂ ਹੋਣ ਤੱਕ, ਤੀਜੀ-ਧਿਰ ਇਕਾਈਆਂ ਨਾਲ MCP ਦੇ ਸਮਝੌਤਿਆਂ ਨਾਲ ਸਬੰਧਤ ਉਪਬੰਧਾਂ 'ਤੇ ਵਿਚਾਰ ਕਰੋ ਅਤੇ ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਘਟਾਓ। ਹੱਬ ਦੇ ਪ੍ਰਸ਼ਾਸਕੀ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਰੋ, ਨਿਗਰਾਨੀ ਬਣਾਈ ਰੱਖੋ, ਅਤੇ ਸੰਬੰਧਿਤ MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੀਆਂ ਸ਼ਰਤਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ, ਭਾਵੇਂ ਲੇਅਰਾਂ ਦਾ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟ ਕੁਝ ਵੀ ਹੋਵੇ। ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨੀ A, ਅਟੈਚਮੈਂਟ III, ਧਾਰਾ 3.1.1(B) ਦੇ ਅਧੀਨ ਘੱਟੋ-ਘੱਟ ਲੋੜਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰੋ। ਅਤੇ MCP ਕੰਟਰੈਕਟ ਦਾ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨੀ J। |
| ਅੰਸ਼ਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਸੌਂਪਿਆ ਗਿਆ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਅੰਸ਼ਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਸੌਂਪਿਆ ਗਿਆ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ | ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤੇ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤੇ ਵਿੱਚ ਹੱਬ ਦੇ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਕਾਰਜਾਂ, ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਅਤੇ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਨੂੰ ਨਿਭਾਉਣ ਦੇ ਸਮਝੌਤੇ ਦਾ ਦਸਤਾਵੇਜ਼। ਲਾਗੂ ਹੋਣ ਤੱਕ, ਤੀਜੀ-ਧਿਰ ਇਕਾਈਆਂ ਨਾਲ MCP ਦੇ ਸਮਝੌਤਿਆਂ ਨਾਲ ਸਬੰਧਤ ਉਪਬੰਧਾਂ 'ਤੇ ਵਿਚਾਰ ਕਰੋ ਅਤੇ ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਰੱਦ ਕਰੋ। ਸਾਰੇ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਕਾਰਜਾਂ ਲਈ ਹੱਬ ਦੇ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਰੋ, ਨਿਗਰਾਨੀ ਬਣਾਈ ਰੱਖੋ, ਅਤੇ ਸੰਬੰਧਿਤ MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੀਆਂ ਸ਼ਰਤਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ, ਭਾਵੇਂ ਲੇਅਰਾਂ ਦਾ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟ ਕੁਝ ਵੀ ਹੋਵੇ। ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨੀ A, ਅਟੈਚਮੈਂਟ III, ਧਾਰਾ 3.1.1(B) ਦੇ ਅਧੀਨ ਘੱਟੋ-ਘੱਟ ਲੋੜਾਂ ਪੂਰੀਆਂ ਕਰੋ। ਅਤੇ MCP ਕੰਟਰੈਕਟ ਦਾ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨੀ J। |
ਸਾਰਣੀ 2: MCPs ਅਤੇ ਹੱਬਾਂ ਵਿਚਕਾਰ ਪਾਲਣਾ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਦੀ ਉਦਾਹਰਣ
| ਉਦਾਹਰਣ | ਪਾਲਣਾ ਲਈ ਲੋੜਾਂ |
|---|---|
| ਐਮਸੀਪੀ ਡੈਲੀਗੇਟ ਇੱਕ ਹੱਬ ਨੂੰ ਦਾਅਵਿਆਂ ਦੇ ਨਿਰਣੇ ਅਤੇ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਦੇ ਹਨ | MCPs ਕੋਲ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਵਿਧੀਆਂ ਹੋਣੀਆਂ ਚਾਹੀਦੀਆਂ ਹਨ ਕਿ ਦਾਅਵਿਆਂ ਦੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ, APL 23-020 ਅਤੇ ਕਿਸੇ ਵੀ ਸੁਪਰਸੀਡਿੰਗ ਮਾਰਗਦਰਸ਼ਨ, ਅਤੇ ਲਾਗੂ ਰਾਜ ਅਤੇ ਸੰਘੀ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਵਿਵਾਦ ਨਿਪਟਾਰਾ ਵਿਧੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ, ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਸਮੇਂ ਸਿਰ ਅਤੇ ਸਹੀ ਢੰਗ ਨਾਲ ਕੀਤੀ ਜਾਵੇ। ਅੰਤ ਵਿੱਚ, ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਦੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ MCP ਦੀ ਹੈ ਕਿ ਹੱਬ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰਾਂ ਨੂੰ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਦਾਅਵਿਆਂ ਦੇ ਸਮੇਂ ਸਿਰ ਅਤੇ ਸਹੀ ਭੁਗਤਾਨਾਂ ਨਾਲ ਸਬੰਧਤ ਨਿਯਮਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨੂੰ ਬਣਾਈ ਰੱਖ ਰਿਹਾ ਹੈ। ਐਮਸੀਪੀ ਹੱਬ ਦੁਆਰਾ ਨਿਰਣਾ ਕੀਤੇ ਗਏ ਦਾਅਵਿਆਂ ਦੀਆਂ ਮਾਸਿਕ ਰਿਪੋਰਟਾਂ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਕੇ ਅਤੇ ਸਮੇਂ-ਸਮੇਂ 'ਤੇ ਆਡਿਟ ਕਰਵਾ ਕੇ ਪਾਲਣਾ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ। |
| ਐਮਸੀਪੀ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੇ ਨਾਮਾਂਕਣ ਅਤੇ ਪ੍ਰਮਾਣ ਪੱਤਰ ਨੂੰ ਇੱਕ ਹੱਬ ਨੂੰ ਸੌਂਪਦਾ ਹੈ | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
ਐਮਸੀਪੀ-ਹੱਬ ਪਾਲਣਾ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੀ ਜਾਂਚ ਸੂਚੀ
MCPs ਨੂੰ MCP ਕੰਟਰੈਕਟ, APL 23-006 ਜਾਂ ਕਿਸੇ ਵੀ ਸੁਪਰਸੀਡਿੰਗ APL, ਅਤੇ ਸਾਰੀਆਂ ਸੰਬੰਧਿਤ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ, ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਨੂੰ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਸਾਰੇ ਕਾਰਜਾਂ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਹੱਬ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ, ਦੀ ਨਿਯਮਿਤ ਤੌਰ 'ਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ।
ਘੱਟੋ-ਘੱਟ, MCPs ਨੂੰ ਇਹ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ:
- MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਰੋ।
- ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤੇ ਵਿੱਚ ਸਪੱਸ਼ਟ ਪ੍ਰਬੰਧ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ ਜੋ ਸਾਰੀਆਂ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ, ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਅਤੇ ਸੰਬੰਧਿਤ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਦੀ ਰੂਪਰੇਖਾ ਦਿੰਦੇ ਹਨ।
- DHCS-ਪ੍ਰਵਾਨਿਤ ਨੀਤੀਆਂ ਅਤੇ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਨੂੰ ਵਿਕਸਤ ਅਤੇ ਬਣਾਈ ਰੱਖੋ ਤਾਂ ਜੋ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਇਆ ਜਾ ਸਕੇ ਕਿ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਲੋੜੀਂਦੀਆਂ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਅਤੇ ਕਾਰਜਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦੇ ਹਨ।
- MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੇ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨੀ J ਰਾਹੀਂ ਸਾਰੇ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਲਈ ਲੋੜੀਂਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ DHCS ਨੂੰ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰੋ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਸਾਰੇ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਦੇ ਨਾਮ, ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ, ਅਤੇ ਕਾਉਂਟੀ ਜਾਂ ਕਾਉਂਟੀਆਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ ਜਿੱਥੇ Medi-Cal ਮੈਂਬਰ ਸੇਵਾ ਕਰਦੇ ਹਨ।
- ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਅਤੇ ਨੈੱਟਵਰਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਤੀਜੀ ਧਿਰ ਇਕਾਈਆਂ ਨਾਲ MCPs ਦੇ ਸਮਝੌਤਿਆਂ (MOUs) ਵਿੱਚ ਦੱਸੇ ਗਏ ਸੰਬੰਧਿਤ ਪ੍ਰਬੰਧਾਂ ਅਤੇ ਸਹੂਲਤਾਂ ਬਾਰੇ ਸਿਖਲਾਈ ਦਿਓ, ਜਿਵੇਂ ਵੀ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ।
- ਜੇਕਰ ਹੱਬ MCP ਵੱਲੋਂ ਜੋਖਮ ਸਵੀਕਾਰ ਕਰਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਵਿੱਤੀ ਯੋਗਤਾ, ਆਬਾਦੀ ਲੋੜਾਂ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ (PNA), ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਨੈੱਟਵਰਕ ਯੋਗਤਾ, ਅਤੇ ਮੈਡੀਕਲ ਨੁਕਸਾਨ ਅਨੁਪਾਤ (MLRs) ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ।
- ਜੇਕਰ ਹੱਬ ਆਪਣੀਆਂ otehr ਹੱਬ ਸੇਵਾਵਾਂ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ ਸਿੱਧੀ ਦੇਖਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਦਾ ਹੈ, ਅਤੇ ਇਸ ਲਈ ਇੱਕ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਹੋਣ ਦੇ ਨਾਲ-ਨਾਲ ਇੱਕ ਨੈੱਟਵਰਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਵੀ ਹੈ, ਤਾਂ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਹੱਬ ਦੀ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸਮਰੱਥਾ ਸਾਰੇ ਯੋਗ Medi-Cal ਮੈਂਬਰਾਂ ਦੀ ਸੇਵਾ ਕਰਨ ਲਈ ਕਾਫ਼ੀ ਹੈ।
- ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਦੇ ਮਾਲਕੀ ਅਤੇ ਨਿਯੰਤਰਣ ਖੁਲਾਸੇ ਇਕੱਠੇ ਕਰੋ ਅਤੇ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰੋ।
- ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਨਾਲ ਸਾਰੇ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤੇ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ 'ਤੇ DHCS ਨੂੰ ਉਪਲਬਧ ਹਨ।
- ਜੇਕਰ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਦਾ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨ ਤਸੱਲੀਬਖਸ਼ ਨਹੀਂ ਹੈ ਤਾਂ ਸੌਂਪਣ ਨੂੰ ਰੱਦ ਕਰੋ ਜਾਂ ਹੋਰ ਸੁਧਾਰਾਤਮਕ ਕਾਰਵਾਈਆਂ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋ।
ਭਾਗ 3: ਡੇਟਾ ਅਤੇ ਗੁਣਵੱਤਾ ਸੁਧਾਰ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ
MCPs ਜੋ Medi-Cal ਲਾਭਾਂ ਦੇ ਪ੍ਰਸ਼ਾਸਨ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਡਿਲੀਵਰੀ ਲਈ Hubs ਨਾਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ ਕਰਦੇ ਹਨ, ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਅਤੇ APL 23-006 (ਜਾਂ ਕਿਸੇ ਵੀ ਸੁਪਰਸੀਡਿੰਗ APL) ਵਿੱਚ ਨਿਰਧਾਰਤ ਡੇਟਾ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਅਤੇ ਗੁਣਵੱਤਾ ਸੁਧਾਰ (QI) ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। ਵਾਧੂ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ-ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਡੇਟਾ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਅਤੇ QI ਲੋੜਾਂ ਵੀ ਲਾਗੂ ਹੋ ਸਕਦੀਆਂ ਹਨ।
ਡਾਟਾ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਲੋੜਾਂ
MCPs ਕੋਲ ਸਬ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬ ਦੇ ਡੇਟਾ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਰਨ ਲਈ ਵਿਧੀਆਂ ਹੋਣੀਆਂ ਚਾਹੀਦੀਆਂ ਹਨ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਡੇਟਾ ਨੂੰ ਸੰਪੂਰਨ, ਸਹੀ, ਵਾਜਬ ਅਤੇ ਸਮੇਂ ਸਿਰ ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਸਿਸਟਮ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ। ਇਸ ਵਿੱਚ ਉਹ ਡੇਟਾ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ, ਪਰ ਇਹਨਾਂ ਤੱਕ ਸੀਮਿਤ ਨਹੀਂ ਹੈ ਜੋ ਐਨਕਾਊਂਟਰ ਡੇਟਾ ਦੀ MCP ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਦਾ ਸਮਰਥਨ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ, ਮਾਸਿਕ 274 ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੈੱਟਵਰਕ ਡੇਟਾ ਫਾਈਲਾਂ, ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਦੇਖਭਾਲ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਡੇਟਾ (MCPD), ਤਿਮਾਹੀ ਟੈਂਪਲੇਟਾਂ ਰਾਹੀਂ ਰਿਪੋਰਟ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਡੇਟਾ, ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਵਿਜ਼ਿਟ ਵੈਰੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ, ਅਤੇ DHCS ਦੁਆਰਾ ਲੋੜੀਂਦੀਆਂ ਕੋਈ ਵੀ ਹੋਰ ਐਡਹਾਕ ਡੇਟਾ ਬੇਨਤੀਆਂ, ਉਸ ਹੱਦ ਤੱਕ ਜੋ ਇਹ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬ ਲਈ ਢੁਕਵਾਂ ਹੈ।
ਗੁਣਵੱਤਾ ਸੁਧਾਰ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ
MCPs ਕਿਸੇ ਵੀ QI ਅਤੇ ਹੈਲਥ ਇਕੁਇਟੀ ਫੰਕਸ਼ਨਾਂ ਲਈ ਜਵਾਬਦੇਹ ਹਨ ਜੋ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਹੱਬਾਂ ਨੂੰ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਹਨ ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਉਹਨਾਂ ਦੇ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤਿਆਂ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤਿਆਂ ਵਿੱਚ ਦਰਸਾਏ ਗਏ ਹਨ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਲਾਗੂ ਹੁੰਦਾ ਹੈ। MCPs ਨੂੰ ਸਾਰੀਆਂ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ QI ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਢੁਕਵੀਂ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਰੱਖਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਘੱਟੋ-ਘੱਟ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ:
- ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬ ਦੀ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਨੂੰ ਕਰਨ ਦੀ ਯੋਗਤਾ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ ਕਰੋ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਸ਼ੁਰੂਆਤੀ ਨਿਰਧਾਰਨ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ ਕਿ ਇੱਕ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬ ਕੋਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੀਆਂ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਲਈ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਸਮਰੱਥਾ, ਤਜਰਬਾ ਅਤੇ ਬਜਟ ਸਰੋਤ ਹਨ।
- ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬ MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਵਿੱਚ ਨਿਰਧਾਰਤ QI ਅਤੇ ਸਿਹਤ ਇਕੁਇਟੀ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦੇ ਹਨ।
- MCP ਵੱਲੋਂ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬਾਂ ਨੂੰ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਕਾਰਜਾਂ ਦੀ ਨਿਰੰਤਰ ਨਿਗਰਾਨੀ, ਮੁਲਾਂਕਣ ਅਤੇ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਇਸ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਮੁਲਾਂਕਣ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਤੋਂ ਪ੍ਰਾਪਤ ਨਤੀਜਿਆਂ ਨੂੰ ਘੱਟੋ-ਘੱਟ ਸਾਲਾਨਾ ਜਾਂ DHCS ਦੁਆਰਾ ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੇ ਜਾਣ 'ਤੇ ਉਪਲਬਧ ਕਰਵਾਉਣਾ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ।
ਐਮਸੀਪੀਜ਼ ਨੂੰ ਇਹ ਵੀ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਕਿ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬ ਆਪਣੀਆਂ ਗੁਣਵੱਤਾ ਸੁਧਾਰ ਅਤੇ ਸਿਹਤ ਇਕੁਇਟੀ ਪਰਿਵਰਤਨ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਨੀਤੀਆਂ ਅਤੇ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ (QIHETP) ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਦੇ ਹਨ।
ਐਮਸੀਪੀ-ਹੱਬ ਕੁਆਲਿਟੀ ਸੁਧਾਰ ਟੂਲ
MCPs, ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਨੂੰ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਕਿਸੇ ਵੀ ਗੁਣਵੱਤਾ ਸੁਧਾਰ (QI) ਅਤੇ ਸਿਹਤ ਇਕੁਇਟੀ ਫੰਕਸ਼ਨਾਂ ਲਈ ਜਵਾਬਦੇਹ ਹਨ ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਉਹਨਾਂ ਦੇ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤਿਆਂ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤਿਆਂ ਵਿੱਚ ਦਰਸਾਇਆ ਗਿਆ ਹੈ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਲਾਗੂ ਹੁੰਦਾ ਹੈ। MCPs ਨੂੰ ਸਾਰੀਆਂ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ QI ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਢੁਕਵੀਂ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਰੱਖਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। NCQA ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ ਮਾਨਤਾ ਨੂੰ ਕਾਇਮ ਰੱਖਣ ਵਾਲੇ MCPs ਨੂੰ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਕਿ ਉਹ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਸੰਬੰਧੀ ਸਬੰਧਾਂ ਸੰਬੰਧੀ ਸਾਰੇ ਲਾਗੂ NCQA ਮਿਆਰਾਂ ਅਤੇ ਦਿਸ਼ਾ-ਨਿਰਦੇਸ਼ਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਨ।
ਘੱਟੋ-ਘੱਟ, MCPs ਨੂੰ ਇਹ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ:
- ਕਿਸੇ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਨੂੰ ਕੋਈ ਵੀ ਕਾਰਜ ਸੌਂਪਣ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ, ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਦੀ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਨੂੰ ਕਰਨ ਦੀ ਯੋਗਤਾ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ ਕਰੋ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਇਹ ਸ਼ੁਰੂਆਤੀ ਨਿਰਧਾਰਨ ਵੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ ਕਿ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਕੋਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੀਆਂ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਲਈ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਸਮਰੱਥਾ, ਤਜਰਬਾ ਅਤੇ ਬਜਟ ਸਰੋਤ ਹਨ।
- ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ, ਲਾਗੂ ਹੋਣ ਵਾਲੀ ਹੱਦ ਤੱਕ, MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਵਿੱਚ ਨਿਰਧਾਰਤ QI ਅਤੇ ਹੈਲਥ ਇਕੁਇਟੀ ਟ੍ਰਾਂਸਫਾਰਮੇਸ਼ਨ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ (QIHETP) ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦੇ ਹਨ।
- MCP ਵੱਲੋਂ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਨੂੰ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਕਾਰਜਾਂ ਦੀ ਨਿਰੰਤਰ ਨਿਗਰਾਨੀ, ਮੁਲਾਂਕਣ ਅਤੇ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਇਸ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਮੁਲਾਂਕਣ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਤੋਂ ਪ੍ਰਾਪਤ ਨਤੀਜਿਆਂ ਨੂੰ ਘੱਟੋ-ਘੱਟ ਸਾਲਾਨਾ ਜਾਂ DHCS ਦੁਆਰਾ ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੇ ਜਾਣ 'ਤੇ ਉਪਲਬਧ ਕਰਵਾਉਣਾ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ।
ਭਾਗ 4: ਉਹਨਾਂ ਹੱਬਾਂ ਲਈ ਵਾਧੂ ਵਿਚਾਰ ਜੋ ਵਿੱਤੀ ਜੋਖਮ ਮੰਨਦੇ ਹਨ ਜਾਂ ਖਾਸ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰ ਆਬਾਦੀ ਨੂੰ ਕਵਰ ਕਰਦੇ ਹਨ
ਇੱਕ ਹੱਬ ਜੋਖਮ-ਵੰਡ ਅਤੇ ਜੋਖਮ-ਬਦਲਣ ਦੇ ਪ੍ਰਬੰਧਾਂ ਰਾਹੀਂ ਇੱਕ MCP ਲਈ ਵਿੱਤੀ ਜੋਖਮ ਮੰਨਦਾ ਹੈ। MCP ਵੱਲੋਂ ਵਿੱਤੀ ਜੋਖਮ ਲੈਣ ਵਾਲੇ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬ, Medi-Cal ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਦੇ ਉੱਚ ਪੱਧਰ ਦੇ ਅਧੀਨ ਹਨ। ਇਸ ਵਿੱਚ ਇਹਨਾਂ ਨਾਲ ਸੰਬੰਧਿਤ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ:
- ਵਿੱਤੀ ਵਿਵਹਾਰਕਤਾ
- ਆਬਾਦੀ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ
- ਮੈਡੀਕਲ ਨੁਕਸਾਨ ਅਨੁਪਾਤ (MLRs)
ਵਿੱਤੀ ਵਿਵਹਾਰਕਤਾ ਲੋੜਾਂ
ਐਮਸੀਪੀਜ਼ ਨੂੰ ਸਾਰੇ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਦੀ ਵਿੱਤੀ ਵਿਵਹਾਰਕਤਾ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਰਨ ਲਈ ਇੱਕ ਪ੍ਰਣਾਲੀ ਬਣਾਈ ਰੱਖਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ ਜੋ ਕਵਰਡ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੇ ਪ੍ਰਬੰਧਾਂ ਲਈ ਵਿੱਤੀ ਜੋਖਮ ਸਵੀਕਾਰ ਕਰਦੇ ਹਨ। ਵਿੱਤੀ ਜੋਖਮ ਮੰਨਣ ਵਾਲੇ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬਾਂ ਨੂੰ MCP ਦੇ ਮੁਲਾਂਕਣ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਪ੍ਰੋਟੋਕੋਲ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ।
ਆਬਾਦੀ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਮੁਲਾਂਕਣ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ
ਆਬਾਦੀ ਸਿਹਤ ਪ੍ਰਬੰਧਨ (PHM) ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਂਦਾ ਹੈ ਕਿ ਸਾਰੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰਾਂ ਕੋਲ ਦੇਖਭਾਲ ਦੀ ਨਿਰੰਤਰਤਾ ਵਿੱਚ ਉਨ੍ਹਾਂ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਅਧਾਰ ਤੇ ਵਿਆਪਕ ਸੇਵਾਵਾਂ ਤੱਕ ਢੁਕਵੀਂ ਪਹੁੰਚ ਹੋਵੇ। PHM ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਦੇ ਤਹਿਤ, MCPs, ਉਹਨਾਂ ਦੇ ਨੈੱਟਵਰਕ, ਅਤੇ ਉਹਨਾਂ ਦੇ ਭਾਈਵਾਲ, ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਵਿੱਚ ਲਾਗੂ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ, ਇੱਕ ਮਿਆਰੀ ਢਾਂਚੇ ਅਤੇ ਉਮੀਦਾਂ ਦੇ ਸਮੂਹ ਦੇ ਅਧਾਰ ਤੇ ਉਹਨਾਂ ਭਾਈਚਾਰਿਆਂ ਦੇ ਅੰਦਰ Medi-Cal ਮੈਂਬਰ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਹਨ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਦੀ ਉਹ ਸੇਵਾ ਕਰਦੇ ਹਨ। ਇਸ ਵਿੱਚ Medi-Cal ਹਿੱਸੇਦਾਰਾਂ ਨੂੰ ਇਹਨਾਂ ਬਾਰੇ ਪਹੁੰਚ ਡੇਟਾ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨਾ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ:
- ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਸਿਹਤ ਇਤਿਹਾਸ, ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਅਤੇ ਜੋਖਮ, ਅਤੇ ਜੋਖਮ ਪੱਧਰੀਕਰਨ ਦਾ ਸਮਰਥਨ ਕਰਨ ਲਈ ਹੋਰ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਜਾਣਕਾਰੀ; ਮੁਲਾਂਕਣ ਅਤੇ ਸਕ੍ਰੀਨਿੰਗ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ।
- ਡਾਕਟਰੀ, ਵਿਵਹਾਰਕ ਅਤੇ ਸਮਾਜਿਕ ਸਹਾਇਤਾ।
- ਵਿਸ਼ਲੇਸ਼ਣ ਅਤੇ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ।
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
ਮੈਡੀਕਲ ਨੁਕਸਾਨ ਅਨੁਪਾਤ (MLRs)
ਸੰਘੀ ਨਿਯਮਾਂ ਅਨੁਸਾਰ MCPs ਨੂੰ ਸਾਲਾਨਾ ਡਾਕਟਰੀ ਨੁਕਸਾਨ ਅਨੁਪਾਤ (MLR) ਦੀ ਗਣਨਾ ਅਤੇ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ। ਭਲਾਈ ਅਤੇ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਕੋਡ ਧਾਰਾ 14197.2 ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ, DHCS ਨੇ 85 ਪ੍ਰਤੀਸ਼ਤ ਦਾ ਘੱਟੋ-ਘੱਟ MLR ਮਿਆਰ ਸਥਾਪਤ ਕੀਤਾ ਅਤੇ ਉਹਨਾਂ MCPs ਲਈ ਇੱਕ ਰੈਮਿਟੈਂਸ ਲੋੜ ਲਗਾਈ ਜੋ ਇਸ ਮਿਆਰ ਨੂੰ ਪ੍ਰਾਪਤ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ ਹਨ। ਧਾਰਾ 1915(b) ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਐਡਵਾਂਸਿੰਗ ਅਤੇ ਇਨੋਵੇਟਿੰਗ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ (CalAIM) ਛੋਟ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਨਿਯਮ ਅਤੇ ਸ਼ਰਤਾਂ (STCs) A11 DHCS ਨੂੰ ਕਿਸੇ ਵੀ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਪ੍ਰਬੰਧਾਂ ਦੇ ਸੰਦਰਭ ਵਿੱਚ MLR ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਦੀ ਵਧੀ ਹੋਈ ਨਿਗਰਾਨੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ ਜੋ ਜੋਖਮ ਲੈਂਦੇ ਹਨ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਹੱਬ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋ ਸਕਦੇ ਹਨ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਲਾਗੂ ਹੁੰਦਾ ਹੈ।
ਜਨਵਰੀ 1, 2023 ਤੋਂ, MCPs ਨੂੰ ਆਪਣੇ ਲਾਗੂ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ 'ਤੇ ਸੰਘੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਲੋੜੀਂਦੇ ਮਿਆਰ ਦੇ ਬਰਾਬਰ MLR ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਲਾਗੂ ਕਰਨੀਆਂ ਚਾਹੀਦੀਆਂ ਹਨ ਜੋ ਵਿੱਤੀ ਜੋਖਮ ਮੰਨਦੇ ਹਨ। ਇਸ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ, ਜਨਵਰੀ 1, 2025 ਤੱਕ, MCPs ਨੂੰ ਉਹਨਾਂ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ 'ਤੇ MCPs ਲਈ DHCS ਦੇ ਘੱਟੋ-ਘੱਟ ਮਿਆਰ ਦੇ ਬਰਾਬਰ MLR ਭੇਜਣ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਲਾਗੂ ਕਰਨੀਆਂ ਚਾਹੀਦੀਆਂ ਹਨ। ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ 'ਤੇ ਲਾਗੂ MLR ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਬਾਰੇ ਮਾਰਗਦਰਸ਼ਨ ਲਈ APL 24-018 ਜਾਂ ਕੋਈ ਵੀ ਸੁਪਰਸੀਡਿੰਗ APL ਵੇਖੋ।
ਸਾਰਣੀ 3: ਐਮਐਲਆਰ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਅਤੇ ਪੈਸੇ ਭੇਜਣ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਅਧੀਨ ਸੰਸਥਾਵਾਂ
| ਇਕਾਈ ਦੀ ਕਿਸਮ | ਪਰਿਭਾਸ਼ਾ | MLR ਦੇ ਅਧੀਨ? |
|---|---|---|
| ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਯੋਜਨਾਵਾਂ | ਉਹ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਜੋ ਕਿਸੇ ਸੇਵਾ ਖੇਤਰ ਵਿੱਚ ਕਿਸੇ MCP, ਜਾਂ ਇਸਦੇ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਤੋਂ ਪੂਰੇ ਜਾਂ ਅੰਸ਼ਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਜੋਖਮ ਨੂੰ ਮੰਨਦੀਆਂ ਹਨ। | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| ਹੋਰ ਲਾਗੂ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ | ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ, ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਨੂੰ ਛੱਡ ਕੇ, ਜੋ ਜੋਖਮ ਲੈਂਦੇ ਹਨ ਅਤੇ ਇੱਕ MCP, ਜਾਂ ਇਸਦੇ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਤੋਂ ਆਪਣੀ ਖੁਦ ਦੀ ਇਕਾਈ ਤੋਂ ਪਰੇ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਦੇ ਹਨ (ਭਾਵ, ਉਹ ਸੇਵਾਵਾਂ ਜੋ ਉਹ ਸਿੱਧੇ ਤੌਰ 'ਤੇ Medi-Cal ਮੈਂਬਰਾਂ ਨੂੰ ਨਹੀਂ ਦਿੰਦੇ ਹਨ)। ਇਸ ਵਿੱਚ IPA, ਮੈਡੀਕਲ ਸਮੂਹ, ਹਸਪਤਾਲ ਪ੍ਰਣਾਲੀਆਂ, ਜਾਂ ਹੋਰ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋ ਸਕਦੀਆਂ ਹਨ। | ਸ਼ਾਇਦ - ਹੇਠਾਂ ਸਮੱਗਰੀ ਥ੍ਰੈਸ਼ਹੋਲਡ ਜਾਣਕਾਰੀ ਵੇਖੋ। |
| ਗੈਰ-ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਇਕਾਈਆਂ | ਨੈੱਟਵਰਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾ, ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ, ਅਤੇ ਗੈਰ-ਲਾਗੂ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜੋ ਆਪਣੀ ਖੁਦ ਦੀ ਇਕਾਈ ਦੇ ਅੰਦਰ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਜਾਂਦੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਜੋਖਮ ਨਹੀਂ ਲੈਂਦੇ ਜਾਂ ਜੋਖਮ ਨਹੀਂ ਲੈਂਦੇ। | No – exempt |
ਨੋਟ: ਸਾਰਣੀ 2 ਵਿੱਚ ਦਰਸਾਈਆਂ ਗਈਆਂ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਅਤੇ ਗੈਰ-ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਇਕਾਈਆਂ ਵਿਚਕਾਰ ਅੰਤਰ ਉਹਨਾਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਕੈਪੀਟੇਟਿਡ ਜੋਖਮ 'ਤੇ ਅਧਾਰਤ ਹੈ ਜੋ ਕੋਈ ਇਕਾਈ ਸਿੱਧੇ ਤੌਰ 'ਤੇ ਪ੍ਰਦਾਨ ਨਹੀਂ ਕਰਦੀ ਹੈ। STC A11 ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ, ਅਤੇ ਇੱਕ ਭੌਤਿਕਤਾ ਸੀਮਾ ਦੇ ਵਿਚਾਰ ਦੇ ਅਧੀਨ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਹੇਠਾਂ ਚਰਚਾ ਕੀਤੀ ਗਈ ਹੈ, MCPs ਨੂੰ MLR ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਅਤੇ ਪੈਸੇ ਭੇਜਣ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਲਈ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਅਤੇ ਹੋਰ ਲਾਗੂ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਦੀ ਲੋੜ ਹੋਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। ਗੈਰ-ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਇਕਾਈਆਂ ਨੂੰ STC A11 ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ MLR ਦੀ ਗਣਨਾ ਕਰਨ ਅਤੇ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਤੋਂ ਛੋਟ ਹੈ। ਇੱਕ ਸਿੰਗਲ ਇਕਾਈ ਕੁਝ ਮਾਮਲਿਆਂ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਗੈਰ-ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਇਕਾਈ ਹੋ ਸਕਦੀ ਹੈ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ, ਕੁਝ ਸੇਵਾਵਾਂ ਜਾਂ ਪ੍ਰਬੰਧਾਂ ਲਈ) ਅਤੇ ਹੋਰ ਮਾਮਲਿਆਂ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਹੋਰ ਲਾਗੂ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ।
ਪਦਾਰਥਕਤਾ ਥ੍ਰੈਸ਼ਹੋਲਡ
MCPs ਨੂੰ ਇਹ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਲਈ DHCS ਦੁਆਰਾ ਸਥਾਪਿਤ ਇੱਕ ਪਦਾਰਥਕਤਾ ਥ੍ਰੈਸ਼ਹੋਲਡ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ ਕਿ ਕੀ ਇੱਕ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬ STC A11 ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਅਤੇ ਰੈਮਿਟੈਂਸ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਅਧੀਨ ਹੈ।
CY 2023 MLR ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਸਾਲ ਲਈ, ਅਤੇ DHCS ਦੁਆਰਾ ਸੋਧੇ ਜਾਣ ਤੱਕ, ਲਾਗੂ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬ ਜੋ ਇੱਕ ਸਿੰਗਲ ਕਾਉਂਟੀ ਜਾਂ ਰੇਟਿੰਗ ਖੇਤਰ ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਦੇ ਰੂਪ ਵਿੱਚ, ਇੱਕ ਸਿੰਗਲ ਅੱਪਸਟ੍ਰੀਮ ਇਕਾਈ ਤੋਂ ਸਾਲਾਨਾ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਕੈਪੀਟੇਸ਼ਨ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਨਿਸ਼ਚਿਤ ਰਕਮ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਦੇ ਹਨ, ਜਿਸ ਲਈ ਉਹ ਜੋਖਮ ਲੈਂਦੇ ਹਨ ਅਤੇ ਸਿੱਧੇ ਤੌਰ 'ਤੇ ਪ੍ਰਦਾਨ ਨਹੀਂ ਕਰ ਰਹੇ ਹਨ, MLR ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਅਧੀਨ ਹੋਣਗੇ। ਸਬ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬ ਜੋ ਸਾਲਾਨਾ ਥ੍ਰੈਸ਼ਹੋਲਡ ਰਕਮ ਤੋਂ ਹੇਠਾਂ ਆਉਂਦੇ ਹਨ, ਦਿੱਤੇ ਗਏ MLR ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਸਾਲ ਲਈ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਦੇ ਅਧੀਨ ਨਹੀਂ ਹੋਣਗੇ, ਸਿਵਾਏ ਇਸਦੇ ਕਿ DHCS ਦੁਆਰਾ ਕੇਸ-ਦਰ-ਕੇਸ ਆਧਾਰ 'ਤੇ ਲੋੜੀਂਦਾ ਹੋਵੇ। CY 2023 MLR ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਸਾਲ ਲਈ, ਅਤੇ DHCS ਦੁਆਰਾ ਸੋਧੇ ਜਾਣ ਤੱਕ, ਇੱਕ ਸਿੰਗਲ ਅੱਪਸਟ੍ਰੀਮ ਇਕਾਈ ਤੋਂ, ਇੱਕ ਸਿੰਗਲ ਕਾਉਂਟੀ ਜਾਂ ਰੇਟਿੰਗ ਖੇਤਰ ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਵਜੋਂ, ਸਾਲਾਨਾ Medi-Cal ਕੈਪੀਟੇਸ਼ਨ ਵਿੱਚ $30,000,000 ਲਈ ਪਦਾਰਥਕਤਾ ਥ੍ਰੈਸ਼ਹੋਲਡ, ਜਿਸ ਲਈ ਲਾਗੂ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜੋਖਮ ਲੈਂਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਸਿੱਧੇ ਤੌਰ 'ਤੇ ਪ੍ਰਦਾਨ ਨਹੀਂ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ।
ਨਵੀਆਂ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਵਾਲੀਆਂ ਇਕਾਈਆਂ ਲਈ ਛੋਟਾਂ ਬਾਰੇ ਵਧੇਰੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ, ਅਤੇ ਹੋਰ ਵੇਰਵਿਆਂ ਲਈ APL 24-018 ਜਾਂ ਕੋਈ ਵੀ ਸੁਪਰਸੀਡਿੰਗ APL ਵੇਖੋ।
ਭਾਗ 5: MCP ਨਿਗਰਾਨੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਦਾ ਸਾਰ
ਸਾਰੇ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਲਈ:
- ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ
- ਪਾਲਣਾ
- ਡਾਟਾ ਅਤੇ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ
- ਗੁਣਵੱਤਾ ਵਿੱਚ ਸੁਧਾਰ
ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਲਈ ਜੋ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰ ਆਬਾਦੀ ਨੂੰ ਕਵਰ ਕਰਦੇ ਹਨ:
- ਵਿੱਤੀ ਵਿਵਹਾਰਕਤਾ
- ਪੀਐਨਏ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ
ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬਾਂ ਲਈ ਜੋ ਜੋਖਮ ਲੈਂਦੇ ਹਨ:
- ਜਾਂਚ ਕਰੋ ਕਿ ਕੀ MLR ਲਾਗੂ ਹੁੰਦਾ ਹੈ
ਮੁੱਖ ਹਵਾਲੇ
2024 MCP ਬੋਇਲਡਪਲੇਟ ਕੰਟਰੈਕਟ
ਕੇਅਰ ਆਲ ਪਲਾਨ ਲੈਟਰਸ (ਏਪੀਐਲ) ਦਾ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਕਰੋ
APL 23-001: ਨੈੱਟਵਰਕ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਲੋੜਾਂ
APL 23-006: ਡੈਲੀਗੇਸ਼ਨ ਅਤੇ ਸਬ-ਕੰਟਰੈਕਟਰ ਨੈੱਟਵਰਕ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ
APL 23-020: ਦਾਅਵਿਆਂ ਦੇ ਸਮੇਂ ਸਿਰ ਭੁਗਤਾਨ ਲਈ ਲੋੜਾਂ
APL 23-029: ਮੈਡੀਕਲ ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਦੇਖਭਾਲ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਅਤੇ ਤੀਜੀ-ਧਿਰ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਲਈ ਸਮਝਦਾਰੀ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦਾ ਮੈਮੋਰੰਡਮ
APL 20-017: ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਦੇਖਭਾਲ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਡੇਟਾ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਲਈ ਲੋੜਾਂ
APL 19-001: ਨੈੱਟਵਰਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸਥਿਤੀ ਬਾਰੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਦੇਖਭਾਲ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ ਮਾਰਗਦਰਸ਼ਨ
APL 24-018: ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਲਈ ਮੈਡੀਕਲ ਨੁਕਸਾਨ ਅਨੁਪਾਤ ਦੀਆਂ ਲੋੜਾਂ
PHM ਨੀਤੀ ਗਾਈਡ
ECM ਨੀਤੀ ਗਾਈਡ
ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਸਪੋਰਟਸ ਪਾਲਿਸੀ ਗਾਈਡ ਵਾਲੀਅਮ 1
ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਸਪੋਰਟਸ ਪਾਲਿਸੀ ਗਾਈਡ ਵਾਲੀਅਮ 2