ਮੋਡੀਊਲ 3: ਹੱਬਾਂ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ
ਭਾਗ 1: ਸੰਖੇਪ ਜਾਣਕਾਰੀ
ਮੋਡੀਊਲ 3 ਮੌਜੂਦਾ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦਾ ਵਰਣਨ ਕਰਦਾ ਹੈ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਦੇਖਭਾਲ ਯੋਜਨਾਵਾਂ (MCPs) ਨੂੰ ਸਾਰੇ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ, ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ, ਅੰਸ਼ਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ, ਅਤੇ ਅੰਸ਼ਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ, ਹੱਬਾਂ ਸਮੇਤ, ਲਈ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ।
ਮਾਡਿਊਲ 3 ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰਨ ਤੋਂ ਬਾਅਦ, MCPs ਅਤੇ ਹੱਬਾਂ ਨੂੰ ਇਹਨਾਂ ਦੀ ਬਿਹਤਰ ਸਮਝ ਹੋਵੇਗੀ:
- ਪਾਲਣਾ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ।
- ਡਾਟਾ ਅਤੇ ਗੁਣਵੱਤਾ ਸੁਧਾਰ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ।
- MCP ਵੱਲੋਂ ਵਿੱਤੀ ਜੋਖਮ ਮੰਨਣ ਜਾਂ ਖਾਸ Medi-Cal ਮੈਂਬਰ ਆਬਾਦੀ ਦੀ ਸੇਵਾ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਹੱਬਾਂ ਲਈ ਵਿਚਾਰ।
ਮੋਡੀਊਲ 3 ਮੁੱਖ ਨੁਕਤੇ
MCP’s may not delegate to a Subcontactor or Downstream Subcontractor their responsibility to ensure compliance with the MCP Contract.
MCPs must:
Ensure that subcontracted Hubs comply with requirements associated with their subcontracting type.
Demonstrate that they have robust compliance, monitoring, and oversight programs for subcontracted Hubs to ensure Medi-Cal Members can access and receive quality care.
Subcontracted Hubs that assume financial risk on behalf of the MCP are subject to a heightened level of oversight and monitoring to ensure compliance with Medi-Cal requirements, including ensuring financial viability and reporting medical loss ratios (MLRs) for subcontractor and Downstream Subcontractor delegated risk via a capitated payment arrangement.
ਇਸ ਮਾਡਿਊਲ ਲਈ ਲਾਗੂ ਮਾਰਗਦਰਸ਼ਨ ਦੀ ਸੂਚੀ ਲਈ ਹਵਾਲੇ ਵੇਖੋ।
ਭਾਗ 2: ਹੱਬਾਂ ਲਈ MCP ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ
MCPs ਨੂੰ MCP ਕੰਟਰੈਕਟ, APL 23-006 ਜਾਂ ਕਿਸੇ ਵੀ ਸੁਪਰਸੀਡਿੰਗ APL, ਅਤੇ ਸਾਰੀਆਂ ਸੰਬੰਧਿਤ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ, ਸਾਰੇ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਦੀ ਨਿਯਮਿਤ ਤੌਰ 'ਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। ਘੱਟੋ-ਘੱਟ, MCPs ਨੂੰ ਇਹ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ:
- ਉਪ-ਠੇਕੇ ਦੀਆਂ ਪਰਤਾਂ ਦੀ ਗਿਣਤੀ ਦੀ ਪਰਵਾਹ ਕੀਤੇ ਬਿਨਾਂ, ਲਾਗੂ ਹੋਣ ਵਾਲੇ MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੇ ਸਾਰੇ ਪ੍ਰਬੰਧਾਂ ਅਤੇ ਕਵਰ ਕੀਤੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨੂੰ ਬਣਾਈ ਰੱਖੋ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਬਣੋ।
- ਲਾਗੂ ਹੋਣ 'ਤੇ, ਸਾਰੀਆਂ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ, ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਅਤੇ ਸੰਬੰਧਿਤ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਦੱਸੋ।
- ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤਿਆਂ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤਿਆਂ ਵਿੱਚ ਦਸਤਾਵੇਜ਼। ਹੱਬ ਦਾ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ, ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ, ਅਤੇ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਨੂੰ ਲਾਗੂ ਹੋਣ 'ਤੇ ਨਿਭਾਉਣ ਦਾ ਸਮਝੌਤਾ।
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- ਜੇਕਰ ਉਪ-ਠੇਕਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੱਬ ਸਿੱਧੀ ਦੇਖਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਇਸ ਲਈ ਇੱਕ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਹੋਣ ਦੇ ਨਾਲ-ਨਾਲ ਇੱਕ ਨੈੱਟਵਰਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਵੀ ਹੈ, ਤਾਂ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਹੱਬ ਦੀ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸਮਰੱਥਾ ਸਾਰੇ ਯੋਗ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰਾਂ ਦੀ ਸੇਵਾ ਕਰਨ ਲਈ ਕਾਫ਼ੀ ਹੈ।
- MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੇ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨੀ J ਰਾਹੀਂ ਸਾਰੇ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਲਈ ਲੋੜੀਂਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ DHCS ਨੂੰ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰੋ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਸਾਰੇ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਦੇ ਨਾਮ, ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ, ਅਤੇ ਕਾਉਂਟੀ ਜਾਂ ਕਾਉਂਟੀਆਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ ਜਿੱਥੇ Medi-Cal ਮੈਂਬਰ ਸੇਵਾ ਕਰਦੇ ਹਨ।
- Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.
- ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਵਾਲੇ ਸਾਰੇ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ 'ਤੇ DHCS ਨੂੰ ਉਪਲਬਧ ਹਨ।
MCPs ਨੂੰ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਜਾਂ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਦੇ ਸੌਂਪਣ ਨੂੰ ਰੱਦ ਕਰਨ ਦੀ ਵਿਵਸਥਾ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ, ਜਾਂ ਸੁਧਾਰਾਤਮਕ ਕਾਰਵਾਈ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਵਿੱਤੀ ਪਾਬੰਦੀਆਂ ਸਮੇਤ ਹੋਰ ਉਪਾਅ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨੇ ਚਾਹੀਦੇ ਹਨ, ਜਿੱਥੇ DHCS ਜਾਂ MCP ਇਹ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਦੇ ਹਨ ਕਿ ਇੱਕ ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੱਬ ਉਨ੍ਹਾਂ ਦੇ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੀਆਂ ਸ਼ਰਤਾਂ ਜਾਂ ਉਨ੍ਹਾਂ ਨੂੰ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ ਕਿਸੇ ਵੀ Medi-Cal ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਨਾਲ ਸੰਤੁਸ਼ਟੀਜਨਕ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨ ਨਹੀਂ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ।
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
ਸਾਰਣੀ 1: ਉਪ-ਠੇਕੇ ਦੀ ਕਿਸਮ ਦੁਆਰਾ MCP ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਪਾਲਣਾ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ
| ਉਪ-ਠੇਕੇ ਦੀ ਕਿਸਮ | ਐਮਸੀਪੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਪਾਲਣਾ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ |
|---|---|
| ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ | Document in the Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform the administrative acticities, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flow down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s administrative performance, maintain oversight, and snsure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet the minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
| ਅੰਸ਼ਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਸੌਂਪਿਆ ਗਿਆ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਅੰਸ਼ਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਸੌਂਪਿਆ ਗਿਆ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ | Document in the subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform delegated functions, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flown down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s performance for all delegated functions, maintain oversight, and ensure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
ਸਾਰਣੀ 2: MCPs ਅਤੇ ਹੱਬਾਂ ਵਿਚਕਾਰ ਪਾਲਣਾ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਦੀ ਉਦਾਹਰਣ
| ਉਦਾਹਰਣ | ਪਾਲਣਾ ਲਈ ਲੋੜਾਂ |
|---|---|
| ਐਮਸੀਪੀ ਡੈਲੀਗੇਟ ਇੱਕ ਹੱਬ ਨੂੰ ਦਾਅਵਿਆਂ ਦੇ ਨਿਰਣੇ ਅਤੇ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਦੇ ਹਨ | MCPs must have mechanisms to ensure that claims processing is conducted timely and accurately in accordance with the MCP Contract, APL 23-020 and any superseding guidance, and applicable state and federal requirements, including a provider dispute resolution mechanism. Ultimately, responsibility falls to the MCP to ensure that the Hub is maintaining compliance with rules pertaining timely and accurate payments of claims to providers rendering services to Medi-Cal Members. MCPs can monitor compliance by requesting monthly reports of claims adjudicated by the Hub and conducting periodic audits. |
| ਐਮਸੀਪੀ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੇ ਨਾਮਾਂਕਣ ਅਤੇ ਪ੍ਰਮਾਣ ਪੱਤਰ ਨੂੰ ਇੱਕ ਹੱਬ ਨੂੰ ਸੌਂਪਦਾ ਹੈ | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
ਐਮਸੀਪੀ-ਹੱਬ ਪਾਲਣਾ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੀ ਜਾਂਚ ਸੂਚੀ
MCPs must regularly monitor all functions delegated to subcontractors, including Hubs, according to the MCP Contract, APL 23-006 or any superseding APL, and all relevant program requirements.
ਘੱਟੋ-ਘੱਟ, MCPs ਨੂੰ ਇਹ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ:
- MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਰੋ।
- ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤੇ ਵਿੱਚ ਸਪੱਸ਼ਟ ਪ੍ਰਬੰਧ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ ਜੋ ਸਾਰੀਆਂ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ, ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਅਤੇ ਸੰਬੰਧਿਤ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਦੀ ਰੂਪਰੇਖਾ ਦਿੰਦੇ ਹਨ।
- DHCS-ਪ੍ਰਵਾਨਿਤ ਨੀਤੀਆਂ ਅਤੇ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਨੂੰ ਵਿਕਸਤ ਅਤੇ ਬਣਾਈ ਰੱਖੋ ਤਾਂ ਜੋ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਇਆ ਜਾ ਸਕੇ ਕਿ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਲੋੜੀਂਦੀਆਂ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਅਤੇ ਕਾਰਜਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦੇ ਹਨ।
- MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੇ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨੀ J ਰਾਹੀਂ ਸਾਰੇ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਲਈ ਲੋੜੀਂਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ DHCS ਨੂੰ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰੋ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਸਾਰੇ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਦੇ ਨਾਮ, ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ, ਅਤੇ ਕਾਉਂਟੀ ਜਾਂ ਕਾਉਂਟੀਆਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ ਜਿੱਥੇ Medi-Cal ਮੈਂਬਰ ਸੇਵਾ ਕਰਦੇ ਹਨ।
- Train subcontractors and Network Providers on relevant provisions and avtivities outlined in the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with Third Party Entities, as applicable.
- ਜੇਕਰ ਹੱਬ MCP ਵੱਲੋਂ ਜੋਖਮ ਸਵੀਕਾਰ ਕਰਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਵਿੱਤੀ ਯੋਗਤਾ, ਆਬਾਦੀ ਲੋੜਾਂ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ (PNA), ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਨੈੱਟਵਰਕ ਯੋਗਤਾ, ਅਤੇ ਮੈਡੀਕਲ ਨੁਕਸਾਨ ਅਨੁਪਾਤ (MLRs) ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ।
- If the Hub provides direct care services in addition to its otehr Hub services, and is therefore also a Network Provider in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor, ensure the Hub’s Provider capacity is sufficient to serve all eligible Medi-Cal Members.
- Collect and review Subcontractors’ or Downstream Subcontractors’ ownership and control disclosures.
- ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਨਾਲ ਸਾਰੇ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤੇ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ 'ਤੇ DHCS ਨੂੰ ਉਪਲਬਧ ਹਨ।
- Revoke delegation or provide other corrective actions if the Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s performance is not satisfactory.
ਭਾਗ 3: ਡੇਟਾ ਅਤੇ ਗੁਣਵੱਤਾ ਸੁਧਾਰ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ
MCPs ਜੋ Medi-Cal ਲਾਭਾਂ ਦੇ ਪ੍ਰਸ਼ਾਸਨ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਡਿਲੀਵਰੀ ਲਈ Hubs ਨਾਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ ਕਰਦੇ ਹਨ, ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਅਤੇ APL 23-006 (ਜਾਂ ਕਿਸੇ ਵੀ ਸੁਪਰਸੀਡਿੰਗ APL) ਵਿੱਚ ਨਿਰਧਾਰਤ ਡੇਟਾ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਅਤੇ ਗੁਣਵੱਤਾ ਸੁਧਾਰ (QI) ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। ਵਾਧੂ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ-ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਡੇਟਾ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਅਤੇ QI ਲੋੜਾਂ ਵੀ ਲਾਗੂ ਹੋ ਸਕਦੀਆਂ ਹਨ।
ਡਾਟਾ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਲੋੜਾਂ
MCPs ਕੋਲ ਸਬ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬ ਦੇ ਡੇਟਾ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਰਨ ਲਈ ਵਿਧੀਆਂ ਹੋਣੀਆਂ ਚਾਹੀਦੀਆਂ ਹਨ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਡੇਟਾ ਨੂੰ ਸੰਪੂਰਨ, ਸਹੀ, ਵਾਜਬ ਅਤੇ ਸਮੇਂ ਸਿਰ ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਸਿਸਟਮ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ। ਇਸ ਵਿੱਚ ਉਹ ਡੇਟਾ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ, ਪਰ ਇਹਨਾਂ ਤੱਕ ਸੀਮਿਤ ਨਹੀਂ ਹੈ ਜੋ ਐਨਕਾਊਂਟਰ ਡੇਟਾ ਦੀ MCP ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਦਾ ਸਮਰਥਨ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ, ਮਾਸਿਕ 274 ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੈੱਟਵਰਕ ਡੇਟਾ ਫਾਈਲਾਂ, ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਦੇਖਭਾਲ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਡੇਟਾ (MCPD), ਤਿਮਾਹੀ ਟੈਂਪਲੇਟਾਂ ਰਾਹੀਂ ਰਿਪੋਰਟ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਡੇਟਾ, ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਵਿਜ਼ਿਟ ਵੈਰੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ, ਅਤੇ DHCS ਦੁਆਰਾ ਲੋੜੀਂਦੀਆਂ ਕੋਈ ਵੀ ਹੋਰ ਐਡਹਾਕ ਡੇਟਾ ਬੇਨਤੀਆਂ, ਉਸ ਹੱਦ ਤੱਕ ਜੋ ਇਹ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬ ਲਈ ਢੁਕਵਾਂ ਹੈ।
ਗੁਣਵੱਤਾ ਸੁਧਾਰ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ
MCPs ਕਿਸੇ ਵੀ QI ਅਤੇ ਹੈਲਥ ਇਕੁਇਟੀ ਫੰਕਸ਼ਨਾਂ ਲਈ ਜਵਾਬਦੇਹ ਹਨ ਜੋ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਹੱਬਾਂ ਨੂੰ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਹਨ ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਉਹਨਾਂ ਦੇ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤਿਆਂ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤਿਆਂ ਵਿੱਚ ਦਰਸਾਏ ਗਏ ਹਨ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਲਾਗੂ ਹੁੰਦਾ ਹੈ। MCPs ਨੂੰ ਸਾਰੀਆਂ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ QI ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਢੁਕਵੀਂ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਰੱਖਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਘੱਟੋ-ਘੱਟ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ:
- ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬ ਦੀ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਨੂੰ ਕਰਨ ਦੀ ਯੋਗਤਾ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ ਕਰੋ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਸ਼ੁਰੂਆਤੀ ਨਿਰਧਾਰਨ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ ਕਿ ਇੱਕ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬ ਕੋਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੀਆਂ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਲਈ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਸਮਰੱਥਾ, ਤਜਰਬਾ ਅਤੇ ਬਜਟ ਸਰੋਤ ਹਨ।
- ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬ MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਵਿੱਚ ਨਿਰਧਾਰਤ QI ਅਤੇ ਸਿਹਤ ਇਕੁਇਟੀ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦੇ ਹਨ।
- MCP ਵੱਲੋਂ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬਾਂ ਨੂੰ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਕਾਰਜਾਂ ਦੀ ਨਿਰੰਤਰ ਨਿਗਰਾਨੀ, ਮੁਲਾਂਕਣ ਅਤੇ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਇਸ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਮੁਲਾਂਕਣ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਤੋਂ ਪ੍ਰਾਪਤ ਨਤੀਜਿਆਂ ਨੂੰ ਘੱਟੋ-ਘੱਟ ਸਾਲਾਨਾ ਜਾਂ DHCS ਦੁਆਰਾ ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੇ ਜਾਣ 'ਤੇ ਉਪਲਬਧ ਕਰਵਾਉਣਾ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ।
ਐਮਸੀਪੀਜ਼ ਨੂੰ ਇਹ ਵੀ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਕਿ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬ ਆਪਣੀਆਂ ਗੁਣਵੱਤਾ ਸੁਧਾਰ ਅਤੇ ਸਿਹਤ ਇਕੁਇਟੀ ਪਰਿਵਰਤਨ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਨੀਤੀਆਂ ਅਤੇ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ (QIHETP) ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਦੇ ਹਨ।
ਐਮਸੀਪੀ-ਹੱਬ ਕੁਆਲਿਟੀ ਸੁਧਾਰ ਟੂਲ
MCPs, ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਨੂੰ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਕਿਸੇ ਵੀ ਗੁਣਵੱਤਾ ਸੁਧਾਰ (QI) ਅਤੇ ਸਿਹਤ ਇਕੁਇਟੀ ਫੰਕਸ਼ਨਾਂ ਲਈ ਜਵਾਬਦੇਹ ਹਨ ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਉਹਨਾਂ ਦੇ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤਿਆਂ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸਮਝੌਤਿਆਂ ਵਿੱਚ ਦਰਸਾਇਆ ਗਿਆ ਹੈ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਲਾਗੂ ਹੁੰਦਾ ਹੈ। MCPs ਨੂੰ ਸਾਰੀਆਂ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ QI ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਢੁਕਵੀਂ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਰੱਖਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। NCQA ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ ਮਾਨਤਾ ਨੂੰ ਕਾਇਮ ਰੱਖਣ ਵਾਲੇ MCPs ਨੂੰ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਕਿ ਉਹ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਸੰਬੰਧੀ ਸਬੰਧਾਂ ਸੰਬੰਧੀ ਸਾਰੇ ਲਾਗੂ NCQA ਮਿਆਰਾਂ ਅਤੇ ਦਿਸ਼ਾ-ਨਿਰਦੇਸ਼ਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਨ।
ਘੱਟੋ-ਘੱਟ, MCPs ਨੂੰ ਇਹ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ:
- ਕਿਸੇ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਨੂੰ ਕੋਈ ਵੀ ਕਾਰਜ ਸੌਂਪਣ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ, ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਦੀ ਸੌਂਪੀਆਂ ਗਈਆਂ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਨੂੰ ਕਰਨ ਦੀ ਯੋਗਤਾ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ ਕਰੋ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਇਹ ਸ਼ੁਰੂਆਤੀ ਨਿਰਧਾਰਨ ਵੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ ਕਿ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਕੋਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੀਆਂ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਲਈ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਸਮਰੱਥਾ, ਤਜਰਬਾ ਅਤੇ ਬਜਟ ਸਰੋਤ ਹਨ।
- ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ, ਲਾਗੂ ਹੋਣ ਵਾਲੀ ਹੱਦ ਤੱਕ, MCP ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਵਿੱਚ ਨਿਰਧਾਰਤ QI ਅਤੇ ਹੈਲਥ ਇਕੁਇਟੀ ਟ੍ਰਾਂਸਫਾਰਮੇਸ਼ਨ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ (QIHETP) ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦੇ ਹਨ।
- MCP ਵੱਲੋਂ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਨੂੰ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਕਾਰਜਾਂ ਦੀ ਨਿਰੰਤਰ ਨਿਗਰਾਨੀ, ਮੁਲਾਂਕਣ ਅਤੇ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਇਸ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਮੁਲਾਂਕਣ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਤੋਂ ਪ੍ਰਾਪਤ ਨਤੀਜਿਆਂ ਨੂੰ ਘੱਟੋ-ਘੱਟ ਸਾਲਾਨਾ ਜਾਂ DHCS ਦੁਆਰਾ ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੇ ਜਾਣ 'ਤੇ ਉਪਲਬਧ ਕਰਵਾਉਣਾ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ।
ਭਾਗ 4: ਉਹਨਾਂ ਹੱਬਾਂ ਲਈ ਵਾਧੂ ਵਿਚਾਰ ਜੋ ਵਿੱਤੀ ਜੋਖਮ ਮੰਨਦੇ ਹਨ ਜਾਂ ਖਾਸ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰ ਆਬਾਦੀ ਨੂੰ ਕਵਰ ਕਰਦੇ ਹਨ
ਇੱਕ ਹੱਬ ਜੋਖਮ-ਵੰਡ ਅਤੇ ਜੋਖਮ-ਬਦਲਣ ਦੇ ਪ੍ਰਬੰਧਾਂ ਰਾਹੀਂ ਇੱਕ MCP ਲਈ ਵਿੱਤੀ ਜੋਖਮ ਮੰਨਦਾ ਹੈ। MCP ਵੱਲੋਂ ਵਿੱਤੀ ਜੋਖਮ ਲੈਣ ਵਾਲੇ ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬ, Medi-Cal ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਦੇ ਉੱਚ ਪੱਧਰ ਦੇ ਅਧੀਨ ਹਨ। ਇਸ ਵਿੱਚ ਇਹਨਾਂ ਨਾਲ ਸੰਬੰਧਿਤ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ:
- ਵਿੱਤੀ ਵਿਵਹਾਰਕਤਾ
- ਆਬਾਦੀ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ
- ਮੈਡੀਕਲ ਨੁਕਸਾਨ ਅਨੁਪਾਤ (MLRs)
ਵਿੱਤੀ ਵਿਵਹਾਰਕਤਾ ਲੋੜਾਂ
MCPs must maintain a system to evaluate and monitor financial viability of all subcontracted Hubs that accept financial riskl for the provisions of Covered Services. Subcontracted Hubs that assume financial risl must comply with MCP’s evaluation and monitoring protocols.
ਆਬਾਦੀ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਮੁਲਾਂਕਣ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ
ਆਬਾਦੀ ਸਿਹਤ ਪ੍ਰਬੰਧਨ (PHM) ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਂਦਾ ਹੈ ਕਿ ਸਾਰੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰਾਂ ਕੋਲ ਦੇਖਭਾਲ ਦੀ ਨਿਰੰਤਰਤਾ ਵਿੱਚ ਉਨ੍ਹਾਂ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਅਧਾਰ ਤੇ ਵਿਆਪਕ ਸੇਵਾਵਾਂ ਤੱਕ ਢੁਕਵੀਂ ਪਹੁੰਚ ਹੋਵੇ। PHM ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਦੇ ਤਹਿਤ, MCPs, ਉਹਨਾਂ ਦੇ ਨੈੱਟਵਰਕ, ਅਤੇ ਉਹਨਾਂ ਦੇ ਭਾਈਵਾਲ, ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਵਿੱਚ ਲਾਗੂ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ, ਇੱਕ ਮਿਆਰੀ ਢਾਂਚੇ ਅਤੇ ਉਮੀਦਾਂ ਦੇ ਸਮੂਹ ਦੇ ਅਧਾਰ ਤੇ ਉਹਨਾਂ ਭਾਈਚਾਰਿਆਂ ਦੇ ਅੰਦਰ Medi-Cal ਮੈਂਬਰ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਹਨ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਦੀ ਉਹ ਸੇਵਾ ਕਰਦੇ ਹਨ। ਇਸ ਵਿੱਚ Medi-Cal ਹਿੱਸੇਦਾਰਾਂ ਨੂੰ ਇਹਨਾਂ ਬਾਰੇ ਪਹੁੰਚ ਡੇਟਾ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨਾ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ:
- ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਸਿਹਤ ਇਤਿਹਾਸ, ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਅਤੇ ਜੋਖਮ, ਅਤੇ ਜੋਖਮ ਪੱਧਰੀਕਰਨ ਦਾ ਸਮਰਥਨ ਕਰਨ ਲਈ ਹੋਰ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਜਾਣਕਾਰੀ; ਮੁਲਾਂਕਣ ਅਤੇ ਸਕ੍ਰੀਨਿੰਗ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ।
- ਡਾਕਟਰੀ, ਵਿਵਹਾਰਕ ਅਤੇ ਸਮਾਜਿਕ ਸਹਾਇਤਾ।
- ਵਿਸ਼ਲੇਸ਼ਣ ਅਤੇ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ।
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
ਮੈਡੀਕਲ ਨੁਕਸਾਨ ਅਨੁਪਾਤ (MLRs)
Federal regulations require MCPs to annually calculate and report a medical loss ratio (MLR). Per Welfare and Institutions Code section 14197.2, DHCS established a minimum MLR standard of 85 percent and imposed a remittance requirement for MCPs that do not achieve this standard. Section 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 requires DHCS to provide increased oversight of MLR reporting in the context of any Subcontractor or Downstream Subcontractor arrangements that assume risk, which may include Hubs, as applicable.
As of January 1, 2023, MCPs must impose MLR reporting requirements equivalent to the federally required standard on their applicable Subcontractors and Downstream Subcontractors that assume financial risk. In addition, as of January 1, 2025, MCPs must impose MLR remittance requirements equivalent to DHCS’ minimum standard for MCPs on those Subcontractors and Downstream Subcontractors. See APL 24-018 or any superseding APL for guidance on the MLR requirements applicable to Subcontractors and Downstream Subcontractors.
ਸਾਰਣੀ 3: ਐਮਐਲਆਰ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਅਤੇ ਪੈਸੇ ਭੇਜਣ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਅਧੀਨ ਸੰਸਥਾਵਾਂ
| ਇਕਾਈ ਦੀ ਕਿਸਮ | ਪਰਿਭਾਸ਼ਾ | MLR ਦੇ ਅਧੀਨ? |
|---|---|---|
| ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਯੋਜਨਾਵਾਂ | ਉਹ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਜੋ ਕਿਸੇ ਸੇਵਾ ਖੇਤਰ ਵਿੱਚ ਕਿਸੇ MCP, ਜਾਂ ਇਸਦੇ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਤੋਂ ਪੂਰੇ ਜਾਂ ਅੰਸ਼ਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਸੌਂਪੇ ਗਏ ਜੋਖਮ ਨੂੰ ਮੰਨਦੀਆਂ ਹਨ। | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| ਹੋਰ ਲਾਗੂ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ | ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ, ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਨੂੰ ਛੱਡ ਕੇ, ਜੋ ਜੋਖਮ ਲੈਂਦੇ ਹਨ ਅਤੇ ਇੱਕ MCP, ਜਾਂ ਇਸਦੇ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਤੋਂ ਆਪਣੀ ਖੁਦ ਦੀ ਇਕਾਈ ਤੋਂ ਪਰੇ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਦੇ ਹਨ (ਭਾਵ, ਉਹ ਸੇਵਾਵਾਂ ਜੋ ਉਹ ਸਿੱਧੇ ਤੌਰ 'ਤੇ Medi-Cal ਮੈਂਬਰਾਂ ਨੂੰ ਨਹੀਂ ਦਿੰਦੇ ਹਨ)। ਇਸ ਵਿੱਚ IPA, ਮੈਡੀਕਲ ਸਮੂਹ, ਹਸਪਤਾਲ ਪ੍ਰਣਾਲੀਆਂ, ਜਾਂ ਹੋਰ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋ ਸਕਦੀਆਂ ਹਨ। | Maybe – see materiaity threshold info below. |
| ਗੈਰ-ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਇਕਾਈਆਂ | ਨੈੱਟਵਰਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾ, ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ, ਅਤੇ ਗੈਰ-ਲਾਗੂ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜੋ ਆਪਣੀ ਖੁਦ ਦੀ ਇਕਾਈ ਦੇ ਅੰਦਰ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਜਾਂਦੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਜੋਖਮ ਨਹੀਂ ਲੈਂਦੇ ਜਾਂ ਜੋਖਮ ਨਹੀਂ ਲੈਂਦੇ। | No – exempt |
Note: The distinction between reporting and non-reporting entities outlines in Table 2 is based the capitated risk for services that an entity does not directly provide. In accordance with STC A11, and subject to consideration of a materiality threshold, as discussed below, MCPs must require Subcontractor Plans and other applicable subcontractors to satisfy MLR reporting and remittance requirements. Non-Reporting Entities are exempt from having to calculate and report MLR in accordance with STC A11. A singel entity may be both a Non-Reporting Entity in some instances (e.g., for certain services or arragaments) and an Other Applicable Subcontractor in other instances.
ਪਦਾਰਥਕਤਾ ਥ੍ਰੈਸ਼ਹੋਲਡ
MCPs ਨੂੰ ਇਹ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਲਈ DHCS ਦੁਆਰਾ ਸਥਾਪਿਤ ਇੱਕ ਪਦਾਰਥਕਤਾ ਥ੍ਰੈਸ਼ਹੋਲਡ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ ਕਿ ਕੀ ਇੱਕ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬ STC A11 ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਅਤੇ ਰੈਮਿਟੈਂਸ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਅਧੀਨ ਹੈ।
CY 2023 MLR ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਸਾਲ ਲਈ, ਅਤੇ DHCS ਦੁਆਰਾ ਸੋਧੇ ਜਾਣ ਤੱਕ, ਲਾਗੂ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬ ਜੋ ਇੱਕ ਸਿੰਗਲ ਕਾਉਂਟੀ ਜਾਂ ਰੇਟਿੰਗ ਖੇਤਰ ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਦੇ ਰੂਪ ਵਿੱਚ, ਇੱਕ ਸਿੰਗਲ ਅੱਪਸਟ੍ਰੀਮ ਇਕਾਈ ਤੋਂ ਸਾਲਾਨਾ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਕੈਪੀਟੇਸ਼ਨ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਨਿਸ਼ਚਿਤ ਰਕਮ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਦੇ ਹਨ, ਜਿਸ ਲਈ ਉਹ ਜੋਖਮ ਲੈਂਦੇ ਹਨ ਅਤੇ ਸਿੱਧੇ ਤੌਰ 'ਤੇ ਪ੍ਰਦਾਨ ਨਹੀਂ ਕਰ ਰਹੇ ਹਨ, MLR ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਅਧੀਨ ਹੋਣਗੇ। ਸਬ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬ ਜੋ ਸਾਲਾਨਾ ਥ੍ਰੈਸ਼ਹੋਲਡ ਰਕਮ ਤੋਂ ਹੇਠਾਂ ਆਉਂਦੇ ਹਨ, ਦਿੱਤੇ ਗਏ MLR ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਸਾਲ ਲਈ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਦੇ ਅਧੀਨ ਨਹੀਂ ਹੋਣਗੇ, ਸਿਵਾਏ ਇਸਦੇ ਕਿ DHCS ਦੁਆਰਾ ਕੇਸ-ਦਰ-ਕੇਸ ਆਧਾਰ 'ਤੇ ਲੋੜੀਂਦਾ ਹੋਵੇ। CY 2023 MLR ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਸਾਲ ਲਈ, ਅਤੇ DHCS ਦੁਆਰਾ ਸੋਧੇ ਜਾਣ ਤੱਕ, ਇੱਕ ਸਿੰਗਲ ਅੱਪਸਟ੍ਰੀਮ ਇਕਾਈ ਤੋਂ, ਇੱਕ ਸਿੰਗਲ ਕਾਉਂਟੀ ਜਾਂ ਰੇਟਿੰਗ ਖੇਤਰ ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਵਜੋਂ, ਸਾਲਾਨਾ Medi-Cal ਕੈਪੀਟੇਸ਼ਨ ਵਿੱਚ $30,000,000 ਲਈ ਪਦਾਰਥਕਤਾ ਥ੍ਰੈਸ਼ਹੋਲਡ, ਜਿਸ ਲਈ ਲਾਗੂ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜਾਂ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰ ਜੋਖਮ ਲੈਂਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਸਿੱਧੇ ਤੌਰ 'ਤੇ ਪ੍ਰਦਾਨ ਨਹੀਂ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ।
For more information about exemptions for newly contracted entities, and other details see APL 24-018 or any superseding APL.
ਭਾਗ 5: MCP ਨਿਗਰਾਨੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਦਾ ਸਾਰ
ਸਾਰੇ ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਲਈ:
- ਨਿਗਰਾਨੀ ਅਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ
- ਪਾਲਣਾ
- ਡਾਟਾ ਅਤੇ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ
- ਗੁਣਵੱਤਾ ਵਿੱਚ ਸੁਧਾਰ
ਉਪ-ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਹੱਬਾਂ ਲਈ ਜੋ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਮੈਂਬਰ ਆਬਾਦੀ ਨੂੰ ਕਵਰ ਕਰਦੇ ਹਨ:
- ਵਿੱਤੀ ਵਿਵਹਾਰਕਤਾ
- ਪੀਐਨਏ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ
ਉਪ-ਠੇਕੇ ਵਾਲੇ ਹੱਬਾਂ ਲਈ ਜੋ ਜੋਖਮ ਲੈਂਦੇ ਹਨ:
- ਜਾਂਚ ਕਰੋ ਕਿ ਕੀ MLR ਲਾਗੂ ਹੁੰਦਾ ਹੈ
ਮੁੱਖ ਹਵਾਲੇ
2024 MCP ਬੋਇਲਡਪਲੇਟ ਕੰਟਰੈਕਟ
ਕੇਅਰ ਆਲ ਪਲਾਨ ਲੈਟਰਸ (ਏਪੀਐਲ) ਦਾ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਕਰੋ
APL 23-001: ਨੈੱਟਵਰਕ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਲੋੜਾਂ
APL 23-006: ਡੈਲੀਗੇਸ਼ਨ ਅਤੇ ਸਬ-ਕੰਟਰੈਕਟਰ ਨੈੱਟਵਰਕ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ
APL 23-020: ਦਾਅਵਿਆਂ ਦੇ ਸਮੇਂ ਸਿਰ ਭੁਗਤਾਨ ਲਈ ਲੋੜਾਂ
APL 23-029: ਮੈਡੀਕਲ ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਦੇਖਭਾਲ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਅਤੇ ਤੀਜੀ-ਧਿਰ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਲਈ ਸਮਝਦਾਰੀ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦਾ ਮੈਮੋਰੰਡਮ
APL 20-017: ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਦੇਖਭਾਲ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਡੇਟਾ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਲਈ ਲੋੜਾਂ
APL 19-001: ਨੈੱਟਵਰਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸਥਿਤੀ ਬਾਰੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਦੇਖਭਾਲ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ ਮਾਰਗਦਰਸ਼ਨ
APL 24-018: ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਅਤੇ ਡਾਊਨਸਟ੍ਰੀਮ ਉਪ-ਠੇਕੇਦਾਰਾਂ ਲਈ ਮੈਡੀਕਲ ਨੁਕਸਾਨ ਅਨੁਪਾਤ ਦੀਆਂ ਲੋੜਾਂ
PHM ਨੀਤੀ ਗਾਈਡ
ECM ਨੀਤੀ ਗਾਈਡ
ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਸਪੋਰਟਸ ਪਾਲਿਸੀ ਗਾਈਡ ਵਾਲੀਅਮ 1
ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਸਪੋਰਟਸ ਪਾਲਿਸੀ ਗਾਈਡ ਵਾਲੀਅਮ 2