Фон
Ежегодно из тюрем и следственных изоляторов Калифорнии освобождается более 400 000 взрослых и молодых людей. До сих пор, в связи с федеральным законом Medicaid, известным как «исключение заключенных», стационарное лечение в больнице было единственной услугой, которая могла покрываться Medicaid для лиц, считающихся «заключенными государственного учреждения». Осознавая возможность улучшения непрерывности медицинского обслуживания лиц, вовлеченных в систему правосудия, Калифорния использует демонстрационную отмену Medicaid 1115 для предоставления целевого набора услуг Medi-Cal несовершеннолетним и взрослым в государственных тюрьмах, окружных тюрьмах и исправительных учреждениях для несовершеннолетних на срок до 90 дней до освобождения. Калифорния стала первым штатом, получившим разрешение на предоставление таких услуг. Инициатива Medi-Cal, направленная на обеспечение справедливости, позволит сократить пробелы в оказании медицинской помощи, улучшить результаты в области здравоохранения и предотвратить ненужные госпитализации в стационары, психиатрические больницы, дома престарелых и отделения неотложной помощи.
Об этом наборе инструментов
Этот набор инструментов включает в себя готовые коммуникационные ресурсы, которые помогут вам распространить информацию о недавно одобренной инициативе, связанной с правосудием, поддержать более масштабную трансформацию Medi-Cal в Калифорнии и укрепить приверженность DHCS более здоровой и справедливой системе здравоохранения для всех.
Связь с членами
При общении с членами и семьями лиц, причастных к правосудию, пожалуйста, ознакомьтесь с часто задаваемыми вопросами для членов сообщества ниже. Он включает в себя четкие сообщения об ощутимых преимуществах для участников, а также информацию о том, как эта инициатива связана с более широкими целями трансформации Medi-Cal.
Коммуникации провайдера
При взаимодействии с поставщиками услуг ознакомьтесь с часто задаваемыми вопросами для поставщиков услуг, приведенными ниже, для получения полной информации о критериях соответствия, доступных услугах и многом другом.
Посты в социальных сетях
Ниже приведены рекомендуемые публикации в социальных сетях, которыми вы можете поделиться на платформах вашей организации. Пожалуйста, не стесняйтесь адаптировать текст под стиль вашей организации. Мы также призываем вас делиться и расширять контент DHCS в социальных сетях Facebook и Twitter, поскольку мы все работаем над распространением информации.
Темы для обсуждения по вопросу одобрения отказа от правосудия
- Инициатива DHCS, связанная с правосудием, является частью CalAIM — широкой инициативы по преобразованию Medi-Cal.
- Приоритетом штата является обеспечение всех жителей Калифорнии доступом к качественной и своевременной медицинской помощи.
- В рамках инициативы CalAIM мы создаем новый стандарт здравоохранения, ориентированного на человека и обеспечение справедливости, в том числе для нынешних и бывших заключенных.
- Люди, возвращающиеся в общество после заключения, испытывают значительные потребности в области физического и поведенческого здоровья и подвергаются высокому риску получения травм и смерти, особенно в начальный период после освобождения.
- Инициатива, связанная с правосудием, обеспечивает непрерывность покрытия посредством предварительной регистрации в программе Medi-Cal и предоставляет ключевые услуги для поддержки успешного повторного вступления в программу.
- Услуги, предоставляемые до выписки, будут основаны на комплексном управлении уходом и будут включать в себя физические и поведенческие клинические консультации, лабораторные исследования и рентгенологию, медикаментозную терапию (МАТ), услуги медицинских работников, а также лекарственные препараты и медицинское оборудование длительного пользования.
- Для тех, кто имеет на это право, будет назначен менеджер по уходу, либо в условиях предварительного заключения, либо с помощью телемедицины, который будет устанавливать отношения с пациентом, понимать его потребности в области здравоохранения, координировать жизненно важные услуги и составлять план адаптации к жизни в обществе, включая установление связи между пациентом и менеджером по уходу в обществе, с которым он сможет работать после освобождения.
- В рамках этой инициативы окружные тюрьмы, исправительные учреждения для несовершеннолетних и тюрьмы штатов:
- Перед выпиской убедитесь, что все лица, имеющие на это право, зачислены в программу Medi-Cal.
- Предоставлять целевые медицинские услуги по программе Medi-Cal молодым людям и взрослым, имеющим на это право, в течение 90 дней до выписки, чтобы подготовить их к возвращению в общество и сократить пробелы в уходе. Право на участие в программе имеют взрослые, имеющие диагноз или предполагаемый диагноз психического здоровья, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, или предполагаемый диагноз, хроническое клиническое заболевание, черепно-мозговую травму, интеллектуальную или возрастную задержку, а также беременные или находящиеся в послеродовом периоде. Все несовершеннолетние, содержащиеся в исправительном учреждении для несовершеннолетних, имеют право на участие в программе без каких-либо клинических критериев.
- Обеспечивать «теплую передачу» услуг поставщикам медицинских услуг, чтобы гарантировать, что лица, которым требуются поведенческие и другие медицинские услуги, лекарства и другие медицинские принадлежности (например, инвалидная коляска), получат все необходимое при возвращении в учреждение.
- Работайте с менеджерами по оказанию помощи на уровне сообщества, чтобы обеспечить интенсивную координацию ухода на уровне сообщества для лиц, возвращающихся в общество, в том числе посредством расширенного управления уходом.
- Работайте с менеджерами по уходу на уровне сообщества, чтобы обеспечить доступность мер поддержки сообщества (например, жилищной или продовольственной поддержки) при повторном вступлении в общество, если это предусмотрено их планом управляемого ухода.
Часто задаваемые вопросы для участников (основные сообщения для участников/семей лиц JI)
1. Когда лица, участвующие в программе JI, могут получить доступ к услугам?
-
DHCS ожидает, что исправительные учреждения начнут предоставлять услуги по подготовке к освобождению в период с октября 1, 2024 по апрель 2026 г..
-
После того, как учреждение начнет предлагать услуги, предшествующие освобождению, несовершеннолетние и имеющие на это право взрослые, находящиеся в тюрьмах, исправительных учреждениях для несовершеннолетних или исправительных учреждениях, могут начать получать целевые услуги Medi-Cal за 90 дней до предполагаемой даты освобождения. Любой заключенный имеет право на услуги перед освобождением, при условии, что он соответствует другим критериям, включая тех, кто заключен на короткий срок.
2. Как лица, имеющие право на участие, могут зарегистрироваться в Medi-Cal?
-
Окружные тюрьмы, исправительные учреждения для несовершеннолетних, исправительные учреждения и уполномоченные организации несут ответственность за выявление лиц, потенциально имеющих право на Medi-Cal, оказание им помощи в подаче заявления и подачу заявления в окружные департаменты социальных служб (SSD).
3. Кто имеет право на получение услуг до выписки?
-
Все лица заключенные в исправительном учреждении для несовершеннолетних имеют право на участие; клинические критерии не требуются.
-
Право на участие имеют взрослые, имеющие диагноз психического заболевания, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, хроническое или серьезное клиническое состояние, черепно-мозговую травму, интеллектуальную или инвалидность по развитию, ВИЧ/СПИД, а также беременные или недавно родившие лица.
4. Чего могут ожидать участники JI в течение 90-дневного периода перед освобождением? Какие услуги будут предоставлены?
-
Для лиц, имеющих право на услуги, предшествующие выписке, будет назначен менеджер по уходу, который будет устанавливать отношения с пациентом, понимать его потребности в области здравоохранения, координировать необходимые услуги и планировать переход к жизни в обществе. Это включает в себя привязку человека к менеджеру по уходу на уровне сообщества (т. е. поставщику услуг по неотложной медицинской помощи), с которым он может работать после освобождения.
-
Поставщики медицинских услуг обеспечат лиц, которым требуются услуги поведенческой и другой медицинской помощи, лекарства и другие медицинские принадлежности (например, инвалидная коляска), всем необходимым при возвращении в страну, чтобы они могли продолжать получать необходимую им помощь после освобождения.
-
Участники также могут претендовать на регистрацию после освобождения в программах расширенного управления уходом и поддержки сообщества, включая поддержку в виде жилья и питания, которые помогут им обрести стабильность по мере возвращения в сообщество.
-
Менеджеры по оказанию помощи ECM могут встречаться с участниками Medi-Cal с помощью телемедицины до их выписки, чтобы наладить отношения и оказать им поддержку в процессе возвращения в общество.
-
Список предварительных Выпуск услуг
-
Управление уходом;
-
Клинические консультационные услуги по вопросам физического и поведенческого здоровья;
-
Лаборатория/радиология;
-
Услуги работников общественного здравоохранения;
-
Лекарства, соответствующие полному объему покрываемых амбулаторных лекарств в рамках государственных планов Medi-Cal, а также прием лекарств; г
-
Медикаментозная поддерживающая терапия (МТ).
-
Лица, имеющие на это право, получат покрываемые амбулаторные лекарства и медицинское оборудование длительного пользования (DME) на руки после выписки в соответствии с утвержденными органами и политикой государственного плана.
-
Менеджеры по уходу за больными до их освобождения будут отвечать за:
-
Установление доверительных, рабочих отношений с членом;
-
Проведение оценки потребностей, по мере необходимости, во время первой встречи с человеком;
-
Планирование и координация клинических консультационных услуг при необходимости;
-
Координация приема лекарств перед освобождением, включая МАТ;
-
Разработка плана переходного ухода (т.е. плана выписки);
-
Предоставление окончательного плана переходного ухода поставщикам услуг на уровне сообщества (по возможности в электронном виде);
-
Координация медикаментозного лечения ДМЭ после выписки, включая МАТ;
-
Координация действий с поставщиками услуг по оказанию помощи после освобождения лица, включая специализированных поставщиков услуг поведенческого здоровья или других поставщиков услуг на уровне сообщества по мере необходимости;
-
Предоставление соответствующей информации и плана переходного ухода лицам, оказывающим поддержку после освобождения, и поставщикам услуг (например, менеджеру по уходу после освобождения, MCP) для поддержки координации ухода; а также,
-
Проведение теплой передачи дел менеджеру по уходу за пациентом после выписки (например, поставщику услуг ЕСМ), если он отличается от менеджера по уходу за пациентом до выписки.
5. Куда могут обратиться участники для получения дополнительной информации и ответов на свои вопросы?
FAQ для поставщиков (ключевые сообщения для поставщиков)
1. Каковы поведенческие и физические критерии соответствия требованиям по здоровью для услуг, предоставляемых до освобождения, для лиц, участвующих в правосудии?
-
Взрослые:
- Психическое заболевание, определяемое как подтвержденный или предполагаемый диагноз психического здоровья на основании определенных критериев;
- Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, определяемое как подтвержденный или предполагаемый диагноз на основе определенных критериев;
- Хроническое состояние или значимое клиническое состояние, определяемое как подтвержденный или предполагаемый диагноз на основе указанных критериев;
- Интеллектуальная или возрастная инвалидность (I/DD), определяемая как инвалидность, которая начинается до достижения человеком 18 лет и, как ожидается, будет сохраняться неопределенно долго и будет представлять собой существенную инвалидность;
- Черепно-мозговая травма или другое состояние, вызвавшее значительные когнитивные, поведенческие и/или функциональные нарушения;
- Положительный тест или диагноз вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) или синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД); или
- В настоящее время беременна или в течение 12 месяцев после родов.
-
Молодежь:
-
Всем молодым людям в возрасте до 21 года и бывшим приемным детям в возрасте от 18 до 26 лет не нужно доказывать необходимость в медицинской помощи, чтобы иметь право на услуги перед освобождением..
2. За предоставление каких услуг перед выпиской будут отвечать поставщики медицинских услуг? За предоставление каких услуг будут отвечать исправительные учреждения?
-
Координация ухода и предоставление людям необходимой им помощи;
-
Клинические консультационные услуги по вопросам физического и поведенческого здоровья;
-
Лаборатория/Радиология;
-
Услуги общественных работников здравоохранения;
-
Лекарства, соответствующие полному объему покрываемых амбулаторных лекарств в рамках государственных планов Medi-Cal, а также прием лекарств; и
-
Медикаментозная поддерживающая терапия (МТ);
-
Предоставление лицам, имеющим на это право, покрываемых амбулаторных лекарств и медицинского оборудования длительного пользования (DME), а также обеспечение наличия этих средств поддержки после выписки в соответствии с утвержденными планами и политикой государственных органов.
3. За что будут отвечать менеджеры по досудебному уходу?
-
Установление доверительных, рабочих отношений с членом;
-
Проведение оценки потребностей с использованием шаблона, предоставленного DHCS, во время первой встречи с человеком;
-
Планирование и координация клинических консультационных услуг при необходимости;
-
Координация приема лекарств перед освобождением, включая МАТ;
-
Разработка плана переходного ухода (т.е. плана выписки);
-
Предоставление окончательного плана переходного ухода поставщикам услуг на уровне сообщества (по возможности в электронном виде);
-
Координация медикаментозного лечения ДМЭ после выписки, включая МАТ;
-
Координация действий с поставщиками услуг по оказанию помощи после освобождения лица, включая специализированных поставщиков услуг поведенческого здоровья или других поставщиков услуг на уровне сообщества по мере необходимости;
-
Предоставление соответствующей информации и плана переходного ухода лицам, оказывающим поддержку после освобождения, и поставщикам услуг (например, менеджеру по уходу после освобождения, MCP) для поддержки координации ухода; а также,
-
Проведение теплой передачи дел менеджеру по уходу за пациентом после выписки (например, поставщику услуг ЕСМ), если он отличается от менеджера по уходу за пациентом до выписки.
4. Как эта инициатива расширит доступ к МАТ?
-
T o Для расширения доступа к МПТ в местах лишения свободы и повышения уровня оказания этих услуг лицам, вовлеченным в процесс правосудия, предоставление МПТ станет обязательной услугой перед освобождением.
-
DHCS будет сотрудничать с исправительными учреждениями, чтобы развить их текущий прогресс в предоставлении МАТ и предоставить техническую помощь. ce в CDCR, тюрьмах и исправительных учреждениях для несовершеннолетних, чтобы гарантировать, что все учреждения могут предоставлять МТ.
5. Как лица, имеющие право на участие, могут зарегистрироваться в программе Medi-Cal?
-
Окружные тюрьмы, исправительные учреждения для несовершеннолетних, тюрьмы и специальные учреждения ( Предпочтительный термин DHCS/MCED для обозначения помощников по подаче заявлений ), такие как окружные офисы, будут отвечать за выявление лиц, потенциально имеющих право на Medi-Cal, оказание им помощи в подаче заявления и подачу заявления в окружные отделы социальных служб.
-
Окружные тюрьмы, исправительные учреждения для несовершеннолетних и уполномоченные организации должны подавать заявления на Medi-Cal при поступлении или как можно ближе к этому времени. ntake как можно больше. Тюрьмы начнут этот процесс в подходящее время ближе к дате освобождения.
6. Куда поставщики услуг могут обратиться за дополнительной информацией и ответами на свои вопросы?
Часто задаваемые вопросы о льготах на амбулаторное лечение и рецептах Medi-Cal
Отдел льгот фармацевтической помощи (PBD) Департамента здравоохранения (DHCS) подготовил следующие вопросы и ответы (Q&A) на основе отзывов заинтересованных сторон, полученных в ходе встреч и по электронной почте. Целью является оказание дополнительной поддержки исправительным учреждениям и аптекам в период их подготовки к реализации Инициативы по реинтеграции с участием правосудия (JI). Данная информация касается льгот на амбулаторное фармацевтическое обслуживание по программе Medi-Cal, предоставляемых в рамках Medi-Cal Rx. Информацию о льготах по медицинскому оборудованию и медицинскому оборудованию длительного пользования, покрываемых программой Medi-Cal, можно найти на странице Justice-Involved (JI) Pre-Release Services.
В целях согласования терминологии, которая может различаться в разных ресурсах DHCS, в настоящем документе применены следующие определения:
Физическое лицо: Термин «физическое лицо» применяется к заключенному, который имеет право на получение пособия JI в течение 90 дней до освобождения и получает или имеет право на получение амбулаторных фармацевтических услуг, покрываемых Medi-Cal. Этот термин используется как синоним термина «пациент», когда человек получает фармацевтические услуги.
Участник: Термин «участник» относится к лицу, зарегистрированному в программе Medi-Cal. Находясь в заключении, они могут именоваться пациентами или лицами, имеющими право на JI. После освобождения они становятся участниками Medi-Cal.
Для получения информации о праве на участие см. вопросы 1–2.
Для выставления счетов см. вопросы 3–20.
Для получения предварительного разрешения см. вопросы 21–23.
Для политики см. вопросы 24-25.
1. Если человек имеет право на медицинское страхование Medi-Cal JI, имеет ли он автоматически право на фармацевтические льготы по программе Medi-Cal Rx?
- Да, если человек имеет право на медицинское страхование Medi-Cal JI, он автоматически имеет право на фармацевтические льготы (Medi-Cal Rx) JI. Отдел по обеспечению права на участие в программе Medi-Cal (MCED) DHCS предоставляет информацию о праве на участие в программе Medi-Cal Rx для заявок на фармацевтические услуги и в CA-MMIS для заявок на медицинские услуги.
2. Одинаковы ли даты вступления в силу идентификатора подписчика и JI для Medi-Cal и Medi-Cal Rx?
- Да, в программах Medi-Cal и Medi-Cal Rx используются те же даты вступления в силу идентификатора подписчика (участника) и кода помощи JI. Отдел по обеспечению права на участие в программе Medi-Cal (MCED) DHCS предоставляет информацию о праве на участие в программе Medi-Cal Rx для заявок на фармацевтические услуги и в CA-MMIS для заявок на медицинские услуги.
3. Необходимо ли нам выставлять счета за лекарства, отпускаемые до выписки и выписываемые из больницы, из одного учреждения или из одного немедицинского учреждения?
- Счета за лекарственные препараты, приобретенные до выписки и после выписки, не обязательно должны выставляться одним учреждением/НПИ. Если заявки на фармацевтические услуги в Medi-Cal Rx будут подавать разные учреждения, каждое учреждение должно будет подать заявку на регистрацию поставщика Medi-Cal в Отдел регистрации поставщиков DHCS (PED) через PAVE — заявку поставщика и подтверждение регистрации.
4. Если основная (почтовая) аптека выставляет счет Medi-Cal Rx за 90 дней до выписки лекарств, а пациент выписывается раньше (например, на 67-й день), как местная аптека сможет выставить счет Medi-Cal за лекарства, если повторные заказы будут заказаны слишком рано? Будет ли в этом случае местная аптека выдавать лекарства перед выпиской? Какой модификатор должна использовать аптека для отпускаемых по рецепту лекарств? С учетом модификатора, одобрит ли Medi-Cal Rx раннее пополнение отпускаемых лекарств?
В отношении большинства лекарств/продуктов местная аптека может отменить данное заявление. Заявки на лекарства, отклоненные по результатам проверки использования препарата Medi-Cal Rx (DUR), получат код отклонения NCPDP 88 (ошибка отклонения DUR) вместе с дополнительным сообщением, указывающим конкретную причину (раннее пополнение запаса, высокая доза и т. д.). Отклонения/отклонения фармацевтических заявок, связанных с DUR, могут быть разрешены через аптечную точку продажи (POS) или посредством веб-заявлений, поданных через портал поставщиков услуг Medi-Cal Rx. Для разрешения претензии по аптеке см.:
Дополнительную информацию о программе Medi-Cal Rx DUR можно найти на следующих ресурсах:
Если заявка отклонена из-за дополнительных или других кодов отклонения NCPDP, местная аптека может предоставить экстренный запас препарата. Более подробную информацию см. в Руководстве для поставщиков услуг Medi-Cal Rx, раздел «Экстренное снабжение» (в настоящее время раздел 15.7).
В этом сценарии предполагается, что лекарства, которые могли быть отпущены/находились в пути (уже с выставленным счетом) аптекой, работающей по почте, будут возвращены, а аптека, работающая по почте, отменит связанную с ними претензию(и).
5. Когда аптека получает претензию с кодом отклонения NCPDP 88 с кодом ошибки DUR ER: чрезмерное использование (досрочное пополнение) для отпускаемых лекарств, что вводит аптека при повторной подаче претензии для завершения переопределения?
6. В амбулаторных отделениях аптек имеется собственное программное обеспечение, позволяющее им выставлять счета и подавать заявки в Medi-Cal Rx (используя систему точек продаж). Потребуется ли от нас наличие программного обеспечения для амбулаторного обслуживания при использовании веб-технологий и пакетного подхода к подаче заявлений на лекарственные препараты или это можно сделать и без программного обеспечения?
Претензии по аптекам, подаваемые партиями и через Интернет, также должны соответствовать формату NCPDP; см. Спецификацию плательщика Medi-Cal Rx NCPDP.
Дополнительную информацию можно найти в следующих разделах Руководства для поставщиков услуг Medi-Cal Rx:
- Защищенный портал провайдера (раздел 3.6.1.2)
- Подача заявлений через Интернет/Прямой ввод данных (раздел 3.6.1.2.1)
- Претензии (раздел 4.0) и подразделы
- Более подробную информацию о заявках на лекарственные препараты, поданных через Интернет, можно найти по ссылке:
Для получения дополнительной информации, доступной для обучения, руководств и информации, посетите сайт:
7. Можем ли мы использовать бумажные заявки (форма аптечного заявления 30 - 1) для выставления счетов за лекарства по факту отпуска (30-дневный запас)?
8. Когда иск подается на рассмотрение, используется ли дата рождения (ДР) как часть проверки членства? Если BIC или CIN проверены, но дата рождения не совпадает с данными участника Medi-Cal Rx, будет ли заявка отклонена?
Помимо CIN/BIC для проверки личности участника используются имя/фамилия и дата рождения. Если имя/фамилия и/или дата рождения не совпадают с записями DHCS/Medi-Cal Rx, в ответе указывается код отклонения NCPDP 52 (несовпадающий идентификатор держателя карты) вместе с дополнительным сообщением для указания несоответствия. Более подробную информацию см. в разделе Напоминания о подаче заявлений на услуги поставщиков услуг Medi-Cal | Формы и информация.
9. Можете ли вы пояснить, оплачиваются ли рецепты, выданные во время пребывания под стражей, по программе Medi-Cal Rx или Medi-Cal Rx ограничивается рецептами на лекарства/продукцию при выписке?
- Рецепты, выписанные в течение 90-дневного периода предварительного выпуска JI, а также те, которые были предоставлены на момент выпуска, должны быть выставлены счетом на Medi-Cal. Ознакомьтесь с Руководством по политике и эксплуатации , чтобы узнать, какой тип выдачи выставляется в счет Medi-Cal Rx по аптечным претензиям, а какой — в счет CA-MMIS по медицинским претензиям.
10. Как следует подавать заявку в аптеку на индивидуальную разовую дозу лекарственного средства? Будет ли это за одну выдачу или за одно введение?
- Аптека может выставлять счет за отдельные дозы лекарства в момент каждой выдачи. Если аптека объединяет административные заявки и выставляет счета задним числом, эти аптечные заявки должны быть поданы с целью охватить весь 90-дневный предварительный выпуск JI с минимальным количеством заявок, как это возможно, в соответствии с существующими мерами контроля за использованием лекарств по программе Medi-Cal Rx в аптеках.
11. Как выставляются счета за рецептурные препараты, если в учреждении используется модель выдачи/приема запасов, а поставка лекарств/лекарств не является индивидуальной?
12. Если лекарство выдается медсестре для передачи лицу, получающему медицинскую помощь, следует ли выставлять счет на момент выдачи или после приема?
- Если аптека подает заявку на лекарственный препарат в Medi-Cal Rx, счет за лекарство/продукт должен быть выставлен на дату/время выдачи. Если электронная медицинская карта исправительного учреждения (ЭМК) формирует и подает аптечную заявку в Medi-Cal Rx после освобождения лица, аптечная заявка, полученная из ЭМК (для данного лекарства/продукта), должна охватывать весь 90-дневный период JI до освобождения для выписанного рецепта и подавать минимально возможное количество заявок в рамках существующих мер управления использованием аптечных льгот Medi-Cal Rx.
13. Что произойдет, если в период подготовки к выписке пациент откажется от приема лекарств? Можно ли выставить счет за рецепт?
- Если лекарство/продукт (полностью или частично) возвращается на склад, подайте аптечную претензию в Medi-Cal Rx на возмещение стоимости использованной части. Если аптечная претензия была подана в Medi-Cal Rx во время выдачи возвращенного лекарства/продукта, то такую аптечную претензию следует отменить и, если применимо, подать аптечную претензию на использованную часть.
14. До заключения под стражу лицо получало рецептурные препараты и нуждается в том же самом лекарстве/продукте в течение 90-дневного периода JI перед освобождением, но аптека отклоняет его требование по причине проверки использования лекарственных средств (DUR). Можно ли решить эту проблему, не обращаясь в службу поддержки клиентов Medi-Cal Rx?
- Заявки на лекарства, отклоненные по результатам проверки использования препарата Medi-Cal Rx (DUR), получат код отклонения NCPDP 88 (ошибка отклонения DUR) вместе с дополнительным сообщением, указывающим конкретную причину (раннее пополнение запаса, высокая доза и т. д.). Отклонения/отклонения фармацевтических заявок, связанных с DUR, могут быть разрешены через аптечную точку продажи (POS) или посредством веб-заявлений, поданных через портал поставщиков услуг Medi-Cal Rx. Для разрешения претензии по аптеке см.:
- Дополнительную информацию о программе Medi-Cal Rx DUR можно найти на следующих ресурсах.
Примечание: Этот метод разрешения можно также использовать в случае, когда предварительные рецепты на 90 дней перекрываются рецептами, выписанными после выписки.
15. Выставляются ли счета за выписанные рецепты по программе Medi-Cal JI или Medi-Cal non-JI?
- Код помощи Medi-Cal конкретного лица не указывается в заявлении на получение фармацевтической помощи. Во время рассмотрения претензий Medi-Cal Rx выполняет проверку права участника на получение помощи на основе даты оказания услуги, а затем выбирает/определяет соответствующий код помощи. Если на день выписки человек имеет право на Medi-Cal JI, то выбирается код помощи Medi-Cal JI.
16. Каковы допустимые сроки подачи ретроспективных заявлений на лекарственные средства JI в аптеку из-за задержек в реализации?
- Для получения полной компенсации претензии на фармацевтические услуги должны быть поданы в Medi-Cal Rx в течение 6 месяцев, следующих за месяцем, в котором была подана претензия. Это требование называется шестимесячным лимитом выставления счетов.
- Претензии по аптечным услугам, не полученные в течение шестимесячного срока выставления счетов и не имеющие утвержденного исключения, будут возмещены по сниженной ставке или отклонены следующим образом:
- Претензии, полученные в период с 7-го по 9-й месяц после месяца оказания услуг, будут возмещены в размере 75 процентов от подлежащей оплате суммы.
- Претензии, полученные в течение 10-го по 12-й месяц после месяца оказания услуг, будут возмещены в размере 50 процентов от подлежащей оплате суммы.
- Претензии, полученные после 12-го месяца, следующего за месяцем оказания услуг, будут отклонены.
Примечание: вопросы, касающиеся конкретного округа, можно направлять в DHCS по адресу CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov.
17. Может ли рецепт на выписку, обработанный до/в день выписки, быть выставлен в счет как претензия аптеки JI в момент выписки, хотя он был получен после дня выписки? Как аптека узнает, что нужно отменить уже выставленный счет?
- Минимальным требованием к JI является то, что человек должен иметь при себе полный запас лекарств после освобождения. См. раздел 8.6 Руководства по политике и эксплуатации. Если дата заполнения (т. е. дата оказания услуг) попадает в период действия права на получение пособия JI, у участника не должно возникнуть проблем с получением лекарств при выписке в любое время в течение 15 дней с даты оказания услуг. В соответствии с CCR, раздел 22, раздел 51172, если рецепт не был получен участником или представителем участника в течение 15 дней с даты выписки, аптека должна отменить заявку и вернуть платеж DHCS.
18. Как исправительные учреждения будут оплачивать ежедневные упаковки таблеток перед освобождением?
19. Какое значение («1» [Домашний] или «15» [Исправительное учреждение]) подходит для поля 384-4X (Место жительства пациента) для предварительных рецептов в отношении фармацевтических заявок JI? Для рецептов на выписку после выписки?
- Значение места жительства (поле NCPDP 384-4X [Место жительства пациента]) не является обязательным полем в заявлении на лекарственные препараты. Если поставщик услуг решит включить эту информацию, она должна отражать место жительства участника на момент выдачи. Для предписаний, выписываемых до освобождения и после освобождения, было бы целесообразно указать «15» (исправительное учреждение).
20. Требуется ли указывать код помощи JI в платежном листе Medi-Cal Rx NCPDP? Если да, то в какой области?
- Код помощи не является полем, заполняемым при аптечных транзакциях NCPDP (заявка, предварительное разрешение или право на получение). Право на получение услуг и код помощи (JI или не JI) проверяются и определяются Medi-Cal Rx на основании даты оказания услуги. Для проверки и принятия решения Medi-Cal Rx использует информацию, предоставленную Отделом по предоставлению права на участие в программе Medi-Cal (MCED) DHCS.
21. Лекарство X было назначено в соответствии с двумя отдельными приказами (приказы A и B) для лица, находящегося под активной опекой JI, с выдачей NDC 1 и NDC 2 соответственно. Можем ли мы объединить объемы из обоих заказов в один платеж (что приведет к одному платежу с разными NDC) или можем ли мы разделить их на два платежа по NDC, что может привести к двум сборам за выдачу?
- Отдельные аптечные претензии должны быть поданы по каждому из заказов (рецептов) и связанному с ними NDC.
22. Мы выделяем место в исправительном учреждении для оказания пациентам острых психиатрических услуг. Подлежат ли лекарства, предоставленные пациентам с синдромом совместного проживания в течение 90 дней до выписки, оплате по программе Medi-Cal Rx?
- Да, лекарственные препараты, предоставленные в остром психиатрическом отделении исправительного учреждения в течение 90-дневного периода перед освобождением, подлежат оплате по программе Medi-Cal Rx, если они выписаны как рецепт(ы) для амбулаторного лечения. Их также можно подать в CA-MMIS как медицинские требования. Если услуги по оказанию неотложной психиатрической помощи являются частью пребывания в больнице, они будут считаться частью льгот по стационарному лечению, а лекарства не будут отдельно оплачиваться в рамках аптечного требования Medi-Cal Rx. Более подробную информацию можно найти на странице Программы для заключенных Medi-Cal.
23. Согласно ограничениям Medi-Cal Rx, первая выдача опиоидов осуществляется на 7 дней — 30 таблеток/капсул или 240 мл. Как определяется «единица дозировки»? Должны ли мы объединить все лекарства в «как можно меньшее количество заявлений»? Как нам согласовать разницу между этими вариациями/интервалами?
- Новые заявки на опиоидные препараты в аптеках будут ограничены 7-дневным запасом или максимальным количеством в 30 твердых дозированных единиц (каждая) или 240 мл для жидкостей — это означает, что первая заявка на опиоидные препараты в профиле этого участника ограничена 7-дневным запасом или 30 таблетками/капсулами. Если этот заказ на опиоид представляет собой жидкость, первоначальный объем ограничен 240 мл.
24. Можно ли подать PA задним числом?
- Да, необходимо будет подать заявление о приеме на работу с просьбой о ретроактивной дате обслуживания, чтобы исправительное учреждение могло получить возмещение расходов по программе Medi-Cal Rx.
25. Если другой врач подал ходатайство о выписке рецепта на человека до его заключения под стражу, является ли это ходатайство все еще действительным? Может ли исправительное учреждение видеть, какие ПА активны?
- Предварительные разрешения, одобренные Medi-Cal Rx до заключения под стражу, остаются в силе в течение всего срока одобрения. Продолжительность предварительного разрешения зависит от множества факторов и определяется во время проверки. Лишение свободы не влияет на статус действующих предыдущих разрешений, имеющихся в деле. Поскольку предыдущие разрешения связаны с НПИ первоначального заявителя, они не видны другим НПИ. Врачи, выписывающие рецепты, и аптеки могут позвонить в колл-центр Medi-Cal Rx, чтобы узнать, имеется ли в деле участника персональная информация (после прохождения проверки на доступ к закрытой медицинской информации).
26. Как определить «новый» или ретроспективный период для человека, который имел право на Medi-Cal до заключения под стражу и проходил лечение от опиоидов? Когда начнется новый старт?
- Для продолжения лечения без истории оплаченных аптечных заявок на лекарственные препараты за последние 90 календарных дней необходимо будет предоставить предварительное разрешение. Более подробную информацию см. в Руководстве поставщика услуг Medi-Cal Rx, раздел 15.1.3.
27. Если исправительное учреждение освобождает человека с оставшимися в его текущем рецепте лекарствами, соответствует ли это требованию о наличии лекарств на руках?
- Нет, исправительные учреждения должны гарантировать, что при освобождении у лиц будет полный запас лекарств, как описано в разделе 8.8.A Руководства по политике и деятельности. «Полный запас» определяется как максимальное количество, которое является обоснованным с медицинской точки зрения и разрешено государственным планом Medi-Cal, которое в большинстве случаев составляет 35-дневный запас для контролируемых веществ и 100-дневный запас для других рецептурных препаратов.
- Если оставшийся у лица запас лекарств по текущему рецепту не является «полным», исправительное учреждение должно обеспечить выдачу ему полного запаса при освобождении.
- Помимо предоставления имеющихся в наличии лекарств при освобождении, исправительное учреждение должно предоставить рецепт на все активные лекарства, формулы или медицинские принадлежности в общественную аптеку, если это целесообразно и осуществимо, чтобы у человека был доступ к повторному получению лекарств.
28. Распространяется ли страховка на инъекционные препараты длительного действия? Если кто-то получает инъекционные препараты длительного действия, требуется ли рецепт при выписке?
- Все лекарственные препараты и биологические продукты, используемые для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD), включая инъекционные препараты длительного действия (LAI), включены в качестве услуг предварительного выпуска и по-прежнему доступны в рамках фармацевтической программы Medi-Cal без предварительного разрешения. Лицам, получавшим лечебные препараты с ограниченным доступом во время нахождения в заключении, следует выписывать рецепты, если это клинически целесообразно. Например, если предоставление сценария нецелесообразно с клинической точки зрения (например, (необходимо наблюдение), то необходимо запланировать визит к врачу для продолжения лечения до того, как потребуется повторная инъекция.
