Реформа оплаты поведенческого здоровья CALAIM: часто задаваемые вопросы​​ 

Последнее обновление 9/10/24​​ 

Департамент здравоохранения (DHCS) реализует инициативу по реформированию оплаты услуг поведенческого здоровья с 1 июля 2023. Инициатива изменит способ, которым DHCS возмещает округам расходы на специализированные услуги в области психического здоровья (SMHS), услуги Drug Medi-Cal (DMC) и услуги организованной системы доставки Drug Medi-Cal (DMC-ODS). Реформа оплаты услуг поведенческого здоровья включает в себя множество изменений, касающихся кодирования CPT, межбюджетных трансфертов, обновленных методологий возмещения и новой шкалы сборов.​​ 

Департамент здравоохранения и социальных служб разработал эти часто задаваемые вопросы, чтобы предоставить более подробные разъяснения по различным темам, связанным с реформой оплаты услуг по охране поведенческого здоровья.​​ 

Административные услуги и обзор использования/обеспечение качества (UR/QA)​​ 

Каким образом округа будут претендовать на административные услуги, проверку использования и обеспечение качества?​​ 

Подача заявок на административные услуги и UR/QA будет по-прежнему осуществляться в рамках текущего процесса сертифицированных государственных расходов (CPE), в то время как DHCS продолжает обсуждать с Центром услуг Medicare и Medicaid (CMS) вопрос обновления этого процесса. Округа будут подавать заявки на административные услуги и услуги UR/QA, которые будут сверены со стоимостью после подачи отчета о стоимости. Хотя этот процесс останется согласованным по стоимости, DHCS стремится повысить эффективность этого процесса, чтобы снизить административную нагрузку на округа. DHCS опубликовал BHIN 23-049 Администрирование и обзор использования/обеспечение качества (UR/QA) Возмещение в рамках реформы платежей и опубликует дополнительные рекомендации по этой теме по мере их появления.
​​ 

Обязаны ли округа заполнять отчеты о расходах на административные услуги и UR/QA?​​ 

Да, округам необходимо будет представить окончательный счет, отражающий фактические расходы, до 31 декабря после окончания финансового года. Окончательный счет будет зависеть от​​ 

аудит. Более подробную информацию см. в BHIN 23-049 .
​​ 

Как будут выглядеть аудиты в рамках нового процесса отчетности о затратах?​​ 

В настоящее время DHCS работает над завершением процесса аудита, который будет менее обременительным для округов, чем предыдущие аудиты. DHCS опубликует информационное уведомление по этой теме с рекомендациями по данному процессу, который, скорее всего, сохранит большую часть текущего процесса подачи заявлений.​​ 

Будут ли административные службы и URQA финансироваться за счет межправительственных трансфертов (IGT)?​​ 

Нет. IGT будут использоваться только для финансирования прямых услуг. DHCS продолжит сертифицировать государственные расходы в соответствии с текущей практикой. DHCS опубликует информационное уведомление, содержащее указания по данной процедуре.​​ 

Ставки госпитализации в острые психиатрические больницы​​ 

Почему гонорары специалистов не включены в стоимость стационарного лечения?​​ 

Начиная с июля 1, 2023 больницам программ Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) и Fee for Service Medi-Cal (FFS) будет возмещаться комплексная ставка за плановые и вспомогательные услуги. Планы MHP будут возмещать расходы на профессиональные услуги, предоставленные в больницах SD/MC и FFS, и подавать заявления на федеральное возмещение в систему подачи заявлений SD/MC, используя форму 837P.​​ 

Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) ввел системные изменения в больницах SD/MC в мае 9, 2023 , которые позволяют округам подавать заявки на профессиональные услуги, предоставляемые в больницах SD/MC, в качестве амбулаторных услуг в дополнение к плановым и вспомогательным услугам. Данное обновление будет отражено в Руководстве по выставлению счетов SMHS версии 1.5.​​ 

Возмещение расходов на профессиональные услуги осуществляется в соответствии с тарифами на амбулаторные услуги. Это требование CMS, утверждающее поправку к государственному плану DHCS 23-015, а не политику DHCS. Оплата профессиональных услуг округам будет производиться по опубликованным здесь амбулаторным тарифам.​​ 

Каким образом будут возмещаться ставки за административные дни пребывания в больнице по программам «Плата за услуги» (FFS) и «Короткий день Medi-Cal» (SD/MC) для пациентов стационара?​​ 

Для больниц FFS разработка административной дневной ставки и ее текущая методология не изменятся с июля 1, 2023. DHCS продолжит публиковать этот показатель ежегодно. Текущие ставки опубликованы здесь.​​ 

С 1 июля 2023 в больницах SD/MC действуют те же ставки за административные дни.​​ 

Тарифы программы лечения наркотической зависимости (NTP)​​ 

Возмещаются ли расходы на консультационные услуги NTP в тот же день, что и расходы на стационарные услуги? (Обновлено 9/10/24)​​ 

DHCS известно, что поставщики услуг могли недавно получить заявки на услуги Программы лечения наркотической зависимости (NTP) в тот же день, когда были отклонены другие услуги Системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS), в частности, лечение в стационаре. Как поясняется в MHSUD IN 17-023, когда участнику требуются лекарства для лечения наркозависимости (MAT) в рамках его плана лечения, услуги NTP, включая дозировку метадона, индивидуальное консультирование и групповое консультирование, подлежат возмещению в тот же день, что и любые другие услуги DMC-ODS, чтобы гарантировать оплату всем поставщикам. DHCS находится в процессе отмены блокировок на подачу заявок на услуги NTP в тот же день, что и другие DMC-ODS в системе выставления счетов Short-Doyle Medi-Cal. Ожидается, что обновления биллинговой системы будут завершены к октябрю 2024 года и будут иметь обратную силу с июля 1, 2023.​​ 

DHCS обновит свои рекомендации по выставлению счетов, добавив дополнительную информацию после завершения обновления системы.​​ 

Что входит в комплект дозирования NTP?​​ 

Факторы затрат, включенные в расчеты дозировки NTP:​​ 

• Физический осмотр​​ 
• Проверка на наркотики​​ 
• Оценка при поступлении​​ 
• Медицинский директор Надзор​​ 
• Тест на туберкулез​​ 
  
• Тест на сифилис​​ 
• Тест на ВИЧ​​ 
• Тест на гепатит С​​ 
• Проверка на наркотики​​ 
• Дозировка LVN​​ 
• Дозирование RN​​ 
  
• Стоимость ингредиентов​​ 
  

За компоненты, включенные в ставку дозировки НПТ, такие как медицинский осмотр, поставщики и округа не могут выставлять счета отдельно и отдельно от комплексной ставки. Ставки NTP можно найти здесь.
​​ 

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (SUD) Ставки для жителей​​ 

Включены ли в тариф DMC на проживание услуги по координации ухода, услуги по восстановлению и MAT?​​ 

Департамент здравоохранения и социальных служб США (DHCS) разрешает выставлять отдельные счета за координацию ухода, услуги по восстановлению и MAT в дополнение к суточной ставке за проживание до дальнейшего уведомления. DHCS намерена включить эти услуги в пакетный тариф в будущем и сообщит об изменении до его внедрения.​​ 

Оплачиваются ли услуги по предоставлению лекарств отдельно или включены в пакет?​​ 

Да, услуги по обеспечению лекарствами включены в пакет услуг по проживанию.​​ 

Соответствуют ли эти услуги (координация ухода, услуги по восстановлению и МАТ) минимальным требованиям к ежедневному обслуживанию для дневного тарифа на проживание?​​ 

Чтобы получить ставку по дневному стационарному обслуживанию, поставщик услуг по стационарному обслуживанию должен предоставлять как минимум один из следующих компонентов услуг: оценку, консультирование, семейную терапию, медикаментозное обслуживание, обучение пациентов или услуги по вмешательству в кризисные ситуации, связанные с расстройствами, связанными со стрессовым расстройством.​​ 

Координация ухода, услуги специалиста по поддержке коллег, MAT для OUD и MAT для AUD возмещаются отдельно от ставки суточных.​​ 

Могут ли эти услуги (координация ухода, услуги по восстановлению и МАТ), предоставляемые программой проживания SUD, быть задокументированы в ежедневной записке, если за эти услуги подаются отдельные заявки?​​ 

DHCS требует как минимум одну записку о ходе выполнения работ по услугам, счета за которые выставляются ежедневно или в составе пакета услуг. В промежуточной записке должны быть отражены оказанные услуги и включены все требования к промежуточной записке, изложенные в BHIN 22-019. Например, оплата терапевтического патронажного ухода (TFC) осуществляется на основе 24-часового приращения, и для каждой единицы предоставленной услуги требуется отчет о ходе работ. Еженедельные или периодические отчеты о ходе выполнения работ не могут использоваться вместо индивидуальных отчетов о ходе выполнения работ по каждой единице услуги.​​ 

Существуют некоторые (относительно редкие) сценарии, когда пакетная услуга может предоставляться одновременно со второй услугой, которая не включена в пакетную ставку и может быть запрошена отдельно. В этих случаях также должна быть подготовлена записка о ходе работ по поддержке второй, отделенной услуги. Например, услуги специалиста по поддержке равных возможностей Medi-Cal можно подавать в тот же день, что и услуги по месту жительства или дневного пребывания, а также отдельно от них. В этом случае DHCS потребуется одна записка о ходе работ для комплексного обслуживания на дому или в дневное время и отдельная записка о ходе работ для подтверждения дополнительной, некомплексной заявки на услуги специалистов по поддержке Medi-Cal Peer Support.​​ 

Эти требования применяются независимо от того, предоставляются ли пакетные и раздельные услуги одним и тем же поставщиком или разными поставщиками.​​ 

Справочные руководства BHIN 22-019 и SMHS, DMC и DMC-ODS по выставлению счетов
​​ 

Мобильные кризисные ставки​​ 

Какие переменные использовались для разработки показателя встреч?​​ 

Для разработки показателей мобильных кризисных ситуаций DHCS использовало как Калькулятор потребности в ресурсах в кризисных ситуациях, разработанный Национальной ассоциацией директоров государственных служб охраны психического здоровья (NASMHPD), так и отчет DHCS под названием «Оценка непрерывности ухода за службами поведенческого здоровья в Калифорнии».​​ 

Переменные, учитываемые при расчете ставки, включают: предполагаемое количество необходимых мобильных кризисных групп на основе Калькулятора потребности в ресурсах для оказания помощи в кризисных ситуациях, предполагаемое время в пути, предполагаемое количество встреч, почасовая ставка округа для мобильных кризисных групп и средняя ставка округа для мобильных кризисных групп (оба взяты из ставки округа на амбулаторное обслуживание MH/DMC на 2023/24 финансовый год), время прямого обслуживания, последующее наблюдение и время ожидания.​​ 

Более подробную информацию об источниках данных, которые способствовали разработке ставок, можно найти здесь, в документе BHIN 23-017 Specialty Mental Health Services and Drug Medi-Cal Services Rates.pdf.
​​ 

Как учитывается пробег и транспортировка?​​ 

Время и транспортировка мобильной кризисной группы включены в ставку мобильного кризиса. При выезде на место вызова скорой помощи оплата за проезд производится, когда выездная бригада экстренной помощи организует транспортировку пациента на более высокий уровень оказания медицинской помощи, используя код HCPCS A0140 (транспортировка, проезд). Время, необходимое для транспортировки и теплой передачи, может быть включено в счет по коду HCPCS T2007 (транспортировка, рабочее время персонала).​​ 

Более подробную информацию о кодах выставления счетов, связанных с Mobile Crisis, можно найти в MedCCC.​​ - Библиотека (ca.gov).​​ 

Будут ли ставки на услуги скорой медицинской помощи и парамедиков добавлены к текущим ставкам?​​ 

Нет, текущие ставки за транспортный пробег (A0140) и время работы транспортного персонала (T2007) не зависят от типа поставщика. Для этих кодов действует единый тариф на каждый округ, и все типы поставщиков, входящие в состав мобильной кризисной группы, могут использовать эти коды.​​ 

Ставки​​ 

Почему DHCS публикует тарифы на расширенные услуги DMS-ODS для всех округов DMC (State Plan)?​​ 

В соответствии с BHIN 22-003, «Бенефициары в возрасте до 21 года имеют право на получение всех необходимых с медицинской точки зрения услуг, покрываемых в соответствии с 42 USC § 1396d(a), независимо от того, включены ли эти услуги в государственный план Medicaid, включая все услуги DMC-ODS, даже если они проживают в округе DMC». Таким образом, округа DMC-State Plan обязаны предоставлять услуги DMC-ODS бенефициарам EPSDT (т. е. бенефициарам в возрасте до 21 года, зарегистрированным в коде полной помощи).
​​ 

Включают ли ставки, выплачиваемые округам, время на дорогу и оформление документов?​​ 

При разработке тарифов на амбулаторные услуги в рамках реформы оплаты услуг поведенческого здоровья CalAIM Департамент здравоохранения и социальных служб собрал информацию о расходах у прямых поставщиков амбулаторных услуг SMHS в каждом округе на финансовый год штата 2020–2021. Информация включает расходы на социальные выплаты сотрудникам, расходы на руководство клиникой и вспомогательный персонал, расходы на эксплуатацию клиники и косвенные расходы клиники. Департамент здравоохранения и социальных служб использовал эти данные в качестве основы для расчета тарифов на амбулаторные услуги с полной нагрузкой. Полная ставка учитывает рабочее время персонала, затраченное на непосредственный уход за пациентами; рабочее время персонала, не затраченное на непосредственный уход за пациентами (например, время, затраченное на документацию, поездки и оплачиваемый отпуск); общую компенсацию персоналу (например, заработную плату, льготы, премии и другие поощрения); а также любые прямые и косвенные накладные и эксплуатационные расходы.​​ 

Крайне важно, чтобы избежать снижения стимулов к предоставлению клинически целесообразных услуг на местах, округам следует рассмотреть возможность внедрения дифференциации/повышения ставок, учитывающих более низкие стандарты производительности, а также время и расходы на поездки, связанные с услугами на дому, услугами на улице и услугами, предоставляемыми в других неклинических условиях в сообществе.​​ 

Общий биллинг и кодирование​​ 

Каковы наилучшие источники информации о кодах CPT, к которым округам следует регулярно обращаться для получения информации о надлежащих методах кодирования?​​ 

Кодовые книги CPT Американской медицинской ассоциации (AMA) содержат более полное описание кодов CPT и стандартных правил, регулирующих использование и выбор кодов. Книга кодов CPT поможет ответить на такие вопросы, как: какие услуги охватывает код, как выбрать единицу конкретного кода и какие поставщики могут претендовать на определенную услугу.​​ 

Распространенный вопрос, который получает DHCS, заключается в том, когда следует заявлять единицу времени для конкретного кода. В кодовой книге CPT 2024 года говорится: «Набор кодов CPT содержит множество кодов с временной основой для выбора. Следующие стандарты применяются к измерению времени, если в руководствах, в скобках или в описаниях кодов нет инструкций, содержащих иное, для конкретного кода или диапазона кодов. Единица времени достигается при прохождении средней точки. Например, час наступает, когда проходит 31 минута (больше, чем середина между нулем и 60 минутами). Второй час наступает, когда проходит в общей сложности 91 минута». Аналогичным образом был задан вопрос о том, могут ли услуги, связанные с оценкой и управлением кодами CPT 99202-99215, «включать назначение лекарств, связанных с расстройством, связанным с употреблением алкоголя». На странице 14 книги кодов CPT 2024 года перечислены услуги, которые включены в каждый код оценки и управления, когда эти коды выбираются на основе времени. «Заказ лекарств, тестов или процедур» является одной из перечисленных услуг.​​ 

Обратите внимание, что правила DHCS могут быть более строгими, чем правила, описанные в кодексе CPT. В связи с этим книгу кодов CPT следует использовать совместно с руководствами по выставлению счетов.​​ 

Могут ли поставщики выставлять счета за услуги, когда участник отсутствует?​​ 

Если код услуги, по которому выставлен счет, является кодом обслуживания участника, то запрашиваемое время обслуживания означает время, проведенное с участником с целью оказания ему медицинской помощи. Если в счете указаны виды деятельности, которые не являются прямой заботой об участнике, но направлены на благо участника или лиц, оказывающих ему поддержку, то такие виды деятельности разрешены при условии, что проводятся виды деятельности, которые подлежали бы оплате в случае присутствия участника. Например, код CPT 99202 (прием в клинике или другой амбулаторный визит) включает «соответствующий медицинским требованиям анамнез и/или обследование» как часть услуг, описанных в коде. Согласно Руководству по оценке и управлению услугами в кодексе CPT 2024 года, это означает, что «группа по оказанию медицинской помощи может собирать информацию, например, с помощью электронного портала здравоохранения или анкеты». Если объединение и синтез клинической информации, которая является частью медицинской карты участника, для выработки рекомендаций по лечению или постановки медицинского диагноза, то такая деятельность будет засчитываться как время оказания услуг и может быть востребована даже в случае отсутствия участника. Если в коде услуги, за которую выставлен счет, указана услуга по управлению делами или консультационная услуга от имени участника, то такие действия разрешены. В таких ситуациях подлежащее оплате время обслуживания представляет собой время, потраченное на консультации от имени участника со специалистом(ами) и/или с лицом(ами) поддержки участника. В запрашиваемое время обслуживания не входит время в пути, административные действия, проверка медицинских карт, документация, проверка использования и контроль качества, а также другие действия, которые выполняет поставщик услуг и которые либо уже включены в ставку по коду обслуживания, либо запрашиваются округом отдельно.​​ 

Предоставляет ли DHCS или одобряет ли он систему электронных медицинских карт (ЭМК) в качестве платформы для выставления счетов?​​ 

Окружные департаменты поведенческого здоровья отвечают за выбор и закупку EHR и другой ИТ-инфраструктуры. DHCS не предоставляет эти ресурсы, а также не одобряет и не рекомендует какой-либо конкретный продукт или поставщика. Округам следует выбрать поставщика и продукт, которые наилучшим образом соответствуют потребностям и финансовым ресурсам округа.​​ 

Выставление счетов выпускникам/студентам​​ 

Каким образом округа могут претендовать на клинические услуги, предоставляемые студентами магистратуры и нелицензированными аспирантами (студентами, которые еще не могут зарегистрироваться в BBS), работающими на полевой практике?​​ 

В Калифорнии студенты магистратуры и нелицензированные аспиранты, работающие на производственной практике, могут оказывать клинические услуги в рамках своей практики под наблюдением лицензированного специалиста по поведенческому здоровью. Департамент здравоохранения и социальных служб США (DHCS) представит поправку к государственному плану (SPA) в Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS), чтобы прояснить роль студентов-практикантов в качестве поставщиков услуг SMHS и DMC/DMC-ODS. После утверждения договора купли-продажи дата вступления его в силу будет иметь обратную силу и вступит в силу с июля 1, 2023.​​ 

Департамент здравоохранения и социальных служб также внедрит обновления в систему подачи заявок на получение страхового возмещения по программе Short-Doyle Medi-Cal, чтобы позволить студентам магистратуры и нелицензированным аспирантам, работающим на практике, использовать соответствующие коды Общей процедурной терминологии (CPT) для подачи заявок на возмещение расходов, а также назначит ставки окружной шкалы сборов за охрану психического здоровья для студентов, работающих на практике. В это время округа имеют возможность удерживать заявления на студентов или подавать заявления в соответствии с приведенными ниже инструкциями, а затем заменять их после утверждения SPA и обновления системы подачи заявлений.​​ 

Студенты, осуществляющие клинические вмешательства в рамках своей практики, должны использовать соответствующие коды CPT с модификатором HL для подачи заявки на возмещение, а также указывать свой NPI и код таксономии своего лечащего врача.​​ 

Услуги устного перевода​​ 

В каких случаях округ должен требовать устный перевод или перевод на язык жестов?​​ 

Требование о переводе должно быть подано в том случае, если поставщик услуг и пациент не могут общаться на одном языке, и поставщик услуг использует для предоставления медицинского перевода услуги устного переводчика на месте и/или лица, прошедшего подготовку в области медицинского перевода.​​ 

Время устного перевода не может превышать время, затраченное на оказание основной услуги. Например, если сеанс терапии длился 45 минут, можно заявить максимум три единицы T1013.​​ 

Переводческие услуги не могут быть востребованы во время пребывания в стационаре или стационаре, поскольку стоимость перевода включена в тариф на стационарное лечение в системах Drug Medi-Cal (DMC) или Specialty Mental Health (SMH). Претензии по устному переводу также не распространяются на услуги автоматизированного/цифрового перевода или ретрансляции.​​ 

Какой код таксономии следует включать в заявку на услуги устного перевода? (Обновлено 9/10/24)​​ 

Заявка на устный перевод T1013 (услуги по устному или жестовому переводу) должна включать код таксономии и NPI лица, предоставившего основную услугу. Стандартная ставка за единицу устного или жестового перевода основана на данных Бюро трудовой статистики. Стоимость одной единицы T1013 составит 30 долларов США.​​ 

Услуги по обеспечению​​ 

Оплачивает ли Medi-Cal расходы на услуги, предоставляемые службам поддержки бенефициара, когда бенефициар отсутствует?​​ 

Да, в зависимости от покрываемой услуги. Дополнение 3 к Приложению 3.1-A описывает специализированные услуги по охране психического здоровья (SMHS), услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (DMC) и расширенные услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (DMC-ODS), которые доступны получателям Medicaid (Medi-Cal). Эти покрываемые услуги могут включать в себя контакты с лицами, оказывающими существенную поддержку, или другими лицами, участвующими в планировании и лечении бенефициара. Если покрываемая услуга требует присутствия бенефициара, то дополнительный контакт должен происходить в присутствии бенефициара. Если покрываемая услуга не требует присутствия бенефициара, дополнительный контакт может происходить в отсутствие бенефициара. Обновленная версия Руководства по выставлению счетов отражает это.​​ 

Лицензированные профессиональные медсестры (LVN) и лицензированные психиатры-техники (LPT) в сфере специализированных услуг в области психического здоровья и лекарственной Medi-Cal​​ 

Могут ли лицензированные профессиональные медсестры (LVN) и лицензированные психиатры-техники (LPT), имеющие соответствующее образование и сертификацию, под наблюдением дипломированной медсестры или врача вводить лекарственные препараты перорально или внутривенно пациентам в системе оказания специализированной психиатрической помощи? (Обновлено 9/10/24)​​ 

LVN и LPT являются признанными типами поставщиков услуг SMHS в рамках их сферы деятельности, как установлено в Дополнении 3 к Приложению 3.1-A Плана штата Калифорния Medicaid.​​ 

Они могут продолжать выписывать лекарства и заявлять об этом. Коды, которые могут претендовать LVN и LPT, см. в самой последней Таблице услуг.​​ 

Могут ли LVN и LPT претендовать на услуги DMC и DMC-ODS?​​ 

DHCS находится в процессе подачи поправки к государственному плану (SPA) в CMS, которая добавит LVN и LPT в список признанных типов поставщиков услуг DMC и DMC-ODS. В случае одобрения договор купли-продажи вступит в силу 1 июля 2023. DHCS также обновляет систему подачи заявлений на получение медицинской помощи Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) для возмещения расходов на амбулаторные услуги DMC и DMC-ODS, предоставляемые LVN, в ожидании одобрения CMS SPA, имеющего обратную силу с июля 1, 2023. До утверждения SPA и обновлений SD/MC округа могли подавать заявки на дневные услуги (например, дозировку NTP), если в состав группы, предоставлявшей услуги, входил дипломированный медсестра.​​ 

До утверждения CMS SPA, действующего ретроспективно с июля 1, 2023, округа должны будут удерживать претензии или подавать претензии и получать отказы на амбулаторные услуги DMC и DMC-ODS, которые были предоставлены LVN или LPT. В настоящее время в SD/MC претензии на амбулаторные услуги, предоставленные LVN или LPT, будут отклоняться, поскольку коды таксономии, связанные с LVN и LPT, не распознаются в SD/MC. После утверждения SPA и обновления системы заявок SD/MC округа смогут подавать эти претензии или заменять отклоненные претензии на даты обслуживания, вступающие в силу с июля 1, 2023. DHCS уведомит округа об утверждении SPA и обновлении системы.​​ 

Могут ли медицинские помощники (MA) претендовать на услуги SMHS, DMC и DMC-ODS? (Обновлено 9/10/24)​​ 

DHCS находится в процессе подачи поправки к государственному плану (SPA) в CMS, которая добавит MA в список признанных типов поставщиков услуг SMH, DMC и DMC-ODS. В случае одобрения договор купли-продажи вступит в силу 1 июля 2023. DHCS также обновляет систему подачи заявлений на получение медицинской помощи Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) для возмещения расходов на амбулаторные услуги SMH, DMC и DMC-ODS, предоставляемые MA, в ожидании одобрения CMS SPA, имеющего обратную силу с июля 1, 2023. До утверждения SPA и обновлений SD/MC округа могут подавать заявки на дневные услуги (например, дозировку NTP), если MA входил в состав группы, которая предоставляла услуги.​​ 

Время непрямого ухода за пациентом​​ 

Будет ли округам возмещаться время, потраченное на подготовку к приему пациента, и время, потраченное на послеоперационные мероприятия?​​ 

При выборе наиболее подходящего кода для выставления счета округам следует учитывать только время непосредственного ухода за пациентами, как определено в руководстве по выставлению счетов. Однако это не означает, что округам не будут возмещаться расходы на такие мероприятия, как просмотр медицинских карт, оформление документации и другие мероприятия, связанные с подготовкой к приему пациента или послеоперационным периодом. Ставки, выплачиваемые DHCS округам, были скорректированы с учетом стоимости рабочего времени персонала, не затраченного на непосредственный уход за пациентами, включая действия, выполняемые поставщиком услуг до и после приема пациента, а также «неявки».​​ 

Многочисленные групповые услуги​​ 

Каким образом округа могут подавать заявки на групповые услуги, если один и тот же получатель услуг посещает несколько групповых сеансов в один и тот же день?​​ 

В соответствии с CalAIM, если поставщик услуг оказывает две амбулаторные услуги одному и тому же получателю услуг в один и тот же день в ходе двух или более отдельных визитов, все визиты должны быть заявлены как одна услуга, чтобы гарантировать, что дополнительные визиты не будут отклонены как дублирующие услуги.​​ 

Однако DHCS признает, что отследить, когда бенефициар участвует в нескольких групповых сессиях в один и тот же день, может быть сложно. В связи с этим DHCS работает над обновлением системы подачи заявлений на возмещение расходов по программе Short-Doyle Medi-Cal, чтобы округа могли подавать заявления на возмещение расходов на несколько групповых услуг, предоставленных одному и тому же получателю одним и тем же поставщиком в один и тот же день. После внедрения изменений в SD/MC округа смогут подавать заявки на получение пособий более одного раза в один и тот же день для соответствующей групповой услуги. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) ожидает внедрения этого изменения в сентябре или октябре и уведомит округа, когда обновление будет сделано.
​​ 

Новые типы поставщиков​​ 

Какие поставщики услуг теперь имеют право претендовать на услуги в рамках специализированных служб охраны психического здоровья (SMHS), системы организованной доставки лекарственных средств Medi-Cal (DMC) (ODS) и систем доставки DMC?​​ 

Поправка к государственному плану (SPA) 23-0026 добавила перечисленные ниже типы поставщиков услуг рендеринга в систему подачи заявок Шорт-Дойла, вступившую в силу в июле 1, 2023.​​ 

Типы поставщиков, которые теперь имеют право претендовать на услуги в системе предоставления услуг SMHS:​​ 

• Медицинский ассистент​​ 
• Практикующая медсестра/специалист по клинической медсестре, клинический стажер​​ 
• Психолог-стажер-клиницист​​ 
• Клинический социальный работник (LCSW) Клинический стажер​​ 
• Клинический стажер по специальности «Брачно-семейный терапевт» (MFT)​​ 
• Профессиональный консультант (LPCC) Клинический стажер​​ 
• Стажер-психиатр-техник​​ 
• Дипломированная медсестра-стажер​​ 
• Профессиональная медсестра, клинический стажер​​ 
• Клинический стажер по трудотерапии​​ 
• Фармацевт-стажер​​ 
• Помощник врача, клинический стажер​​ 
• Студент-медик в ординатуре (стажер-врач)​​ 

Типы поставщиков, которые теперь имеют право подавать заявки в системах доставки DMC и DMC-ODS:​​ 

• Медицинский ассистент​​ 
  
• Трудотерапевт​​ 
  
• Лицензированная профессиональная медсестра​​ 
  
• Лицензированный психиатр-техник​​ 
  
• Медсестра-практикант, клинический стажер​​ 
  
• Психолог-стажер-клиницист​​ 
  
• Клинический социальный работник (LCSW) Клинический стажер​​ 
  
• Клинический стажер по специальности «Брачно-семейный терапевт» (MFT)​​ 
  
• Профессиональный клинический консультант (LPCC) Клинический стажер​​ 
  
• Стажер-психиатр-техник​​ 
  
• Дипломированная медсестра-стажер​​ 
  
• Профессиональная медсестра, клинический стажер​​ 
  
• Клинический стажер по трудотерапии​​ 
  
• Фармацевт-стажер​​ 
  
• Помощник врача, клинический стажер​​ 
  
• Студент-медик в ординатуре (стажер-врач)​​ 
  

Кто такой клинический стажер?​​ 

Стажер-практикант — это не имеющее лицензии лицо, обучающееся по программе послевузовского образования в штате Калифорния, которая необходима для получения лицом лицензии лицензированного специалиста в области психического здоровья или лицензированного практикующего врача в области врачебных искусств; участвующее в практическом занятии, стажировке или интернатуре, одобренных программой данного лица; и отвечающее всем соответствующим требованиям программы и/или применимого лицензионного совета для участия в практическом занятии, стажировке или интернатуре и предоставляющее услуги по реабилитации в области психического здоровья или услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включая, помимо прочего, все требования к курсовой работе и контролируемой практике.​​ 

Какие таксономические коды, модификаторы и дополнительную информацию следует указывать в форме 837P при подаче заявки на услуги, оказанные клиническими стажерами?​​ 

При подаче заявки на клинических стажеров MHP, округа DMC-ODS, округа DMC и торговые партнеры должны указывать код таксономии с первыми четырьмя символами 1774 для студентов-медиков, проходящих клиническую практику, или 3902 для всех остальных клинических стажеров, а также соответствующий модификатор кода процедуры, как указано ниже, для определения типа клинического стажера. Например, чтобы подать заявку на психиатрическую диагностическую оценку (код CPT 90791), клинический стажер социального работника должен использовать код таксономии 3902 и подать заявку на психиатрическую диагностическую оценку, используя комбинацию кода процедуры: модификатора 90791:AJ.​​ 

Помимо использования соответствующей таксономии и модификатора кода процедуры, во всех заявках на услуги, оказанные клиническими стажерами, также потребуется указывать национальный идентификатор поставщика (NPI) руководителя.​​ 

Где следует указать независимый идентификационный номер руководителя при подаче заявки на услуги, оказанные клиническим стажером?​​ 

При подаче заявки на услуги, предоставленные клиническим стажером, необходимо указать NPI руководителя на уровне заявки (цикл 2310D) и/или на уровне линии обслуживания (цикл 2420D). Если у клинического стажера имеется НПИ, он также должен сообщить об этом. Конкретные сведения о том, как сообщать о нефинансовых организациях поставщиков по претензиям 837P, изложены в руководствах по внедрению ASCX12 5010, которые можно приобрести по адресу http://www.wpc-edi.com/. Претензии по услугам, предоставленным клиническими стажерами, не указавшими NPI руководителя, будут отклонены. Округ должен гарантировать, что врач, курирующий стажера, соответствует минимальным квалификациям, описанным соответствующим лицензионным советом.​​ 

Short Doyle проверит NPI супервайзера на соответствие данным Национальной системы учета планов и поставщиков (NPPES). Заявки на стажировку клинических специалистов, не содержащие действительного NPI руководителя, будут отклонены с указанием группы корректировки, кода причины и кода замечаний CO/208/N297.​​ 

При подаче заявки на услуги, оказанные клиническими стажерами, может ли кто-либо, занимающий руководящую должность, быть представлен в претензии?​​ 

Везде в настоящем документе, где упоминается «руководитель», подразумевается лицензированный врач, подписывающий записи о ходе лечения. Лицензированный врач, подписывающий записи о ходе работы, принимает на себя ответственность за услуги, предоставленные клиническим стажером на эту дату оказания услуг, а NPI этого лица должен быть NPI, указанным в цикле 2310D и/или цикле 2420D в форме 837P.​​ 

Как определяется понятие «медицинский ассистент»?​​ 

Поправка к государственному плану (SPA) 23-0026 определяет помощника врача как лицо, достигшее возраста 18 лет, отвечающее всем применимым требованиям к образованию, обучению и/или сертификации и оказывающее административные, канцелярские и технические вспомогательные услуги в соответствии со своей сферой деятельности под наблюдением лицензированного врача и хирурга или, в объеме, разрешенном законодательством штата, практикующей медсестры или помощника врача, которым врач и хирург делегировали надзорные полномочия. Лицензированный врач и хирург, практикующая медсестра или помощник врача должны физически присутствовать в лечебном учреждении (медицинском кабинете или клинике) во время предоставления услуг помощником врача.​​ 

Какие коды таксономии должны использовать округа для подачи заявок на услуги, оказанные медицинским помощником?​​ 

Short Doyle будет использовать пятизначную проверку кода таксономии для медицинских помощников. Планы психического здоровья (MHP), округа DMC-ODS, округа DMC и торговые партнеры должны использовать коды таксономии, в которых первые пять символов начинаются с 363AM для медицинских ассистентов. Обратите внимание, что все коды таксономии, начинающиеся с 363A, где пятый символ не является «M», будут по-прежнему соответствовать типу поставщика услуг помощника врача в Short Doyle.​​ 

Какие коды таксономии должны использовать округа DMC и DMC-ODS для подачи заявок на услуги, оказанные лицензированным эрготерапевтом, лицензированной профессиональной медсестрой и лицензированными психиатрическими техниками в системе предоставления услуг DMC-ODS и DMC?​​ 

Сообщества DMC-ODS, округа DMC и торговые партнеры должны использовать те же коды таксономии для этих типов поставщиков, которые в настоящее время используются MHP в системе предоставления услуг SMHS. Первые четыре символа кодов таксономии, связанных с типами поставщиков услуг лицензированного специалиста по трудотерапии, лицензированной профессиональной медсестры и лицензированного специалиста по психиатрии, перечислены в таблице ниже:​​ 

Какие коды процедур могут использовать новые поставщики, имеющие право на получение услуг, добавленные в соответствии с SPA 23-0026, в системах оказания специализированных психиатрических услуг, DMC-ODS и DMC?​​ 

Коды, которые может претендовать каждый новый тип поставщика, соответствующий требованиям, перечислены в Приложении A по системам доставки и типам поставщика.​​ 

По какой ставке будут возмещаться услуги, оказанные клиническими стажерами?​​ 

Услуги, оказанные клиническими стажерами, будут возмещаться по той же ставке, что и услуги лицензированных или зарегистрированных медицинских работников в рамках профессии клинических стажеров. Чтобы получить соответствующую ставку для своей профессии, клинические стажеры должны использовать комбинации таксономии и модификаторов, перечисленные в таблице ниже:​​ 

Время подачи заявления, выходящее за рамки первичного процессуального кодекса, для претензий с датами вручения после 30 июня, 2024 (Раздел добавлен 18.06.2024)​​ 

Смогут ли округа расширить коды CPT ® с помощью кода HCPCS G2212 после 30 июня, 2024?​​ 

G2212 больше не будет приемлемым кодом продленного обслуживания для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024,. Линии обслуживания, представленные для G2212 с датами обслуживания после 30 июня, 2024, будут отклонены. В Руководстве CMS Internet Only Manual (IOM), публикации 100-04, Руководстве по обработке заявлений Medicare, Глава 12, Раздел 30.6.15 разъясняется, что G2212 — это крайне ограниченный код, который можно использовать только с кодами CPT® 99205 и 99215. Поскольку у этих кодов есть альтернативные, признанные Medicare коды продленного обслуживания (G0316, 99415 и 99416), Short Doyle не признает G2212 для претензий с датами обслуживания после 30 июня, 2024. Вместо G2212 округа смогут расширить коды CPT® по оценке и управлению (E&M), коды CPT® по оценке без E&M и коды CPT® по терапии без E&M на другие коды HCPCS или CPT® .​​ 

Обратите внимание: округа могут продолжать продлевать CPT® коды с G2212 для претензий с датами обслуживания с июля 1, 2023 по июнь 30, 2024.​​ 

Каким образом коды оценки и управления (E&M) CPT ® , коды оценки не-E&M CPT ® и коды терапии не-E&M CPT ® будут продлены для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?​​ 

В Short Doyle добавлены новые продленные коды обслуживания, которые позволят расширить коды обслуживания оценки и управления (E&M), которые ранее можно было расширить с помощью G2212. Для кодов услуг оценки и терапии, не относящихся к E&M, округа будут использовать замену кода, если услуга превысит определенную продолжительность, указанную в Таблице услуг. Округа будут требовать (функциональное определение: замена терапии, 15 минут) вместо терапии, не относящейся к E&M, код CPT® , когда время обслуживания превышает время, указанное кодом CPT® . Округа будут заявлять T2024 (функциональное определение: замена оценки, 15 минут) вместо кода оценки не-E&M CPT®  , когда время обслуживания превышает время, указанное в CPT® код. Каждая из этих ситуаций более подробно описана ниже.​​ 

УСЛУГИ ОЦЕНКИ и УПРАВЛЕНИЯ (E&M)​​ 

Какие коды услуг по оценке и управлению (E&M) больше не смогут быть продлены с помощью G2212 для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?​​ 

Перечисленные ниже коды E&M больше не могут быть продлены для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024. Пожалуйста, обратитесь к таблице услуг для получения кратких определений кодов и дополнительной информации о конкретных кодах.

​​ 

Какие новые коды продленного обслуживания будут использоваться для продления кодов E&M, перечисленных выше, для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?​​ 

В Short Doyle добавлены следующие продленные сервисные коды.​​ 

Какие коды E&M можно продлить или использовать с новыми продленными сервисными кодами?​​ 

В таблице ниже перечислены все коды E&M, которые могут быть продлены или использованы с каждым продленным сервисным кодом. Для полного описания кодов, пожалуйста, обратитесь к сервисной таблице.​​ 

Обратите внимание, что CPT® Код 99202 может сообщаться вместе с 99415, если 99415 используется для сообщения об отдельной, отличной от 99202 услуге. Пожалуйста, обратитесь к руководству NCCI для уточнения того, что представляет собой похожая, но достаточно отличная услуга.​​ 

Как используются продленные сервисные коды?​​ 

Перечисленные выше коды E&M могут использоваться с кодами продленного обслуживания в соответствии с правилами, связанными с каждым кодом продленного обслуживания. Все типы поставщиков, которые могут предоставить код первичной процедуры, имеют право предоставить код продленной услуги. Полный список допустимых типов поставщиков и примеры использования каждого продленного кода услуги см. в таблице услуг.​​ 

Можно ли использовать 99415 и 99416 для продления времени для кодов E&M, которые не являются последним кодом в серии (99202, 99203, 99204, 99212, 99213 и 99214)?​​ 

Когда КПП® Коды 99415 и 99416 используются совместно с 99202, 99203, 99204, 99212, 99213 и 99214, коды CPT® 99415 и 99416 не продлевают время этих кодов. CPT® Коды 99415 и 99416 сообщают об отдельной услуге, которая была предоставлена в тот же день или одновременно с первичной услугой. Например, если врач принимает пациента утром в течение 20 минут, а пациент возвращается днем для отдельного 30-минутного сеанса, врач может потребовать 1 единицу 99202 за визит утром и одну единицу 99415 за визит днем. Для получения дополнительной информации о том, как использовать 99415 и 99416, пожалуйста, обратитесь к справочнику кодов Американской медицинской ассоциации CPT ® .​​ 

Освобождаются ли от координации льгот Medicare заявки, поданные с кодами продленного обслуживания?​​ 

Коды продленного обслуживания 99417 и 99418 освобождены от Medicare COB, поскольку Medicare не возмещает расходы по этим кодам. Однако Medicare COB необходимо сообщать для продленных кодов обслуживания 99415, 99416 и G0316. Когда 99417 используется для продления CPT® код, оба кода могут быть сообщены в Medicare. Однако Medicare не будет возмещать округам стоимость продленного обслуживания с кодами 99417 и 99418.​​ 

Освобождаются ли от другого медицинского страхования заявления, поданные с кодами продленного обслуживания?​​ 

Нет. Medi-Cal является плательщиком последней инстанции. Таким образом, округа должны подать заявку на возмещение расходов на услуги, покрываемые другой медицинской страховкой бенефициара, прежде чем подавать заявку на возмещение от Medi-Cal. В заявлении, поданном в Short Doyle, необходимо указать любые выплаты, полученные по другой медицинской страховке бенефициара. Short Doyle возмещает округу ставку, указанную в тарифе Medi-Cal Behavioral Health Fee Schedule, за вычетом любых платежей, полученных от другого медицинского страхования бенефициара.​​ 

Например, Medicare может оплачивать основной, но не продленный код обслуживания, такой как 99417 и 99418. В этом случае SD/MC все равно будет ожидать получения платежа(ов) от Medicare или OHC бенефициара, сообщенного по иску.​​ 

УСЛУГИ ПО ОЦЕНКЕ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С E&M​​ 

Какие коды услуг по неоценке и оценке управления больше не будут расширены кодом HCPCS G2212 для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?​​ 

Коды оценки non-E&M, перечисленные ниже, больше не будут расширяться с помощью G2212 для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024. Пожалуйста, обратитесь к соответствующей таблице обслуживания для определения кодов и дополнительной информации о конкретных кодах.​​ 

Каким образом округа будут расширять коды услуг по оценке не-E&M для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?​​ 

В Short Doyle добавлен альтернативный код оценки T2024. Это 15-минутный код. Одну единицу T2024 можно заявить за время обслуживания, прошедшее среднюю точку (8 минут). Округа могут претендовать на соответствующие единицы T2024 вместо CPT.​​ ®​​  код, указанный в таблице ниже, когда время обслуживания превышает максимальное время, разрешенное данным CPT​​ ®​​  код. Ниже указано время, связанное с кодами оценки, не относящимися к E&M. Обратите внимание, что время действия некоторых из этих кодов было изменено в 2024–2025 финансовом году для приведения в соответствие с Medicare.​​ 

Например, LMFT, который предоставляет 68 минут психиатрической диагностической оценки получателю, имеющему только Medi-Cal, будет претендовать на пять единиц T2024. Они не будут претендовать на 90791. Однако если у клиента есть Medicare и Medi-Cal, округ должен подать заявку на одну единицу 90791 в Medicare и заявку на пять единиц T2024 в Short Doyle. Дополнительные примеры того, как получить код HCPCS T2024, см. в таблице услуг.​​ 

Существует ли минимальное количество единиц кода HCPCS T2024, по которым округа должны отчитываться?​​ 

Да. На сервисной линии должно быть заявлено не менее пяти единиц T2024. Линии обслуживания с кодом HCPCS T2024 менее пяти единиц будут отклонены. T2024 следует заявлять только в том случае, если продолжительность обслуживания превышает время, связанное с кодом оценки CPT® , не относящимся к E&M. Для выставления счета T2024 требуется не менее 68 минут обслуживания.​​ 

УСЛУГИ НЕ-E&M ТЕРАПИИ​​ 

Какие коды услуг неоценочной и управляющей терапии больше не будут расширены кодом HCPCS G2212 для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?​​ 

Перечисленные ниже коды терапии, не относящиеся к E&M, больше не будут расширяться с помощью G2212 для заявок с датами обслуживания после июня 30, 2024. Определения кодов и дополнительную информацию о конкретных кодах см. в таблице услуг .

​​ 

Каким образом округа будут расширять коды услуг терапии, не связанной с E&M, для заявок с датами обслуживания после июня 30, 2024?​​ 

В Short Doyle добавлен код заместительной терапии T2021. Это 15-минутный код. Одну единицу T2021 можно заявить за время обслуживания, прошедшее среднюю точку (8 минут).​​ 

Округа могут претендовать на соответствующие единицы T2021 вместо кода CPT® , указанного в таблице ниже, если время обслуживания превышает максимальное время, разрешенное кодом CPT® , который они заменяют. Ниже указано время, связанное с кодами оценки, не относящимися к E&M. Обратите внимание, что некоторые из этих сроков были изменены в 2024–2025 финансовом году для приведения их в соответствие с Medicare.​​ 

Например, если бы сеанс психотерапии продолжался от 31 до 67 минут, округа заявляли бы одну единицу из 90832. Однако если бы было предоставлено 68 минут психотерапии, округа потребовали бы 5 единиц T2021. Дополнительные примеры см. в таблице услуг.​​ 

Обратите внимание, что для кодов CPT® , которые необходимо сообщать с кодом E&M, например, 90838 (психотерапия, 60 минут с пациентом при выполнении с услугой оценки и управления), весь визит считается продленным, если код E&M продлен с использованием одного из вышеуказанных кодов продленных услуг. В результате HCPCS T2021 не может быть использован вместо CPT® код 90838. Если визит продлится более 60 минут, 90838 не может быть продлен; может быть продлен только код E&M, с которым он был сообщен.​​