Реформа оплаты поведенческого здоровья CALAIM: часто задаваемые вопросы
Последнее обновление 25.06.25
Департамент здравоохранения (DHCS) реализовал инициативу по реформированию оплаты услуг поведенческого здоровья (BH) в июле 1, 2023. Инициатива изменила способ, которым DHCS возмещает округам расходы на специализированные услуги в области психического здоровья (SMHS), услуги Drug Medi-Cal (DMC) и услуги организованной системы доставки Drug Medi-Cal (DMC-ODS). Реформа оплаты услуг поведенческого здоровья включает в себя множество изменений, касающихся кодирования текущей процедурной терминологии (CPT), межправительственных трансфертов (IGT), обновленных методологий возмещения и новой шкалы сборов.
Департамент здравоохранения и социальных служб разработал раздел «Часто задаваемые вопросы» для предоставления более подробных разъяснений по различным темам, связанным с реформой оплаты услуг по охране поведенческого здоровья. Часто задаваемые вопросы, связанные с IGT, см. здесь.
Оглавление
Административные услуги и обзор использования/обеспечение качества (UR/QA)
Ставки госпитализации в острые психиатрические больницы
Тарифы программы лечения наркотической зависимости (NTP)
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (SUD) Ставки для жителей
Мобильные кризисные ставки
Общая информация о тарифах
Общий биллинг и кодирование
Выставление счетов выпускникам/студентам
Услуги устного перевода
Услуги по обеспечению
Лицензированные профессиональные медсестры (LVN) и лицензированные психиатры-техники (LPT) в сфере специализированных услуг в области психического здоровья и лекарственной Medi-Cal
Время непрямого ухода за пациентом
Многочисленные групповые услуги
Новые типы поставщиков
Время подачи заявления, выходящее за рамки первичного процессуального кодекса, для претензий с датами вручения после 30 июня, 2024 (Раздел добавлен 18.06.2024)
Услуги оценки и управления (E&M)
Услуги по оценке не-E&M
Услуги не-E&M терапии
Каким образом округа могут претендовать на административные услуги, проверку использования и обеспечение качества в рамках реформы платежей в Боснии и Герцеговине?
Порядок подачи заявок на административные услуги и UR/QA не изменился в рамках реформы платежей и останется в рамках текущего процесса сертифицированных государственных расходов (CPE). Ежеквартально и ежегодно округа будут подавать заявки на административные услуги и услуги UR/QA, которые будут сверяться с затратами. Хотя этот процесс по-прежнему будет предусматривать согласование затрат, DHCS стремится повысить эффективность этого процесса, чтобы снизить административную нагрузку на округа. Департамент здравоохранения и социальных служб опубликовал документ BHIN 23-049 « Обзор администрирования и использования/возмещение расходов на обеспечение качества (UR/QA) в рамках реформы платежей» и опубликует дополнительные рекомендации по этой теме по мере их появления.
Должны ли округа заполнять отчеты о расходах на административные услуги и UR/QA?
Да, округа должны представить окончательный счет, отражающий фактические расходы, до 31 декабря после окончания финансового года. Окончательный счет будет подвергнут аудиту. Более подробную информацию см. в BHIN 23-049 .
Как выглядят аудиты в рамках нового процесса отчетности о затратах?
В настоящее время DHCS работает над завершением процесса аудита, который будет менее обременительным для округов, чем предыдущие аудиты. DHCS опубликует информационное уведомление по этой теме с рекомендациями по данному процессу, который, скорее всего, сохранит большую часть текущего процесса подачи заявлений.
Могут ли административные службы и URQA финансироваться за счет межправительственных трансфертов (IGT)? (Обновлено 10.06.25)
Нет. IGT можно использовать только для финансирования прямых услуг. DHCS продолжит сертифицировать государственные расходы в соответствии с текущей практикой. Процесс возмещения расходов на административные услуги и UR/QA не изменился в результате реформы платежей. DHCS опубликовало BHIN 23-049, содержащее руководство по этой процедуре. DHCS выпустит дополнительные указания по распределению расходов на административные услуги и UR/QA в рамках реформы оплаты.
Почему гонорары специалистов не включены в стоимость стационарного лечения?
Начиная с июля 1, 2023, больницам Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) и Fee for Service Medi-Cal (FFS) возмещается пакетная ставка за плановые и вспомогательные услуги. Планы психического здоровья (MHP) возмещают расходы на профессиональные услуги, предоставляемые в больницах SD/MC и FFS, и подают заявления на федеральное возмещение в систему подачи заявлений SD/MC с использованием формы 837P.
Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) ввел системные изменения в SD/MC в мае 9, 2023 , которые позволяют округам подавать заявки на профессиональные услуги, предоставляемые в больницах SD/MC, в качестве амбулаторных услуг в дополнение к обычным и вспомогательным услугам. Руководство по выставлению счетов SMHS отражает это обновление и может быть найдено в библиотеке Службы поддержки клиентов округа Medi-Cal (MedCCC).
Возмещение расходов на профессиональные услуги осуществляется в соответствии с тарифами на амбулаторные услуги. Это требование CMS, утверждающее поправку к государственному плану DHCS 23-015, а не политику DHCS. Округам будет выплачиваться компенсация за профессиональные услуги по амбулаторным тарифам, опубликованным здесь.
Каким образом будут возмещаться ставки за административные дни пребывания в больнице по программам «Плата за услуги» (FFS) и «Короткий день Medi-Cal» (SD/MC) для пациентов стационара?
Для больниц FFS формирование административной дневной ставки и методология ее расчета в 2023 году не изменились. DHCS продолжит публиковать этот показатель ежегодно. Текущие ставки опубликованы здесь.
С 1 июля 2024 в больницах SD/MC действуют те же ставки за административные дни.
Возмещаются ли расходы на консультационные услуги NTP в тот же день, что и расходы на стационарные услуги? (Обновлено 10.06.25)
DHCS известно, что поставщики услуг могли подать заявки на услуги Программы лечения наркотической зависимости (NTP) участнику Medi-Cal в тот же день, когда были отклонены другие услуги Системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS), в частности, лечение в стационаре. Как поясняется в MHSUD IN 17-039, когда участнику требуются лекарства для лечения наркозависимости (MAT) в рамках его плана лечения, услуги NTP (включая дозировку метадона, индивидуальное консультирование и групповое консультирование) подлежат возмещению в тот же день, что и любые другие услуги DMC-ODS, чтобы гарантировать оплату всем поставщикам. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) обновил систему выставления счетов, чтобы округа могли подавать заявки на услуги NTP в тот же день, что и на другие услуги DMC-ODS в системе выставления счетов Short-Doyle Medi-Cal, не опасаясь блокировки. Обновления в системе выставления счетов были реализованы задним числом. Таблицы услуг, которые можно найти в библиотеке MedCCC, также были обновлены.
Что входит в комплект дозирования NTP?
Факторы затрат, включенные в расчеты дозировки NTP:
- Физический осмотр
- Проверка на наркотики
- Оценка при поступлении
- Медицинский директор Надзор
- Тест на туберкулез (ТБ)
- Тест на сифилис
- Тест на ВИЧ
- Тест на гепатит С
- Проверка на наркотики
- Дозирование лицензированной профессиональной медсестры (LVN)
- Дозирование дипломированной медсестры (RN)
- Стоимость ингредиентов
За компоненты, включенные в ставку дозировки НПТ, такие как медицинский осмотр, поставщики и округа не могут выставлять счета отдельно и отдельно от комплексной ставки. Тарифы NTP можно найти здесь.
Включены ли в ставку DMC расходы на координацию ухода, услуги по реабилитации и лекарства для лечения наркозависимости (MAT)?
Департамент здравоохранения и социальных служб США (DHCS) разрешает выставлять отдельные счета за координацию ухода, услуги по восстановлению и MAT в дополнение к суточной ставке за проживание до дальнейшего уведомления. DHCS намерена включить эти услуги в пакетный тариф в будущем и сообщит об изменении до его внедрения.
Соответствуют ли эти услуги (координация ухода, услуги по восстановлению и МАТ) минимальным требованиям к ежедневному обслуживанию для дневного тарифа на проживание?
Чтобы получить ставку по дневному стационарному обслуживанию, поставщик услуг по стационарному обслуживанию должен предоставлять как минимум один из следующих компонентов услуг: оценку, консультирование, семейную терапию, медикаментозное обслуживание, обучение пациентов или услуги по вмешательству в кризисные ситуации, связанные с расстройствами, связанными со стрессовым расстройством.
Координация ухода, услуги специалистов по поддержке со стороны сверстников, МАТ при расстройствах, связанных с употреблением опиоидов (OUD), и МАТ при расстройствах, связанных с употреблением алкоголя (AUD), возмещаются отдельно от ставки суточных.
Могут ли эти услуги (координация ухода, услуги по восстановлению и МАТ), предоставляемые программой проживания SUD, быть задокументированы в ежедневной записке, если за эти услуги подаются отдельные заявки?
DHCS требует как минимум одну записку о ходе выполнения работ по услугам, счета за которые выставляются ежедневно или в составе пакета услуг. В промежуточной записке должны быть отражены оказанные услуги и включены все требования к промежуточной записке, изложенные в BHIN 23-068. Например, оплата терапевтического патронажного ухода (TFC) осуществляется на основе 24-часового приращения, и для каждой единицы предоставленной услуги требуется отчет о ходе работ. Еженедельные или периодические отчеты о ходе работ не могут использоваться вместо индивидуальных отчетов о ходе работ по каждой единице услуг.
Существуют некоторые (относительно редкие) сценарии, когда пакетная услуга может предоставляться одновременно со второй услугой, которая не включена в пакетную ставку и может быть запрошена отдельно. В этих случаях также должна быть подготовлена записка о ходе работ по поддержке второй, отделенной услуги. Например, услуги специалиста по поддержке равных возможностей Medi-Cal можно подавать в тот же день, что и услуги по месту жительства или дневного пребывания, а также отдельно от них. В этом случае DHCS потребуется одна записка о ходе работ для комплексного обслуживания на дому или в дневное время и отдельная записка о ходе работ для подтверждения дополнительной, некомплексной заявки на услуги специалистов по поддержке Medi-Cal Peer Support.
Эти требования применяются независимо от того, предоставляются ли пакетные и раздельные услуги одним и тем же поставщиком или разными поставщиками.
Справочный материал BHIN 23-068 и библиотека MedCCC, в которой содержатся руководства по выставлению счетов SMHS, DMC и DMC-ODS.
Оплачиваются ли услуги по предоставлению лекарств отдельно или включены в пакет?
Услуги по обеспечению лекарствами отличаются от МТ и включены в пакет услуг по проживанию.
Какие переменные использовались для разработки показателя встреч? (Обновлено 10.06.25)
Для расчета показателей обращений в службу помощи при кризисных ситуациях DHCS использовало как Калькулятор потребности в ресурсах в кризисных ситуациях, разработанный Национальной ассоциацией директоров государственных служб охраны психического здоровья (NASMHPD), так и отчет DHCS под названием «Оценка непрерывности ухода за службами поведенческого здоровья в Калифорнии».
Переменные, учитываемые при расчете ставки, включают: предполагаемое количество необходимых мобильных кризисных групп на основе Калькулятора потребности в ресурсах для оказания помощи в кризисных ситуациях, предполагаемое время в пути, предполагаемое количество встреч, почасовая ставка округа для мобильных кризисных групп и средняя ставка округа для мобильных кризисных групп — обе из ставки округа для амбулаторных пациентов MH/DMC на 2023/24 финансовый год, прямое время обслуживания, последующее наблюдение и время ожидания. В последующие финансовые годы DHCS ежегодно обновляет показатели возникновения кризисных ситуаций на дому, используя индекс потребительской корзины Агентства по домашнему медицинскому обслуживанию Центра по услугам Medicare и Medicaid (CMS), чтобы учитывать инфляцию.
Более подробную информацию об источниках данных, которые способствовали разработке ставки, можно найти здесь: BHIN 23-017.
Как учитывается пробег и транспортировка?
Время и транспортировка мобильной кризисной группы включены в ставку мобильного кризиса. При выезде на место вызова скорой помощи оплата за проезд производится, когда выездная бригада экстренной помощи организует транспортировку пациента на более высокий уровень оказания медицинской помощи, используя код HCPCS A0140 (транспортировка, проезд). Время, необходимое для транспортировки и теплой передачи, может быть оплачено по коду HCPCS T2007 (транспортировка, время ожидания).
Более подробную информацию о кодах выставления счетов, связанных с Mobile Crisis, можно найти в библиотеке MedCCC.
Будут ли ставки на услуги скорой медицинской помощи и парамедиков добавлены к текущим ставкам?
Нет, текущие ставки по коду HCPCS за расстояние транспортировки (A0140) и время ожидания транспортировки (T2007) не зависят от типа поставщика. Для этих кодов действует единый тариф на каждый округ, и все типы поставщиков, входящие в состав мобильной кризисной группы, могут использовать эти коды.
Почему DHCS публикует тарифы на расширенные услуги DMS-ODS для всех округов DMC (State Plan)?
В соответствии с BHIN 22-003, «Бенефициары в возрасте до 21 года имеют право на получение всех необходимых с медицинской точки зрения услуг, покрываемых в соответствии с 42 USC § 1396d(a), независимо от того, включены ли эти услуги в государственный план Medicaid, включая все услуги DMC-ODS, даже если они проживают в округе DMC». Таким образом, округа, в которых действует план DMC-State, обязаны предоставлять услуги DMC-ODS бенефициарам EPSDT (т. е. бенефициарам в возрасте до 21 года, зарегистрированным в системе предоставления полной помощи).
Включают ли ставки, выплачиваемые округам, время на дорогу и оформление документов?
При разработке тарифов на амбулаторные услуги по реформе оплаты услуг поведенческого здоровья CalAIM Департамент здравоохранения и социальных служб собрал информацию о расходах у прямых поставщиков амбулаторных услуг SMHS в каждом округе на финансовый год штата Сан-Франциско 2020–2021. Информация включает расходы на социальные выплаты сотрудникам, расходы на руководство клиникой и вспомогательный персонал, расходы на эксплуатацию клиники и косвенные расходы клиники. Департамент здравоохранения и социальных служб использовал эти данные в качестве основы для расчета тарифов на амбулаторные услуги с полной нагрузкой. Полная ставка учитывает рабочее время персонала, затраченное на непосредственный уход за пациентами; рабочее время персонала, не затраченное на непосредственный уход за пациентами (например, время, затраченное на оформление документации, поездки и оплачиваемый отпуск); общую компенсацию персоналу (например, заработную плату, льготы, премии и другие поощрения); а также любые прямые и косвенные накладные и эксплуатационные расходы.
Крайне важно, чтобы избежать снижения стимулов к предоставлению клинически целесообразных услуг на местах, округам следует рассмотреть возможность внедрения дифференциации/повышения ставок, учитывающих более низкие стандарты производительности, а также время и расходы на поездки, связанные с услугами на дому, услугами на улице и услугами, предоставляемыми в других неклинических условиях в сообществе.
Каковы наилучшие источники информации о кодах CPT, к которым округам следует регулярно обращаться для получения информации о надлежащих методах кодирования?
Кодовые книги CPT Американской медицинской ассоциации (AMA) содержат более полное описание кодов CPT и стандартных правил, регулирующих использование и выбор кодов. Книга кодов CPT поможет ответить на такие вопросы, как: какие услуги охватывает код, как выбрать единицу конкретного кода и какие поставщики могут претендовать на определенную услугу.
Распространенный вопрос, который получает DHCS, заключается в том, когда следует заявлять единицу времени для конкретного кода. В кодовой книге CPT 2024 года говорится: «Набор кодов CPT содержит множество кодов с временной основой для выбора. Следующие стандарты применяются к измерению времени, если в руководствах, в скобках или в описаниях кодов нет инструкций, содержащих иное, для конкретного кода или диапазона кодов. Единица времени достигается при прохождении средней точки. Например, час наступает, когда проходит 31 минута (больше, чем середина между нулем и 60 минутами). Второй час наступает, когда в общей сложности проходит 91 минута». Аналогичным образом был задан вопрос о том, могут ли услуги, связанные с оценкой и управлением (коды CPT 99202–99215), «включать в себя назначение лекарств, связанных с расстройством, связанным с употреблением алкоголя». На странице 14 книги кодов CPT 2024 года перечислены услуги, которые включены в каждый код оценки и управления, если эти коды выбираются на основе времени. «Заказ лекарств, анализов или процедур» — одна из перечисленных услуг.
Обратите внимание, что правила DHCS могут быть более строгими, чем правила, описанные в кодексе CPT. В связи с этим книгу кодов CPT следует использовать совместно с руководствами по выставлению счетов, расположенными здесь.
Могут ли поставщики выставлять счета за услуги, когда участник отсутствует?
Если код услуги, за которую выставлен счет, представляет собой услугу, запрашиваемую по коду обслуживания участника, время означает время, проведенное с участником с целью оказания медицинской помощи. Если в счете указаны виды деятельности, которые не являются прямой заботой об участнике, но направлены на благо участника или лиц, оказывающих ему поддержку, то такие виды деятельности разрешены при условии, что они осуществляются и подлежали бы оплате в случае присутствия участника. Например, код CPT 99202 (прием в клинике или другой амбулаторный визит) включает «соответствующий медицинским требованиям анамнез и/или обследование» как часть услуг, описанных в коде. Согласно Руководству по оценке и управлению услугами в кодексе CPT 2024 года, это означает, что «группа по оказанию медицинской помощи может собирать информацию, например, с помощью электронного портала здравоохранения или анкеты». Если объединение и синтез клинической информации, которая является частью медицинской карты участника, для выработки рекомендаций по лечению или постановки медицинского диагноза, то такая деятельность будет засчитываться как время оказания услуг и может быть востребована даже в случае отсутствия участника. Если в коде услуги, за которую выставлен счет, указана услуга по управлению делами или консультационная услуга от имени участника, то такие действия разрешены. В таких ситуациях подлежащее оплате время обслуживания представляет собой время, потраченное на консультации от имени участника со специалистом(ами) и/или с лицом(ами) поддержки участника. В запрашиваемое время обслуживания не входит время в пути, административные действия, проверка карт, документация, проверка использования и мероприятия по обеспечению качества или другие действия, выполняемые поставщиком, которые либо уже включены в ставку по коду обслуживания, либо запрашиваются округом отдельно.
Предоставляет ли DHCS или одобряет ли он систему электронных медицинских карт (ЭМК) в качестве платформы для выставления счетов?
Окружные департаменты поведенческого здоровья отвечают за выбор и закупку EHR и другой ИТ-инфраструктуры. DHCS не предоставляет эти ресурсы, а также не одобряет и не рекомендует какой-либо конкретный продукт или поставщика. Округам следует выбрать поставщика и продукт, которые наилучшим образом соответствуют потребностям и финансовым ресурсам округа.
Каким образом округа могут претендовать на клинические услуги, предоставляемые студентами магистратуры и нелицензированными аспирантами, работающими на практическом занятии? (Обновлено 10.06.25)
В Калифорнии студенты магистратуры и нелицензированные аспиранты, работающие на производственной практике, могут оказывать клинические услуги в рамках своей практики под наблюдением лицензированного специалиста по поведенческому здоровью. Центры по услугам Medicare и Medicaid (CMS) одобрили поправку к государственному плану Калифорнии (SPA), которая разъясняет роль студентов-практикантов как поставщиков услуг SMHS и DMC/DMC-ODS. Дата вступления в силу договора купли-продажи имела обратную силу с июля 1, 2023.
Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) обновил систему подачи заявлений на получение страховки по программе Short-Doyle Medi-Cal, чтобы позволить студентам магистратуры и нелицензированным аспирантам, проходящим практику, использовать соответствующие коды Общей процедурной терминологии (CPT) для подачи заявлений на возмещение расходов и установленные окружные ставки платы за медицинское обслуживание в области поведенческого здоровья для студентов, проходящих практику. Округа могут подавать задержанные заявления на студентов или заменять отклоненные заявления на даты предоставления услуг в июле 1, 2023 или позже, с учетом ограничений по срокам подачи заявлений.
Студенты, осуществляющие клинические вмешательства в рамках своей практики, должны использовать соответствующие коды CPT с модификатором HL для подачи заявки на возмещение расходов, а также указывать свой национальный идентификатор поставщика услуг (NPI) и таксономический код своего лечащего врача.
В каких случаях округ должен требовать устный перевод или перевод на язык жестов?
Требование о переводе должно быть подано в том случае, если поставщик услуг и пациент не могут общаться на одном языке, и поставщик услуг использует для предоставления медицинского перевода услуги устного переводчика на месте и/или лица, прошедшего подготовку в области медицинского перевода.
Время устного перевода не может превышать время, затраченное на оказание основной услуги. Например, если сеанс терапии длился 45 минут, можно заявить максимум три единицы T1013.
Переводческие услуги не могут быть востребованы во время пребывания в стационаре или стационаре, поскольку стоимость перевода включена в тариф на стационарное лечение в системах Drug Medi-Cal (DMC) или Specialty Mental Health (SMH). Претензии по устному переводу также не распространяются на услуги автоматизированного/цифрового перевода или ретрансляции.
Какой код таксономии следует включать в заявку на услуги устного перевода? (Обновлено 9/10/24)
Заявка на устный перевод T1013 (услуги по устному или жестовому переводу) должна включать код таксономии и NPI лица, предоставившего основную услугу. Стандартная ставка за единицу устного или жестового перевода основана на данных Бюро статистики труда. Стоимость одной единицы T1013 возмещается в размере 30 долларов США.
Оплачивает ли Medi-Cal расходы на услуги, предоставляемые службам поддержки бенефициара, когда бенефициар отсутствует?
Да, некоторые услуги, покрываемые программой Medicaid, включают услуги, предоставляемые бенефициару в отсутствие последнего. В Дополнении 3 к Приложению 3.1-A описываются специализированные услуги по охране психического здоровья (SMHS), услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (DMC) и расширенные услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (DMC-ODS), которые доступны получателям Medicaid (Medi-Cal). Эти покрываемые услуги могут включать в себя контакты с лицами, оказывающими существенную поддержку, или другими лицами, участвующими в планировании и лечении бенефициара. Если для оказания покрываемой услуги требуется присутствие бенефициара, то сопутствующий контакт должен происходить в присутствии бенефициара. Если покрываемая услуга не требует присутствия бенефициара, сопутствующий контакт может иметь место в отсутствие бенефициара. Обновленные руководства DHCS Short Doyle Medi-Cal находятся здесь. Коды, связанные с новыми типами поставщиков в системе доставки SMHS, можно найти здесь.
Могут ли лицензированные профессиональные медсестры (LVN) и лицензированные психиатры-техники (LPT), имеющие соответствующее образование и сертификацию, под наблюдением дипломированной медсестры или врача вводить лекарственные препараты перорально или внутривенно пациентам в системе оказания специализированной психиатрической помощи? (Обновлено 9/10/24)
LVN и LPT являются признанными типами поставщиков услуг SMHS в рамках их сферы деятельности, как установлено в Дополнении 3 к Приложению 3.1-A Плана штата Калифорния Medicaid.
Они могут продолжать выписывать лекарства и заявлять об этом. Коды, которые могут претендовать LVN и LPT, см. в самой последней Таблице услуг, которая находится в библиотеке MedCCC.
Являются ли LVN и LPT признанными поставщиками услуг DMC и DMC-ODS? (Обновлено 10.06.25)
Да. CMS одобрила поправку к государственному плану (SPA) 23-0026, которая добавила LVN и LPT в список признанных типов поставщиков услуг DMC и DMC-ODS. Соглашение о купле-продаже вступило в силу 1 июля 2023. Департамент здравоохранения и социальных служб США (DHCS) обновил систему подачи заявлений на получение медицинской помощи по программе Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) для возмещения заявлений на оплату амбулаторных услуг DMC и DMC-ODS, предоставленных LVN, с обратной силой с июля 1, 2023.
Являются ли медицинские ассистенты (МА) признанными поставщиками услуг SMHS, DMC и DMC-ODS? (Обновлено 30.05.25)
Да. CMS одобрила поправку к государственному плану (SPA) 23-0026 , которая добавила MA в список признанных типов поставщиков услуг SMH, DMC и DMC-ODS. Соглашение о купле-продаже вступило в силу 1 июля 2023. DHCS также обновил систему подачи заявлений на получение медицинской помощи Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) для возмещения расходов на амбулаторные услуги SMH, DMC и DMC-ODS, предоставленные MA, с обратной силой с июля 1, 2023.
Будет ли округам возмещаться время, потраченное на подготовку к приему пациента, и время, потраченное на послеоперационные мероприятия?
При выборе наиболее подходящего кода для выставления счета округам следует учитывать только время непосредственного ухода за пациентами, как определено в руководстве по выставлению счетов. Однако это не означает, что округам не будут возмещаться расходы на такие мероприятия, как просмотр медицинских карт, документирование и другие мероприятия, связанные с подготовкой к приему пациента или послеоперационным периодом. Ставки, которые DHCS выплачивает округам, корректируются с учетом стоимости рабочего времени персонала, не затраченного на непосредственный уход за пациентами, включая действия, выполняемые поставщиком услуг до и после приема пациента, а также «неявки».
Каким образом округа могут подавать заявки на групповые услуги, если один и тот же получатель услуг посещает несколько групповых сеансов в один и тот же день? (Обновлено 10.06.25)
В соответствии с CalAIM, если поставщик услуг оказывает две амбулаторные услуги одному и тому же получателю услуг в один и тот же день в ходе двух или более отдельных визитов, все визиты должны быть заявлены как одна услуга, чтобы гарантировать, что дополнительные визиты не будут отклонены как дублирующие услуги.
Однако DHCS признает, что отследить, когда бенефициар участвует в нескольких групповых сессиях в один и тот же день, может быть сложно. В связи с этим DHCS обновило систему подачи заявлений на возмещение расходов по программе Short-Doyle Medi-Cal, чтобы позволить округам подавать заявления на возмещение расходов на более чем одну групповую услугу, предоставленную одному и тому же получателю одним и тем же поставщиком в один и тот же день. Округа могут подавать заявки на получение пособия одному и тому же получателю в один и тот же день более одного раза в рамках соответствующей групповой услуги.
Какие поставщики услуг теперь имеют право претендовать на услуги в рамках специализированных служб охраны психического здоровья (SMHS), системы организованной доставки лекарственных средств Medi-Cal (DMC) (ODS) и систем доставки DMC?
Поправка к государственному плану (SPA) 23-0026 добавила перечисленные ниже типы поставщиков услуг рендеринга в систему подачи заявок Шорт-Дойла, вступившую в силу в июле 1, 2023.
Типы поставщиков, которые теперь имеют право претендовать на услуги в системе предоставления услуг SMHS:
- Медицинский ассистент (МА)
- Практикующая медсестра/специалист по клинической медсестре, клинический стажер
- Психолог-стажер-клиницист
- Клинический социальный работник (LCSW) Клинический стажер
- Клинический стажер по специальности «Брачно-семейный терапевт» (MFT)
- Профессиональный консультант (LPCC) Клинический стажер
- Стажер-психиатр-техник
- Зарегистрированная медсестра (RN), клинический стажер
- Профессиональная медсестра, клинический стажер
- Клинический стажер по трудотерапии
- Фармацевт-стажер
- Помощник врача (PA) Клинический стажер
- Студент-медик в ординатуре (стажер-врач)
Типы поставщиков, которые теперь имеют право подавать заявки в системах доставки DMC и DMC-ODS:
- Медицинский ассистент
- Трудотерапевт
- Лицензированная профессиональная медсестра
- Лицензированный психиатр-техник
- Медсестра-практикант, клинический стажер
- Психолог-стажер-клиницист
- Клинический социальный работник (LCSW) Клинический стажер
- Клинический стажер по специальности «Брачно-семейный терапевт» (MFT)
- Профессиональный клинический консультант (LPCC) Клинический стажер
- Стажер-психиатр-техник
- Дипломированная медсестра-стажер
- Профессиональная медсестра, клинический стажер
- Клинический стажер по трудотерапии
- Фармацевт-стажер
- Помощник врача, клинический стажер
- Студент-медик в ординатуре (стажер-врач)
Кто такой клинический стажер?
Стажер-практикант — это не имеющее лицензии лицо, обучающееся по программе послевузовского образования в штате Калифорния, которая необходима для получения лицом лицензии лицензированного специалиста в области психического здоровья или лицензированного практикующего врача в области врачебных искусств; участвующее в практическом занятии, стажировке или интернатуре, одобренных программой данного лица; и отвечающее всем соответствующим требованиям программы и/или применимого лицензионного совета для участия в практическом занятии, стажировке или интернатуре и предоставляющее услуги по реабилитации в области психического здоровья или услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включая, помимо прочего, все требования к курсовой работе и контролируемой практике.
Какие таксономические коды, модификаторы и дополнительную информацию следует указывать в форме 837P при подаче заявки на услуги, оказанные клиническими стажерами?
При подаче заявки на клинических стажеров MHP, округа DMC-ODS, округа DMC и торговые партнеры должны указывать код таксономии с первыми четырьмя символами 1774 для студентов-медиков, проходящих клиническую практику, или 3902 для всех остальных клинических стажеров, а также соответствующий модификатор кода процедуры, как указано ниже, для определения типа клинического стажера. Например, чтобы подать заявку на психиатрическую диагностическую оценку (код CPT 90791), клинический стажер социального работника должен использовать код таксономии 3902 и подать заявку на психиатрическую диагностическую оценку, используя комбинацию кода процедуры: модификатора 90791:AJ.
Помимо использования соответствующей таксономии и модификатора кода процедуры, во всех заявках на услуги, оказанные клиническими стажерами, также потребуется указывать национальный идентификатор поставщика (NPI) руководителя.
| Нет. | Профессия(и) Тип | Таксономия | Модификатор |
| 1. | Студент-медик в клерке | 1744 | Никакой |
| 2. | Клинический стажер LCSW, MFT или LPCC | 3902 | AJ |
| 3. | Психолог-стажер-клиницист | 3902 | АХ |
| 4. | Дипломированная медсестра-стажер | 3902 | ТД |
| 5. | Профессиональная медсестра, клинический стажер | 3902 | TE |
| 6. | Стажер-психиатр-техник | 3902 | ГМ |
| 7. | Клинический стажер по трудотерапии | 3902 | КО |
| 8. | Практикующая медсестра/специалист по клинической медсестре, клинический стажер | 3902 | л.с. |
| 9. | Фармацевт-стажер | 3902 | HO |
| 10. | Помощник врача, клинический стажер | 3902 | Никакой |
Где следует указать независимый идентификационный номер руководителя при подаче заявки на услуги, оказанные клиническим стажером?
При подаче заявки на услуги, предоставленные клиническим стажером, необходимо указать NPI руководителя на уровне заявки (цикл 2310D) и/или на уровне линии обслуживания (цикл 2420D). Если у клинического стажера имеется НПИ, он также должен сообщить об этом. Конкретные сведения о том, как сообщать о нефинансовых организациях поставщиков по претензиям 837P, изложены в руководствах по внедрению ASCX12 5010, которые можно приобрести на сайте http://www.wpc-edi.com. Претензии по услугам, предоставленным клиническими стажерами, не указавшими NPI руководителя, будут отклонены. Округ должен гарантировать, что врач, курирующий стажера, соответствует минимальным квалификациям, описанным соответствующим лицензионным советом.
Short Doyle проверит NPI супервайзера на соответствие данным Национальной системы учета планов и поставщиков (NPPES). Заявки на стажировку клинических специалистов, не содержащие действительного NPI руководителя, будут отклонены с указанием группы корректировки, кода причины и кода замечаний CO/208/N297.
При подаче заявки на услуги, оказанные клиническими стажерами, может ли кто-либо, занимающий руководящую должность, быть представлен в претензии?
Везде в настоящем документе, где упоминается «руководитель», подразумевается лицензированный врач, подписывающий записи о ходе лечения. Лицензированный врач, подписывающий записи о ходе работы, принимает на себя ответственность за услуги, предоставленные клиническим стажером на эту дату оказания услуг, а NPI этого лица должен быть NPI, указанным в цикле 2310D и/или цикле 2420D в форме 837P.
Как определяется должность медицинского ассистента?
Поправка к государственному плану (SPA) 23-0026 определяет помощника врача как лицо, достигшее возраста 18 лет, отвечающее всем применимым требованиям к образованию, обучению и/или сертификации и оказывающее административные, канцелярские и технические вспомогательные услуги в соответствии со своей сферой деятельности под наблюдением лицензированного врача и хирурга или, в объеме, разрешенном законодательством штата, практикующей медсестры или помощника врача, которым врач и хирург делегировали надзорные полномочия. Лицензированный врач и хирург, практикующая медсестра или помощник врача должны физически присутствовать в лечебном учреждении (медицинском кабинете или клинике) во время предоставления услуг помощником врача.
Какие коды таксономии должны использовать округа для подачи заявок на услуги, оказанные медицинским помощником?
Short Doyle использует пятизначную проверку кода таксономии для медицинских помощников. Планы психического здоровья (MHP), округа DMC-ODS, округа DMC и торговые партнеры должны использовать коды таксономии, в которых первые пять символов начинаются с 363AM для медицинских ассистентов. Обратите внимание, что все коды таксономии, начинающиеся с 363A, где пятый символ не является «M», будут по-прежнему соответствовать типу поставщика услуг помощника врача в Short Doyle.
Какие коды таксономии должны использовать округа DMC и DMC-ODS для подачи заявок на услуги, оказанные лицензированным эрготерапевтом, лицензированной профессиональной медсестрой и лицензированными психиатрическими техниками в системе предоставления услуг DMC-ODS и DMC?
Округа DMC-ODS, округа DMC и торговые партнеры должны использовать те же коды таксономии для этих типов поставщиков, которые в настоящее время используются планами психического здоровья (MHP) в системе предоставления услуг SMHS. Первые четыре символа кодов таксономии, связанных с типами поставщиков услуг лицензированного специалиста по трудотерапии, лицензированной профессиональной медсестры и лицензированного специалиста по психиатрии, перечислены в таблице ниже:
| Тип профессии | Таксономия |
| Трудотерапевт | 225X |
| Лицензированная профессиональная медсестра | 164X или 164W |
| Лицензированный психиатр-техник | 106S, 167G или 3747 |
Какие коды процедур могут использовать новые поставщики, имеющие право на получение услуг, добавленные в соответствии с SPA 23-0026, в системах оказания специализированных психиатрических услуг, DMC-ODS и DMC?
Коды, которые может претендовать каждый новый тип поставщика, соответствующий требованиям, перечислены в Приложении A к Соглашению SPA по системам доставки и типам поставщиков.
По какой ставке будут возмещаться услуги, оказанные клиническими стажерами?
Услуги, оказанные клиническими стажерами, будут возмещаться по той же ставке, что и услуги лицензированных или зарегистрированных медицинских работников в рамках профессии клинических стажеров. Чтобы получить соответствующую ставку для своей профессии, клинические стажеры должны использовать комбинации таксономии и модификаторов, перечисленные в таблице ниже:
| Нет. | Профессия(и) Тип | Таксономия | Модификатор |
| 1. | Студент-медик в клерке | 1744 | Никакой |
| 2. | Клинический стажер LCSW, MFT или LPCC | 3902 | AJ |
| 3. | Психолог-стажер-клиницист | 3902 | АХ |
| 4. | Дипломированная медсестра-стажер | 3902 | ТД |
| 5. | Профессиональная медсестра, клинический стажер | 3902 | TE |
| 6. | Стажер-психиатр-техник | 3902 | ГМ |
| 7. | Клинический стажер по трудотерапии | 3902 | КО |
| 8. | Практикующая медсестра/специалист по клинической медсестре, клинический стажер | 3902 | л.с. |
| 9. | Фармацевт-стажер | 3902 | HO |
| 10. | Помощник врача, клинический стажер | 3902 | Никакой |
Смогут ли округа расширить коды CPT ® с помощью кода HCPCS G2212 после 30 июня 2024?
G2212 больше не является приемлемым кодом продленного обслуживания для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024. Линии обслуживания, представленные для G2212 с датами обслуживания после 30 июня, 2024 будут отклонены. В Руководстве CMS Internet Only Manual (IOM), публикации 100-04, Руководстве по обработке заявлений Medicare, Глава 12, Раздел 30.6.15 разъясняется, что G2212 — это крайне ограниченный код, который можно использовать только с кодами CPT® 99205 и 99215. Поскольку у этих кодов есть альтернативные, признанные Medicare коды продленного обслуживания (G0316, 99415 и 99416), Short Doyle не признает G2212 для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024. Вместо G2212 округа могут расширить коды CPT® по оценке и управлению (E&M), коды CPT® по оценке без E&M и коды CPT® по терапии без E&M другими кодами HCPCS или CPT® .
Обратите внимание: округа могут продолжать расширять коды CPT® до G2212 для претензий с датами вручения с июля 1, 2023 по июнь 30, 2024.
Каким образом коды оценки и управления (E&M) CPT ® , коды оценки не-E&M CPT ® и коды терапии не-E&M CPT ® будут продлены для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?
В Short Doyle добавлены новые продленные коды обслуживания, которые позволяют расширить коды обслуживания оценки и управления (E&M), которые ранее можно было расширить с помощью G2212. Для кодов услуг оценки и терапии, не относящихся к E&M, округа могут использовать замену кода, если услуга выходит за рамки определенной продолжительности, указанной в Таблице услуг. Округа могут требовать (функциональное определение: замена терапии, 15 минут) вместо терапии, не относящейся к E&M, код CPT® , когда время обслуживания превышает время, указанное кодом CPT® . Округа могут потребовать T2024 (функциональное определение: замена оценки, 15 минут) вместо кода оценки CPT® , не относящейся к E&M, если время обслуживания превышает время, указанное в коде CPT® . Ниже каждая из этих ситуаций описана более подробно.
Какие коды услуг по оценке и управлению (E&M) больше не смогут быть продлены с помощью G2212 для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?
Перечисленные ниже коды E&M больше не могут быть продлены для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024. Пожалуйста, обратитесь к Таблице услуг (находится в библиотеке MedCCC) для получения кратких определений кодов и дополнительной информации о конкретных кодах.
| Коды SMHS E&M | DMC/DMC-ODS E&M Codes |
| 99205, 99215, 99223, 99233, 99245, 99255, 99236, 99306, 99310, 99345, 99350 | 99205, 99215, 99236, 99306, 99310, 99345, 99350 |
Какие новые коды продленного обслуживания будут использоваться для продления кодов E&M, перечисленных выше, для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?
В Short Doyle добавлены следующие продленные сервисные коды.
| Продленный код | Система доставки, в которую был добавлен код | Расширенное определение кода из книги кодов Американской медицинской ассоциации 2024 года |
| G0316 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Продленная оценка и управление стационарным или наблюдательным лечением в больнице сверх общего времени первичной услуги (когда первичная услуга была выбрана с использованием времени на дату первичной услуги
); каждые дополнительные 15 минут врачом или квалифицированным медицинским работником с прямым контактом с пациентом или без него. |
| 99415 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Длительное обслуживание клиническим персоналом (обслуживание сверх максимального времени в диапазоне общего времени обслуживания) во время оценки и управления обслуживанием в офисе или амбулаторном учреждении, прямой контакт пациента под наблюдением врача; первый час. |
| 99416 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Длительное обслуживание клиническим персоналом (обслуживание сверх максимального времени в диапазоне общего времени обслуживания) во время оценки и управления обслуживанием в офисе или амбулаторном учреждении, прямой контакт пациента под наблюдением врача; каждые дополнительные 30 минут. |
| 99417 | SMHS, DMC- ODS | Продление времени амбулаторной оценки и оказания услуг по ведению пациентов с прямым контактом с пациентом или без него сверх необходимого времени оказания первичной услуги, когда уровень первичной услуги был выбран с использованием общего времени, каждые 15 минут общего времени. |
| 99418 | SMHS, DMC- ODS | Продление времени стационарного лечения или наблюдения, оценка и управление услугами с прямым контактом с пациентом или без него сверх требуемого времени первичной услуги, когда уровень первичной услуги был выбран с использованием общего времени, каждые 15 минут общего времени. |
Какие коды E&M можно продлить или использовать с новыми продленными сервисными кодами?
В таблице ниже перечислены все коды E&M, которые можно продлить или использовать с каждым продленным сервисным кодом. Полное описание кодов см. в таблице услуг (расположенной в библиотеке MedCCC).
| Продленный код | Коды процедур SMHS, которые можно использовать с этим расширенным кодом | Коды процедур DMC/DMC-ODS, которые можно использовать с этим расширенным кодом |
| G0316 | 99223, 99233, 99236 | 99236 |
| 99415 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 |
| 99416 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215, 99415 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 |
| 99417 | 99245, 99345, 99350 | (DMC-ODS) 99345, 99350 |
| 99418 | 99255, 99306, 99310 | (DMC-ODS) 99306, 99310 |
Обратите внимание, что код CPT® 99202 может сообщаться вместе с 99415, если 99415 используется для сообщения об отдельной, отличной от 99202 услуге. Пожалуйста, обратитесь к руководству NCCI для уточнения того, что представляет собой похожая, но достаточно отличная услуга.
Как используются продленные сервисные коды?
Перечисленные выше коды E&M могут использоваться с кодами продленного обслуживания в соответствии с правилами, связанными с каждым кодом продленного обслуживания. Все типы поставщиков, которые могут предоставить код первичной процедуры, имеют право предоставить код продленной услуги. Полный список допустимых типов поставщиков и примеры использования каждого продленного кода обслуживания см. в Таблице услуг (расположенной в библиотеке MedCCC).
Продленный код
| Время, связанное с кодом | Общие правила подачи заявок на код |
| G0316 | 15 минут | Этот код следует правилу средней точки (вычислить среднюю точку и добавить 1 минуту). Таким образом, для получения 1 единицы этого кода необходимо набрать или превысить 8 минут. |
| 99415 | 60 минут | В этом коде используется истинная средняя точка. Для получения 1 единицы этого кода необходимо набрать или превысить 30 минут. |
| 99416 | 30 минут | В этом коде используется истинная средняя точка. Этот код является дополнительным к коду 99415 на каждые дополнительные 30 минут сверх 99415. Для получения 1 единицы этого кода необходимо набрать или превысить 15 минут. |
| 99417 | 15 минут | Этот код активируется фиксированными интервалами в 15 минут. Для получения 1 единицы этого кода необходимо набрать или превысить 15 минут. |
| 99418 | 15 минут | Этот код активируется фиксированными интервалами в 15 минут. Для получения 1 единицы этого кода необходимо набрать или превысить 15 минут. |
Можно ли использовать 99415 и 99416 для продления времени для кодов E&M, которые не являются последним кодом в серии (99202, 99203, 99204, 99212, 99213 и 99214)?
При использовании кодов CPT® 99415 и 99416 совместно с 99202, 99203, 99204, 99212, 99213 и 99214 коды CPT® 99415 и 99416 не увеличивают время действия этих кодов. Коды CPT® 99415 и 99416 сообщают об отдельной услуге, которая была предоставлена в тот же день или одновременно с основной услугой. Например, если врач принимает пациента утром в течение 20 минут, а пациент возвращается днем для отдельного 30-минутного сеанса, врач может потребовать одну единицу 99202 за визит утром и одну единицу 99415 за визит днем. Дополнительную информацию об использовании 99415 и 99416 можно найти в справочнике кодов CPT ® Американской медицинской ассоциации.
Освобождаются ли от ответственности за координацию льгот Medicare (COB) заявления, поданные с кодами продленного обслуживания?
Коды продленного обслуживания 99417 и 99418 освобождены от Medicare COB, поскольку Medicare не возмещает расходы по этим кодам. Однако для кодов продленного обслуживания 99415, 99416 и G0316 необходимо сообщать о Medicare COB. Если для продления кода CPT® используется номер 99417, оба кода можно сообщить в Medicare. Однако Medicare не будет возмещать округам расходы на продление обслуживания по коду 99417 и 99418.
Освобождаются ли от другого медицинского страхования заявления, поданные с кодами продленного обслуживания?
Нет. Medi-Cal является плательщиком последней инстанции. Таким образом, округа должны подать заявку на возмещение расходов на услуги, покрываемые другой медицинской страховкой бенефициара, прежде чем подавать заявку на возмещение от Medi-Cal. В заявлении, поданном в Short Doyle, необходимо указать любые выплаты, полученные по другой медицинской страховке бенефициара. Short Doyle возмещает округу ставку, указанную в тарифе Medi-Cal Behavioral Health Fee Schedule, за вычетом любых платежей, полученных от другого медицинского страхования бенефициара.
Например, Medicare может оплачивать основной, но не продленный код обслуживания, такой как 99417 и 99418. В этом случае SD/MC все равно будет ожидать увидеть платеж(и) от Medicare или OHC бенефициара, сообщенные по иску.
Какие коды услуг по неоценке и оценке управления больше не будут расширены кодом HCPCS G2212 для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?
Перечисленные ниже коды оценки, не относящиеся к E&M, больше не будут расширяться до G2212 для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024. Определения кодов и дополнительную информацию о конкретных кодах, размещенных в библиотеке MedCCC, см. в соответствующей таблице услуг.
| Коды оценки SMHS Non-E&M | Коды оценки DMC/DMC-ODS Non-E&M |
| 90791, 90792, 90885, 90865, 96105, 96110, 96125, 96127, 96146. | 90791, 90792, 90865, 90885 |
Каким образом округа будут расширять коды услуг по оценке не-E&M для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?
В Short Doyle добавлен альтернативный код оценки T2024. Это 15-минутный код. Одну единицу T2024 можно заявить за время обслуживания, прошедшее среднюю точку (8 минут). Округа могут претендовать на соответствующие единицы T2024 вместо кода CPT® , указанного в таблице ниже, если время обслуживания превышает максимальное время, разрешенное этим кодом CPT® . Ниже указано время, связанное с кодами оценки, не относящимися к E&M. Обратите внимание, что время действия некоторых из этих кодов было изменено в 2024–2025 финансовом году для приведения в соответствие с Medicare. Эти изменения останутся прежними и на 2025-2026 финансовый год.
Например, лицензированный семейный психотерапевт (LMFT), который проводит 68 минут психиатрической диагностической оценки для получателя, имеющего право только на Medi-Cal, будет претендовать на пять единиц T2024. Они не будут претендовать на 90791. Однако если у клиента есть Medicare и Medi-Cal, округ должен подать заявку на одну единицу 90791 в Medicare и заявку на пять единиц T2024 в Short Doyle. Дополнительные примеры того, как получить код HCPCS T2024, см. в Таблице услуг (расположенной в библиотеке MedCCC).
| Код | Время, связанное с кодом в 2023-2024 финансовом году | Время, связанное с Кодексом по состоянию на 2024-2025 финансовый год | Максимальное время, отведенное для кода CPT, на 2024-2025 финансовый год |
| 90791 | 15 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 90792 | 15 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 90865 | 15 мин. | 90 мин. | 97 мин. |
| 90885 | 15 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 96105 | 60 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 96110 | 15 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 96125 | 60 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 96127 | 15 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 96146 | 15 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
Существует ли минимальное количество единиц кода HCPCS T2024, по которым округа должны отчитываться?
Да. На сервисной линии должно быть заявлено не менее пяти единиц T2024. Линии обслуживания с кодом HCPCS T2024 менее пяти единиц будут отклонены. T2024 следует заявлять только в том случае, если продолжительность обслуживания превышает время, связанное с кодом оценки CPT® , не относящимся к E&M. Для выставления счета T2024 требуется не менее 68 минут обслуживания.
Какие коды услуг неоценочной и управляющей терапии больше не будут расширены кодом HCPCS G2212 для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?
Перечисленные ниже коды терапии, не относящиеся к E&M, больше не будут расширяться с помощью G2212 для заявок с датами обслуживания после июня 30, 2024. Определения кодов и дополнительную информацию о конкретных кодах см. в Таблице услуг (расположенной в библиотеке MedCCC) .
| Коды терапии SMHS Non-E&M | Коды терапии не-E&M DMC/DMC-ODS |
| 90837, 90838, 90845, 90847, 90849, 90853, 90870, 90880 | 90846, 90847, 90849 |
Каким образом округа будут расширять коды услуг терапии, не связанной с E&M, для заявок с датами обслуживания после июня 30, 2024?
В Short Doyle добавлен код заместительной терапии T2021. Это 15-минутный код. Одну единицу T2021 можно заявить за время обслуживания, прошедшее среднюю точку (8 минут).
Округа могут претендовать на соответствующие единицы T2021 вместо кода CPT® , указанного в таблице ниже, если время обслуживания превышает максимальное время, разрешенное кодом CPT® , который они заменяют. Ниже указано время, связанное с кодами оценки, не относящимися к E&M. Обратите внимание, что некоторые из этих сроков были изменены в 2024–2025 финансовом году для приведения их в соответствие с Medicare. Эти изменения останутся прежними и на 2025-2026 финансовый год.
Например, если бы сеанс психотерапии длился от 31 до 67 минут, округа заявляли бы одну единицу из 90832. Однако если бы было предоставлено 68 минут психотерапии, округа потребовали бы 5 единиц T2021. Дополнительные примеры см. в таблице услуг ниже.
Обратите внимание, что для кодов CPT® , которые необходимо сообщать с кодом E&M, например, 90838 (психотерапия, 60 минут с пациентом при выполнении с услугой оценки и управления), весь визит считается продленным, если код E&M продлен с использованием одного из вышеуказанных кодов продленных услуг. В результате HCPCS T2021 не может использоваться вместо кода CPT® 90838. Если визит продлится более 60 минут, номер 90838 не может быть продлен; может быть продлен только код E&M, с которым он был сообщен.
| Код КПП ® | Время, связанное с кодом в 23-24 финансовом году | Время, связанное с Кодексом по состоянию на 24-25 финансовый год | Максимальное время, отведенное для кода CPT ® на 2024-2025 финансовый год |
| 90837 | 60 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 90845 | 15 мин. | 45 мин. | 52 мин. |
| 90847 | 50 мин. | 50 мин. | 57 мин. |
| 90849 | 15 мин. | 84 мин. | 91 мин. |
| 90853 | 15 мин. | 50 мин. | 57 мин. |
| 90870 | 15 мин. | 20 мин. | 27 мин. |
| 90880 | 60 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
Существует ли минимальное количество единиц кода HCPCS T2021, по которым округа должны отчитываться?
Нет. Минимального количества единиц HCPCS T2021, о которых округа должны сообщать, не установлено из-за большого разнообразия кодов терапии. Например, лицензированный психотерапевт по вопросам брака и семьи (LMFT), который предоставляет 68 минут психотерапии бенефициару, имеющему только Medi-Cal, будет претендовать на пять единиц T2021. Они не будут претендовать на 90837. Однако если у клиента есть Medicare и Medi-Cal, этот округ должен подать заявку на одну единицу 90837 в Medicare и заявку на пять единиц T2021 в SD/MC. Дополнительные примеры того, как получить код HCPCS T2021, см. в Таблице услуг (расположенной в библиотеке MedCCC). Если услуга не прошла средний рубеж, она не может быть востребована.
«Освобождаются ли заявки, поданные с помощью T2024 и T2021, от координации льгот Medicare (COB)?
Нет. Medi-Cal является плательщиком последней инстанции. Таким образом, поставщики должны подать заявку на возмещение расходов на услуги, покрываемые другой медицинской страховкой бенефициара, включая Medicare, прежде чем подавать заявку на возмещение от Medi-Cal. В заявлении, поданном в Medi-Cal, необходимо указать все платежи, полученные по другой медицинской страховке бенефициара. Medi-Cal возмещает округу ставку Medi-Cal за вычетом любых платежей, полученных от другого медицинского страхования бенефициара. Таким образом, округа, обслуживающие бенефициаров, которые имеют двойное покрытие Medicare, должны подать заявку на возмещение от Medicare, используя соответствующий код(ы) CPT ® , прежде чем подавать заявку с кодами HCPCS T2024 или T2021 в Short Doyle. Округ должен потребовать возмещения от Medicare в соответствии с правилами Medicare. Например, поставщик услуг, который тратит 100 минут на проведение психиатрической диагностической оценки, должен подать заявку в Medicare, используя код CPT® 90791. Код CPT® 90791 — это 60-минутный код. Поскольку 100 минут превышают временной базис для CPT® 90791, округ должен будет указать семь единиц T2024 при подаче иска в Short Doyle. О номере 90791 следует сообщить в Medicare. DHCS возместит округу семь единиц T2024 по ставке округа для поставщика услуг, указанного в иске, за вычетом суммы Medicare COB.
Освобождаются ли требования, поданные с помощью T2024 или T2021, от правил блокировки?
Нет. При сообщении T2024 или T2021 вместо кода оценки или терапии CPT ® будут действовать правила блокировки заменяемого кода CPT ® . Таким образом, если код оценки или терапии CPT ® не может быть сообщен с другим кодом услуги, то T2024 или T2021 также не следует сообщать с этим кодом. Если код CPT ® , являющийся частью переопределяемой комбинации, заменяется кодом T2021 или T2024, не включайте переопределяемый модификатор при подаче претензии в SD/MC.
Кроме того, T2021 и T2024 не могут быть сообщены с кодами, которые они могут заменить. Для T2021 это коды 90837, 90838, 90845, 90847, 90849, 90853, 90870 и 90880. Аналогично, T2024 не может быть сообщен с 90791, 90792, 90865, 90885, 96105, 96110, 96125, 96127 и 96146. Дополнительную информацию можно найти в Таблице услуг (расположенной в библиотеке MedCCC) .
Как рассчитываются тарифы по новым кодам продленного обслуживания T2024 и T2021?
Тарифы по этим кодам устанавливаются с использованием той же методологии установления тарифов для текущих кодов амбулаторных услуг. Список тарифов каждого округа по коду процедуры и типу поставщика, имеющего право предоставлять услугу, см. в прейскуранте Medi-Cal Behavioral Health Fee.
Можно ли заменить инфузионные и инъекционные коды и связанные с ними коды 96367, 96368, 96372, 96373, 96376 и 96377 на HCPCS T2021 или T2024 после июня 30, 2024?
Нет. После 30 июня 2024 округа не смогут продлевать коды инъекций/инфузий, для которых не предусмотрен специальный дополнительный код. Если округам необходимо сообщить о дополнительных услугах, которые предоставляются одновременно с инъекционными/инфузионными услугами, они должны использовать коды услуг, описывающие эти услуги.
Будут ли включены инструкции по использованию кодов HCPCS T2021 и T2024 в руководство по выставлению счетов?
Да. Эта информация включена в раздел «Как выбрать коды на основе времени» руководств по выставлению счетов, находящихся в библиотеке MedCCC.
Где поставщики услуг и округа могут найти учебные материалы по реформе платежей в BH?
Департамент здравоохранения и социальных служб заключил контракт с Catalyst Center на проведение серии онлайн-тренингов для поставщиков услуг Medi-Cal и окружных департаментов BH, связанных с реализацией реформы платежей BH.
Нажмите
на эту ссылку , чтобы зарегистрироваться на заключительный обучающий сеанс по реформе платежей в BH, который состоится в четверг, 26 июня, 2025.
Доступ к слайдам и записям тренингов этой серии можно получить, создав бесплатную учетную запись по адресу:
https://www.catalyst-center.org/learnupon. Используйте термин «Серия реформ оплаты» в функции поиска по каталогу, чтобы найти тренинги, или свяжитесь с Catalyst Center по адресу
youth@catalyst-center.org для получения дополнительной информации о том, как получить доступ к этим тренингам.
Тренинги Catalyst Center BH Payment Reform охватывают следующие темы:
- Обновление по внедрению (март 6, 2025): цель и задачи реформы оплаты, подготовка к оплате на основе стоимости, корректировка предоставления услуг, последствия для работы на местах, упрощение документации и необходимые изменения в культуре.
- Основы CPT и распространенные проблемы (март 27, 2025): распространенные коды CPT, используемые в программах SMH и DMS-ODS, блокировки, использование модификаторов, изменения в сопутствующих услугах, оплачиваемое и неоплачиваемое время и эффективные стратегии кодирования с использованием примеров.
- Лучшие практики обеспечения качества и выставления счетов (апрель 24, 2025): изменения в документации, корректировки обеспечения качества (QA) (включая оптимизацию рабочих процессов обеспечения качества для финансовой стабильности), лучшие практики выставления счетов/претензий, отчеты EHR, согласование претензий, управление отказами
- Управление для достижения успеха (май 22, 2025): стратегии программного мониторинга, включая структуры затрат, расчеты ставок поставщиков, стратегии ведения переговоров по контрактам, управление производительностью, предотвращение блокировок, интеграция телемедицины и изменения рабочего процесса.
- Подведение итогов и обсуждение (июнь 26, 2025): обзор предыдущих сессий и основные выводы, связанные с реализацией реформы платежей в Боснии и Герцеговине, обсуждение сценариев и расширенная сессия вопросов и ответов.
