Что такое целостность программ?
Целостность программы означает, что деньги налогоплательщиков тратятся правильным образом: на уход за нуждающимися. DHCS курирует Medi-Cal — крупнейшую программу Medicaid в стране, которая обслуживает более 14 миллионов жителей Калифорнии (более одного третьего жителя) и управляет более чем 200 миллиардами долларов ежегодно.
Для защиты Medi-Cal DHCS использует строгий контроль, аудиты, выявление мошенничества, расследования, возмещение расходов и партнерство с правоохранительными органами. Большинство поставщиков и участников соблюдают правила, но предотвращение мошенничества, расточительства и злоупотреблений, а также обеспечение того, чтобы Medi-Cal была плательщиком последней инстанции, крайне важно, чтобы каждый доллар пошёл туда, где должен.
Как DHCS защищает Medi-Cal
-
Регистрация поставщиков: Перед тем как поставщик сможет присоединиться к Medi-Cal, DHCS тщательно проверяет заявки, чтобы убедиться, что они соответствуют строгим требованиям штата и федерального уровня:
- Screening: Проверка с федеральными списками исключений и базами данных увольнений.
- Лицензии и сертификаты: поставщики должны иметь соответствующее разрешение на работу.
- Владение и контроль: DHCS требует от поставщиков раскрывать информацию обо всех владельцах и лицах с контрольными интересами и предоставлять идентификационные данные. Поставщики также должны подтвердить, что у них есть легитимный, полностью функционирующий бизнес с соответствующими помещениями, персоналом, страховкой и подписанным договором аренды или подтверждением собственности, чтобы обеспечить прозрачность и соблюдение требований.
- Посещения объектов и проверки биографии: для поставщиков из группы высокого риска DHCS проводит личные визиты, анализ отпечатков пальцев, а также административные и криминальные проверки.
- Заморозка регистрации: DHCS может временно остановить регистрацию для типов провайдеров с повышенным риском мошенничества.
-
Аудиты и расследования: DHCS имеет команду аудиторов, присяжных следователей, клиницистов и специалистов по данным в полевых офисах по всему штату. Калифорния — один из всего двух штатов в стране, где агентство Medicaid нанимает вооружённых, присяжных сотрудников правоохранительных органов с легальной возможностью выполнять ордеры на обыск.
- Аудиты: Обзоры медицинских, стоматологических и психических планов и поставщиков услуг для подтверждения правильности услуг и выставления счетов.
- Обнаружение F Raud: Продвинутая аналитика данных выявляет подозрительные претензии до оплаты.
- Расследования: DHCS расследует жалобы и мошенничество, останавливает платежи и при необходимости прекращает работу поставщиков, а также возвращает средства.
- Сотрудничество с медицинскими планами Medi-Cal: DHCS сотрудничает с командой по обеспечению целостности программ каждого плана для обмена данными, координации расследований и обеспечения целостности программ как общего приоритета по всему штату.
- Сотрудничество с правоохранительными органами: DHCS направляет достоверные дела о мошенничестве в Департамент юстиции Калифорнии для уголовного преследования.
-
Ответственность третьих лиц и компенсация: Medi-Cal является плательщиком последней инстанции. DHCS обеспечивает оплату первыми другими сторонами и при необходимости возвращает средства из:
- Ответственные третьи лица: взыскает деньги с урегулирования, судебных решений или присуждений, связанных с членами Medi-Cal, если третье лицо несёт ответственность за травмы, такие как автомобильные аварии, дела о врачебной ошибке, иски по компенсации работникам и наследства.
- Другое медицинское страхование: Избегает ненужных расходов на Medi-Cal, подтверждая, когда у членов есть другая страховка, которая должна оплатить сначала. DHCS также может выплачивать взносы членам с определёнными медицинскими проблемами, если это экономически эффективно, экономя миллиарды долларов ежегодно.
- Переплаты поставщика: Взыскает средства после аудитов и ретроактивных корректировок.
-
Право на получение Medi-Cal: DHCS подтверждает, что Medi-Cal получают только подходящие жители Калифорнии
- Проверки на соответствие: заявителей проверяют на этапе регистрации и ежегодно (начиная с января 2027 года некоторые взрослые будут проверять право каждые шесть месяцев).
- Электронное сопоставление данных: подтверждает доход, личность и другие критерии соответствия требованиям.
- Проверка места жительства: Ежеквартальные проверки препятствуют зачислению более чем в одном штате
- Проверка соответствия: DHCS проводит аудит дел округа и усиливает политику для снижения ошибок и неправильных платежей.
