Целостность программы
Что такое целостность программ?
Целостность программы означает, что деньги налогоплательщиков тратятся правильным образом: на уход за нуждающимися. DHCS курирует Medi-Cal — крупнейшую программу Medicaid в стране, которая обслуживает более 14 миллионов жителей Калифорнии (более одного третьего жителя) и управляет более чем 200 миллиардами долларов ежегодно.
To protect Medi-Cal, DHCS uses strong oversight, audits, fraud detection, investigations, cost recovery, and partnerships with law enforcement. Most providers and members follow the rules, but preventing fraud, waste, and abuse, and ensuring that Medi-Cal is the payer of last resort, is critical so every dollar goes where it should.
Как DHCS защищает Medi-Cal
- Регистрация поставщиков: Перед тем как поставщик сможет присоединиться к Medi-Cal, DHCS тщательно проверяет заявки, чтобы убедиться, что они соответствуют строгим требованиям штата и федерального уровня:
- Скрининг: Проверка по федеральным спискам исключения и базам данных увольнений.
- Лицензии и сертификаты: поставщики должны иметь соответствующее разрешение на работу.
- Владение и контроль: DHCS требует от поставщиков раскрывать информацию обо всех владельцах и лицах с контрольными интересами и предоставлять идентификационные данные. Поставщики также должны подтвердить, что у них есть легитимный, полностью функционирующий бизнес с соответствующими помещениями, персоналом, страховкой и подписанным договором аренды или подтверждением собственности, чтобы обеспечить прозрачность и соблюдение требований.
- Посещения объектов и проверки биографии: для поставщиков из группы высокого риска DHCS проводит личные визиты, анализ отпечатков пальцев, а также административные и криминальные проверки.
- Заморозка регистрации: DHCS может временно остановить регистрацию для типов провайдеров с повышенным риском мошенничества.
- Аудиты и расследования: DHCS имеет команду аудиторов, присяжных следователей, клиницистов и специалистов по данным в полевых офисах по всему штату. Калифорния — один из всего двух штатов в стране, где агентство Medicaid нанимает вооружённых, присяжных сотрудников правоохранительных органов с легальной возможностью выполнять ордеры на обыск.
- Аудиты: Обзоры медицинских, стоматологических и психических планов и поставщиков услуг для подтверждения правильности услуг и выставления счетов.
- Обнаружение мошенничества: Продвинутая аналитика данных выявляет подозрительные претензии до оплаты.
- Расследования: DHCS расследует жалобы и мошенничество, останавливает платежи и при необходимости прекращает работу поставщиков, а также возвращает средства.
- Сотрудничество с медицинскими планами Medi-Cal: DHCS сотрудничает с командой по обеспечению целостности программ каждого плана для обмена данными, координации расследований и обеспечения целостности программ как общего приоритета по всему штату.
- Сотрудничество с правоохранительными органами: DHCS направляет достоверные дела о мошенничестве в Департамент юстиции Калифорнии для уголовного преследования.
- Ответственность третьих лиц и компенсация: Medi-Cal является плательщиком последней инстанции. DHCS обеспечивает оплату первыми другими сторонами и при необходимости возвращает средства из:
- Ответственные третьи лица: взыскает деньги с урегулирования, судебных решений или присуждений, связанных с членами Medi-Cal, если третье лицо несёт ответственность за травмы, такие как автомобильные аварии, дела о врачебной ошибке, иски по компенсации работникам и наследства.
- Другое медицинское страхование: Избегает ненужных расходов на Medi-Cal, подтверждая, когда у членов есть другая страховка, которая должна оплатить сначала. DHCS также может выплачивать взносы членам с определёнными медицинскими проблемами, если это экономически эффективно, экономя миллиарды долларов ежегодно.
- Переплаты поставщика: Взыскает средства после аудитов и ретроактивных корректировок.
- Право на получение Medi-Cal: DHCS подтверждает, что Medi-Cal получают только подходящие жители Калифорнии
- Проверки на соответствие: заявителей проверяют на этапе регистрации и ежегодно (начиная с января 2027 года некоторые взрослые будут проверять право каждые шесть месяцев).
- Электронное сопоставление данных: подтверждает доход, личность и другие критерии соответствия требованиям.
- Проверка места жительства: Ежеквартальные проверки препятствуют зачислению более чем в одном штате
- Проверка соответствия: DHCS проводит аудит дел округа и усиливает политику для снижения ошибок и неправильных платежей.
Ресурсы
- Защита программы Medi-Cal: отчет Департамента здравоохранения и социальных служб о добросовестности в реализации программ (октябрь 2026 г.)
- Инфографика по обеспечению целостности программ (октябрь 2026 г.)
- Заявление Департамента здравоохранения и социальных служб (DHCS) об отсрочке выплаты пособий по программе IHSS (июль 2026 г.)
- Письмо CMS об отсрочке платежей за 2-й квартал 2026 года (июль 2026 г.)
- Ответ на CMS по стратегии повторной валидации поставщиков (июнь 2026)
- Пресс-релиз DHCS о отсрочке IHSS (май 2026)
- Письмо CMS об отсрочке платежей за 1-й квартал 2026 года (май 2026 года)
- Часто задаваемые вопросы (март 2026)
- Ответ на запрос CMS о предоставлении плана действий по обеспечению целостности программы (февраль 2026 г.)
- Информационный лист о честности программ (январь 2026)
- Запрос на план действий по обеспечению целостности программ от Центров Medicare и Medicaid Services (CMS) (январь 2026 года)
