Дом Формы, законы и публикации Формы Формы и документы отчёта о стоимости ​​ 

Формы и документы отчетов о расходах​​ 

Вернуться на главную страницу стационарного отделения финансового обзора​​ 
Вернуться на главную страницу Финансового обзора Амбулаторного и поведенческого отдела здоровья​​ 

Формы отчетов о расходах на услуги учреждений Департамента здравоохранения (DHCS) доступны для скачивания. Отдел отслеживания отчетов о расходах (CRTS) получает заполненные формы отчетов о расходах. CRTS будет обновлять формы и документы по мере их появления.​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Внимание! Все формы могут быть пересмотрены. При подготовке нового отчета о расходах воспользуйтесь формами с этого веб-сайта, чтобы убедиться, что используется самая последняя версия. Подача устаревших форм может быть отклонена CRTS и потребует повторной подачи обновленных форм.​​ 

Примечание. Во избежание отклонения вам необходимо предоставить соответствующее заявление о сертификации DocuSign вместе с каждым отчетом о расходах.​​ 

Стационарная программа​​ 

Формы и документы по долгосрочному уходу​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

Поставщики услуг индивидуального промежуточного ухода за лицами с нарушениями развития (ICF-DDH/N) должны ежегодно заполнять и представлять отчет о расходах по форме DHCS 3076. Отчет о расходах требует раскрытия определенной информации и финансовых эксплуатационных расходов учреждения и программы Medi-Cal.​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

Департаменты внутренних дел ICF-DDH/N должны ежегодно заполнять и представлять отчет о расходах на внутренний бизнес DHCS 3099. Отчет о затратах предназначен для сетевых организаций, эксплуатирующих или контролирующих два (2) или более объектов ICF-DDH/N. Отчет о расходах требует раскрытия определенной информации Министерством внутренних дел и распределения расходов Министерства внутренних дел по различным объектам ICF-DDH/N.​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Амбулаторная программа​​ 

Формы и документы федерально квалифицированного медицинского центра/сельской поликлиники (FQHC/RHC)​​ 

Поставщики услуг здравоохранения FQHC/RHC/Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS-MOA) и офисы внутренних дел FQHC/RHC должны заполнить и предоставить электронный протокол подачи рабочих листов Medi-Cal DHCS 3088.​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

Независимые поставщики услуг FQHC/RHC, имеющие шесть (6) или менее клиник FQHC/RHC, должны заполнить и предоставить отчет о расходах Министерства внутренних дел США по форме 3089 для установления ставок (прогнозируемых или фактических) будущей системы оплаты (PPS) и запрос на изменение объема услуг (CSOSR). Эти поставщики являются частью сетевой организации или организации с несколькими клиниками, которая управляет как минимум двумя (2) или более клиниками здравоохранения или одним (1) FQHC/RHC и немедицинской организацией/предприятием.​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

Независимые поставщики услуг FQHC/RHC, имеющие семь (7) или более клиник FQHC/RHC, должны заполнить и предоставить отчет о расходах в Министерство внутренних дел по форме DHCS 3089.1 для установления ставок PPS (прогнозируемых или фактических) и CSOSR. Эти поставщики являются частью сетевой организации или организации с несколькими клиниками, которая управляет как минимум двумя (2) или более клиниками здравоохранения или одним (1) FQHC/RHC и немедицинской организацией/предприятием.​​  

Установление ставки до января 1, 2021​​ 

Поставщики FQHC и RHC с датами окончания финансового периода (FPE) до января 1, 2021 должны заполнить и предоставить отчет о расходах DHCS 3090 для определения своей ставки PPS.​​ 

Установление ставки после января 1, 2021​​ 

Поставщики услуг FQHC и RHC с датами FPE после 1 января 2021 должны заполнить и предоставить отчет о затратах DHCS 3090 (после FPE в январе 1, 2021) для определения ставки PPS.​​ 

Изменение в запросе на объем услуг до января 1, 2021​​ 

Поставщики FQHC и RHC с датами FPE до января 1, 2021 должны заполнить и отправить форму DHCS 3096 CSOSR, чтобы запросить корректировку ставки PPS, если соблюдены определенные критерии.​​ 

Изменение в запросе на объем услуг после января 1, 2021​​ 

Поставщики FQHC и RHC с датами FPE после 1 января 2021 должны заполнить и отправить форму CSOSR DHCS 3096 (после FPE января 1, 2021), чтобы запросить корректировку ставки PPS, если соблюдены определенные критерии.​​ 

Запрос на сверку (обновлено в октябре 31, 2024)​​ 

Поставщики услуг FQHC и RHC должны ежегодно заполнять и отправлять запрос на сверку DHCS 3097, чтобы DHCS мог выполнять сверки по планам управляемого медицинского обслуживания (MCP) и перекрестным визитам Medicare, чтобы гарантировать выплату клиникам суммы, равной их ставке PPS.​​ 

Pursuant to Welfare & Institutions (W&I) Code section 14105.201, DHCS developed targeted rate increases (TRI) for providers in Medi-Cal effective for dates of service on or after January 1, 2024. More information about TRI can be found at Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

Раздел 14087.325(d) Кодекса W&I требует от MCP возмещать расходы поставщикам FQHC и RHC, заключившим с ними контракт, способом, который не меньше уровня и суммы оплаты, которую MCP произвел бы за тот же объем услуг, если бы услуги были предоставлены поставщиком, не являющимся FQHC или RHC. Хотя ставки TRI не оказывают прямого влияния на поставщиков FQHC или RHC, DHCS признает, что в некоторых случаях увеличение ставок MCP, выплачиваемых поставщикам, не являющимся поставщиками FQHC и RHC, может привести к тому, что MCP повысят договорные ставки, выплачиваемые поставщикам FQHC и RHC. Поставщики FQHC и RHC должны включать все платежи MCP в запросы на сверку, включая любые увеличенные платежи в результате TRI.​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 Reconciliation Request can only be accessed through the new web-based portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​  
  • Each clinic must have an administrator added to the system. If you do not have an administrator assigned, email CRTS at Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov and provide the following: National Provider Identifier (NPI) number, Legal Name (clinic), Service Address, Administrator’s First and Last Name, and email (please use a company email).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

Индийские службы здравоохранения Меморандум о соглашении Примирение​​ 

Все клиники IHS-MOA, 638 Clinics и Tribal Federally Qualified Health Centers (TRIBAL-FQHC) должны ежегодно заполнять и отправлять запрос на сверку DHCS 3098, чтобы DHCS мог выполнять сверки по планам управляемого медицинского обслуживания и перекрестным визитам Medicare, чтобы гарантировать, что клиникам выплачивается сумма, равная федеральной ставке «все включено».​​ 

  • Запрос на сверку данных DHCS 3098 IHS можно получить только через новый веб-портал ECRS.​​  
  • В каждой клинике в систему должен быть добавлен администратор. Если у вас нет назначенного администратора, отправьте электронное письмо в CRTS по адресу Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov и укажите следующее: номер NPI, юридическое название (клиники), адрес обслуживания, имя и фамилию администратора и адрес электронной почты (используйте адрес электронной почты компании).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​  

Запрос на дифференцированную ставку​​ 

Поставщики услуг FQHC и RHC должны заполнить и отправить форму запроса на дифференцированную ставку DHCS 3100, чтобы установить или изменить дифференцированную ставку по плану управляемого медицинского обслуживания, код 521 T1015 SE (ранее код 18). Эта форма предназначена для определения промежуточной ставки для возмещения поставщикам услуг разницы между их ставкой PPS и платежами по плану управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal.​​ 

Код плана Medicare Advantage 529​​ 

Поставщики услуг FQHC и RHC должны заполнить и отправить форму запроса DHCS 3104 для установления или изменения ставки по плану Medicare Advantage, код 529 G0466-G0470 (ранее код 20). Эта форма предназначена для определения промежуточной ставки для возмещения поставщикам услуг разницы между их ставкой PPS и выплатами по подушевой ставке Medicare Advantage Plan.​​ 

Пакет заявлений на установление первоначальной ставки​​ 

Пакет приложений для установки начальной ставки FQHC/RHC, DHCS 3106, включает в себя:​​  

  • Инструкции по применению (страницы 1-4),​​  
  • Форма выбора предполагаемого платежа (страницы 5-6),​​  
  • Выборы (страницы 7-8),​​  
  • Краткое описание текущих услуг, предоставляемых клиникой (стр. 9), и​​  
  • Резюме практикующих врачей (стр. 10).​​  

These forms will be used to establish the initial PPS rate for newly approved FQHC and RHC. If you have any questions regarding this package, please send an email to clinics@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​