Дом Личности Стационарное отделение Financial Review ​​ 

Финансовый обзор стационарного отделения​​  

Вернуться на главную страницу аудита и расследований​​ 

The Department of Health Care Services’ (DHCS) Audits and Investigations Financial Review Inpatient Division (FRID) is responsible for financial reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers.​​  

FRID’s primary audit objective is to conduct financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers to verify payments to providers of services to Medi-Cal beneficiaries and reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes. Provider types audited include acute hospitals and long-term care facilities.​​  

Описания поставщиков​​ 

Поставщики медицинских услуг, подлежащие аудиту, включают стационары интенсивной терапии и учреждения длительного ухода.​​  

General Acute Care Hospital (GACH)
Distinct Part Nursing Facility (DPNF)
Distinct Part Pediatric Subacute (DP/PSA)
Distinct Part Subacute Adult (DPSA)
Freestanding Skilled Nursing Facility (FSNF-B)
Freestanding Pediatric Subacute (FS/PSA)
Freestanding Subacute Adult (FSSA)
Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types
Intermediate Care Developmentally Disabled (ICF-DD)
Intermediate Care Developmentally Disabled Habilitative (ICF-DD/H)
Intermediate Care Developmentally Disabled Nursing (ICF-DD/N)​​ 

Больница общей неотложной помощи (GACH)​​ 

GACH — это медицинские учреждения, имеющие лицензию на предоставление круглосуточных стационарных услуг по диагностике, оказанию неотложной помощи и лечению пациентов. GACH, предоставляющие услуги бенефициарам Medi-Cal, получают компенсацию за услуги, которые считаются необходимыми с медицинской точки зрения и соответствуют политике Medi-Cal, посредством одного из двух механизмов возмещения в зависимости от статуса собственности: частные больницы и неспециализированные государственные больницы (NDPH) по сравнению с сертифицированными государственными больницами (DPH). Частные больницы и национальные общеобразовательные учреждения здравоохранения получают компенсацию по методологии Группы уточненных диагнозов для всех пациентов (APR-DRG). APR-DRG назначает одну диагностически связанную группу с помощью компьютеризированного алгоритма, который учитывает диагноз пациента, его возраст, основные проведенные процедуры и статус выписки. Каждая DRG имеет относительный вес, который отражает типичные ресурсы больницы, необходимые для лечения пациента с этим кодом. Данная методология оплаты призвана стимулировать доступ к медицинской помощи, поощрять эффективность, повышать прозрачность платежей и платить аналогичным больницам за аналогичную помощь. Для некоторых дорогостоящих госпитализаций дополнительная плата, называемая Outlier, рассчитывается с использованием заявленного больницей коэффициента расходов на Medi-Cal и связанных с этим расходов. Конкретные коэффициенты соотношения затрат и сборов в больницах обновляются каждый год на основе поданного отчета о затратах и подлежат аудиту на основе общей суммы полученных платежей, выходящих за рамки установленных норм. Отдел финансирования сетей безопасности (SNFD) определяет, какие GACH проверяются FRID на предмет соотношения затрат и сборов, а также урегулирования выбросов платежей.​​    

DPH — это GACH, которые управляются округом, городом или Калифорнийским университетом. Расходы DPH возмещаются через программу сертифицированных государственных расходов (CPE) посредством ежедневных суточных, и, таким образом, их выплаты представляют собой исключительно федеральное финансирование. Департамент здравоохранения получает дополнительные федеральные средства и выделяет свою долю местных средств на покрытие расходов по программе. FRID ежегодно проверяет отчеты о расходах DPH. У каждого DPH есть соответствующий пункт 14 раздела STC документа 1115 Waiver (рабочая книга P14) и график окончательных расчетов. Аудиторы FRID выполняют составление P14 и окончательных расчетов от имени SNFD, включая данные отчетов о затратах в рабочие книги и сверяя документы поставщиков.​​ 

Отдельная часть сестринского ухода (DPNF)​​ 

DPNF — это уровень квалифицированного сестринского ухода, лицензированный как отдельная часть GACH. FRID проводит аудит установления тарифов на расходы, сообщаемые больницами с DPNF. Отдел разработки ставок платы за услуги (FFSRDD) определяет, какие DPNF проверяются FRID для целей перспективного установления ставок DPNF. DPNF получают возмещение по наименьшей из двух ставок: специфической для учреждения или медианной ставке. Могут проводиться проверки счетов для выявления переплат по программе, подлежащих возврату Medi-Cal.​​ 

Отдельная часть детского подострого (DP/PSA)​​ 

DP/PSA — это уровень оказания медицинской помощи в рамках DPNF, предоставляемой по контракту на основании Соглашения об участии поставщика с Департаментом. DP/PSA предоставляют услуги лицам моложе 21 года, которые используют медицинскую технологию, компенсирующую потерю жизненно важной функции организма. FFSRDD определяет, какие DP/PSA проверяются FRID для целей перспективного установления ставок DP/PSA. Расходы по DP/PSA возмещаются по наименьшей из двух ставок: специфической для учреждения или медианной. Могут проводиться проверки счетов для выявления переплат по программе, подлежащих возврату Medi-Cal.​​ 

Отдельная часть подострого взрослого (DPSA)​​ 

DPSA — это уровень оказания медицинской помощи в рамках DPNF, предоставляемой по контракту на основании Соглашения об участии поставщика с Департаментом. DPSA предназначена для пациентов, которым не требуется уход GACH, но требуется более интенсивный квалифицированный сестринский уход, чем предоставляется пациентам DPNF. FFSRDD определяет, какие DPSA проверяются FRID для целей установления будущих ставок DPSA. Возмещение расходов по DPSA осуществляется по наименьшей из двух ставок: специфической для учреждения или медианной ставки. Могут проводиться проверки счетов для выявления переплат по программе, подлежащих возврату Medi-Cal.​​ 

Отдельно стоящее учреждение квалифицированного сестринского ухода (FSNF-B)​​ 

SNF — это медицинские учреждения, которые предоставляют квалифицированную сестринскую помощь и поддерживающую терапию пациентам, которым требуется сестринский уход на длительной основе. FSNF-B предоставляют круглосуточную стационарную помощь, которая включает медицинские, сестринские, диетические, фармацевтические услуги, а также программу мероприятий. FFSRDD определяет, какие FSNF-B проверяются FRID в целях установления перспективных ставок SNF. Могут проводиться проверки счетов для выявления переплат по программе, подлежащих возврату Medi-Cal.​​ 

Отдельно стоящая детская подострая (FS/PSA)​​ 

FS/PSA — это уровень ухода, предоставляемый по контракту в рамках отдельного учреждения квалифицированного сестринского ухода уровня B на основе Соглашения об участии поставщика с Департаментом. Эти учреждения оказывают услуги лицам моложе 21 года, использующим медицинскую технологию, компенсирующую потерю жизненно важной функции организма. FFSRDD определяет, какие FS/PSA проверяются FRID для целей перспективного установления ставок FS/PSA. Могут проводиться проверки счетов для выявления переплат по программе, подлежащих возврату Medi-Cal.​​ 

Отдельно стоящий подострый взрослый (FSSA)​​ 

FSSA — это контрактный уровень ухода в рамках отдельного учреждения квалифицированного сестринского ухода уровня B, предоставляемый на основе Соглашения об участии поставщика с Департаментом. FSSA предназначена для пациентов, которым не требуется уход GACH, но требуется более интенсивная квалифицированная сестринская помощь, чем та, которая предоставляется пациентам учреждений квалифицированного сестринского ухода уровня B. FFSRDD определяет, какие FSSA проверяются FRID для целей установления будущих ставок FSSA. Могут проводиться проверки счетов для выявления переплат по программе, подлежащих возврату Medi-Cal.​​ 

Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types​​ 

Домашний офис — это организация, которая посредством права собственности, аренды или иного механизма контролирует два или более медицинских учреждения. В состав организации могут входить иные хозяйствующие субъекты и/или организации, деятельность которых не связана напрямую с оказанием помощи пациентам. Домашние офисы также называются сетевыми предприятиями, в состав которых входят различные дочерние компании. Офис контролирующей организации, как правило, несет расходы и предоставляет услуги конкретному медицинскому учреждению или от его имени.​​ 

Учреждения промежуточного ухода (ICF)​​ 

МКФ — это учреждения здравоохранения, которые оказывают круглосуточную стационарную помощь, включающую все оборудование, лекарства, услуги и расходные материалы, необходимые для предоставления услуг промежуточного ухода лицам с нарушениями развития:​​  

  • Учреждения ICF/DD находятся в институциональном учреждении и сгруппированы по размеру коек от 1 до 59 или 60 и более коек.​​ 
  • Учреждения ICF/DD-H сгруппированы по размеру коек: от 4 до 6 или от 7 до 15 коек.​​ 
  • Учреждения ICF/DD-N сгруппированы по размеру коек: от 4 до 6 или от 7 до 15 коек.​​ 

Effective August 1, 2021, in accordance with Assembly Bill 133 (Chapter 143, Statutes of 2021) and Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14105.194, the reimbursement rates for ICF/DD-H and ICF/DD-N facilities will be established at the 65th percentile of the group’s projected costs, including the projected cost of complying with new state or federal mandates and the quality assurance fee. The State Plan requires a minimum of 15 percent of cost reports to be field audited each year. Facilities will be selected for audit on a random sample basis.​​ 

Целью аудита установления тарифов является подтверждение того, что заявленные расходы являются обоснованными, допустимыми и включены в тариф. Целью аудита также является проверка переписи клиентов, чтобы подтвердить, что общее количество дней не занижено, поскольку оно является знаменателем при расчете ставки и может оказать существенное влияние на ставку. Могут проводиться проверки счетов для выявления переплат по программе, подлежащих возврату Medi-Cal.​​ 

Промежуточный уход за детьми с нарушениями развития (ICF-DD)​​ 

ICF-DD означает медицинское учреждение, которое предоставляет услуги по уходу и поддержке клиентам с нарушениями развития, чья основная потребность заключается в услугах, связанных с развитием, и которые имеют постоянную, но непостоянную потребность в квалифицированных сестринских услугах.​​ 

Промежуточный уход за людьми с нарушениями развития (ICF-DD/H)​​ 

Основной целью учреждения ICF/DDH является предоставление круглосуточного личного ухода, услуг по развитию, обучению, а также абилитационных и поддерживающих медицинских услуг в учреждении с 15 или менее койками для жителей с нарушениями развития. Нарушение развития — это нарушение, которое возникает до 18 лет и является постоянным и существенным недостатком, как определено в Кодексе W&I, раздел 4512. Учреждения ICF/DDH предоставляют эти услуги лицам с нарушениями развития в наименее ограничительных условиях.​​ 

Средний уход за больными с нарушениями развития (ICF-DD/N)​​ 

Основной целью учреждения ICF/DDN является предоставление круглосуточного сестринского надзора, индивидуального ухода, обучения и абилитационных услуг в учреждении на 4–15 коек для бенефициаров с нестабильным развитием или для бенефициаров, у которых наблюдается значительная задержка развития, которая может привести к нарушению развития, если ее не лечить. Такие бенефициары должны быть сертифицированы врачом как не нуждающиеся в постоянном квалифицированном сестринском уходе. Учреждения ICF/DDN оказывают услуги лицам с нестабильными медицинскими показателями и нарушениями развития.​​ 

Ресурсы​​ 

Сообщение о мошенничестве в Medi-Cal​​ 

Мошенничество в сфере здравоохранения является преступлением.​​ 

Программа Полезные Ссылки​​ 

Контактная информация​​ 

Финансовый обзор стационарного отделения (FRID)​​ 

Department of Health Care Services​​ 

1500 Капитолий Авеню, Миссисипи 2000​​ 

Почтовый ящик 997413​​ 

Сакраменто, Калифорния 95899-7413​​ 

Телефон: (916) 440-7550​​ 

Email: FRID@dhcs.ca.gov​​