Финансовый обзор амбулаторного и поведенческого отдела здоровья
Вернуться на главную страницу раздела «Аудиты и расследования»
Отдел финансового контроля амбулаторного и психиатрического обслуживания (FROBHD) проводит финансовые проверки и аудиты соответствия нормативным требованиям поставщиков амбулаторных и психиатрических услуг в рамках программ Medi-Cal и других программ DHCS, включая федеральные квалифицированные медицинские центры, сельские медицинские клиники, местные образовательные учреждения, целевые программы ведения случаев, наземную экстренную медицинскую транспортировку, специализированные психиатрические услуги, гранты на профилактику и лечение злоупотребления психоактивными веществами, а также организованную систему доставки лекарств Medi-Cal. Эти проверки подтверждают, что платежи поставщикам услуг и заявленные ими расходы являются обоснованными, точными и соответствуют действующим законам, нормативным актам и целям программы. Также предоставляются проверенные данные для целей установления тарифов поставщиками услуг.
Описания поставщиков
Амбулаторные и психиатрические медицинские учреждения, как правило, предоставляют услуги, не требующие пребывания в стационаре. В настоящее время FROBHD проводит проверку следующих типов поставщиков медицинских услуг:
- Клиники с возмещением расходов (CBRC)
- Система организации доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)
- Медицинские центры, имеющие федеральную квалификацию (FQHC)/Сельские медицинские клиники (RHC)
- Наземная неотложная медицинская транспортировка (GEMT)
- Индийская программа здравоохранения (IHP)
- Программа выставления счетов Medi-Cal (LEA-BOP) местного образовательного агентства (LEA)
- Закон об услугах по охране психического здоровья (MHSA)
- Специализированные услуги по охране психического здоровья (SMHS)
- Программа грантов на профилактику и лечение наркотической зависимости (SABG)
- Целевое управление случаями (TCM)
Клиники с возмещением расходов (CBRC)
Департамент возмещает центрам CBRC, принадлежащим или управляемым округом Лос-Анджелес, 100% разумных и допустимых расходов. Департамент выплачивает клиникам промежуточную ставку, которая корректируется FROBHD после завершения аудиторских отчетов. Скорректированная промежуточная ставка используется для претензий в последующем финансовом году.
Система организации доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)
FROBHD проводит аудиты отчетов о затратах в рамках системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS) для обеспечения разумной уверенности в том, что заявленные затраты являются допустимыми. Данный обзор включает анализ рисков и определение окончательных сумм урегулирования затрат путем: 1) принятия промежуточных сумм урегулирования на основе анализа рисков, когда это уместно; 2) проверки отчетов о затратах на соответствие федеральным принципам разумных и допустимых затрат, содержащимся в публикации Центров по программам Medicare и Medicaid (CMS). 15-1, Свод федеральных правил (СФР), Раздел 42, Разделы 413.5 и 413.20, и Раздел 22, Калифорнийский свод правил (СХР), Раздел 51341.1, контракты и программные письма, и 3) подтверждение того, что окончательные расчеты допустимых затрат не превышают сертифицированные государственные расходы (CPE). Начиная с 1 12023 июля, в рамках программы California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) планируется реформа системы оплаты медицинских услуг, предусматривающая прекращение возмещения затрат и переход от возмещения расходов DMC к оплате услуг по факту оказания для окружных планов психиатрической помощи, переход к межправительственным трансферам (IGT) для финансирования платежей по окружным планам психиатрической помощи в рамках программы Medi-Cal, а также внедрение системы кодирования текущей процедурной терминологии (CPT), что приведет к сокращению административных и аудиторских функций.
Электронная почта для отправки отчета о расходах DMC: AODcostreport@dhcs.ca.gov
Программа Medi-Cal на лекарства: DMC – Обзор
Медицинские центры, имеющие федеральную квалификацию (FQHC)/Сельские медицинские клиники (RHC)
FROBHD проводит аудиты затрат при установлении тарифов и запросов на изменение объема услуг (CSOSR), чтобы гарантировать, что тариф системы перспективных платежей (PPS) устанавливается на основе разумных и допустимых затрат на медицинские услуги, покрываемые FQHC/RHC, в соответствии с федеральными и государственными нормативными актами и законами.
В конце каждого финансового периода поставщики услуг FQHC/RHC обязаны подавать форму запроса на сверку, которая завершает возмещение на основе ставки PPS. Часть процесса аудита состоит из проверки зарегистрированных платежей третьих лиц, сверки посещений и платежей по программе Medi-Cal с данными о платежах финансового посредника Medi-Cal, а также проверки счетов.
Федерально квалифицированные медицинские центры (FQHC) и региональные медицинские центры (RHC) выступают в качестве поставщиков первичной медицинской помощи для малообеспеченных слоев населения, являющихся бенефициарами программы Medi-Cal. В число квалифицированных федеральных медицинских центров входят клиники, отвечающие федеральным требованиям для получения грантов в соответствии со статьей 330 Закона о службе общественного здравоохранения за предоставление услуг первичной медицинской помощи. Программа RHC направлена на расширение услуг первичной медицинской помощи для получателей Medicare и Medicaid в сельских районах. Медицинские центры, имеющие статус FQHC/RHC, получают оплату по системе PPS, которая представляет собой комплексную ставку за посещение, включающую в себя общую стоимость. Первоначальные тарифы PPS устанавливаются для каждой клиники индивидуально одним из двух способов: на основе данных трех сопоставимых клиник или на основе отчета о затратах при установлении тарифов. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) определяет первоначальную ставку оплаты медицинских услуг в федерально квалифицированных/региональных медицинских центрах (FQHC/RHC) путем оценки трех сопоставимых клиник или аудита отчетов о затратах в соответствии с федеральными и государственными законами и положениями. После установления ставки PPS она становится базовой ставкой и подлежит ежегодному увеличению, рассчитываемому на основе установленного на федеральном уровне инфляционного коэффициента Medicare Economic Index (MEI). Ставка PPS может быть пересмотрена через CSOSR, если в клинике произошли существенные изменения в предоставляемых услугах и она соответствует требованиям законодательства Калифорнии. В таких случаях тариф по системе PPS может быть скорректирован с учетом дополнительных затрат и связанных с ними посещений для услуг, не отраженных в первоначальном тарифе PPS.
Услуги, предоставляемые федерально квалифицированными медицинскими центрами (FQHC/RHC) бенефициарам Medi-Cal, зарегистрированным в программах Medicare и/или Medi-Cal Managed Care, возмещаются по дифференцированной ставке для соответствующих посещений в рамках Medi-Cal. Дифференцированная ставка рассчитывается на основе информации, предоставленной поставщиком, и приблизительно отражает разницу между средними платежами поставщика третьим сторонам и текущей ставкой PPS поставщика, известной как «перекрывающийся платеж». Ежегодно в конце финансового года поставщика медицинских услуг проводится сверка данных по каждому визиту, чтобы убедиться, что оплата за каждый визит не превысила и не снизилась по ставке PPS.
Отчет о расходах FQHC/RHC, CSOSR и формы запроса на сверку: Формы отчетов о расходах FQHC
Электронная почта для отправки отчета о расходах FQHC/RHC: RateSetting.clinics@dhcs.ca.gov
Электронная почта для подачи запроса на изменение объема услуг FQHC/RHC: ChangeInScope.clinics@dhcs.ca.gov
Электронная почта для отправки запроса на сверку FQHC/RHC: ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
Электронная почта с вопросами по аудиту FQHC/RHC: clinics@dhcs.ca.gov
Наземная неотложная медицинская транспортировка (GEMT)
FROBHD проводит аудит отчетов о расходах GEMT, чтобы предоставить разумные гарантии того, что платежи поставщикам GEMT не превышают фактических затрат и что GEMT используют квалифицированное местное финансирование для выполнения своих требований к непрерывному профессиональному образованию.
GEMT — это дополнительная программа возмещения расходов, которая обеспечивает дополнительное финансирование соответствующим государственным организациям, которые предоставляют услуги GEMT бенефициарам Medi-Cal Fee-For-Service. Дополнительные компенсационные выплаты основаны на некомпенсированных расходах на предоставление транспортных услуг Medi-Cal Fee-For-Service бенефициарам Medi-Cal. Возмещение GEMT основано на требовании FFP по CPE, понесенным государственным поставщиком. Расходы из Государственного генерального фонда по данной программе не предусмотрены. CMS требует от поставщиков GEMT предоставления сверок отчетов о затратах на конец года.
Формы отчета о расходах GEMT: GEMT – Программа возмещения
Электронная почта для отправки отчета о расходах GEMT: GEMTSubmissions@dhcs.ca.gov
Электронная почта с вопросами по аудиту GEMT: GEMT@dhcs.ca.gov
Индийская программа здравоохранения (IHP)
В конце каждого финансового периода индийские поставщики медицинских услуг обязаны подавать форму запроса на сверку, которая завершает возмещение расходов на основе федеральной комплексной ставки (AIR) для получателей двойной медицинской помощи (Medicare/Medi-Cal). Часть процесса аудита состоит из проверки зарегистрированных платежей третьих лиц, сверки посещений Medi-Cal и платежей финансовому посреднику Medi-Cal, платежных данных и/или данных плана управляемого медицинского обслуживания, а также проверок выставления счетов.
IHP — это попытка улучшить состояние здоровья американских индейцев, проживающих в городских и сельских общинах, а также в резервациях и на ранчо по всей Калифорнии. Медицинские услуги для американских индейцев основаны на особой исторической правовой ответственности, определенной в договорах с правительством США. CMS позволяет поставщикам медицинских услуг для индейцев, действующим в соответствии с Законом о самоопределении и образовании племенных индейцев, участвовать в программе Medi-Cal в качестве одного из нескольких типов поставщиков медицинских услуг, включая, помимо прочего, клинику, созданную в соответствии с Меморандумом о соглашении по предоставлению медицинских услуг для индейцев (IHS-MOA), FQHC, племенной FQHC или общественную клинику.
Формы запроса на сверку IHP: Формы запроса на сверку IHP
Электронная почта для отправки запроса на сверку IHP: ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
Электронная почта с вопросами по аудиту IHP: clinics@dhcs.ca.gov
Индийская программа здравоохранения: Индийская программа здравоохранения
Программа выставления счетов Medi-Cal местного образовательного агентства (LEA BOP)
FROBHD проводит финансовый аудит для определения окончательной стоимости расчетов по Графику сравнения затрат и возмещения (CRCS) или отчету о затратах. Если окончательный расчет не будет произведен в течение 12 месяцев с даты уплаты CRCS (1 марта), будет произведен промежуточный расчет. Все CRCS требуют проведения первоначального минимального аудиторского аудита, который включает сверку промежуточного возмещения и различных утвержденных ставок по программе. Затем минимальный аудит анализируется для определения аудиторского риска и уровня окончательного типа аудита, который будет проведен (минимальный, ограниченный или выездной аудит).
Местные образовательные учреждения обеспечивают федеральную долю возмещения расходов на медицинское обследование и лечение детей, имеющих право на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal, в условиях школы (школьные услуги). Местные образовательные учреждения (школьные округа или окружные управления образования, чартерные школы, округа муниципальных колледжей, Калифорнийские государственные университеты и кампусы Калифорнийского университета) нанимают или заключают контракты с квалифицированными медицинскими работниками для оказания медицинских услуг, связанных с местными образовательными учреждениями. Программа LEA — это программа повышения квалификации, финансируемая за счет федеральных и местных средств, созданная в соответствии с поправкой к государственному плану (SPA). Местные образовательные учреждения несут 100% расходов на предоставляемые услуги и получают максимальное федеральное возмещение. Расходы по данной программе не покрываются из государственного бюджета. CMS требует проведения сверки и аудита отчетов о затратах в конце года для обеспечения разумной уверенности в том, что произведенные платежи не превышают фактические затраты и что местные образовательные учреждения предоставляют квалифицированное местное финансирование для выполнения требований CPE. CRCS — это механизм отчетности, используемый поставщиками услуг местного образовательного учреждения для предоставления необходимых данных для окончательного расчета затрат. Местные органы управления образованием регистрируются в Отделе финансирования местного самоуправления (LGFD) и подают отчеты о расходах в FROBHD для аудита.
Формы отчетов о расходах LEA: Стоимость и возмещение
Электронная почта для отправки отчета о расходах LEA: LEA.CRCS.Submission@dhcs.ca.gov
Аудиты правоохранительных органов: Местное образовательное агентство – Аудиты
Электронная почта с вопросами аудита LEA: LEAAuditQuestions@dhcs.ca.gov
Программа выставления счетов LEA Medi-Cal Billing Option (BOP): LEA Medi-Cal BOP
Закон об услугах по охране психического здоровья (MHSA)
FROBHD проводит аудиты для определения соответствия финансовым требованиям MHSA, включая: требования к учету и инвестициям средств MHSA, отчетные расходы в сравнении с утвержденной трехлетней программой и планом расходов, а также их обновлениями, и соответствие требованиям к нерезервным и разумным резервам. Закон о психическом здоровье (MHSA) был принят в 2004 году в рамках Калифорнийской инициативы № 63 с целью расширения услуг в области психического здоровья в Калифорнии.
Отчеты MHSA о доходах и расходах (RER): Отчеты о доходах и расходах
Программа MHSA: МХСА
Электронная почта для отправки заявок RER MHSA: BHTinfo@dhcs.ca.gov
Специализированные услуги по охране психического здоровья (SMHS)
Аудиты FROBHD включают анализ рисков и определение окончательных сумм возмещения затрат путем: 1) принятия промежуточных сумм возмещения на основе анализа рисков, когда это уместно; 2) проверки отчетов о затратах на соответствие федеральным принципам разумных и допустимых затрат, содержащимся в 42 CFR, часть 413 и CMS Pub. 15-1 и другие федеральные и государственные законы, положения, контракты и программные письма, а также 3) подтверждение того, что окончательные расчеты допустимых затрат не превышают CPE. SMHS выделена из более широкой программы Medi-Cal и работает на основании утвержденного CMS исключения из положений раздела 1915(b) Закона о социальном обеспечении. Планы охраны психического здоровья округа (MHP) получают возмещение в рамках программы FFP на основе CPE и представляют ежегодные отчеты о затратах для возмещения затрат SMHS до июня 30, 2023. Начиная с июля 1, 2023, в рамках реформы системы оплаты CalAIM планируется переход к методологии расчета ставок возмещения SMHS с использованием IGT, что приведет к сокращению административных и аудиторских функций.
Формы отчетов о расходах SMHS: Портал приложений DHCS
Электронная почта для отправки отчета о расходах SMHS: SMHScostreport@dhcs.ca.gov
Электронная почта с вопросами по аудиту SMHS: SMHAudits@dhcs.ca.gov
Программа SMHS: СМХС
Программа грантов на профилактику и лечение наркотической зависимости (SABG)
FROBHD проводит аудиты отчетов о расходах по программе грантов на профилактику и лечение наркомании (SABG) в округах, чтобы определить, были ли выделенные средства по программе SABG справедливыми, равноправными и допустимыми. Данная проверка включает анализ рисков и определение окончательных сумм возмещения затрат путем: 1) принятия промежуточных сумм возмещения на основе анализа рисков, когда это уместно, и 2) проверки отчетов о затратах на соответствие федеральным принципам разумных и допустимых затрат, содержащимся в Разделе 45 CFR Часть 96 (45 CFR); Единых административных требованиях, принципах учета затрат Министерства здравоохранения и социальных служб США и Разделе 45 CFR Часть 75.
Цель программы SABG — помочь в планировании, реализации и оценке мероприятий, направленных на профилактику и лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Получатели грантов используют SABG для профилактики, лечения, поддержки в процессе выздоровления и других услуг в дополнение к услугам Medicaid, Medicare и частного страхования. По поручению Конгресса, Управление по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическими заболеваниями (SAMHSA) управляет неконкурсным, формульным грантом SABG через Центр партнерства по повышению эффективности лечения наркозависимости SAMHSA в сотрудничестве с Отделом государственных программ по профилактике наркозависимости Центра профилактики наркозависимости. Программа SABG охватывает беременных женщин и женщин с детьми на иждивении, лечение внутривенной наркомании, оказание помощи при туберкулезе и первичную профилактику.
Формы отчетов о расходах SABG: САБГ
Электронная почта для отправки отчета о расходах SABG: AODcostreport@dhcs.ca.gov
Целевое управление случаями (TCM)
FROBHD проводит сверку отчетов о затратах в конце года и аудит отчетов о затратах TCM, чтобы обеспечить разумную уверенность в том, что возмещения не превышают фактические затраты и выполняются требования CPE.
Программа TCM — это необязательная программа, финансируемая из федеральных и местных средств, которая предоставляет комплексные услуги по ведению дел лицам, имеющим право на участие в программе Medi-Cal, из определенной целевой группы населения, чтобы обеспечить им доступ к необходимым медицинским, социальным, образовательным и другим услугам. Услуги TCM предоставляются органами местного самоуправления (округами и городами с особым статусом) по контракту с DHCS. Программа TCM является программой непрерывного профессионального образования, и расходы из общего фонда на ее проведение не покрываются. В соответствии с действующим соглашением SPA, методология возмещения расходов основана на стоимости одного посещения, а для промежуточного возмещения используются данные о затратах за предыдущий год. Органы местного самоуправления, зарегистрированные в LGFD, обязаны ежегодно подавать отчеты о затратах в Отдел отслеживания отчетов о затратах (CRTS) FROBHD.
Формы отчетов о расходах TCM: Материалы отчета о затратах TCM
Электронная почта для отправки отчета о расходах TCM: dhsaitcm@dhcs.ca.gov
Программа ТКМ: Целевое управление случаями
Ресурсы
Сообщение о мошенничестве в Medi-Cal
Мошенничество в сфере здравоохранения является преступлением.
- Круглосуточная горячая линия 1-800-822-6222
- Онлайн-форма для подачи жалобы
- Остановите мошенничество в рамках программы Medi-Cal
Контактная информация
Отдел финансового контроля амбулаторного и психиатрического лечения (FROBHD)
Департамент здравоохранения
1500 Capitol Avenue, MS 2000
PO Box 997413
Сакраменто, CA 95899-7413
Телефон: (916) 440-7550
Электронная почта: FROBHD@dhcs.ca.gov