Финансовый обзор амбулаторного и поведенческого отдела здоровья
Вернуться на главную страницу аудита и расследований
Отдел финансового контроля амбулаторного и поведенческого здоровья (FROBHD) проводит финансовые проверки и проверки соответствия требованиям, а также аудиты поставщиков амбулаторных и поведенческих услуг Medi-Cal и других программ DHCS, включая федерально сертифицированные медицинские центры, сельские поликлиники, местные образовательные агентства, целевое управление случаями, наземный экстренный медицинский транспорт, специализированную психиатрическую помощь, гранты на профилактику и лечение наркотической зависимости и организованную систему доставки лекарств Medi-Cal. В ходе этих проверок проверяются платежи поставщикам и их заявленные расходы, их действительность, точность и соответствие действующим законам, нормативным актам и целям программы. Проверенные данные также предоставляются для помощи в установлении тарифов поставщиков.
Описания поставщиков
Поставщики амбулаторных и поведенческих медицинских услуг обычно предоставляют медицинские услуги членам, которым не требуется ночевка. В настоящее время FROBHD рассматривает следующие типы поставщиков:
- Клиники с возмещением расходов (CBRC)
- Система организации доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)
- Медицинские центры, имеющие федеральную квалификацию (FQHC)/Сельские медицинские клиники (RHC)
- Наземная неотложная медицинская транспортировка (GEMT)
- Индийская программа здравоохранения (IHP)
- Программа выставления счетов Medi-Cal (LEA-BOP) местного образовательного агентства (LEA)
- Закон об услугах по охране психического здоровья (MHSA)
- Специализированные услуги по охране психического здоровья (SMHS)
- Грант на профилактику и лечение наркомании (SABG)
- Целевое управление случаями (TCM)
Клиники с возмещением расходов (CBRC)
Департамент возмещает центрам CBRC, принадлежащим или управляемым округом Лос-Анджелес, 100% разумных и допустимых расходов. Департамент выплачивает клиникам промежуточную ставку, которая корректируется FROBHD после завершения аудиторских отчетов. Скорректированная промежуточная ставка используется для претензий в последующем финансовом году.
Система организации доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)
FROBHD проводит аудит отчетов о расходах Системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS), чтобы предоставить разумные гарантии того, что указанные расходы являются допустимыми. Этот обзор включает анализ рисков и определение окончательных сумм урегулирования расходов путем 1) принятия промежуточных сумм урегулирования на основе анализа рисков, когда это целесообразно, 2) проверки отчетов о расходах на предмет соответствия федеральным принципам разумных и допустимых расходов, содержащимся в публикации Центров по услугам Medicare и Medicaid (CMS). 15-1, Свод федеральных правил (CFR), Раздел 42, Разделы 413.5 и 413.20, и Раздел 22, Свод правил Калифорнии (CCR), Раздел 51341.1, контракты и программные письма, а также 3) подтверждение окончательных расчетов допустимых расходов, не превышающих сертифицированные государственные расходы (CPE). С июля 1, 2023, Калифорния планирует реформировать систему оплаты по программе Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM), чтобы положить конец возмещению расходов на основе затрат и перейти от возмещения DMC к оплате услуг по планам окружного поведенческого здоровья (BH), перейти к межбюджетным трансфертам (IGT) для финансирования платежей по планам округа Medi-Cal BH и реализовать переход к кодированию текущей процедурной терминологии (CPT), что приведет к сокращению административных и аудиторских функций.
Электронная почта для отправки отчета о расходах DMC: AODcostreport@dhcs.ca.gov
Программа Medi-Cal на лекарства: DMC – Overview
Медицинские центры, имеющие федеральную квалификацию (FQHC)/Сельские медицинские клиники (RHC)
FROBHD составляет отчеты о стоимости установления ставок и проводит аудиты изменений в объеме запроса на обслуживание (CSOSR), чтобы гарантировать, что ставка Системы предполагаемых платежей (PPS) установлена на основе разумной и допустимой стоимости льгот, покрываемых FQHC/RHC, в соответствии с федеральными и государственными нормами и законами.
В конце каждого финансового периода поставщики услуг FQHC/RHC обязаны подавать форму запроса на сверку, которая завершает возмещение на основе ставки PPS. Часть процесса аудита состоит из проверки зарегистрированных платежей третьих лиц, сверки посещений и платежей по программе Medi-Cal с данными о платежах финансового посредника Medi-Cal, а также проверки счетов.
FQHC и RHC выступают в качестве поставщиков первичной медицинской помощи для малообеспеченных категорий получателей медицинской помощи Medi-Cal. В число FQHC входят клиники, которые соответствуют федеральным требованиям для получения грантов в соответствии с разделом 330 Закона о здравоохранении на оказание услуг первичной медико-санитарной помощи. Программа RHC направлена на расширение услуг первичной медико-санитарной помощи для получателей Medicare и Medicaid в сельской местности. Услуги FQHC/RHC оплачиваются по тарифу PPS, который представляет собой комплексную ставку за посещение, включающую в себя все расходы. Первоначальные ставки PPS зависят от клиники и устанавливаются с использованием одного из двух методов: трех сопоставимых клиник или с помощью отчета о стоимости установления ставок. DHCS определяет первоначальную ставку PPS FQHC/RHC путем оценки трех сопоставимых клиник или проверки отчетов о расходах в соответствии с федеральными и государственными законами и правилами. После установления ставки PPS она становится базовой ставкой и подлежит ежегодному повышению, рассчитываемому на основе установленного на федеральном уровне инфляционного коэффициента экономического индекса Medicare (MEI). Ставка PPS может быть изменена через CSOSR, если клиника испытывает существенные изменения в предоставляемых услугах и соответствует требованиям законодательства Калифорнии. В таких случаях ставка PPS может быть изменена с учетом дополнительных расходов и связанных с ними посещений для получения услуг, не отраженных в первоначальной ставке PPS.
FQHC/RHC services rendered to Medi-Cal beneficiaries that are enrolled in Medicare and/or Medi-Cal Managed Care are reimbursed at a differential rate for eligible Medi-Cal visits. The differential rate is based on information supplied by the provider and approximates the difference between the provider’s average third party payments and the provider’s current PPS rate known as the wrap around payment. The adjudicated wrap visits are reconciled annually at the end of the provider’s fiscal year end to ensure each visit was paid no more or less than the PPS rate.
Отчет о расходах FQHC/RHC, CSOSR и формы запроса на сверку: Формы отчетов о расходах FQHC
Электронная почта для отправки отчета о расходах FQHC/RHC: RateSetting.clinics@dhcs.ca.gov
Электронная почта для подачи запроса на изменение объема услуг FQHC/RHC: ChangeInScope.clinics@dhcs.ca.gov
Электронная почта для отправки запроса на сверку FQHC/RHC: ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
Электронная почта с вопросами по аудиту FQHC/RHC: clinics@dhcs.ca.gov
Наземная неотложная медицинская транспортировка (GEMT)
FROBHD проводит аудит отчетов о расходах GEMT, чтобы предоставить разумные гарантии того, что платежи поставщикам GEMT не превышают фактических затрат и что GEMT используют квалифицированное местное финансирование для выполнения своих требований к непрерывному профессиональному образованию.
GEMT — это дополнительная программа возмещения расходов, которая обеспечивает дополнительное финансирование соответствующим государственным организациям, которые предоставляют услуги GEMT бенефициарам Medi-Cal Fee-For-Service. Дополнительные компенсационные выплаты основаны на некомпенсированных расходах на предоставление транспортных услуг Medi-Cal Fee-For-Service бенефициарам Medi-Cal. Возмещение GEMT основано на требовании FFP по CPE, понесенным государственным поставщиком. Расходы из Государственного генерального фонда по данной программе не предусмотрены. CMS требует от поставщиков GEMT предоставления сверок отчетов о затратах на конец года.
Формы отчета о расходах GEMT: GEMT – Reimbursement Program
Электронная почта для отправки отчета о расходах GEMT: GEMTSubmissions@dhcs.ca.gov
Электронная почта с вопросами по аудиту GEMT: GEMT@dhcs.ca.gov
Индийская программа здравоохранения (IHP)
В конце каждого финансового периода индийские поставщики медицинских услуг обязаны подавать форму запроса на сверку, которая завершает возмещение расходов на основе федеральной комплексной ставки (AIR) для получателей двойной медицинской помощи (Medicare/Medi-Cal). Часть процесса аудита состоит из проверки зарегистрированных платежей третьих лиц, сверки посещений Medi-Cal и платежей финансовому посреднику Medi-Cal, платежных данных и/или данных плана управляемого медицинского обслуживания, а также проверок выставления счетов.
IHP — это попытка улучшить состояние здоровья американских индейцев, проживающих в городских и сельских общинах, а также в резервациях и на ранчо по всей Калифорнии. Медицинские услуги для американских индейцев основаны на особой исторической правовой ответственности, определенной в договорах с правительством США. CMS позволяет поставщикам медицинских услуг для индейцев, действующим в соответствии с Законом о самоопределении и образовании племенных индейцев, участвовать в программе Medi-Cal в качестве одного из нескольких типов поставщиков медицинских услуг, включая, помимо прочего, клинику, созданную в соответствии с Меморандумом о соглашении по предоставлению медицинских услуг для индейцев (IHS-MOA), FQHC, племенной FQHC или общественную клинику.
Формы запроса на сверку IHP: Формы запроса на сверку IHP
Электронная почта для отправки запроса на сверку IHP: ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
Электронная почта с вопросами по аудиту IHP: clinics@dhcs.ca.gov
Индийская программа здравоохранения: Индийская программа здравоохранения
Программа выставления счетов Medi-Cal местного образовательного агентства (LEA BOP)
FROBHD проводит финансовый аудит для определения окончательной стоимости расчетов по Графику сравнения затрат и возмещения (CRCS) или отчету о затратах. Если окончательный расчет не будет произведен в течение 12 месяцев с даты уплаты CRCS (1 марта), будет произведен промежуточный расчет. Все CRCS требуют проведения первоначального минимального аудиторского аудита, который включает сверку промежуточного возмещения и различных утвержденных ставок по программе. Затем минимальный аудит анализируется для определения аудиторского риска и уровня окончательного типа аудита, который будет проведен (минимальный, ограниченный или выездной аудит).
Местные органы образования предоставляют федеральную долю возмещения расходов на медицинское обследование и лечение детей, имеющих право на Medi-Cal, в школьной среде (школьные услуги). Местные органы образования (школьные округа или окружные управления образования, чартерные школы, округа общественных колледжей, университеты штата Калифорния и кампусы Калифорнийского университета) нанимают или заключают контракты с квалифицированными врачами для оказания местных органов образования услуг, связанных с здравоохранением. Программа LEA — это программа непрерывного профессионального образования, финансируемая за счет федеральных и местных фондов, созданных в соответствии с Поправкой к государственному плану (SPA). Органы местного самоуправления несут 100% расходов на предоставленные услуги и получают возмещение в размере максимальной федеральной компенсации. Расходы из Государственного генерального фонда по данной программе не предусмотрены. CMS требует проведения сверок и аудитов отчетов о расходах на конец года для предоставления разумных гарантий того, что произведенные платежи не превышают фактических затрат и что местные органы власти предоставляют квалифицированное местное финансирование для выполнения требований НПО. CRCS — это механизм отчетности, используемый поставщиками услуг правоохранительных органов для предоставления необходимых данных для окончательного расчета стоимости. Органы местного самоуправления регистрируются в Отделе финансирования местных органов власти (LGFD) и подают отчеты о расходах в FROBHD для аудита.
Формы отчетов о расходах LEA: Стоимость и возмещение
Электронная почта для отправки отчета о расходах LEA: LEA.CRCS.Submission@dhcs.ca.gov
Аудиты правоохранительных органов: Local Educational Agency – Audits
Электронная почта с вопросами аудита LEA: LEAAuditQuestions@dhcs.ca.gov
Программа выставления счетов LEA Medi-Cal Billing Option (BOP): LEA Medi-Cal BOP
Закон об услугах по охране психического здоровья (MHSA)
FROBHD проводит аудиты для определения соответствия фискальным требованиям MHSA, включая: требования MHSA к учету и инвестициям фондов, отчетные расходы по сравнению с утвержденной трехлетней программой и планом расходов и обновлениями, а также соответствие требованиям Non-Supplant и Prudent Reserve. Закон MHSA был принят в 2004 году в соответствии с Положением 63 штата Калифорния с целью расширения услуг в области охраны психического здоровья в Калифорнии.
Отчеты MHSA о доходах и расходах (RER): Отчеты о доходах и расходах
Программа MHSA: МХСА
Электронная почта для отправки заявок RER MHSA: MHSA@dhcs.ca.gov
Специализированные услуги по охране психического здоровья (SMHS)
Аудиты FROBHD включают анализ рисков и определение окончательных сумм урегулирования расходов путем 1) принятия промежуточных сумм урегулирования на основе анализа рисков, когда это целесообразно, 2) проверки отчетов о расходах на предмет соответствия федеральным принципам разумных и допустимых расходов, содержащимся в 42 CFR, часть 413 и CMS Pub. 15-1 и другие федеральные и государственные законы, постановления, контракты и программные письма, а также 3) подтверждение окончательных расчетов допустимых расходов, не превышающих CPE. Программа SMHS является частью более широкой программы Medi-Cal, действующей в соответствии с одобренным CMS исключением из раздела 1915(b) Закона о социальном обеспечении. Планы охраны психического здоровья округа (MHP) получают возмещение FFP на основе CPE и представляют ежегодные отчеты о расходах для возмещения расходов для SMHS до июня 30, 2023. Начиная с 1 июля 2023, реформа выплат CalAIM предусматривает переход возмещения расходов SMHS на методологию ставок возмещения с использованием IGT, что приведет к сокращению административных и аудиторских функций.
Формы отчетов о расходах SMHS: Портал приложений DHCS
Электронная почта для отправки отчета о расходах SMHS: SMHScostreport@dhcs.ca.gov
Электронная почта с вопросами по аудиту SMHS: SMHAudits@dhcs.ca.gov
Программа SMHS: СМХС
Грант на профилактику и лечение наркомании (SABG)
FROBHD проводит аудит отчетов о расходах на блочные гранты на профилактику и лечение наркотической зависимости (SABG) в округах, чтобы определить, являются ли выделенные SABG расходы справедливыми, равноправными и допустимыми. Этот обзор включает анализ рисков и определение окончательных сумм урегулирования расходов путем 1) принятия промежуточных сумм урегулирования на основе анализа рисков, когда это уместно, и 2) проверки отчетов о расходах на предмет соответствия федеральным принципам разумных и допустимых расходов, содержащимся в Разделе 45 CFR Часть 96 (45 CFR); Единых административных требованиях Министерства здравоохранения и социальных служб США, принципах расчета расходов и 45 CFR Часть 75.
The SABG program’s objective is to help plan, implement, and evaluate activities that prevent and treat substance use disorders. Grantees use SABG for prevention, treatment, recovery support, and other services to supplement Medicaid, Medicare, and private insurance services. Mandated by Congress, the Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) administers SABG’s noncompetitive, formula grant through SAMHSA’s Center for Substance Abuse Treatment Performance Partnership Branch, in collaboration with the Center for Substance Abuse Prevention Division of State Programs. The SABG program covers pregnant women and women with dependent children, intravenous substance abuse, tuberculosis services, and primary prevention services.
Формы отчетов о расходах SABG: САБГ
Электронная почта для отправки отчета о расходах SABG: AODcostreport@dhcs.ca.gov
Целевое управление случаями (TCM)
FROBHD проводит сверку отчетов о затратах на конец года и аудит отчетов о затратах TCM, чтобы предоставить разумные гарантии того, что возмещения не превышают фактические затраты и требования CPE соблюдены.
Программа TCM — это факультативная программа, финансируемая из федеральных и местных фондов, которая предоставляет комплексные услуги по ведению случаев лицам, имеющим право на Medi-Cal, из определенной целевой группы для получения доступа к необходимым медицинским, социальным, образовательным и другим услугам. Услуги ТКМ предоставляются местными органами власти (округа и города) по контракту с DHCS. Программа TCM является программой непрерывного профессионального образования, и расходы из Общего фонда по этой программе не предусмотрены. В соответствии с действующим Соглашением о медицинском обслуживании методология возмещения основана на стоимости каждого обращения, а промежуточное возмещение использует данные о расходах за предыдущий год. LGA, зарегистрированные в LGFD, обязаны подавать ежегодные отчеты о расходах в Отдел отслеживания отчетов о расходах (CRTS) FROBHD.
Формы отчетов о расходах TCM: Материалы отчета о затратах TCM
Электронная почта для отправки отчета о расходах TCM: dhsaitcm@dhcs.ca.gov
Программа ТКМ: Целевое управление случаями
Ресурсы
Сообщение о мошенничестве в Medi-Cal
Мошенничество в сфере здравоохранения является преступлением.
- Круглосуточная горячая линия 1-800-822-6222
- Онлайн-форма для подачи жалобы
- Остановите мошенничество в рамках программы Medi-Cal
Контактная информация
Финансовый обзор Отдела амбулаторного и поведенческого здоровья (FROBHD)
Department of Health Care Services
1500 Capitol Avenue, MS 2000
PO Box 997413
Sacramento, CA 95899-7413
Phone: (916) 440-7550
Email: FROBHD@dhcs.ca.gov