Формы: MC 200​​ 

Вернуться к индексу форм​​ 

• MC 209 (05/12) — Изменения в покрытии Medi-Cal во время беременности и после родов​​  
  Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, испанский, тагальский, вьетнамский​​ 

• MC 210 A (09/07) - Дополнение к изложению фактов для ретроактивного покрытия/восстановления​​ 
  Альтернативный вариант: Испанский
  ​​ 

•  MC 210 B (05/07) - Дополнение к заявлению о фактах (правомочность/определение PICKLE)​​ 
  Альтернативный вариант: испанский​​ 

• MC 210 PA (05/07) - Заявление о фактах оценки имущества​​ 
  Альтернативный вариант: испанский​​  

• MC 210 RV (10/20) - Ежегодное переопределение Medi-Cal (на английском языке)
  Альтернативный: арабский, армянский, камбоджийский, китайский,  фарси, хинди, хмонг, японский, корейский,  лаосский, мьен,  пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский​​ 

• MC 210 SC (05/07) - Дополнительные дети (Дополнение к заявлению о фактах Medi-Cal, MC 210) (англ./исп.)​​ 

• MC 210 SE (05/07) - Расходы на образование студентов (Дополнение к заявлению о фактах Medi-Cal, MC 210)​​ 
  Альтернативный вариант: испанский​​ 

• MC 210 SI (09/08) - Подтверждение дохода в натуральной форме/жилья (Дополнение к Заявлению о фактах MC 210) (англ./исп.)​​ 

• MC 210 SW (05/07) - Профессиональная и трудовая история​​ 
  Альтернативный вариант: испанский​​ 

• MC 212 (05/07) - Декларация о резидентстве Medi-Cal (англ./исп.)​​ 
  

• MC 214 (05/07) - Важная информация о резидентстве​​ 
  
• Альтернативный: Испанский
  ​​ 

• MC 215 (05/07) - Запрос на отзыв и/или отказ от десятидневного предварительного уведомления​​ 
• Альтернативный: Испанский (10/07)
  ​​ 

• MC 216 (10/20) — предварительно заполненная форма продления​​ 
  Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский,  фарси, хинди,  хмонг, японский, корейский,  лаосский, мьен,  пенджабский, русский,  испанский, тагальский, тайский, украинский,  вьетнамский
  ​​ 

• MC 217 (10/20) — предварительно заполненная форма продления​​ 
   Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
  ​​ 

• MC 219 (11/15) - Важная информация для лиц, запрашивающих Medi-Cal (крупный шрифт, англ.)
      Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
  ​​ 

• MC 220 8pt (06/08) - Разрешение на выдачу информации Alt: испанский
  ​​ 

• MC 220 14pt (04/08) - Разрешение на выдачу информации (крупный шрифт) Alt: испанский
  ​​ 

• MC 221 LA (02/14) - Определение и передача инвалидности (Лос-Анджелес)​​ 
  

• MC 222 LA (14.02) - DDSD ожидает обновления информации (Лос-Анджелес)​​ 
  

• MC 223 (10/09) - Дополнительное заявление заявителя о фактах для Medi-Cal​​  
  Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
  ​​ 

• MC 223 C (06/11) - Дополнительное заявление о фактах только для заявителя на Medi-Cal Child - до 18 лет (MC 223C) Инструкции​​ 
  Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
  ​​ 

• MC 224 A (06/07) - Отчет о потенциальной переплате по программе Medi-Cal, рабочий лист, доход или другое медицинское страхование​​ 
  

• MC 224 AS (05/07) - Дополнительный отчет о потенциальной переплате по программе Medi-Cal или другое медицинское страхование​​ 
  

• MC 224 B (06/07) - Рабочий лист отчета о потенциальной переплате Medi-Cal - Полная несоответствие требованиям или несоответствие требованиям определенного уровня услуг​​ 
  

• MC 224 BS (05/07) - Дополнительный рабочий лист по отчетности о потенциальной переплате по программе Medi-Cal - Полная несоответствие требованиям или несоответствие требованиям определенного уровня услуг​​ 
  

• MC 239 DRA-6 (02/10) - Информационное уведомление - Невозможно проверить гражданство/личность Соединенных Штатов (США) через Администрацию социального обеспечения​​  
  Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
  ​​ 
• MC 250 (05/07) - Заявление и изложение фактов для ребенка, который не проживает с родителем или родственником и за которого государственный орган берет на себя определенную финансовую ответственность​​ 
  

• MC 250 A (12/14) - Заявление и изложение фактов для лица, которому исполнилось 18, но меньше 26 лет и которое на момент своего 18-летия находилось в приемной семье​​ 
  Альтернативный вариант: Испанский
  ​​ 

• MC 262 (06/07) - Переопределение для бенефициаров Medi-Cal (долгосрочный уход в собственном MFBU)​​ 
  Альтернативный вариант: Испанский
  ​​ 
• MC 272 (05/07) - Рабочий лист SGA​​ 
  
• MC 273 (05/07) - Отчет о рабочей деятельности​​ 
  Альтернативный вариант: Испанский
  ​​ 
• MC 274 TB (25.08) — приложение программы Medi-Cal по туберкулёзу​​ 
  Альтернативный вариант: Испанский
  ​​ 

• MC 278 TB (05/07) - Программа по туберкулезу (ТБ) Рабочий лист по имуществу для взрослых​​ 
  
• MC 279 TB (05/07) - Программа по туберкулезу (ТБ) Рабочий лист по имуществу ребенка​​ 
  
• MC 280 TB (05/07) - Рабочий лист по определению финансовой пригодности программы по туберкулезу (ТБ) - Ребенок, имеющий право на получение помощи, но родитель или родители которого не имеют права на получение помощи​​ 
  
• MC 281 TB (05/07) - Рабочий лист для определения дохода, подлежащего получению по программе борьбы с туберкулезом (ТБ)​​ 
  
• MC 282 TB (05/07) - Рабочий лист для определения дохода, подлежащего получению по программе борьбы с туберкулезом (ТБ)​​