Отделение права на Medi-Cal Формы MC 200
Вернуться на главную страницу форм MCED
Формы отдела по предоставлению права на участие в программе Medi-Cal (MCED) перечислены ниже в алфавитном порядке по номеру формы и могут включать альтернативные языки, если таковые имеются. Формы в формате PDF можно заполнить и распечатать онлайн, а затем распечатать на бумажном носителе, чтобы подписать и отправить по почте или предоставить лично сотруднику, проверяющему право на участие, для обработки.
Обновлять!
Все формы предполагаемого соответствия требованиям для беременных женщин теперь будут доступны на веб-сайте нашего поставщика для следующих форм:
MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285 и MC 286
Формы MC 200:
- MC 209 (05/12) — Изменения в покрытии Medi-Cal во время беременности и после родов
- MC 210 A (09/07) - Дополнение к изложению фактов для ретроактивного покрытия/восстановления
- MC 210 B (05/07) - Дополнение к заявлению о фактах (правомочность/определение PICKLE)
- MC 210 PA (05/07) - Заявление о фактах оценки имущества
- MC 210 RV (10/20) — ежегодное переопределение Medi-Cal
- Альтернатива: Арабский , Армянский , Камбоджиец, Китайский , Фарси, Хинди, Хмонг, японский , Корейский , лаосский , Миен , пенджаби, Русский , Испанский , Тагальский , тайский , Украинский , вьетнамский
- MC 210 SC (05/07) - Дополнительные дети (Дополнение к заявлению о фактах Medi-Cal, MC 210) (англ./исп.)
- MC 210 SE (05/07) - Расходы на образование студентов (Дополнение к заявлению о фактах Medi-Cal, MC 210)
- MC 210 SI (09/08) - Подтверждение дохода в натуральной форме/жилья (Дополнение к Заявлению о фактах MC 210) (англ./исп.)
- MC 210 SW (05/07) - Профессиональная и трудовая история
- MC 212 (05/07) - Декларация о резидентстве Medi-Cal (англ./исп.)
- MC 214 (05/07) - Важная информация о резидентстве
- MC 215 (05/07) - Запрос на отзыв и/или отказ от десятидневного предварительного уведомления
- MC 216 (10/20) — предварительно заполненная форма продления
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- MC 217 (10/20) — предварительно заполненная форма продления
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- MC 219 (11/15) - Важная информация для лиц, запрашивающих Medi-Cal (крупный шрифт, англ.)
- Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
- MC 220 8pt (06/08) - Разрешение на выдачу информации
- MC 220 14pt (04/08) - Разрешение на выдачу информации (крупный шрифт)
- MC 221 LA (02/14) - Определение и передача инвалидности (Лос-Анджелес)
- MC 222 LA (14.02) - DDSD ожидает обновления информации (Лос-Анджелес)
- MC 223 (10/09) - Дополнительное заявление заявителя о фактах для Medi-Cal
- Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
- MC 223 C (06/11) - Дополнительное заявление о фактах только для заявителя на Medi-Cal Child - до 18 лет (MC 223C) Инструкции
- Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
- MC 224 A (06/07) - Отчет о потенциальной переплате по программе Medi-Cal, рабочий лист, доход или другое медицинское страхование
- MC 224 AS (05/07) - Дополнительный отчет о потенциальной переплате по программе Medi-Cal или другое медицинское страхование
- MC 224 B (06/07) - Рабочий лист отчета о потенциальной переплате Medi-Cal - Полная несоответствие требованиям или несоответствие требованиям определенного уровня услуг
- MC 224 BS (05/07) - Дополнительный рабочий лист по отчетности о потенциальной переплате по программе Medi-Cal - Полная несоответствие требованиям или несоответствие требованиям определенного уровня услуг
- MC 239 DRA-6 (02/10) - Информационное уведомление - Невозможно проверить гражданство/личность Соединенных Штатов (США) через Администрацию социального обеспечения
- Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
- MC 250 (05/07) - Заявление и изложение фактов для ребенка, который не проживает с родителем или родственником и за которого государственный орган берет на себя определенную финансовую ответственность
- MC 250 A (12/14) — Заявление на Medi-Cal для бывших воспитанников приемных семей
