Формы психического здоровья​​ 

Вернуться к разделу Лицензирование и сертификация в области психического здоровья​​ 

Формы заявлений Medi-Cal Manual​​  

• MC 1982 A: Сертификация Medi-Cal для федерального возмещения расходов на специализированные услуги в области психического здоровья (пересмотрено 04/2025)
  ​​ 
• MC 1982 B: Ежеквартальная заявка на возмещение расходов на специализированные услуги в области психического здоровья Medi-Cal — административные расходы:​​ 
• MC 1982B-1: заявления SMHS до 30.09.2019 (88% MCHIP)​​ 
• MC 1982B-2: Претензии SMHS с 1 октября 2019 г. по 31 декабря 2019 г. (76,5% MCHIP)​​ 
• MC 1982B-3A: заявления SMHS с 1/2020 по 2/2020 (COVID – 80,84% MCHIP)​​ 
• MC 1982B-3B: заявления SMHS с 01.03.2020 по 31.03.2020 (COVID – 80,84%MCHIP)​​ 
• MC 1982B-4: Претензии после 31.03.2020 (COVID – 80,84%, 30% OA)​​ 
• MC 1982B-5: Претензии после 1 октября 2020 г. (COVID 69,34%, 30% OA)​​ 
• MC 1982B-6: Претензии после 01.07.2021 (COVID 69,34%, 15% OA)​​ 
• MC 1982 C: Ежемесячное требование SD/MC о возмещении расходов - Проверка качества/использования (QA/UR) Стоимость​​ 
• MC 1982 D: Ежеквартальное требование SD/MC о возмещении расходов - Административная деятельность Medi-Cal (MAA)​​ 
• MC 1982 G: Ежеквартальное требование SD/MC о возмещении расходов — Административная деятельность Medi-Cal (MAA)​​ 

Формы сертификации BHIS​​ 

• DHCS 5259 (ред. 09/2021): Форма сертификации утверждающего лица округа CSI и назначения поставщика​​ 
• DHCS 5260 (09/2021): Форма сертификации утверждающего лица округа FAST и назначения поставщика​​ 
  
• DHCS 5262 (Ред. 08/2025): Форма сертификации утверждающего лица округа DCR и назначения поставщика​​ 
  
• DHCS 5267 (12/2019): Система управления информацией о поставщиках (PIMS), форма сертификации утверждающего лица округа и назначения поставщика​​ 

Формы утверждения портала приложений DHCS​​ 

• DHCS 7000 (09/2019): Форма сертификации утверждающего лица округа – SDMC-Mental Health​​ 
  
• DHCS 7204 (09/2019): Форма сертификации утверждающего лица округа – SDMC-Программы по борьбе с алкоголем и наркотиками​​ 
• DHCS 7201 (09/2019) Форма сертификации утверждающего лица округа – Системы отчетности о расходах и финансах​​ 
• DHCS 7202 (09/2019) Округ утверждает форму сертификации – Опрос восприятия потребителей​​ 

Формы сертификации ITWS​​  

• MC 5254: Сертификация бизнес-партнера ITWS​​ 
• MC 5257: Сертификация сотрудников ITWS DHCS​​ 
• MC 5258: Сертификация поставщика ITWS​​ 
• MC 5273: Сертификация округа ITWS​​ 
  

Формы сертификации психического здоровья​​ 

• DHCS 1800 (MH 300): Электросудорожная терапия (ЭСТ), форма информированного согласия​​ 
  
• DHCS 1800 SP: Электросудорожная терапия (ЭСТ), форма информированного согласия (на испанском языке)​​ 
• DHCS 1801 (MH 302):​​  Заявление на 72-часовую оценку, исследование и кризисное вмешательство или размещение для оценки и лечения​​ 
• DHCS 1801 SP: Заявление на оценку, исследование и кризисное вмешательство продолжительностью до 72 часов или размещение для оценки и лечения (на испанском языке)​​ 
  
• DHCS 1802 (MH 303): Недобровольное консультирование пациентов​​ 
  
• DHCS 1802 SP: Недобровольное консультирование пациентов (на испанском языке)​​ 
  
• DHCS 1803 (MH 306): Отказ в правах пациента - Monthly Talley​​ 
  
• DHCS 1804 (MH 307): Отказ в правах/Изоляция и ограничение - ежемесячно​​ 
  
• DHCS 1805 (MH 308): Отказ в правах/изоляция и ограничение свободы — ежеквартально​​ 
  
• DHCS 1806 (MH 309): Проведенное лечение судорог - Ежеквартальный отчет (используйте DHCS 1011)​​ 
• DHCS 1807 (MH 560): Разрешение на раскрытие защищенной медицинской информации и конфиденциальной информации​​ 
• DHCS 1807 SP: Разрешение на раскрытие защищенной медицинской информации и конфиденциальной информации (на испанском языке)​​ 
  
• DHCS 1808 (MH 1760):​​  Уведомление о сертификации для интенсивного лечения в соответствии с разделом 5250 (14 дней интенсивного лечения) или 5270.15 (дополнительные 30 дней интенсивного лечения при тяжелой инвалидности) Кодекса социального обеспечения и учреждений​​ 
  
• DHCS 1808 SP: Уведомление о сертификации для интенсивного лечения в соответствии с разделом 5250 (14 дней интенсивного лечения) или 5270.15 (дополнительные 30 дней интенсивного лечения при тяжелой инвалидности) Кодекса социального обеспечения и учреждений (на испанском языке)​​ 
  
• DHCS 1809 (MH 1761): Уведомление о сертификации для дополнительного 14-дневного интенсивного лечения​​ 
• DHCS 1810: Инвентаризация объектов, выделенных для округа 5150​​ 
• DHCS 1811 (MH 5671): Разрешение на раскрытие информации о пациентах​​ 
• DHCS 1812 (MH 5756): Заявление о добровольном приеме для психически больного человека​​ 
• DHCS 1819 Закон о службах охраны психического здоровья (MHSA) Оценка/переоценка разумного резерва​​ 
  
• DHCS 1820 Ежегодный отчет о доходах и расходах MHSA и рабочий лист корректировки Сертификация округа​​ 
• DHCS 1821 MHSA: Корректировки сводной рабочей таблицы доходов и расходов​​ 
• DHCS 1822A Ежегодный отчет о доходах и расходах MHSA Шаблон и инструкции​​ 

Другие формы психического здоровья​​ 

• DHCS 1011 (11/2022): Ежеквартальный отчет о проведенном лечении судорог и психохирургии​​ 
  
• DHCS 1012 (12/2022): Форма гибкости программы для центра реабилитации психического здоровья​​ 
  
• DHCS 1013 (12/2022): Форма гибкости программы для психиатрического медицинского учреждения​​ 
  
• Передача сертификата DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) (09/2014)​​ 
• Заявление на сертификацию DHCS 1736, принадлежащее и управляемое округом (09/2014)​​ 
• Форма самостоятельного опроса поставщика услуг, принадлежащего и управляемого округом, DHCS 1737 (09/2014)​​ 
  
• DHCS 1739 (08/2024): Запрос на отказ от лицензии специалиста в области психического здоровья​​ 
  
• DHCS 1740 (05/2020): Делегирование одобрения TasКраткосрочная резидентная терапевтическая программа​​ 
• Информация о назначенном директоре DHCS 1746​​ 
• DHCS 1813 (08/2022): Заявление на получение лицензии — Центр реабилитации психического здоровья (MHRC)​​ 
  
• Заявление DHCS 1816 относительно клиентских денег (MHRC)​​ 
• DHCS 1814 (08/2022): Заявление на получение лицензии — психиатрическое медицинское учреждение (PHF)​​ 
• Заявление DHCS 1817 относительно денег пациентов (PHF)​​ 
  
• DHCS 1815 (1/2025): Заявление на получение специального разрешения на структурированные амбулаторные услуги​​ 
  
• DHCS 1818 (07/2014) Уведомление о переводе судимости​​ 
• DHCS 3007 ИЗЛОЖЕНИЕ ИСТОРИИ ЛИЧНОЙ БИОГРАФИИ​​ 
• DHCS 3085 ПРОВЕРКА СУДЕБНОГО БЛИЖАЙШЕГО ИСТОРИИ: ХАРАКТЕРИСТИКА​​ 
• Заявление DHCS 6030 на получение первоначальной лицензии на психиатрическое стационарное лечебное учреждение (PRTF)​​ 
  
• DHCS 6031 Заявление об отказе от выплат резидентам психиатрического стационарного лечебного учреждения (PRTF)​​ 
  
• DHCS 6032 Ежегодная аттестация соответствия Подразделу G Части 483 Раздела 42 Свода федеральных правил​​ 
  
• DHCS 6033 Заявление на продление лицензии на психиатрическое стационарное лечебное учреждение (PRTF)​​