Medi-Cal Rx: Часто задаваемые вопросы о переходе фармацевтических услуг Medi-Cal с управляемого медицинского обслуживания на оплату за услуги​​ 

Версия 16.0​​ 

Август 31, 2023​​ 

The following Frequently Asked Questions (FAQs) document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties regarding the transition of Medi-Cal’s pharmacy benefit (collectively referred to as “Medi-Cal Rx”). As the Department of Health Care Services (DHCS) receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date on the title page.​​  

For information regarding Medi-Cal Rx, please visit DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Transition website. In addition, general questions regarding Medi-Cal Rx may also be submitted to DHCS via email at medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.​​ 

Оглавление​​ 

Общая информация​​ 
Информация о закупках​​ 
Информация о переходе​​ 
Потоки данных, электронный доступ и другие виды клинической поддержки​​ 
Работа с поставщиками, обучение и тренинги​​ 
Обслуживание клиентов-бенефициаров и сопутствующая поддержка​​ 
Право на получение помощи, доля расходов и другие вопросы, связанные с медицинским страхованием​​ 
Методология возмещения расходов по программе Medi-Cal Fee-For-Service​​ 
Политические соображения​​ 
Предварительное разрешение/Управление использованием​​ 
340B Федеральная программа скидок на лекарства​​ 
Процессы рассмотрения жалоб/претензий и апелляций по программе Medi-Cal Rx​​ 
Финансовое воздействие/Оценка​​ 
Разное/Другая информация​​ 

Общая информация​​ 

1. Почему Департамент здравоохранения (DHCS) перевел аптеку Medi-Cal из системы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal в систему предоставления платных услуг?​​ 

DHCS transitioned Medi-Cal pharmacy services from the Medi-Cal managed care delivery system to the Medi-Cal fee-for-service delivery system as a result of Governor Gavin Newsom’s January 7, 2019 Executive Order N-01-19, for the purpose of achieving cost-savings for drug purchases made by the state, to standardize the pharmacy benefit statewide for all Medi-Cal members, and to increase overall access by allowing members to receive pharmacy services from the broader fee-for-service pharmacy network. In addition, this standardization is a critical step for the success of the California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) initiatives being proposed by DHCS. For more information on CalAIM, visit the DHCS’ website.​​ 

2. Что такое Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx — это название, которое Департамент здравоохранения (DHCS) дал коллективным аптечным льготам и услугам, которые администрируются через систему предоставления платных услуг компанией Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) с момента полного вступления в должность (AOO).​​  

3. Что представляет собой полное принятие на себя обязательств по операциям (AOO) по программе Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx AOO представляет собой дату, когда Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) приняла на себя операционную ответственность за все оставшиеся административные услуги, необходимые для поддержки Medi-Cal Rx, включая, помимо прочего, управление претензиями, предварительное разрешение (PA) и управление использованием (UM), услуги поддержки поставщиков и участников, а также другие вспомогательные и отчетные услуги. Полный AOO по программе Medi-Cal Rx, описанный в вопросах № 23–25, состоялся 1 января 2022. Дополнительную информацию см. в вопросах № 28–30.​​ 

4. Каковы преимущества перевода льгот по аптекам Medi-Cal с управляемой медицинской помощи на оплату за оказанные услуги?​​ 

Перевод фармацевтических услуг из системы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal на систему оплаты за оказанные услуги, среди прочего:​​ 

• Стандартизировать льготы по программе Medi-Cal на фармацевтическом рынке по всему штату в рамках единой системы предоставления услуг.​​ 
• Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.​​ 
• Применяет протоколы управления использованием (UM) на уровне штата ко всем амбулаторным препаратам по мере необходимости.​​ 
• Strengthen California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers as the largest Medicaid program with more than 15 million members.​​ 

5. Необходимо ли DHCS получать федеральное одобрение для внедрения Medi-Cal Rx?​​ 

Да. Департамент здравоохранения и социальных служб запросил федеральное одобрение у Центров по услугам Medicare и Medicaid (CMS) на перевод фармацевтических льгот из системы управляемого медицинского обслуживания в систему оплаты за услуги посредством применения отмены раздела 1915(b) CalAIM. Заявление об отказе отражает исключение фармацевтических льгот, выставляемых аптекой по аптечным претензиям, включая покрываемые амбулаторные препараты и препараты, отпускаемые врачом, как описано в письме Medi-Cal Rx All Plan (APL20-020), вступающем в силу в январе 1, 2022.​​ 

6. На какие планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) распространяется действие Medi-Cal Rx, а на какие — нет?​​ 

Это затронуло все многопрофильные медицинские организации Medi-Cal, включая Фонд медицинской помощи при СПИДе. Программа Medi-Cal Rx не распространяется на планы Программы комплексного ухода за пожилыми людьми (PACE), Сети действий по уходу за пожилыми людьми (SCAN) или Программы медицинского страхования с высокими рисками (MRMIP).​​ 

7. Will Medi-Cal Rx apply to California Children’s Services (CCS) and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)? If yes, will Medi-Cal Rx change CCS, and how does it intend to address CCS-unique issues?​​ 

Программа Medi-Cal Rx распространяется как на CCS, так и на GHPP. С момента полного принятия на себя функций Medi-Cal Rx (AOO) все запросы на предварительные разрешения (PA) (официально запросы на авторизацию услуг или запросы на авторизацию лечения соответственно) — как для независимых, так и для зависимых округов, а также для участников Medi-Cal, имеющих право только на CCS, только на GHPP и CCS/GHPP, — обрабатываются через Medi-Cal Rx для фармацевтических льгот, выставленных по аптечным претензиям.​​ 

Как отмечено в вопросе № 24 ниже, DHCS несет ответственность за все виды лекарственного покрытия и политику, а также устанавливает все критерии, касающиеся вынесения решений по PA. Более того, признавая особые потребности в медицинской помощи для групп населения CCS/GHPP, DHCS продолжает тесно сотрудничать и сотрудничать с Консультативной группой CCS и другими ключевыми заинтересованными сторонами в этой области.​​ 

8. Что не изменится в рамках Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx не изменил следующее:​​ 

• The scope of the existing Medi-Cal pharmacy benefit.​​ 
• Предоставление фармацевтических услуг в рамках комплексной/всеобъемлющей структуры выставления счетов в стационарных условиях или в учреждениях долгосрочного ухода (включая учреждения квалифицированного сестринского ухода [SNF] и другие учреждения промежуточного ухода [ICF]), независимо от системы доставки.​​ 
• Существующие исключения из программы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (например, факторы крови, препараты для лечения ВИЧ/СПИДа, антипсихотики или препараты, используемые для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ).​​ 
• Любые аптечные услуги, счета за которые выставляются как медицинские и/или институциональные, а не аптечные.​​ 
• Процесс справедливого слушания на уровне штата (SFH), как определено в применимом законодательстве штата Калифорния.​​ 

9. Как Medi-Cal Rx влияет на оплату лекарств, предоставляемых в стационарных условиях или в учреждениях длительного ухода (LTC)?​​ 

Как отмечено в вопросе № 8, если лекарственный препарат предоставляется в рамках комплексной ставки за услуги, предоставляемые учреждением долгосрочного ухода/учреждением квалифицированного сестринского ухода (SNF), то он остается ответственностью Плана управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP). В противном случае, если рецептурные препараты не входят в пакет услуг, предоставляемых учреждением долгосрочной медицинской помощи/учреждением по уходу за больными, а вместо этого выставляются на платной основе, то финансовая ответственность за эти препараты определяется типом претензии, по которому они выставляются в счете. Если лекарства отпускаются аптекой и за них выставляется счет по аптечному страховому случаю, то они вычитаются и оплачиваются по программе Medi-Cal Rx. Если лекарства предоставляются LTC/SNF и счет за них выставляется на основании медицинского/институционального требования, то ответственность несет MCP или финансовый посредник Калифорнийской системы управления Medicaid (CA-MMIS), если участник получает плату за услуги.​​ 

10. What pharmacy benefits will be “carved out” of Medi-Cal managed care due to Medi-Cal Rx?​​ 

Программа Medi-Cal Rx взяла на себя ответственность планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) за администрирование следующих услуг при выставлении счетов аптекой по аптечным претензиям:​​ 

• Покрываемые амбулаторные препараты, включая определенные лекарственные препараты, отпускаемые врачом (PAD)​​ 
• Специальные медицинские принадлежности​​ 
• Продукты энтерального питания​​ 

Лекарственные препараты, входящие в услуги, которые не включены в МКП (например, факторы крови, препараты для лечения ВИЧ/СПИДа, антипсихотики или препараты, используемые для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ), остаются невыплаченными (выделенными) независимо от типа иска (то есть аптечного или медицинского). Медицинские претензии по этим классам препаратов должны по-прежнему подаваться в качестве претензий на оплату услуг финансовому посреднику Medi-Cal (FI). Поставщикам медицинских услуг следует помнить, что лекарственные препараты, не указанные в списке лекарственных препаратов, отпускаемых по контракту (CDL), и отпускаемые медицинским работником, не работающим в
, как правило, должны выставляться в счетах как медицинские требования поставщиком, а не аптекой.​​ 

Обычно требуется не менее 60 дней, чтобы в случае добавления новых классов лекарственных средств в список исключений из страхового списка можно было успешно выставить счет. Поставщикам услуг предлагается воздержаться от подачи заявок до тех пор, пока система не будет готова их принять.​​  

For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Scope document located on the DHCS’ website. This document provides additional context and information related to DHCS’ implementation of the Medi-Cal managed care to fee-for-service pharmacy carve-out. It also provides an inventory of the Medi-Cal pharmacy benefit, characterized as either not subject to the carve-out (that is, those pharmacy benefits that are billed on medical and institutional claims) or subject to the carve-out (that is, all pharmacy benefits that are billed on pharmacy claims).​​ 

11. Каким образом DHCS будет подходить к покрытию расходов на диабетические расходные материалы, включая тест-полоски, ланцеты, глюкометры, контрольные растворы и устройства для прокалывания, после полного вступления в силу Medi-Cal Rx (AOO)?​​ 

Политика предоставления льгот на тест-полоски для диабетиков (для определения уровня глюкозы в моче, крови и кетонов) и ланцеты не изменилась в рамках программы Medi-Cal Rx и регулируется списком контрактных товаров и критериями, опубликованными в разделе «Медицинские принадлежности » Руководства поставщика услуг Medi-Cal.​​  

Эта информация доступна в Руководстве для поставщиков услуг Medi-Cal Rx и на веб-портале Medi-Cal Rx.​​ 

Определенные глюкометры, контрольные растворы и устройства для прокалывания пальцев являются медицинской помощью, оплачиваемой аптекой по программе Medi-Cal Rx с 1 января 2022, и ограничиваются продуктами из недавно созданного Списка покрываемых систем самоконтроля уровня глюкозы в крови (глюкометров), контрольных растворов и устройств для прокалывания пальцев (доступного на веб-портале Medi-Cal Rx) для рассмотрения покрытия Medi-Cal R как фармацевтической льготы. Соответствующие продукты из этой категории, которые не включены в этот список, считаются неподлежащими рассмотрению по программе Medi-Cal Rx в качестве льготы на фармацевтические препараты.​​ 

Стоимость неконтрактных изделий, не входящих в Список покрываемых систем самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови (глюкометров), контрольных растворов и устройств для прокалывания,возмещается либо через планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP), либо через финансового посредника с оплатой за услуги (FI) в качестве льготы на медицинское оборудование длительного пользования (DME), оплачиваемое HCPCS, по медицинскому иску. Количественные ограничения остаются неизменными.​​ 

12. Как в настоящее время DHCS подходит к покрытию расходов на одноразовые наружные амбулаторные системы доставки инсулина (Omnipod и V-Go) и изменилось ли это с момента полного принятия на себя обязательств по операциям (AOO) Medi-Cal Rx?​​ 

Disposable Insulin Delivery Devices (DIDDs) are pharmacy-billed medical supply benefits through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022,and are restricted to the products on the List of Covered Disposable Insulin Delivery Devices on the Medi-Cal Rx Web Portal. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, all DIDD claims billed on a pharmacy claim must be submitted to  Medi-Cal Rx, and HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI). NDC-billed claims submitted after the transition to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied.​​ 

Для возмещения расходов DIDD требуется предварительное разрешение (PA), а также применяются особые критерии покрытия. DIDD включены в политику перехода. В случае претензий, ранее оплаченных в качестве медицинской помощи, выставленной по форме CMS-1500 , поставщики должны включить действующую медицинскую страховку, ранее поданную вместе с претензией на медицинскую помощь, и письменное обоснование необходимости продолжения терапии при подаче претензии на фармацевтическую продукцию для обеспечения соблюдения требований по покрытию.​​ 

13. Как DHCS подходит к покрытию расходов на мониторы непрерывного контроля уровня глюкозы (CGM), другое долгосрочное медицинское оборудование (DME), расходные материалы DME и одноразовые медицинские принадлежности после полного вступления в силу Medi-Cal Rx (AOO)?​​ 

Therapeutic CGM Systems became a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi-Cal Rx Scope document. Therefore, a CGM pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx. CGM Systems are included under the Medi-Cal Rx Transition Policy. For claims previously paid as a medical benefit billed on a CMS-1500 form, documentation of the most recently paid medical claim, and written justification for continuation of therapy, should be included for the requested product to ensure that coverage requirements are met.​​ 

 Coverage is restricted to products on the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and requires a Prior Authorization (PA) for reimbursement. Specific coverage criteria continue to apply. Refer to the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and the Medi-Cal Rx Provider Manual on the Medi-Cal Rx Web Portal for specific information.​​ 

Для получателей Medi-Cal с оплатой за услуги (FFS) с октября 1, 2022, требования, ранее оплаченные как медицинская страховка, выставленная по форме CMS 1500 с использованием кода HCPCS, должны быть поданы как требования на фармацевтическое обслуживание в Medi-Cal Rx. Эти коды HCPCS отклонят медицинские заявления, поданные с датой вручения после 1 декабря, 2022.​​ 

Примечание: соответствующие инсулиновые помпы для некоторых устройств непрерывного мониторинга глюкозы по-прежнему будут оставаться медицинским оборудованием длительного пользования, подлежащим оплате в качестве медицинской льготы, выставляемой по форме CMS 1500 с использованием кода HCPCS. Информацию о покрытии расходов на инсулиновые помпы DME и принадлежности к ним и их оплате см. в разделе DME руководства для поставщиков аптек Medi-Cal на веб-сайте поставщиков Medi-Cal .​​ 

Medi-Cal Managed Care members should contact their individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) as MCPs may determine their own CGM coverage policy, criteria, and reimbursement. CGM is a partially carved-out medical supply; therefore, MCPs can determine if they will continue to provide the benefit themselves or through Medi-Cal Rx. Managed care CGM coverage policies are available on the individual MCP’s website for provider and member clarification.​​ 

14. Каким образом DHCS будет подходить к покрытию других медицинских расходов, которые в настоящее время или ранее были выставлены в счет как медицинская претензия, по коду HCPCS и по форме CMS-1500, после полного принятия операций Medi-Cal Rx (AOO)?​​ 

Unless otherwise noted on the Medi-Cal Rx Scope Document, all other Durable Medical Equipment (DME) and DME supplies continue, unchanged, and reimbursable as an HCPCS-billed DME benefit through the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI), on a medical claim.​​ 

Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.​​ 

Alcohol Prep Pads, a disposable medical supplies item, are a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx. These products are identified as “Partial” on the Medi-Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal MCPs or the fee-for-service FI. Alcohol swab sticks are not included in this category and are not a Medi-Cal Rx benefit. Alcohol swab sticks will continue to be reimbursable as an HCPCS-billed medical supplies benefit through the
fee-for-service FI.​​ 

15. Включает ли Medi-Cal Rx фармацевтические льготы, выставленные на основании медицинских и/или институциональных требований?​​ 

No, since the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), Medi-Cal pharmacy services billed on a medical or institutional claim by a pharmacy, or any other provider, continue to be billed through either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or to the California Medicaid Management Information System (CA-MMIS) Fiscal Intermediary, for either Medi-Cal MCP members or fee-for-service members, as they were prior to the Medi-Cal Rx full AOO. However, drugs that are “carved out” of the managed care delivery system (for example, blood factor, HIV/AIDS drugs, antipsychotics, or drugs used to treat substance use disorder) will be billed to CA-MMIS for both fee-for-service and MCP members.​​ 

16. Are COVID-19 vaccines “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?​​ 

Consistent with the approach being taken by Medicare through Medicare Advantage Plans, the Department of Health Care Services (DHCS) carves out the COVID-19 vaccine from Medi-Cal MCPs and reimburses providers under the fee-for-service delivery system for both medical and pharmacy claims. This approach eases program administration, eliminates challenges with
out-of-network provider reimbursements, and keeps vaccine administration fee rates consistent for providers regardless of delivery system.​​  

17. Каким образом Medi-Cal будет возмещать поставщикам расходы на вакцинацию от COVID-19?​​ 

Medi-Cal reimburses the associated COVID-19 vaccine administration fee at the allowable Medicare rate for all claims (medical, outpatient, and pharmacy) based on the number of required doses. As the federal government pays for the initial vaccines, there is no Medi-Cal provider reimbursement for the COVID-19 vaccine itself. However, the cost of the vaccine will be reimbursed once COVID-19 vaccines become commercialized in Fall 2023. For more information about the COVID-19 vaccine, visit https://covid19.ca.gov/ and the Department of Health Care Services’ (DHCS) COVID-19 Response web page.​​  

18. Where can I find DHCS’ guidance and coverage/reimbursement policy relative to the COVID-19 vaccine?​​ 

Refer to the COVID-19 Vaccines, OTC Antigen Test Kits, and Therapeutics: Coverage and Reimbursements section of the Medi-Cal Rx Provider Manual for DHCS’ policy and reimbursement guidance on COVID-19 vaccines.​​ 

For additional information about COVID-19, visit https://covid19.ca.gov/ and DHCS’ COVID-19 Response web page.​​  

19. Are COVID-19 Over The Counter Self-Administered Antigen Tests “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?​​ 

The Department of Health Care Services’ (DHCS) coverage of COVID-19 OTC Self-Administered Antigen Tests as a pharmacy-billed benefit through Medi-Cal Rx was effective February 1, 2022, in accordance with current Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommendations. Quantity limitations and specific product coverage criteria apply. For additional information, visit the Medi-Cal Rx Provider Portal via the Medi-Cal Rx Web Portal and refer to the Covered Emergency Use of Authorization (EUA) COVID-19 Antigen Tests list on the Forms & Information page, or refer to the Over‑the‑Counter (OTC)COVID-19 Antigen Test Kits section of the Medi-Cal Rx Provider Manual.​​ 

Информация о закупках​​ 

20. Каким образом Департамент здравоохранения администрировал Medi-Cal Rx?​​ 

22 августа 2019 года DHCS опубликовало запрос предложений (RFP) № 19-96125 с целью привлечения подрядчика по административным услугам для администрирования платных фармацевтических услуг Medi-Cal для более чем 13,5 миллионов участников Medi-Cal. 13 декабря 2019 года DHCS заключило контракт с Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) на предоставление полного набора административных услуг в соответствии с указаниями DHCS, которые включают, помимо прочего, управление претензиями, предварительное разрешение (PA) и управление использованием (UM), администрирование скидок на аптечные препараты, услуги поддержки поставщиков и участников, а также другие вспомогательные и отчетные услуги для поддержки администрирования аптечных льгот Medi-Cal.​​ 

21. Каковы сроки закупки лекарств по программе Medi-Cal Rx?​​ 

График работ по закупке лекарств по программе Medi-Cal Rx был следующим:​​  

• 22 июля 2019 г.: проект запроса предложений (RFP) по программе Medi-Cal Rx № 19-96125 опубликован для двухнедельного периода общественного обсуждения.​​ 
• 22 августа 2019 г.: опубликован окончательный запрос предложений по программе Medi-Cal Rx № 19-96125.​​ 
• 29 августа 2019 г.: окончательный запрос предложений по программе Medi-Cal Rx RFP № 19-96125, направленный в Департамент здравоохранения (DHCS).​​ 
• 17 сентября 2019 г.: опубликованы ответы на вопросы, связанные с окончательным запросом предложений по рецептам Medi-Cal № 19-96125 и дополнениями.​​ 
• 1 октября 2019 г.: срок подачи всех заявок на получение рецептов Medi-Cal Rx RFP № 19-96125.​​ 
• 7 ноября 2019 г.: Уведомление о намерении присудить премию размещено на веб-сайте DHCS.​​ 
• 13 декабря 2019 г.: DHCS заключило контракт с Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• 20 декабря 2019 г.: дата вступления контракта в силу.​​ 
• January 1, 2022: Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations (AOO) took place.​​ 

22. Кто выбирается подрядчиком по рецептам Medi-Cal в процессе закупок?​​ 

Подрядчиком по программе Medi-Cal Rx, выбранным для администрирования платных фармацевтических услуг Medi-Cal, является Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 

23. What roles and responsibilities will Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) maintaining upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO)?​​ 

Медицинские консультанты Medi-Cal будут нести ответственность за деятельность, включая, помимо прочего, следующее:​​ 

• Контроль и осуществление всех мероприятий, необходимых для координации ухода за зарегистрированными участниками Medi-Cal и связанных с этим мероприятий, в соответствии с договорными обязательствами.​​ 
• Обеспечение контроля и управления всеми клиническими аспектами соблюдения режима приема лекарств, включая обеспечение контроля заболеваний и приема лекарств.​​ 
• Обработка и оплата всех аптечных услуг, выставленных по медицинским и институциональным претензиям.​​ 
• Участие в заседаниях, связанных с Советом по глобальному обзору использования лекарственных средств (DUR) программы Medi-Cal, а также в других заседаниях фармацевтических комитетов, проводимых Министерством здравоохранения (DHCS).​​ 
• Постоянное и непрерывное участие в мероприятиях DUR после вынесения решения по иску, таких как ретроспективный DUR (RetroDUR) (по мере необходимости для координации ухода), образовательные программы и представление ежегодного отчета DUR.​​ 

24. What roles and responsibilities will DHCS maintain upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?​​ 

DHCS будет нести ответственность за деятельность, включая, помимо прочего, следующее:​​ 

• Разработка, внедрение и поддержание всей фармацевтической политики Medi-Cal, включая, помимо прочего:​​ 
  • Покрытие расходов на лекарства​​ 
  • Государственные дополнительные скидки на лекарства​​ 
  • Предварительное разрешение (PA)/управление использованием (UM)​​ 
• Проведение переговоров и заключение контрактов на получение государственных дополнительных скидок на лекарства.​​ 
• Reviewing and issuing final determinations regarding all PA denials for Medi-Cal Rx benefits, including those for California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
• Обеспечение надзора и содействия процессу проведения государственных справедливых слушаний (SFH).​​ 
• Разработка методологий возмещения расходов на фармацевтические препараты по программе Medi-Cal Rx в соответствии с действующими государственными и федеральными требованиями.​​ 
• Создание и поддержание сети поставщиков аптек Medi-Cal.​​ 
• Надзор за работой Совета по контролю за использованием лекарственных средств Medi-Cal Global Drug Use Review (DUR) и других фармацевтических комитетов при Департаменте в сотрудничестве с Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• Управление контрактами и надзор/мониторинг ММА.​​ 

25. What roles and responsibilities will the Medi-Cal Rx Contractor assume upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?​​ 

Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) будет нести ответственность за деятельность, включая, помимо прочего, следующее:​​  

• Предоставление Центра обслуживания клиентов Medi-Cal Rx (CSC), который доступен 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году, за исключением утвержденных праздников или если иное не предписано Департаментом здравоохранения (DHCS), для поддержки всех звонков поставщиков и участников, а также для предоставления разъяснительных, обучающих и информационных материалов.​​ 
• Предоставление прямых контактов с программой управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) для содействия координации лечения и решению клинических вопросов.​​ 
• Providing real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal to all Medi-Cal providers (prescribers and pharmacies) and MCPs, Mental Health Plans, and Substance Use Disorder Plans.​​ 
• Предоставление функций администрирования, обработки и оплаты претензий по всем аптечным услугам, выставленным по аптечным претензиям.​​ 
• Контроль координации льгот (COB) с другими программами медицинского страхования, включая Medicare.​​ 
• Providing utilization management (UM) functionalities, including ensuring pharmacy prior authorization (PA) adjudication occurs within 24 hours, inclusive of California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
  Note: All pharmacy PA denials will require DHCS’ review prior to final determination.​​ 
• Предоставление услуг по перспективному и ретроспективному анализу употребления наркотиков (DUR).​​ 
• Предоставление потоков данных (не реже одного раза в день) лечащим врачам Medi-Cal для поддержки их обязанностей по координации ухода за участниками, выполнению клинических аспектов соблюдения режима приема лекарств, а также управлению заболеваниями и приемом лекарств.​​ 
• Providing drug rebate administration services that are compliant with federal and state laws and adhere to DHCS’ policies and direction.​​ 

Between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, DHCS – in partnership with MMA – provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and services (TSS), as outlined in greater detail below in questions #30 and #31.​​ 

26. Каким образом Департамент здравоохранения гарантирует, что подрядчик Medi-Cal Rx не использует данные пациентов, включая информацию о рецептах, для каких-либо целей, кроме административных услуг Medi-Cal Rx?​​ 

The requirements for appropriate use of Medi-Cal member information are outlined, clearly and in detail, in Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, which becomes part of the final executed contract language. In addition, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) is required to adhere to all existing state and federal requirements as well as DHCS’ policies relating to sensitive data and privacy.​​ 

27. Где я могу найти более подробную информацию о запросе предложений Medi-Cal Rx № 19-96125?​​ 

Дополнительную информацию о запросе предложений Medi-Cal Rx № 19-96125 можно получить на веб-сайте FI$Cal/Cal eProcure. Окончательные предложения необходимо было подать до 1 октября, 2019 16:00 по тихоокеанскому времени. Процесс закупки на данный момент закрыт.​​ 

Информация о переходе​​ 

28. Когда произойдет полное принятие на себя обязательств по операционной деятельности (AOO) по программе Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx full AOO, as described in questions #23-25, inclusive of claims administration and prior authorization adjudication functionalities, will took place January 1, 2022.​​  

29. Why was the planned Go-Live date of April 1, 2021 for Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations delayed?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) delayed the planned Go-Live date of April 1, 2021, for Medi-Cal Rx because of the need to review new conflict avoidance protocols submitted by Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), the project’s contracted vendor.​​ 

В январе 2021 года корпорация Centene объявила о планах приобретения Magellan. Centene управляет (через дочерние компании) планами управляемого медицинского обслуживания (MCP) и аптеками, участвующими в программе Medi-Cal. Эта транзакция была неожиданной и потребовала дополнительного времени для изучения приемлемых протоколов предотвращения конфликтов, чтобы гарантировать наличие приемлемых межсетевых экранов между корпоративными структурами для защиты данных по претензиям на фармацевтические услуги всех участников Medi-Cal, а также для защиты другой конфиденциальной информации.​​ 

Medi-Cal Rx remains of utmost importance to the State of California as a tool to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit statewide under one delivery system. Medi-Cal Rx applies statewide utilization management (UM) protocols to all outpatient drugs, standardizing the experience for all Medi-Cal members and providers. Medi-Cal Rx also strengthens California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers, helping to reduce pharmaceutical costs.​​ 

30. Did Medi-Cal Rx use a “phased” approach to transition services?​​ 

No, full implementation of Medi-Cal Rx took place on January 1, 2022. However, between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), the Department of Health Care Services (DHCS), in partnership with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS), including but not limited to:​​ 

• Поставщикам услуг Medi-Cal, планам управляемого медицинского обслуживания (MCP) и другим заинтересованным сторонам предоставлена возможность регистрироваться на защищенных порталах Medi-Cal Rx и участвовать в комплексных тренингах, которые обеспечивают более глубокое понимание проекта и поддерживают операционную готовность поставщиков услуг и MCP.​​ 
• Подняли и мобилизовали Центр обслуживания клиентов Medi-Cal Rx (CSC), чтобы позволить экспертам CSC отвечать на вопросы участников Medi-Cal, поставщиков, врачей-терапевтов и других заинтересованных сторон, что может предотвратить путаницу и другие потенциальные проблемы после полной реализации Medi-Cal Rx. Хотя до AOO эксперты CSC не предоставляли полный набор услуг, они предоставляли его после
  Medi-Cal Rx full AOO. Они смогли предоставить важную техническую поддержку, включая проактивную работу с поставщиками услуг, а также адресную помощь и важную информацию относительно инструментов и функций Medi-Cal Rx.​​ 
• Предоставлено дополнительное время медицинским специалистам для взаимодействия и налаживания отношений с назначенными клиническими координаторами Medi-Cal Rx, которые помогли MMA создать точные и всеобъемлющие профили медицинских специалистов, чтобы гарантировать, что индивидуальные потребности населения, обслуживаемого каждым медицинским специалистом, будут и далее удовлетворяться.​​ 
• Allowed DHCS and MMA to roll out additional Medi-Cal Rx website and secure portal functionalities and tools in advance of Medi-Cal Rx full AOO, including, but not limited to, the Medi-Cal Rx Pharmacy Locator tool,
  Medi-Cal Rx Provider Manual, Medi-Cal Rx Contract Drugs List (CDL), and other related policy and programmatic information.​​ 

После полного прекращения действия Medi-Cal Rx MMA взяла на себя ответственность за все оставшиеся административные услуги, необходимые для поддержки Medi-Cal Rx, включая, помимо прочего, следующее:​​ 

• Продление часов работы CSC до 24 часов в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году, за исключением утвержденных праздничных дней или если иное не предписано DHCS, для поддержки всех звонков поставщиков и членов, а также для проведения разъяснительной работы, обучения и предоставления информационных материалов.​​ 
• Управление претензиями, предварительное разрешение (PA) и управление использованием (UM), услуги поддержки поставщиков и участников, а также другие вспомогательные и отчетные услуги.​​  

Дополнительную информацию см. в вопросах № 23–25.​​ 

31. Каким образом DHCS обеспечило использование знаний и опыта планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и других заинтересованных сторон в процессе перехода для достижения успешной непрерывности услуг?​​ 

DHCS активно взаимодействует с внешними партнерами различными способами и различными путями, чтобы гарантировать использование знаний и опыта для успешной реализации программы Medi-Cal Rx. Департамент здравоохранения и социальных служб США намерен продолжать подобные усилия по взаимодействию и стремится работать со своими внешними партнерами, включая медицинских консультантов Medi-Cal, округа, поставщиков, защитников прав потребителей и бенефициаров, чтобы обеспечить плавный и успешный переход. Например, DHCS создал специальную рабочую группу Medi-Cal MCP и консультативную рабочую группу Medi-Cal Rx, состоящую из представителей различных заинтересованных сторон, которые регулярно встречаются для обсуждения различных вопросов, выявления передового опыта и предоставления эффективных решений и стратегий для поддержки усилий DHCS по внедрению.​​ 

В дальнейшем DHCS также продолжит активно изучать возможности для оптимизации и расширения взаимодействия с заинтересованными сторонами и усилий по информированию о программе Medi-Cal, что будет включать целевые встречи и обсуждения рабочей группы Medi-Cal Rx для совместной работы над передовыми методами и стратегиями внедрения, которые отвечают потребностям всех затронутых сторон.​​ 

32. Каким образом будет передаваться информация о переходе на Medi-Cal Rx и других связанных с этим изменениях?​​ 

DHCS будет работать в сотрудничестве с MMA, чтобы обеспечить информирование всех заинтересованных сторон (включая, помимо прочего, участников программы Medi-Cal MCP, планы психического здоровья, планы лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, поставщиков услуг и бенефициаров) о переходе и других связанных с этим изменениях.​​ 

Сообщение будет распространяться несколькими способами, включая, помимо прочего, следующие:​​ 

• Новый веб-портал Medi-Cal Rx был запущен в июне 2020 года и служит платформой для обучения и информирования заинтересованных сторон о доступных ресурсах, информации и изменениях. Образовательный контент и ответы на часто задаваемые вопросы публикуются и обновляются регулярно.​​ 
• Начиная с июня 2020 года на веб-портале Medi-Cal Rx стала доступна услуга подписки на Medi-Cal Rx (MCRxSS), позволяющая заинтересованным лицам зарегистрироваться и получать регулярные обновления Medi-Cal Rx по электронной почте.​​ 
• Начиная с августа 2020 года заинтересованные лица могут видеть бюллетени об изменениях, размещенные на веб-портале Medi-Cal Rx.​​ 
• Серия тренингов и образовательных материалов для поставщиков услуг Medi-Cal и медицинских консультантов доступна на новом веб-сайте Medi-Cal Rx. С сентября 2020 года врачи и поставщики медицинских услуг могут зарегистрироваться на обучающие и образовательные мероприятия.​​ 
• Уведомления получателям Medi-Cal как в MCP, так и в системах с оплатой за услуги были отправлены примерно в октябре 1, 2020, ноябре 1, 2020, и декабре 15, 2020. С конца марта 2021 года получателям Medi-Cal также рассылались уведомления с информацией о задержке полного вступления в силу Medi-Cal Rx (AOO). Дополнительные уведомления получателям Medi-Cal были отправлены примерно в 1 ноября 2021, с объявлением о выходе из программы в январе 1, 2022.​​ 
• Кампания по информированию участников программы Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx, проводимая либо посредством традиционной кампании исходящих звонков, либо посредством других альтернативных методов коммуникации, одобренных DHCS, для зарегистрированных участников.​​ 
• Обновления Справочника участника плана управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (подтверждение покрытия), а также информационные материалы для других затронутых организаций.​​ 
• Обновления Руководства для поставщиков услуг Medi-Cal, а также новые руководства и материалы для поставщиков, опубликованные MMA по указанию DHCS.​​ 
• Обновления контрактов Medi-Cal MCP по мере необходимости для отражения перехода льгот на фармацевтическое обслуживание с управляемой медицинской помощи на оплату за оказанные услуги.​​ 
• Создание нового письма Medi-Cal Rx All Plan Letter для врачей общей практики и других соответствующих информационных уведомлений для поставщиков услуг на уровне округа и других ключевых партнеров на уровне округа.​​ 
• Создание нового письма Департамента управляемого медицинского обслуживания по всем планам, касающегося Medi-Cal Rx, для медицинских консультантов Medi-Cal, которое содержит рекомендации с точки зрения регулирования, соответствия требованиям и подачи заявок.​​ 
• Обновления тарифов Medi-Cal MCP.​​ 
• Regular updates via existing stakeholder processes and workgroups, including but not limited to DHCS’ bimonthly Stakeholder Communication Update, Medi‑Cal Rx Public Forum, Medi-Cal Global Drug Use Review Board, Medi-Cal Pharmacy Directors’ Meeting, Stakeholder Advisory Committee, California Children’s Services Advisory Committee, etc.​​ 

33. Каким образом DHCS гарантирует, что получатели Medi-Cal, переходящие на Medi-Cal Rx, не столкнутся с перебоями в оказании медицинской помощи и/или не смогут получить доступ к необходимым рецептурным препаратам?​​ 

To assist Medi-Cal beneficiaries, providers (prescribers and pharmacies), and Managed Care Plans (MCPs) with the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above and has developed and will implement a multi-faceted pharmacy transition policy. The pharmacy transition policy will use strategies such as “grandfathering” previously approved prior authorization (PA) requests through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories. The transition period also includes a 180-day period where DHCS will not require PA for existing prescriptions without previously approved PAs from their applicable Medi-Cal MCPs, for drugs not on the Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), or that otherwise have PA requirements under Medi-Cal Rx. This policy does not apply to new prescriptions or drugs that do not have PA requirements under Medi-Cal Rx. During this transition period, Magellan will provide system messaging, reporting and outreach to provide for a smooth transition to Medi-Cal Rx. This pharmacy transition period will facilitate a smooth, productive transition, ensuring that Medi-Cal beneficiaries do not experience disruption in their access to medically necessary prescriptions while maintaining compliance with all state and federal laws related to the Medi-Cal pharmacy benefit. DHCS’ Pharmacy Transition Policy is available on the Medi-Cal Rx Transition webpage.​​ 

34. Будет ли DHCS разрабатывать план перехода на Medi-Cal Rx, и если да, то какие компоненты будет включать в себя этот план?​​ 

Да, в соответствии с требованиями, изложенными в Запросе предложений № 19-96125, Приложение A, Приложение I – Объем работ – Принятие, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) и DHCS разработают подход/план перехода аптек Medi‑Cal Rx, включающий, как минимум, процессы для:​​ 

• Предоставление аптекам и врачам Medi-Cal достаточного уведомления и гибкости для принятия всех необходимых мер по адаптации к новому контрактору Medi-Cal Rx, списку контрактных препаратов Medi-Cal (CDL) и связанным с ними процессам.​​ 
• Предоставление бенефициарам Medi-Cal соответствующего уведомления и сопутствующих материалов от DHCS и планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) относительно перехода.​​ 
• Предоставление указаний по получению предварительного разрешения (PA) на лекарственные препараты, отпускаемые в переходный период, путем разрешения отпуска и выставления счетов за текущие (лечение лекарственными средствами, начатое до полного вступления в силу Medi-Cal Rx [AOO]) препараты без предварительного одобрения PA. Однако требования перспективной проверки использования лекарственных средств (DUR) в отношении безопасности лекарственных средств по-прежнему будут применяться.​​ 
• Помощь аптекам, поставщикам и получателям, включая обеспечение того, чтобы затронутые стороны получали соответствующие уведомления и дополнительную информацию, связанную с переходным периодом предоставления лекарств по программе Medi-Cal Rx и связанными с ним процессами.​​ 

35. Какие стратегии будет использовать DHCS в плане перехода на Medi-Cal Rx, чтобы обеспечить плавный и эффективный переход на Medi-Cal Rx для бенефициаров?​​ 

To assist Medi-Cal beneficiaries with the full Medi-Cal Rx transition, DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above. In addition, DHCS’ pharmacy transition policy, as described in question #33 above, and in more detail in the link below, will use strategies such as the following:​​ 

• “Grandfathering” previously approved prior authorizations (PAs) through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories, as articulated in the policy.​​ 

For more information, please review DHCS’ Pharmacy Transition Policy on the Medi-Cal Transition webpage.​​ 

36. Должны ли планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) прекратить действие и/или аннулировать любые предыдущие разрешения (PA), которые были рассмотрены и одобрены Medi-Cal MCP до или во время полного вступления в силу Medi-Cal Rx (AOO)?​​ 

Нет, MCP Medi-Cal не должны прекращать действие и/или аннулировать такие PA, а также не должны допускать автоматического прекращения действия разрешений за день до полного истечения срока действия Medi-Cal Rx. Как DHCS, так и MCP Medi-Cal должны предпринять необходимые шаги для того, чтобы гарантировать, что получатели Medi-Cal по-прежнему будут иметь доступ к необходимым с медицинской точки зрения фармацевтическим льготам и услугам во время перехода на Medi-Cal Rx.​​ 

Потоки данных, электронный доступ и другие виды клинической поддержки​​ 

37. Будет ли Medi-Cal Rx предоставлять аптечные данные и необходимый электронный доступ поставщикам Medi-Cal, планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и другим организациям для поддержки координации медицинской помощи?​​ 

Да, Medi-Cal Rx будет предоставлять потоки данных (как минимум ежедневно) лечащим врачам Medi-Cal для поддержки их обязанностей по координации ухода за получателями помощи, выполнению клинических аспектов соблюдения режима приема лекарств, а также управлению заболеваниями и приемом лекарств. Департамент здравоохранения и социальных служб США продолжает изучать варианты и рекомендации относительно потоков данных для планов по охране психического здоровья и борьбе с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, и будет привлекать ключевые заинтересованные стороны в этой области. Любое согласованное решение будет реализовано после полного вступления в силу Medi-Cal Rx.​​ 

Кроме того, Medi-Cal Rx предоставит надлежащий доступ в режиме реального времени к электронной среде MMA через защищенный портал всем поставщикам Medi-Cal (врачам, выписывающим рецепты, и аптекам), лечащим врачам Medi-Cal, планам по охране психического здоровья и лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также дополнительным организациям, указанным DHCS.​​ 

38. Какую дополнительную клиническую и координационную поддержку будет оказывать Medi-Cal Rx планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP)?​​ 

MMA предоставит дополнительную клиническую и координационную поддержку медицинским партнерам Medi-Cal для выполнения их договорных обязательств, связанных с координацией ухода за получателями Medi-Cal, соблюдением режима приема лекарств и другими связанными с этим обязанностями, путем:​​ 

• Providing a dedicated Medi-Cal MCP clinical liaison team to interface with the Medi-Cal MCPs, other MMA staff, and MMA’s portal/environment to assist with and resolve clinical pharmacy-related issues for Medi-Cal Rx, including those involving prior authorization, as directed by DHCS.​​ 
• Поддержание достаточного количества сотрудников, занимающихся клиническими связями с медицинскими работниками Medi-Cal, для обеспечения такого уровня доступа для медицинских работников Medi-Cal.​​ 
• Providing access to the Medi-Cal MCP clinical liaisons through Medi-Cal Rx’s dedicated Integrated Voice Response system to assist and resolve clinical pharmacy-related issues.​​ 

For more information, please see the Medi-Cal Rx MCP Clinical Liaison Policy and the Medi-Cal Rx Website and Pharmacy Portal Policy.​​ 

Работа с поставщиками, обучение и тренинги​​ 

39. Какие виды работы с поставщиками услуг, обучения и подготовки, а также сопутствующей поддержки предлагает и/или планирует осуществлять DHCS для Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS в сотрудничестве с MMA занимается предоставлением услуг поддержки клиентов поставщиков услуг Medi-Cal, включая, помимо прочего, следующее:​​ 

• Центр обслуживания клиентов (CSC) для поддержки всех звонков от поставщиков услуг двадцать четыре (24) часа в сутки, семь (7) дней в неделю, триста шестьдесят пять (365) дней в году, за исключением утвержденных праздников или если иное не предписано DHCS.​​ 
• Информационно-разъяснительная работа, обучение и предоставление информационных материалов поставщикам услуг Medi-Cal, планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и другим организациям.​​ 
• Веб-сервисы для поддержки коммуникации и инструменты для Medi-Cal Rx.​​ 
• Real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal.​​ 
• Другие услуги и поддержка для обеспечения плавного и эффективного перехода (например, поддержка и услуги перехода по программе Medi-Cal Rx (TSS) и 180-дневный переходный период для аптек).​​ 

Кроме того, представители MMA по программе Medi-Cal Rx CSC будут действовать от имени DHCS, передавая и предоставляя экспертные знания/поддержку по вопросам информации и учебных материалов по программе Medi-Cal Rx поставщикам (врачам, выписывающим рецепты, и аптекам), агентам по выставлению счетов за аптеки и партнерам по плану в различных местах. Для получения дополнительной информации см. Запрос предложений № 19-96125, Приложение A, Приложение II – Объем работ – Операции – Образование и пропаганда.​​ 

Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​ 

Обслуживание клиентов и сопутствующая поддержка​​ 

39. Какие виды обслуживания клиентов-бенефициаров Medi-Cal и сопутствующей поддержки предлагает DHCS и/или планирует оказывать для Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS в сотрудничестве с Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) занимается предоставлением членам программы обслуживания клиентов и сопутствующей поддержки, включая, помимо прочего, следующее:​​ 

• Центр обслуживания клиентов Medi-Cal Rx (CSC) принимает звонки всех участников круглосуточно, 7 дней в неделю, 365 дней в году, за исключением утвержденных праздничных дней или если иное не предписано DHCS.​​ 
• Предоставление информационных материалов, связанных с Medi-Cal Rx, различными способами, включая, помимо прочего, соответствующие уведомления через Почту США и веб-сервисы (например, внешние веб-сайты для поддержки коммуникации и инструменты для Medi-Cal Rx).​​ 
• The Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) tool is available on the
  Medi-Cal Rx Web Portal and includes all Medi-Cal Rx eligible pharmacies.​​ 
• Система интерактивного голосового ответа (IVR), обеспечивающая:​​ 
  • Записанная информация​​ 
  • Варианты самообслуживания​​ 
  • Возможность запросить дальнейшие действия от службы поддержки клиентов, например, обратный звонок или отправку информации по почте или электронной почте.​​ 

In addition, MMA’s Customer Service Representatives (CSRs) act on behalf of DHCS to relay and provide subject-matter expertise/support regarding
Medi-Cal Rx information and related materials to Medi-Cal members, in a variety of venues. For more information, see Request for Proposal (RFP)
#19-96125 Exhibit A, Attachment II – Scope of Work – Operations – Education and Outreach.​​ 

Право на участие, доля расходов и другие вопросы, связанные с медицинским страхованием​​ 

40. Relative to the transition to Medi-Cal Rx, what happens to the claims if a beneficiary’s eligibility is in “on-hold” status and is waiting for the county to adjust the beneficiary’s eligibility?​​ 

The “on-hold” status pertains to the beneficiary’s Medi-Cal Managed Care Plan eligibility status and there is no change to this process under Medi-Cal Rx. Medi‑Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.​​ 

41. Relative to Medi-Cal Rx, what happens if the beneficiary has moved and the county has not updated the beneficiary’s eligibility?​​ 

There is no change to Medi-Cal’s overarching eligibility processes as a result of the transition to Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.​​ 

42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?​​ 

Medi-Cal’s overarching SOC policy is not changing, and associated processes and policies would remain unchanged under Medi-Cal Rx.​​ 

43. Если у бенефициаров Medi-Cal имеется прочее медицинское страхование (OHC), какой пакет медицинского страхования и льгот считается основным?​​ 

Medi-Cal’s overarching OHC policy is not changing and, in most instances, Medi‑Cal is the payer of last resort.​​ 

44. Повлияет ли программа Medi-Cal Rx на бенефициаров Medi-Cal, имеющих покрытие как Medi-Cal, так и Medicare (часть D)?​​ 

Нет. Medi-Cal Rx не влияет и не изменяет каким-либо иным образом покрытие лекарственных препаратов для бенефициаров Medi‑Cal, имеющих покрытие как Medi‑Cal, так и Medicare (часть D). Medi-Cal может покрывать расходы на рецептурные препараты, которые Medicare (часть D) не покрывает, поэтому получатели Medi-Cal также должны обсудить этот вопрос со своими поставщиками услуг.​​ 

Методология возмещения расходов по программе Medi-Cal Fee-For-Service​​ 

45. Каким образом устанавливается методология возмещения расходов на лекарственные препараты по программе Medi-Cal для аптек Medi-Cal и каковы ее компоненты?​​ 

DHCS utilizes drug reimbursement methodologies as defined in state law and the Medi-Cal State Plan. Medi-Cal fee-for-service pharmacy reimbursement is the lower of the drug’s ingredient cost plus a professional dispensing fee or pharmacy’s usual and customary charge to the public.​​ 

1. Департамент здравоохранения (DHCS) рассчитывает стоимость ингредиентов лекарственных препаратов как наименьшую из следующих:​​ 
   • Средняя национальная стоимость приобретения препарата (NADAC) или, если NADAC недоступен, оптовая стоимость приобретения (WAC) + 0%, или​​ 
   • Федеральный верхний предел (FUL) или​​ 
   • Максимально допустимая стоимость ингредиентов (MAIC).​​ 
2.  Профессиональная плата за выдачу лекарств (двухуровневая, в зависимости от общего годового объема заявок на лекарственные препараты по программе Medicaid и не по программе Medicaid [т.е. отпущенных рецептов]):​​ 
   • > или = 90 000 претензий в год: 10,05 долл. США​​ 

For 340B claims, reimbursement is covered entity’s actual drug acquisition cost plus the appropriate professional dispensing fee.​​ 

For more information on the Departments MAIC program, view the Maximum Allowable Ingredient Cost (MAIC) Program Frequently Asked Questions.​​ 

46. Does the Department of Health Care Services (DHCS) reimburse specialty pharmacies for medication management services provided to patients identified as “high-risk” for compliance, adherence, or medication misuse concerns?​​ 

DHCS has established the Medication Therapy Management (MTM) program as authorized in Welfare and Institutions Code (W&I Code) Section 14132.969 as part of pharmacist services to support, ensure continued access, and reimburse specialty pharmacies for the services which they offer. Part of this is establishing and maintaining a list of covered specialty drug categories, eligibility criteria, and conditions for which MTM pharmacist services will be reimbursed. DHCS contracts with any willing Medi-Cal enrolled pharmacy providers, as authorized in W&I Code, Section 14105.3, to provide MTM pharmacist services to Medi-Cal members for covered specialty drug categories and to patients that meet the eligibility criteria in the contracts. For additional details, see DHCS’ web page Update on Medication Therapy Management Pharmacy Services.[NI1]​​  

 [NI1]The last question # 48 in V15 has been deleted in this version​​ 

Политические соображения​​ 

47. What is Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) maintains the CDL, which is DHCS’ list of covered drugs and includes drugs for which there is a current state supplemental drug rebate agreement in place. Generally, under the existing Medi-Cal fee-for-service pharmacy benefit, if a drug is listed on the CDL, then it does not require an approved prior authorization (PA) for coverage. Alternatively, if a drug is not listed on the CDL, then it would require an approved PA for coverage. Note that even if a drug is listed on the CDL, it may still require an approved PA for coverage; however, if a certain drug on the CDL requires an approved PA, then DHCS’ policy would clearly articulate that requirement.​​ 

View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 

48. How will Medi-Cal Rx affect Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL), and does DHCS take anything else into consideration for its Medi-Cal drug coverage policies?​​ 

Medi-Cal RxCDL replaced the previous DHCS-approved Medi-Cal CDL as the list of covered drugs. In addition, DHCS’ pharmacy drug coverage policies take into consideration:​​ 

• Все одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) покрываемые амбулаторные препараты, как определено Центрами по услугам Medicare и Medicaid (CMS), при условии наличия медицинской необходимости.​​ 
• DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.​​ 
• 
  View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
  ​​ 

49. Will Medi-Cal Rx consider local exceptions to Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?​​ 

No. Medi-Cal Rx uses a single, statewide, and Department of Health Care Services (DHCS)-approved CDL to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit. View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 

50. Каким образом DHCS принимает решения о добавлении или исключении препаратов из Списка контрактных препаратов (CDL)?​​ 

DHCS может добавлять препараты в список Medi-Cal CDL на основании получения либо (1) внешнего запроса на индивидуальное ходатайство о лекарственном препарате (IDP) от производителя, врача и/или фармацевта, либо (2) инициированного DHCS обзора IDP, если применимо. После получения IDP DHCS проводит тщательное рассмотрение запроса, принимая во внимание научно обоснованную литературу, передовой опыт отрасли и следующие критерии рассмотрения лекарственных средств, которые изложены в разделе 14105.39(c)(1) Кодекса социального обеспечения и учреждений. и (2):​​ 

• Безопасность препарата​​ 
• Эффективность препарата​​ 
• Основная потребность в препарате​​ 
• Возможность злоупотребления препаратом​​ 
• Стоимость препарата в программе​​ 

In addition to conducting its own internal review, DHCS also consults with the Medi-Cal Drug Advisory Committee (Committee), as required by Welfare and Institutions Code Section 14105.4. The Committee is composed of members who are appointed by DHCS’ Director – including community physicians and pharmacists, faculty members from academic pharmacy institutions, and Medi-Cal beneficiaries – and assists DHCS by providing written recommendations to inform decision-making regarding adding and/or deleting, drug(s) from the Medi-Cal CDL. The Committee’s final response with detailed, drug-by-drug recommendations is due within 30 calendar days of DHCS requesting consultation, and takes into consideration the Welfare and Institutions Code Section 14105.39(c)(1) and (2) criteria, as well as additional information such as generic name, brand name, federal Food and Drug Administration (FDA)-approved indications, manufacturer, fiscal/cost impact, clinical criteria, etc.​​ 

DHCS then makes an informed and documented decision whether or not to add the drug to the Medi-Cal CDL based upon the Committee’s recommendations, state law requirements, and other relevant factors.​​ 

As DHCS moves closer to Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations on January 1, 2022, it is continuing its efforts to closely analyze variances and gaps between Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) formularies and the Medi-Cal CDL. As a product of DHCS’ analysis, and in an effort to drive down the total number of required prior authorizations, numerous medications have been added to the Medi-Cal CDL since January 2020, and DHCS will continue this review on a monthly basis to add more medications to the Medi-Cal CDL.​​ 

51. Существуют ли какие-либо изменения в законодательстве, связанные с Medi-Cal Rx?​​ 

Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:​​ 

• Repealed the six-prescription (“6 Rx”) drug limit.​​ 
• Отменена доплата за рецептурные препараты по программе Medi-Cal.​​ 
• Redefined “Best Price” for Medi-Cal drugs to allow for drug prices outside the United States to be considered for state supplemental drug rebate contracts.​​ 

52. Должны ли врачи или поставщики лекарственных средств предоставлять предварительного разрешения (PA) каждый раз при выдаче препарата для лекарств, требующих предварительного разрешения (PA)?​​ 

Нет, PA может покрывать несколько заполнений, выданных в течение утвержденного срока действия PA.​​ 

53. Внесло ли DHCS изменения в политику, позволяющие получать многолетние предварительные разрешения (PA)?​​ 

To reduce administrative burden while ensuring continuation of care and medication safety for members, DHCS has enabled extended duration/multi-year PAs for up to five years for certain maintenance medications used for chronic conditions. Qualified prescriptions are automatically extended. See the Extended Duration Prior Authorizations for Maintenance Medications alert for additional information.​​ 

54. Будет ли Департамент здравоохранения (DHCS) рассматривать возможность внесения изменений в политику, чтобы обеспечить улучшенные и/или расширенные функции автоматического принятия решений?​​ 

В рамках программы Medi-Cal Rx Департамент здравоохранения и социальных служб США продолжает совершенствовать и/или расширять функции автоматического принятия решений (например, автоматическое утверждение и оплата заявок) для сокращения количества препаратов, требующих предварительного разрешения (PA), которое требует ручной проверки.​​ 

55. Включает ли Medi-Cal Rx услуги по лечению опиоидов?​​ 

Medi-Cal Rx provides opioid management services in accordance with House Resolution 6 Substance Use-Disorder Prevention that Promotes Opioid Recovery and Treatment (SUPPORT) for Patients and Communities Act,​​ 

Medi-Cal pharmacy policy and procedures, and clinically appropriate, evidence-based guidelines. To promote transparency and increased awareness, the Department of Health Care Services (DHCS) has shared this information externally at various stakeholder events, including but not limited to the Medi-Cal Rx Managed Care Plan (MCP) workgroup and
Medi-Cal Rx Advisory workgroup. For more information regarding DHCS’ current pharmacy policies and procedures in this space, see the reference resource.​​ 

Кроме того, в рамках программы Medi-Cal Rx Департамент здравоохранения и социальных служб США запросил предложения в рамках запроса предложений (RFP) для дальнейшего изучения усовершенствованных инструментов управления использованием опиоидов, которые выходят за рамки требований федерального законодательства. В дальнейшем DHCS рассмотрит возможность внедрения предложенных расширенных услуг по лечению опиоидов.​​  

56. Будет ли Medi-Cal Rx включать программу блокировки аптек?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) did not implement a lock-in program as part of the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, but will evaluate options with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) in the future. As part of the Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, DHCS solicited proposals to explore further pharmacy lock-in program options, including, but not limited to, things such as: use of multiple pharmacies, different prescribers of controlled substances, and number of controlled substances. In addition, DHCS is aware that approximately 50 percent of Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) utilize pharmacy lock-in programs today, so through stakeholder engagement efforts, DHCS will be looking to learn more and utilize best practices for
Medi-Cal Rx.​​ 

57. Где я могу найти письмо Medi-Cal Rx All Plan для планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP), в котором содержатся рекомендации с точки зрения политики и программ?​​ 

DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.​​ 

58. Где я могу найти письмо Департамента управляемого медицинского обслуживания по всем планам, касающееся Medi-Cal Rx, для планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP), в котором содержатся рекомендации с точки зрения регулирования, соответствия требованиям и подачи заявок?​​ 

The DMHC All Plan Letter APL 20-035 relative to Medi-Cal Rx is available on the Department of Managed Health Care’s website.​​ 

59. Where can I find the Informational Notice (IN) for the California Children’s Services (CCS) program and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) relative to Medi-Cal Rx?​​ 

The IN 20-03 for CCS and GHPP programs relative to Medi-Cal Rx is available on DHCS’ website.​​ 

60. Где я могу найти Информационное уведомление о поведенческом здоровье (BHIN), в котором содержатся рекомендации относительно назначений Medi-Cal для окружных служб охраны психического здоровья и лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD)?​​ 

The BHIN that provides guidance related to Medi-Cal Rx for county mental health and Substance Use Disorder services is currently under development and, once finalized, we will be available on the Behavioral Health Information Notices page on DHCS’ website.​​  

Предварительное разрешение/Управление использованием​​ 

61. Каким образом будут рассматриваться и приниматься решения по запросам на предварительное разрешение (PA) в рамках программы Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS shall, in collaboration with MMA, process PA requests and provide a response to the submitting provider within 24 hours of receiving a PA request, pursuant to Welfare and Institutions Code Section 14133.37. A more detailed process document is posted on DHCS’ Medi-Cal Rx Transition website. ​​ 

62. Разрешается ли планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) заключать договор с подрядчиком по рецептам Medi-Cal для выполнения предварительного разрешения (PA)?​​ 

Нет. Поскольку MCP Medi-Cal больше не будут нести договорную ответственность за фармацевтическое пособие Medi-Cal после полного вступления в силу Medi-Cal Rx в январе 1, 2022, все решения PA и связанные с ними процессы будут выноситься MMA в соответствии с договорными требованиями и по указанию DHCS.​​ 

340B Федеральная программа скидок на лекарства​​ 

63. Что такое федеральная программа 340B?​​ 

Раздел 340B Закона об услугах общественного здравоохранения (Раздел 42 Свода законов США, раздел 256b) устанавливает федеральную программу, известную как Программа ценообразования на лекарства 340B (Программа 340B), которая была создана в 1992 году после принятия Программы скидок на лекарства Medicaid. Администрация ресурсов и служб здравоохранения, входящая в состав Министерства здравоохранения и социальных служб США, администрирует и управляет программой через свое Управление по делам фармацевтики.​​ 

The 340B Program requires drug manufacturers to offer drugs to certain hospitals and other healthcare providers (covered entities) at a greatly reduced price. By selling drugs at lower prices, participating drug manufacturers are not required to pay Medicaid drug rebates on drugs purchased through the 340B Program and provided to a Medicaid beneficiary (better known as the provision against “duplicate discounts”).​​ 

64. Кто пользуется программой 340B?​​ 

Section 340B (a) (4) of the Public Health Services Act (Title 42 United States Code Section 256b) specifies which covered entities are eligible to participate in the 340B Program. These include qualifying hospitals, federal grantees from the Health Resources and Services Administration (HRSA), the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the Department of Health and Human Services’ Office of Population Affairs, and the Indian Health Service. Eligible covered entities are defined in statute and include HRSA-supported health centers and lookalikes, Ryan White clinics and State AIDS Drug Assistance programs, Medicare/Medicaid Disproportionate Share Hospitals (DSH), children’s hospitals, and other safety net providers.​​ 

When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.​​ 

65. Каково взаимодействие между нашим предложением по рецептурным препаратам и программой 340B?​​ 

Drugs purchased under 340B pricing and dispensed to Medicaid enrollees are excluded from both federal and state rebate collection. This exclusion prevents drug manufacturers from providing duplicate discounts on drugs purchased through the 340B Program.​​ 

В октябре 2009 года Калифорния кодифицировала ранее существовавшую политику, которая требует, чтобы организации, подпадающие под действие программы 340B, отпускали участникам Medi-Cal только препараты категории 340B и выставляли счета по фактической стоимости приобретения (AAC) за эти препараты при их отпуске через систему предоставления услуг Medi-Cal с оплатой за услуги, в соответствии с разделом 14105.46 Кодекса социального обеспечения и учреждений (W&I Code). Требование 340B о выставлении счетов на фактическую стоимость приобретения применяется только к системе предоставления услуг с оплатой за услуги.​​ 

В системе оказания управляемой медицинской помощи препараты 340B, отпускаемые участникам Medi-Cal, не подпадают под требования Medi-Cal по выставлению счетов на основе платы за приобретение услуг. Это позволяет организациям, охваченным страховкой, и планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и/или менеджерам по льготам на фармацевтические услуги (PBM), работающим по контракту, договариваться о соглашениях о возмещении, которые приводят к более высокому возмещению для организации, охваченной страховкой 340B, в системе предоставления управляемого медицинского обслуживания по сравнению с тем, как эти организации получают или могли бы получить возмещение в системе предоставления платных услуг Medi-Cal. Эта прибыль не передается государству, и ее размер государству неизвестен.​​ 

Программа Medi-Cal Rx обеспечивает единообразие политики и улучшенный надзор за претензиями по лекарствам, отпускаемым и оплачиваемым по программе 340B.​​ 

66. Препятствует ли Medi-Cal Rx продолжению деятельности поставщика в качестве субъекта 340B?​​ 

Нет. Кроме того, предложение не изменяет и не отменяет программу 340B в Калифорнии.​​ 

67. Каким образом Департамент здравоохранения (DHCS) решает вопросы, связанные с влиянием Medi-Cal Rx на администрирование программы 340B?​​ 

DHCS признает важную роль наших поставщиков услуг социальной защиты и ту важную работу, которую они выполняют для бенефициаров Medi-Cal. Департамент здравоохранения и социальных служб работал и продолжает работать в сотрудничестве и участвовать в обсуждениях с различными заинтересованными сторонами и акционерами от имени медицинских учреждений и групп, чтобы лучше понять влияние внедрения Medi-Cal Rx на их программу 340B и связанные с ней процессы, а также для дальнейшего обсуждения потенциальных вариантов смягчения последствий.​​ 

68. Каким образом DHCS будет распределять и/или предоставлять дополнительный платежный пул для небольничных клиник 340B?​​ 

Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) созвал рабочую группу заинтересованных сторон для разработки методологии распределения дополнительных выплат из пула среди соответствующих небольничных общественных клиник категории 340B. Темы рабочей группы включали критерии соответствия требованиям для получения дополнительных платежей, совокупный объем финансирования из пула, доступный в соответствующем финансовом году, и критерии распределения финансирования из пула среди соответствующих небольничных общественных клиник категории 340B, включая сроки, частоту и размер получаемых дополнительных платежей. Утверждена поправка к государственному плану (SPA) . Кроме того, в уведомлении, опубликованном 28 июня 2023, говорится, что DHCS будет производить дополнительные выплаты за соответствующие посещения небольничных общественных клиник 340B в период с июля 1 2023 по декабрь 31 2023 в соответствии с положениями законопроекта Ассамблеи 80.​​ 

Процессы рассмотрения жалоб/претензий и апелляций по программе Medi-Cal Rx​​ 

69. Какие процедуры рассмотрения жалоб и претензий будут применяться для бенефициаров Medi-Cal при решении вопросов, связанных с льготами на фармацевтические препараты?​​ 

In partnership with MMA, DHCS is committed to implementing and overseeing an effective Medi-Cal Rx complaint and grievances process to ensure appropriate triaging, referral, and/or disposition. Specific requirements are outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Complaints and Grievances Resolution. In addition, DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy is posted on DHCS’ Med-Cal Rx Transition webpage.​​ 

70. Какие жалобы и претензии, связанные с аптеками, будут рассматриваться через Medi-Cal Rx?​​ 

All pharmacy-related complaints and grievances for Medi-Cal Rx services provided after the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations on January 1, 2022, will be handled through Medi‑Cal Rx’s Customer Service Center for triaging, research, and resolution. For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy.​​ 

71. Каким образом Департамент здравоохранения (DHCS) рассматривал жалобы и претензии, возникшие в связи с фармацевтическими услугами, предоставляемыми планами управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP), до или во время полного принятия на себя функций Medi-Cal Rx (AOO)?​​ 

Pharmacy-related complaints and grievances for services rendered or requested on or before Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, by a Medi-Cal MCP, which are for services the MCP was at risk for, must be fully adjudicated by the Medi-Cal MCP in accordance with DHCS’ All Plan Letter 17-006 and any subsequent versions.​​ 

Жалобы и претензии, связанные с аптеками, полученные после полного срока действия Medi-Cal Rx Центром обслуживания клиентов Medi-Cal Rx (CSC) в отношении услуг, предоставленных медицинским консультантом Medi-Cal до или во время полного срока действия Medi-Cal Rx, будут переданы центром обслуживания клиентов Medi-Cal Rx соответствующему медицинскому консультанту Medi-Cal для полного разрешения.​​ 

Центр обслуживания клиентов Medi-Cal Rx CSC сообщит участникам программы Medi-Cal MCP, что им следует обращаться к своему лечащему врачу с жалобами и претензиями, связанными с аптеками.​​ 

Право участников Medi-Cal MCP подавать жалобы и претензии своим лечащим врачам Medi-Cal в отношении фармацевтических услуг, оказанных до или во время полного AOO Medi-Cal Rx, не подпадает под действие Medi-Cal Rx.​​ 

72. Does Medi-Cal Rx have a mechanism to share information about complaints and grievances with the beneficiary’s Managed Care Plan (MCP)?​​ 

Medi-Cal MCPs will have complete access to individual records of beneficiaries enrolled in their plan via the Medi-Cal Rx Web Portal, including documentation of complaints and grievances. This information can be reviewed by the plan case manager on a case-by-case basis as needed. Further, relative to complaints and grievances external reporting, DHCS is exploring options and will leverage existing modalities relative to sharing this information publicly through various avenues such as DHCS’ website and Open Data Portal.​​ 

73. Какие апелляционные механизмы будут доступны получателям Medi-Cal для решения вопросов, связанных с льготами на фармацевтические услуги?​​ 

Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.​​ 

74. Если получатель Medi-Cal хочет провести справедливое слушание на уровне штата, существуют ли какие-либо ограничения по времени?​​ 

Да, у получателей Medi-Cal есть только 90 дней, чтобы запросить слушание, в соответствии с действующим законодательством штата.​​ 

75. Могут ли получатели Medi-Cal продолжать получать лечение, ожидая решения государственного справедливого слушания?​​ 

Да. Чтобы продолжить получать услуги Medi-Cal Rx, которые прекращаются и/или изменяются в уведомлении об отказе, бенефициары Medi-Cal должны подать заявление о проведении слушания на уровне штата в течение десяти дней с даты NOA или до даты, когда в уведомлении указано, что ваше лечение прекращается или изменяется, в зависимости от того, что наступит позже.​​ 

При запросе о проведении справедливого слушания на уровне штата получатели Medi-Cal должны указать, что они хотят продолжать получать услуги Medi-Cal Rx во время слушания. Обратите внимание, что рассмотрение дела и отправка окончательного решения получателю Medi-Cal может занять до 90 дней.​​ 

76. Могут ли получатели Medi-Cal запросить ускоренное слушание дела на уровне штата?​​ 

Да. Получатели Medi-Cal могут запросить ускоренное слушание, предоставив письмо от своего врача, в котором объясняется, почему ожидание в течение 90 дней может быть рискованным для их жизни и/или здоровья. Получатели Medi-Cal должны отправить письмо вместе с запросом на слушание. Более подробную информацию о процессе государственных слушаний можно найти на веб-сайте DHCS' Medi-Cal Fair Hearing.​​ 

77. Будет ли DHCS создавать отдельный внешний процесс апелляции по Medi-Cal Rx для апелляций на решения поставщика услуг Medi-Cal и/или плана управляемого медицинского обслуживания (MCP) о покрытии расходов по программе Medi-Cal, в рамках которого независимые медицинские эксперты будут рассматривать решения?​​ 

No, at this time, DHCS is not exploring creating a separate independent medical review process, akin to that currently overseen by the California Department of Managed Health Care, for Medi-Cal Rx. As a reminder, Medi-Cal Rx denials for pharmacy claims will not be made by Medi-Cal providers and/or MCPs; rather, they will initially be made by MMA and reviewed by DHCS for final determination. As mentioned elsewhere in this document, Medi-Cal providers can appeal Medi-Cal Rx denials consistent with the requirements outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Claims Administration, applicable state law requirements, and DHCS’ policies/procedures.​​ 

78. Какие апелляции, связанные с фармацевтикой, будут рассматриваться через Medi-Cal Rx?​​ 

Все апелляции, связанные с фармацевтикой, по услугам Medi-Cal Rx, предоставленным после полного вступления Medi‑Cal Rx в силу, будут рассматриваться через Medi‑Cal Rx с использованием существующей процедуры беспристрастного слушания на уровне штата, проводимой Департаментом социальных служб Калифорнии, как описано в вопросах № 73–76 выше.​​ 

79. Каким образом Департамент здравоохранения (DHCS) рассматривал апелляции от бенефициаров Medi-Cal Managed Care Plan (MCP), которые возникали в отношении фармацевтических услуг, предоставляемых Medi-Cal MCP до или во время полного принятия на себя обязательств по операциям (AOO) Medi-Cal Rx?​​ 

Врачи-терапевты Medi-Cal должны разрешать все апелляции бенефициаров Medi-Cal MCP, возникшие в результате решения врача-терапевта относительно услуг, связанных с фармацевтикой, в отношении которых врач-терапевт подвергался риску до или во время полного AOO Medi-Cal Rx. Право участников программы Medi-Cal MCP подавать апелляции в Департамент управляемого здравоохранения, включая, помимо прочего, право на независимую медицинскую экспертизу в отношении фармацевтических услуг, предоставляемых программами Medi-Cal MCP, оказанных до или во время полного AOO программы Medi-Cal Rx, не затрагивается программой Medi-Cal Rx.​​ 

Финансовое воздействие/Оценка​​ 

80. Did the Department of Health Care Services (DHCS) complete a fiscal analysis prior to the transition?​​ 

Да. DHCS завершил финансовый анализ для Medi-Cal Rx и опубликовал эту информацию. DHCS ожидает, что к 2023–2024 годам годовая экономия Общего фонда (GF) составит около 309 миллионов долларов. Департамент здравоохранения и социальных служб США включил финансовую оценку расходов на Medi-Cal Rx в состав полугодового процесса оценки расходов на Medi-Cal и будет вносить необходимые корректировки в финансовый анализ на постоянной основе в дальнейшем.​​ 

81. Каковы элементы нашего прогнозируемого Общего фонда (ГФ) в размере 309 миллионов долларов ежегодной экономии к 2023-24 годам?​​ 

Элементы прогнозируемой экономии ГФ в размере 309 млн долл. США к 2023–2024 гг. включают, помимо прочего, следующие факторы:​​ 

• Дополнительные государственные скидки на лекарственные препараты в результате перехода от системы оказания управляемой медицинской помощи к системе предоставления платных услуг.​​ 
• Внедрение максимально допустимых затрат на ингредиенты (MAIC) для лекарственных препаратов, для которых доступны три (3) или более генерически эквивалентных варианта.​​ 
• Сокращение расходов, связанных с административными функциями менеджеров по льготам на лекарственные препараты, используемых различными планами управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP).​​ 
• Методология возмещения расходов по программе Medi-Cal на основе платы за услуги, которая включает сбор за выдачу лекарств в размере 10,05/13,20 долл. США.​​ 
• В бюджет на 2021–2022 годы была включена новая дополнительная выплата для небольничных клиник 340B, вступающая в силу с началом полной эксплуатации Medi-Cal Rx с 1 января 2022. Более подробную информацию см. в вопросе №70 выше.​​ 

Как отмечено в вопросе № 80 выше, любые корректировки финансовой оценки Medi-Cal Rx, включая прогнозы экономии, будут обновляться в рамках полугодового процесса оценки Medi-Cal.​​ 

Разное/Другая информация​​ 

82. Включает ли Medi-Cal Rx возможность заказа лекарств по почте?​​ 

Да. Варианты заказа по почте доступны в Medi-Cal через Medi-Cal Rx. Если аптека является зарегистрированным поставщиком фармацевтических услуг Medi-Cal, она может отпускать лекарства на месте или через службу почтовой доставки. Департамент здравоохранения (DHCS) обеспечил продолжение эффективной работы службы почтовой доставки фармацевтических услуг Medi-Cal.​​ 

83. Делает ли Департамент здравоохранения (DHCS) общедоступными контракты на возмещение дополнительных расходов на лекарства в рамках программы Medi-Cal?​​ 

Нет. Законы штата и федеральные законы защищают конфиденциальность контрактов на дополнительные скидки на лекарства.​​ 

84. Обязан ли подрядчик Medi-Cal Rx заключать контракты с существующими аптеками в текущих сетях?​​ 

Нет. Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) не заключает договоры ни с какими поставщиками. Все мероприятия по регистрации поставщиков, а также обслуживание сети аптек Medi-Cal осуществляются Департаментом здравоохранения (DHCS).​​ 

84. Сколько действующих аптек, имеющих лицензию Калифорнии, участвуют в платной программе Medi-Cal?​​ 

По данным Департамента здравоохранения (DHCS) на январь 2023 года, 6547 поставщиков фармацевтических услуг, имеющих лицензию в Калифорнии, зарегистрированы в программе Medi-Cal с оплатой за услуги.​​ 

85. Предпринимает ли Medi-Cal попытки зарегистрировать аптеки, которые входят в сети Managed Care Plan (MCP), но не зарегистрированы в Medi-Cal с оплатой за услуги?​​ 

Since Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, Medi-Cal Rx uses Medi-Cal’s extensive statewide network of pharmacies that are enrolled as Medi-Cal providers. Medi-Cal enrolled pharmacies account for the vast majority of all California-licensed pharmacies. Medi-Cal MCPs currently use these same pharmacies as well as some additional pharmacies not yet enrolled as Medi-Cal pharmacy providers. The Department of Health Care Services (DHCS) has analyzed the MCP pharmacy networks, identified potential gaps where pharmacies are providing services in managed care but are not enrolled in fee-for-service, and has sent notices to those pharmacies reminding them they must enroll as a Medi-Cal pharmacy provider to continue to serve the Medi-Cal population through Medi-Cal Rx as of full AOO.​​ 

86. В каком качестве ожидается участие планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и других организаций в заседаниях Совета по глобальному обзору использования лекарственных средств Medi-Cal (DUR) и других фармацевтических комитетов, управляемых Департаментом здравоохранения (DHCS)?​​ 

В настоящее время и в период после перехода DHCS ожидает, что его основные лечащие врачи Medi-Cal и другие заинтересованные стороны продолжат участвовать в заседаниях, связанных с Глобальным советом по лекарственным препаратам Medi-Cal, а также в других фармацевтических комитетах DHCS по мере необходимости. Кроме того, DHCS постоянно и активно оценивает и анализирует, как эффективнее взаимодействовать и сотрудничать с медицинскими центрами Medi-Cal и другими организациями в обсуждениях и решениях, касающихся дальнейшей фармацевтической политики Medi-Cal.​​ 

87. Есть ли у Департамента здравоохранения (DHCS) услуга подписки на обновления и новости, касающиеся Medi-Cal Rx?​​ 

Yes, it is called the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS). All interested parties are encouraged to sign up for MCRxSS to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​