Medi-Cal Rx: Часто задаваемые вопросы о переходе фармацевтических услуг Medi-Cal с управляемого медицинского обслуживания на оплату за услуги​​ 

Версия 16.0​​ 

Август 31, 2023​​ 

В данном документе с часто задаваемыми вопросами (FAQ) содержится дополнительная информация и разъяснения для получателей Medi-Cal, поставщиков медицинских услуг, партнеров плана и других заинтересованных сторон относительно перехода на новую систему льготного лекарственного обеспечения Medi-Cal (далее совместно именуемых «Medi-Cal Rx»). По мере поступления дополнительных вопросов в Департамент здравоохранения (DHCS) данный документ будет обновляться в соответствии с номером версии и датой, указанными на титульной странице.​​ 

Для получения информации о программе Medi-Cal Rx, пожалуйста, посетите специальный веб-сайт DHCS, посвященный переходу на программу Medi-Cal Rx. Кроме того, общие вопросы, касающиеся программы Medi-Cal Rx, можно направлять в DHCS по электронной почте по адресу medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.​​ 

Оглавление​​ 

Общая информация​​ 
Информация о закупках​​ 
Информация о переходе​​ 
Потоки данных, электронный доступ и другие виды клинической поддержки​​ 
Работа с поставщиками, обучение и тренинги​​ 
Обслуживание клиентов-бенефициаров и сопутствующая поддержка​​ 
Право на получение помощи, доля расходов и другие вопросы, связанные с медицинским страхованием​​ 
Методология возмещения расходов по программе Medi-Cal Fee-For-Service​​ 
Политические соображения​​ 
Предварительное разрешение/Управление использованием​​ 
340B Федеральная программа скидок на лекарства​​ 
Процессы рассмотрения жалоб/претензий и апелляций по программе Medi-Cal Rx​​ 
Финансовое воздействие/Оценка​​ 
Разное/Другая информация​​ 

Общая информация​​ 

1. Почему Департамент здравоохранения (DHCS) перевел программу льготного обеспечения лекарствами в рамках Medi-Cal из системы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal в систему оплаты за услуги?​​ 

Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) перевел аптечные услуги Medi-Cal из системы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal в систему оплаты за услуги Medi-Cal в результате исполнительного указа губернатора Гэвина Ньюсома от января 7, 2019 N-01-19 с целью достижения экономии средств на закупках лекарств, осуществляемых штатом, стандартизации аптечного обеспечения по всему штату для всех участников Medi-Cal и расширения общего доступа за счет предоставления участникам возможности получать аптечные услуги от более широкой сети аптек, работающих по системе оплаты за услуги. Кроме того, эта стандартизация является важнейшим шагом для успеха инициатив California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM), предлагаемых Департаментом здравоохранения и социальных служб Калифорнии (DHCS). Для получения дополнительной информации о CalAIM посетите сайт DHCS.​​ 

2. Что такое Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx — это название, которое Департамент здравоохранения (DHCS) присвоил совокупному комплексу фармацевтических льгот и услуг, предоставляемых компанией Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) в рамках системы оплаты за услуги, начиная с момента полного ввода в эксплуатацию (AOO).​​ 

3. Что представляет собой полное принятие на себя обязательств по операциям (AOO) по программе Medi-Cal Rx?​​ 

Дата начала оперативного управления программой Medi-Cal Rx (AOO) обозначает дату, когда компания Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) приняла на себя оперативную ответственность за все оставшиеся административные услуги, необходимые для поддержки программы Medi-Cal Rx, включая, помимо прочего, управление претензиями, предварительное согласование (PA) и управление использованием (UM), услуги поддержки поставщиков медицинских услуг и участников программы, а также другие вспомогательные и отчетные услуги. Полное AOO по программе Medi-Cal Rx, как описано в вопросах № 23-25, состоялось в январе 1, 2022. Для получения более подробной информации, пожалуйста, обратитесь к вопросам № 28-30.​​ 

4. Каковы преимущества перевода льгот по аптекам Medi-Cal с управляемой медицинской помощи на оплату за оказанные услуги?​​ 

Перевод фармацевтических услуг из системы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal на систему оплаты за оказанные услуги, среди прочего:​​ 

• Стандартизировать льготы по программе Medi-Cal на фармацевтическом рынке по всему штату в рамках единой системы предоставления услуг.​​ 
• Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.​​ 
• Применяет протоколы управления использованием лекарственных средств (УМ) в масштабах штата ко всем амбулаторным лекарственным препаратам, в зависимости от ситуации.​​ 
• Укрепить способность Калифорнии вести переговоры с производителями лекарств о дополнительных скидках на лекарства, предоставляемых государством, поскольку это крупнейшая программа Medicaid, насчитывающая более 15 миллионов участников.​​ 

5. Необходимо ли DHCS получать федеральное одобрение для внедрения Medi-Cal Rx?​​ 

Да. Департамент здравоохранения и социальных служб запросил федеральное одобрение у Центров по услугам Medicare и Medicaid (CMS) на перевод фармацевтических льгот из системы управляемого медицинского обслуживания в систему оплаты за услуги посредством применения отмены раздела 1915(b) CalAIM. Заявление об отказе отражает исключение фармацевтических льгот, выставляемых аптекой по аптечным претензиям, включая покрываемые амбулаторные препараты и препараты, отпускаемые врачом, как описано в письме Medi-Cal Rx All Plan (APL20-020), вступающем в силу в январе 1, 2022.​​ 

6. На какие планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) распространяется действие Medi-Cal Rx, а на какие — нет?​​ 

Это затронет все программы Medi-Cal MCP, включая фонд AIDS Healthcare Foundation. Программа Medi-Cal Rx не распространяется на планы комплексного ухода за пожилыми людьми (PACE), сеть Senior Care Action Network (SCAN) и программу медицинского страхования для лиц с высоким риском (MRMIP).​​ 

7. Будет ли программа Medi-Cal Rx распространяться на Службу по делам детей Калифорнии (CCS) и Программу для лиц с генетическими нарушениями (GHPP)? Если да, то изменит ли программа Medi-Cal Rx систему CCS, и как она планирует решать специфические проблемы CCS?​​ 

Программа Medi-Cal Rx распространяется как на CCS, так и на GHPP. С момента полного ввода в эксплуатацию системы Medi-Cal Rx все запросы на предварительное разрешение (ПП) (ранее известные как запросы на разрешение на оказание услуг или запросы на разрешение на лечение, соответственно) – как для независимых, так и для зависимых округов, а также для участников Medi-Cal, имеющих только CCS, только GHPP и CCS/GHPP – обрабатываются через Medi-Cal Rx для покрытия расходов на лекарства, указанных в аптечных счетах.​​ 

Как указано в вопросе № 24 ниже, DHCS несет полную ответственность за покрытие расходов на лекарственное обеспечение и разработку политики в этой области, а также устанавливает все критерии, касающиеся принятия решений по программе PA. Кроме того, учитывая особые потребности в медицинском обслуживании групп населения, охваченных программами CCS/GHPP, DHCS продолжает тесно сотрудничать с Консультативной группой CCS и другими ключевыми заинтересованными сторонами в этой области.​​ 

8. Что не изменится в рамках Medi-Cal Rx?​​ 

В программе Medi-Cal Rx не были внесены следующие изменения:​​ 

• Объем существующих льгот на лекарственное обеспечение в рамках программы Medi-Cal.​​ 
• Предоставление фармацевтических услуг в рамках комплексной/всеобъемлющей структуры выставления счетов в стационарных условиях или в учреждениях долгосрочного ухода (включая учреждения квалифицированного сестринского ухода [SNF] и другие учреждения промежуточного ухода [ICF]), независимо от системы доставки.​​ 
• Существующие исключения из программы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (например, факторы крови, препараты для лечения ВИЧ/СПИДа, антипсихотики или препараты, используемые для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ).​​ 
• Любые аптечные услуги, счета за которые выставляются как медицинские и/или институциональные, а не аптечные.​​ 
• Процесс справедливого слушания на уровне штата (SFH), как определено в применимом законодательстве штата Калифорния.​​ 

9. Как Medi-Cal Rx влияет на оплату лекарств, предоставляемых в стационарных условиях или в учреждениях длительного ухода (LTC)?​​ 

Как указано в вопросе № 8, если лекарственный препарат предоставляется в рамках комплексной тарифной программы на услуги, оказываемые учреждением долгосрочного ухода/квалифицированным сестринским учреждением (УСО), то ответственность за его применение по-прежнему будет нести план управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP). В противном случае, если рецептурные лекарства не входят в пакет услуг, предоставляемых учреждением долгосрочного ухода/домом престарелых, и оплачиваются по принципу «плата за услугу», то финансовая ответственность за эти лекарства определяется типом заявки, по которой они выставлены. Если лекарства отпускаются аптекой и выставляются в счете по аптечному запросу, то они оплачиваются программой Medi-Cal Rx. Если лекарства предоставляются учреждением долгосрочного ухода/домом престарелых и выставляются в счете за медицинские/институциональные услуги, ответственность несет MCP (Медицинский страховой план) или финансовый посредник Калифорнийской системы управления информацией Medicaid (CA-MMIS), если пациент получает услуги по принципу оплаты за услугу.​​ 

10. Какие льготы на лекарственные препараты будут исключены из программы Medi-Cal в связи с появлением программы Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx взяла на себя от планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) ответственность за администрирование следующих препаратов, когда аптека выставляет счет по аптечному запросу:​​ 

• Покрываемые амбулаторные препараты, включая определенные лекарственные препараты, отпускаемые врачом (PAD)​​ 
• Специальные медицинские принадлежности​​ 
• Продукты энтерального питания​​ 

Лекарственные препараты, входящие в услуги, которые не включены в МКП (например, факторы крови, препараты для лечения ВИЧ/СПИДа, антипсихотики или препараты, используемые для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ), остаются невыплаченными (выделенными) независимо от типа иска (то есть аптечного или медицинского). Медицинские претензии по этим классам препаратов должны по-прежнему подаваться в качестве претензий на оплату услуг финансовому посреднику Medi-Cal (FI). Поставщикам медицинских услуг следует помнить, что лекарственные препараты, не указанные в списке лекарственных препаратов, отпускаемых по контракту (CDL), и отпускаемые медицинским работником, не работающим в
, как правило, должны выставляться в счетах как медицинские требования поставщиком, а не аптекой.​​ 

Как правило, для включения новых препаратов в список, не подлежащих подушевному финансированию, требуется не менее 60 дней, прежде чем можно будет успешно выставить счет. Поставщикам медицинских услуг рекомендуется приостановить обработку своих заявок до тех пор, пока система не будет готова их принять.​​ 

Для получения более подробной информации, пожалуйста, ознакомьтесь с документом DHCS «Область действия программы Medi-Cal», размещенным на веб-сайте DHCS. Данный документ предоставляет дополнительную информацию и контекст, касающиеся внедрения Департаментом здравоохранения и социальных служб (DHCS) положений программы Medi-Cal, предусматривающих исключение фармацевтической отрасли из системы оплаты за услуги. В нем также представлен перечень льгот на лекарственное обеспечение в рамках программы Medi-Cal, которые подразделяются на две категории: не подлежащие исключению (то есть, льготы на лекарственное обеспечение, которые оплачиваются в медицинских и институциональных счетах) и подлежащие исключению (то есть, все льготы на лекарственное обеспечение, которые оплачиваются в счетах за лекарственное обеспечение).​​ 

11. Каким образом DHCS будет подходить к покрытию расходов на диабетические расходные материалы, включая тест-полоски, ланцеты, глюкометры, контрольные растворы и устройства для прокалывания, после полного вступления в силу Medi-Cal Rx (AOO)?​​ 

Политика предоставления льгот на тест-полоски для определения уровня глюкозы в моче, крови и кетонов, а также ланцеты для диабетиков не изменилась в рамках программы Medi-Cal Rx и регулируется списком товаров, по которым заключены контракты, и критериями, опубликованными в разделе «Медицинские принадлежности» Руководства для поставщиков медицинских услуг Medi-Cal.​​ 

Эта информация доступна в Руководстве для поставщиков услуг Medi-Cal Rx и на веб-портале Medi-Cal Rx.​​ 

С января 1, 2022 определенные глюкометры, контрольные растворы и ланцетные устройства являются медицинскими расходными материалами, оплачиваемыми аптекой в рамках программы Medi-Cal Rx, и ограничиваются продуктами из недавно созданного Списка покрываемых систем самоконтроля уровня глюкозы в крови (глюкометров), контрольных растворов и ланцетных устройств (доступен на веб-портале Medi-Cal Rx) для рассмотрения возможности покрытия расходов Medi-Cal R в качестве фармацевтического пособия. Товары данной категории, не включенные в этот список, считаются не подлежащими покрытию программой Medi-Cal Rx в качестве фармацевтической помощи.​​ 

Стоимость неконтрактных изделий, не входящих в Список покрываемых систем самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови (глюкометров), контрольных растворов и устройств для прокалывания,возмещается либо через планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP), либо через финансового посредника с оплатой за услуги (FI) в качестве льготы на медицинское оборудование длительного пользования (DME), оплачиваемое HCPCS, по медицинскому иску. Количественные ограничения остаются неизменными.​​ 

12. Как Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) в настоящее время подходит к вопросу покрытия расходов на одноразовые внешние портативные системы доставки инсулина (Omnipod и V-Go), и изменилась ли эта ситуация с момента полного ввода в эксплуатацию системы Medi-Cal Rx?​​ 

Одноразовые устройства для введения инсулина (DIDD) – это медицинские принадлежности, оплачиваемые аптеками в рамках программы Medi-Cal Rx, начиная с января 1, 2022, и они ограничены продуктами из списка покрываемых одноразовых устройств для введения инсулина на веб-портале Medi-Cal Rx. Эти продукты обозначены как «частично» исключенные в документе Medi-Cal Rx Scope; следовательно, все заявки на возмещение расходов, понесенных в рамках программы DIDD и выставленные аптекой, должны быть направлены в Medi-Cal Rx, а медицинские заявки, выставленные по системе HCPCS, должны быть направлены либо в Medi-Cal Managed Care Plans (MCP), либо финансовому посреднику (FI), работающему по принципу оплаты за услуги. Заявки, поданные после перехода на программу Medi-Cal Rx и содержащие информацию о товарах, не включенных в этот список, будут отклонены.​​ 

Для возмещения расходов DIDD требуется предварительное разрешение (PA), а также применяются особые критерии покрытия. DIDD включены в политику перехода. В случае претензий, ранее оплаченных в качестве медицинской помощи, выставленной по форме CMS-1500 , поставщики должны включить действующую медицинскую страховку, ранее поданную вместе с претензией на медицинскую помощь, и письменное обоснование необходимости продолжения терапии при подаче претензии на фармацевтическую продукцию для обеспечения соблюдения требований по покрытию.​​ 

13. Как Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) будет подходить к покрытию расходов на системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM), другое долгосрочное медицинское оборудование (DME), расходные материалы для DME и одноразовые медицинские принадлежности после полного ввода в эксплуатацию системы Medi-Cal Rx?​​ 

Терапевтические системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы стали оплачиваться аптеками в рамках программы Medi-Cal Rx с января 1, 2022. Эти продукты обозначены как «Частично» исключенные из перечня в документе Medi-Cal Rx Scope. Следовательно, заявку на возмещение расходов на лекарства, приобретенные в аптеке, использующей систему непрерывного мониторинга глюкозы (CGM), необходимо подать в Medi-Cal Rx. Системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) включены в программу перехода на лекарственные препараты Medi-Cal. Для медицинских услуг, ранее оплаченных по форме CMS-1500 , необходимо предоставить документацию о последней оплаченной медицинской помощи и письменное обоснование продолжения терапии для запрашиваемого продукта, чтобы обеспечить соответствие требованиям страхового покрытия.​​ 

Покрытие распространяется только на продукцию, включенную в Список покрываемых терапевтических систем непрерывного мониторинга уровня глюкозы (НМГ) , и для возмещения расходов требуется предварительное разрешение (ПП). Сохраняются определенные критерии страхового покрытия. Для получения подробной информации обратитесь к списку систем непрерывного мониторинга уровня глюкозы (НМГ), покрываемых программой Medi-Cal, и к руководству для поставщиков рецептурных лекарств на веб-портале Medi-Cal Rx .​​ 

Для получателей Medi-Cal с оплатой за услуги (FFS) с октября 1, 2022, требования, ранее оплаченные как медицинская страховка, выставленная по форме CMS 1500 с использованием кода HCPCS, должны быть поданы как требования на фармацевтическое обслуживание в Medi-Cal Rx. Эти коды HCPCS отклонят медицинские заявления, поданные с датой вручения после 1 декабря, 2022.​​ 

Примечание: соответствующие инсулиновые помпы для некоторых устройств непрерывного мониторинга глюкозы по-прежнему будут оставаться медицинским оборудованием длительного пользования, подлежащим оплате в качестве медицинской льготы, выставляемой по форме CMS 1500 с использованием кода HCPCS. Информацию о покрытии расходов на инсулиновые помпы DME и принадлежности к ним и их оплате см. в разделе DME руководства для поставщиков аптек Medi-Cal на веб-сайте поставщиков Medi-Cal .​​ 

Участникам программы Medi-Cal Managed Care следует связаться со своим индивидуальным планом Medi-Cal Managed Care (MCP), поскольку MCP могут определять свою собственную политику покрытия, критерии и порядок возмещения расходов на CGM. Системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) частично относятся к категории медицинских товаров, подлежащих регулированию; поэтому медицинские страховые компании могут сами решить, будут ли они продолжать предоставлять эту услугу или через программу Medi-Cal Rx. Информация о полисах медицинского страхования, покрываемых системой управляемого медицинского обслуживания (CGM), доступна на веб-сайте соответствующего управляющего медицинского учреждения для ознакомления поставщиков медицинских услуг и участников программы.​​ 

14. Каким образом DHCS будет подходить к покрытию других медицинских расходов, которые в настоящее время или ранее были выставлены в счет как медицинская претензия, по коду HCPCS и по форме CMS-1500, после полного принятия операций Medi-Cal Rx (AOO)?​​ 

Если иное не указано в документе Medi-Cal Rx Scope Document, все остальные товары длительного пользования (DME) и расходные материалы для них остаются без изменений и подлежат возмещению в рамках программы HCPCS через финансового посредника (FI), работающего по принципу оплаты за услуги, по медицинской заявке.​​ 

Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.​​ 

Спиртовые салфетки для дезинфекции, одноразовые медицинские принадлежности, оплачиваются аптекой в рамках программы Medi-Cal Rx. Эти продукты обозначены как «Частичные» в документе Medi-Cal Rx Scope; следовательно, заявки, выставленные в аптеке, должны быть направлены в Medi-Cal Rx, а заявки, выставленные в рамках медицинских услуг по системе HCPCS, должны быть направлены либо в Medi-Cal MCP, либо в организацию, предоставляющую услуги по принципу оплаты за услугу. Спиртовые салфетки не входят в эту категорию и не входят в перечень льгот, предоставляемых программой Medi-Cal. Спиртовые тампоны по-прежнему будут возмещаться как медицинские принадлежности, оплачиваемые по системе HCPCS, в рамках программы оплаты медицинских услуг по
оказания.​​ 

15. Включает ли Medi-Cal Rx фармацевтические льготы, выставленные на основании медицинских и/или институциональных требований?​​ 

Нет, с момента полного принятия на себя обязательств по предоставлению услуг Medi-Cal Rx, услуги аптек Medi-Cal, оплачиваемые аптекой или любым другим поставщиком медицинских услуг в рамках медицинских или институциональных заявок, по-прежнему оплачиваются либо через планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP), либо через финансового посредника Калифорнийской системы управления информацией Medicaid (CA-MMIS) как для участников MCP Medi-Cal, так и для участников, получающих услуги по факту, как это было до полного принятия на себя обязательств по предоставлению услуг Medi-Cal Rx. Однако лекарства, которые «исключены» из системы управляемого медицинского обслуживания (например, препараты для замены крови, лекарства от ВИЧ/СПИДа, антипсихотики или препараты, используемые для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ), будут оплачиваться системой CA-MMIS как для участников, получающих услуги по факту, так и для участников программы MCP.​​ 

16. Исключены ли вакцины от COVID-19 из программ управляемого медицинского обслуживания (MCP)?​​ 

В соответствии с подходом, применяемым программой Medicare через планы Medicare Advantage, Департамент здравоохранения (DHCS) исключает вакцинацию от COVID-19 из программ Medi-Cal MCP и возмещает поставщикам медицинских услуг расходы по системе оплаты за услуги как за медицинские, так и за фармацевтические услуги. Такой подход упрощает администрирование программы, устраняет проблемы с возмещением расходов поставщикам
услуг, не входящим в сеть, и обеспечивает единообразие ставок платы за вакцинацию для поставщиков независимо от системы оказания услуг.​​ 

17. Каким образом Medi-Cal будет возмещать поставщикам расходы на вакцинацию от COVID-19?​​ 

В рамках программы Medi-Cal возмещаются соответствующие расходы на введение вакцины против COVID-19 по допустимой ставке Medicare по всем заявкам (медицинские, амбулаторные и аптечные) в зависимости от количества необходимых доз. Поскольку федеральное правительство оплачивает первоначальные поставки вакцин, программа Medi-Cal не предусматривает возмещения расходов на саму вакцину от COVID-19. Однако стоимость вакцины будет возмещена после начала коммерциализации вакцин от COVID-19 осенью 2023 года. Для получения дополнительной информации о вакцине против COVID-19 посетите веб-сайт https://covid19.ca.gov/ и страницу реагирования на COVID-19 на сайте Департамента здравоохранения (DHCS).​​ 

18. Где я могу найти рекомендации и политику Департамента здравоохранения и социальных служб (DHCS) в отношении вакцинации от COVID-19?​​ 

Для получения информации о политике и порядке возмещения расходов на вакцины против COVID-19, осуществляемых Департаментом здравоохранения и социальных служб Калифорнии (DHCS), обратитесь к разделу «Вакцины против COVID-19, безрецептурные наборы для антигенных тестов и терапевтические средства: покрытие и возмещение расходов » в Руководстве для поставщиков медицинских услуг Medi-Cal .​​ 

Для получения дополнительной информации о COVID-19 посетите веб-сайт https://covid19.ca.gov/ и страницу DHCS, посвященную реагированию на COVID-19.​​ 

19. Исключены ли безрецептурные экспресс-тесты на антигены COVID-19, предназначенные для самостоятельного проведения, из программ медицинского страхования (Managed Care Plans, MCP)?​​ 

Покрытие Департаментом здравоохранения (DHCS) расходов на безрецептурные экспресс-тесты на антигены COVID-19 в рамках программы Medi-Cal Rx в качестве оплачиваемой аптекой услуги вступило в силу в феврале 1, 2022, в соответствии с текущими рекомендациями Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Действуют ограничения по количеству и конкретные критерии охвата продукции. Для получения дополнительной информации посетите портал Medi-Cal Rx Provider Portal через веб-портал Medi-Cal Rx Web Portal и ознакомьтесь с разрешением на экстренное использование (EUA) тестов на антиген COVID-19. Список можно найти на странице «Формы и информация» или в разделе «Наборы для экспресс-тестирования на антиген COVID-19, отпускаемые без рецепта» Руководства для поставщиков рецептурных препаратов Medi-Cal.​​ 

Информация о закупках​​ 

20. Каким образом Департамент здравоохранения осуществлял администрирование программы Medi-Cal Rx?​​ 

Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) опубликовал запрос предложений (RFP) № 19-96125 от 1 августа 22, 2019, для закупки услуг административного подрядчика по администрированию аптечных услуг по программе Medi-Cal, оплачиваемых по факту, для более чем 13,5 миллионов участников Medi-Cal на тот момент. 2 декабря 13, 2019 Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) заключил контракт с компанией Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) на предоставление полного спектра административных услуг в соответствии с указаниями DHCS, включая, помимо прочего, управление претензиями, предварительное согласование (PA) и управление использованием (UM), администрирование скидок на лекарственные препараты, услуги поддержки поставщиков и участников программы, а также другие вспомогательные и отчетные услуги для поддержки администрирования программы Medi-Cal по лекарственным препаратам.​​ 

21. Каковы сроки закупки лекарств по программе Medi-Cal Rx?​​ 

График работ по закупке лекарств по программе Medi-Cal Rx был следующим:​​ 

• Июль 22, 2019: Проект запроса предложений Medi-Cal Rx № 19-96125 опубликован для двухнедельного периода общественного обсуждения.​​ 
• Август 22, 2019: Опубликован окончательный запрос предложений Medi-Cal Rx RFP #19-96125.​​ 
• Август 29, 2019: Заключительные вопросы по запросу предложений Medi-Cal Rx RFP #19-96125 должны быть направлены в Департамент здравоохранения (DHCS).​​ 
• Сентябрь 17, 2019: Опубликованы ответы на вопросы, касающиеся окончательного запроса предложений Medi-Cal Rx RFP № 19-96125 и дополнений к нему.​​ 
• Октябрь 1, 2019: Срок подачи всех предложений по программе Medi-Cal Rx RFP #19-96125.​​ 
• Ноябрь 7, 2019: Уведомление о намерении присудить грант размещено на веб-сайте DHCS.​​ 
• Декабрь 13, 2019: DHCS заключил контракт с Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• Декабрь 20, 2019: Дата вступления контракта в силу.​​ 
• Январь 1, 2022: Состоялось полное начало работы программы Medi-Cal Rx (AOO).​​ 

22. Кто выбирается подрядчиком по рецептам Medi-Cal в процессе закупок?​​ 

В качестве подрядчика по предоставлению аптечных услуг по программе Medi-Cal была выбрана компания Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 

23. Какие роли и обязанности будут сохранять за собой планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) после полного перехода Medi-Cal Rx на полную эксплуатацию (AOO)?​​ 

Медицинские консультанты Medi-Cal будут нести ответственность за деятельность, включая, помимо прочего, следующее:​​ 

• Осуществление надзора и поддержание всех мероприятий, необходимых для координации медицинской помощи зарегистрированным участникам программы Medi-Cal и связанных с этим мероприятий, в соответствии с договорными обязательствами.​​ 
• Обеспечение контроля и управления всеми клиническими аспектами соблюдения режима приема лекарств, включая обеспечение контроля заболеваний и приема лекарств.​​ 
• Обработка и оплата всех аптечных услуг, выставленных по медицинским и институциональным претензиям.​​ 
• Участие в заседаниях, связанных с Советом по глобальному обзору использования лекарственных средств (DUR) программы Medi-Cal, а также в других заседаниях фармацевтических комитетов, проводимых Министерством здравоохранения (DHCS).​​ 
• Постоянное и непрерывное участие в мероприятиях DUR после вынесения решения по иску, таких как ретроспективный DUR (RetroDUR) (по мере необходимости для координации ухода), образовательные программы и представление ежегодного отчета DUR.​​ 

24. Какие роли и обязанности сохранит DHCS после полного перехода Medi-Cal Rx на операционную деятельность?​​ 

DHCS будет нести ответственность за деятельность, включая, помимо прочего, следующее:​​ 

• Разработка, внедрение и поддержание всей фармацевтической политики Medi-Cal, включая, помимо прочего:​​ 
  • Покрытие расходов на лекарства​​ 
  • Государственные дополнительные скидки на лекарства​​ 
  • Предварительное разрешение (PA)/управление использованием (UM)​​ 
• Проведение переговоров и заключение контрактов на получение государственных дополнительных скидок на лекарства.​​ 
• Рассмотрение и вынесение окончательных решений по всем отказам в предоставлении льгот по программе Medi-Cal Rx, включая отказы в рамках программы California Children’s Services (CCS)/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
• Обеспечение надзора и содействия процессу проведения государственных справедливых слушаний (SFH).​​ 
• Разработка методик возмещения расходов на лекарственные препараты в рамках программы Medi-Cal Rx в соответствии с применимыми требованиями штата и федерального законодательства.​​ 
• Создание и поддержание сети поставщиков аптек Medi-Cal.​​ 
• Надзор за работой Совета по контролю за использованием лекарственных средств Medi-Cal Global Drug Use Review (DUR) и других фармацевтических комитетов при Департаменте в сотрудничестве с Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• Управление контрактами и надзор/мониторинг ММА.​​ 

25. Какие роли и обязанности возьмет на себя подрядчик Medi-Cal Rx после полного перехода Medi-Cal Rx к полноценной деятельности?​​ 

Компания Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) будет отвечать за следующие виды деятельности (список не исчерпывающий):​​ 

• Обеспечение работы Центра обслуживания клиентов Medi-Cal Rx (CSC), доступного 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году, за исключением утвержденных праздников или если иное не предписано Департаментом здравоохранения (DHCS), для обработки всех звонков от поставщиков медицинских услуг и участников программы, а также для проведения информационно-просветительской работы, обучения и предоставления информационных материалов.​​ 
• Предоставление прямых контактов с программой управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) для содействия координации лечения и решению клинических вопросов.​​ 
• Предоставление доступа в режиме реального времени к электронной среде MMA через защищенный портал всем поставщикам медицинских услуг Medi-Cal (врачам, выписывающим рецепты, и аптекам), а также программам MCP, планам охраны психического здоровья и планам лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.​​ 
• Предоставление функций администрирования, обработки и оплаты претензий по всем аптечным услугам, выставленным по аптечным претензиям.​​ 
• Контроль координации льгот (COB) с другими программами медицинского страхования, включая Medicare.​​ 
• Providing utilization management (UM) functionalities, including ensuring pharmacy prior authorization (PA) adjudication occurs within 24 hours, inclusive of California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
  
  Note: All pharmacy PA denials will require DHCS’ review prior to final determination.​​ 
• Предоставление услуг по перспективному и ретроспективному анализу употребления наркотиков (DUR).​​ 
• Предоставление потоков данных (не реже одного раза в день) лечащим врачам Medi-Cal для поддержки их обязанностей по координации ухода за участниками, выполнению клинических аспектов соблюдения режима приема лекарств, а также управлению заболеваниями и приемом лекарств.​​ 
• Предоставление услуг по администрированию скидок на лекарственные препараты в соответствии с федеральными и государственными законами, а также политикой и указаниями DHCS.​​ 

В период с января 1, 2021 и до полного начала работы Medi-Cal Rx (AOO) 1 января 1, 2022, DHCS – в партнерстве с MMA – предоставляла различные услуги и поддержку в переходный период Medi-Cal Rx (TSS), как более подробно описано ниже в вопросах № 30 и № 31.​​ 

26. Каким образом Департамент здравоохранения гарантирует, что подрядчик Medi-Cal Rx не использует данные пациентов, включая информацию о рецептах, для каких-либо целей, кроме административных услуг Medi-Cal Rx?​​ 

Требования к надлежащему использованию информации о членах программы Medi-Cal четко и подробно изложены в запросе предложений Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) № 19-96125, который становится частью окончательного текста заключенного контракта. Кроме того, компания Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) обязана соблюдать все действующие требования штата и федерального законодательства, а также политику DHCS в отношении конфиденциальных данных и защиты частной жизни.​​ 

27. Где я могу найти более подробную информацию о запросе предложений Medi-Cal Rx № 19-96125?​​ 

Дополнительную информацию о запросе предложений Medi-Cal Rx № 19-96125 можно получить на веб-сайте FI$Cal/Cal eProcure. Окончательные предложения необходимо было подать до 1 октября, 2019 16:00 по тихоокеанскому времени. Процесс закупки на данный момент закрыт.​​ 

Информация о переходе​​ 

28. Когда произойдет полное принятие на себя обязательств по операционной деятельности (AOO) по программе Medi-Cal Rx?​​ 

Полное разрешение Medi-Cal Rx, как описано в вопросах № 23-25, включая функции администрирования заявок и рассмотрения предварительных разрешений, будет действовать с января 1, 2022.​​ 

29. Почему запланированная дата начала 1 2021 работы Medi-Cal Rx, назначенная на 0 апреля 2012 года (1), была отложена?​​ 

Департамент здравоохранения (DHCS) отложил запланированную дату запуска программы Medi-Cal Rx, которая должна была состояться в апреле 1, 2021, из-за необходимости проверки новых протоколов предотвращения конфликтов, представленных компанией Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), подрядчиком проекта.​​ 

В январе 2021 года компания Centene Corporation объявила о планах приобрести компанию Magellan. Компания Centene через свои дочерние предприятия управляет программами медицинского страхования (Managed Care Plans, MCP) и аптеками, участвующими в программе Medi-Cal. Эта сделка была неожиданной и потребовала дополнительного времени для изучения приемлемых протоколов предотвращения конфликтов интересов, чтобы обеспечить наличие надлежащих межкорпоративных барьеров для защиты данных о рецептах всех участников программы Medi-Cal, а также для защиты другой конфиденциальной информации.​​ 

Программа Medi-Cal Rx по-прежнему имеет первостепенное значение для штата Калифорния как инструмент стандартизации фармацевтического обеспечения в рамках программы Medi-Cal по всему штату в рамках единой системы предоставления услуг. В рамках программы Medi-Cal Rx применяются общештатные протоколы управления использованием лекарственных средств (UM) для всех амбулаторных препаратов, что стандартизирует процесс для всех участников программы Medi-Cal и поставщиков медицинских услуг. Программа Medi-Cal Rx также укрепляет возможности Калифорнии по заключению договоров с производителями лекарств о дополнительных скидках на лекарства, что способствует снижению стоимости фармацевтической продукции.​​ 

30. Использовала ли программа Medi-Cal Rx «поэтапный» подход к оказанию переходных услуг?​​ 

Нет, полное внедрение программы Medi-Cal Rx состоялось 1 января 1, 2022. Однако в период с января 1, 2021 и до полного начала работы программы Medi-Cal Rx Департамент здравоохранения (DHCS) в партнерстве с Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) предоставлял различные услуги и поддержку в рамках программы Medi-Cal Rx, включая, помимо прочего:​​ 

• Это позволило поставщикам медицинских услуг Medi-Cal, организациям по управлению медицинским обслуживанием (MCP) и другим заинтересованным сторонам зарегистрироваться на защищенных порталах Medi-Cal Rx и принять участие в комплексных тренингах, которые обеспечили более глубокое понимание проекта и поддержали оперативную готовность поставщиков услуг и MCP.​​ 
• Stood up and mobilized the Medi-Cal Rx Customer Service Center (CSC) to allow experts at the CSC to field and answer questions from Medi-Cal members, providers, MCPs, and other interested parties, potentially preempting confusion and other potential challenges once the full implementation of Medi-Cal Rx occurred. While the CSC experts were not providing the full suite of services prior to AOO, they were after the
  
  Medi-Cal Rx full AOO. They were able to provide important TSS, including proactive outreach to providers, as well as targeted assistance and critical information, relative to Medi-Cal Rx tools and functionalities.​​ 
• Было предоставлено дополнительное время для взаимодействия и установления взаимопонимания между специалистами по клиническому обеспечению лекарствами в рамках программы Medi-Cal, которые помогли MMA составить точные и полные профили специалистов по клиническому обеспечению лекарствами, чтобы обеспечить дальнейшее удовлетворение индивидуальных потребностей населения, обслуживаемого каждым специалистом по клиническому обеспечению лекарствами.​​ 
• Allowed DHCS and MMA to roll out additional Medi-Cal Rx website and secure portal functionalities and tools in advance of Medi-Cal Rx full AOO, including, but not limited to, the
  Medi-Cal Rx Pharmacy Locator tool,
  
  Medi-Cal Rx Provider Manual,
  Medi-Cal Rx Contract Drugs List (CDL), and other related policy and programmatic information.​​ 

После полного завершения программы Medi-Cal Rx, MMA взяла на себя ответственность за все оставшиеся административные услуги, необходимые для поддержки Medi-Cal Rx, включая, помимо прочего, следующие:​​ 

• Продление часов работы CSC до 24 часов в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году, за исключением утвержденных праздничных дней или если иное не предписано DHCS, для поддержки всех звонков поставщиков и членов, а также для проведения разъяснительной работы, обучения и предоставления информационных материалов.​​ 
• Управление претензиями, предварительное разрешение (PA) и управление использованием (UM), услуги поддержки поставщиков и участников, а также другие вспомогательные и отчетные услуги.​​ 

Дополнительную информацию см. в вопросах № 23–25.​​ 

31. Как Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) обеспечил использование знаний и опыта программ управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и других заинтересованных сторон в процессе перехода для достижения успешной непрерывности предоставления услуг?​​ 

DHCS активно взаимодействует с внешними партнерами различными способами и различными путями, чтобы гарантировать использование знаний и опыта для успешной реализации программы Medi-Cal Rx. Департамент здравоохранения и социальных служб США намерен продолжать подобные усилия по взаимодействию и стремится работать со своими внешними партнерами, включая медицинских консультантов Medi-Cal, округа, поставщиков, защитников прав потребителей и бенефициаров, чтобы обеспечить плавный и успешный переход. Например, DHCS создал специальную рабочую группу Medi-Cal MCP и консультативную рабочую группу Medi-Cal Rx, состоящую из представителей различных заинтересованных сторон, которые регулярно встречаются для обсуждения различных вопросов, выявления передового опыта и предоставления эффективных решений и стратегий для поддержки усилий DHCS по внедрению.​​ 

В дальнейшем DHCS также продолжит активно изучать возможности для оптимизации и расширения взаимодействия с заинтересованными сторонами и усилий по информированию о программе Medi-Cal, что будет включать целевые встречи и обсуждения рабочей группы Medi-Cal Rx для совместной работы над передовыми методами и стратегиями внедрения, которые отвечают потребностям всех затронутых сторон.​​ 

32. Каким образом будет передаваться информация о переходе на Medi-Cal Rx и других связанных с этим изменениях?​​ 

DHCS будет работать в сотрудничестве с MMA, чтобы обеспечить информирование всех заинтересованных сторон (включая, помимо прочего, участников программы Medi-Cal MCP, планы психического здоровья, планы лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, поставщиков услуг и бенефициаров) о переходе и других связанных с этим изменениях.​​ 

Сообщение будет распространяться несколькими способами, включая, помимо прочего, следующие:​​ 

• A new
  Medi-Cal Rx Web Portal launched in June 2020 and serves as a platform to educate and communicate available resources, information, and changes to interested parties. Educational content and frequently asked questions are posted and updated frequently.​​ 
• Starting in June 2020, a
  Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) was made available from the Medi-Cal Rx Web Portal to allow interested parties to sign up and receive regular Medi-Cal Rx updates by email.​​ 
• Начиная с августа 2020 года заинтересованные лица могут видеть бюллетени об изменениях, размещенные на веб-портале Medi-Cal Rx.​​ 
• Серия тренингов и образовательных материалов для поставщиков услуг Medi-Cal и медицинских консультантов доступна на новом веб-сайте Medi-Cal Rx. С сентября 2020 года врачи и поставщики медицинских услуг могут зарегистрироваться на обучающие и образовательные мероприятия.​​ 
• Уведомления получателям Medi-Cal как в MCP, так и в системах с оплатой за услуги были отправлены примерно в октябре 1, 2020, ноябре 1, 2020, и декабре 15, 2020. С конца марта 2021 года получателям Medi-Cal также рассылались уведомления с информацией о задержке полного вступления в силу Medi-Cal Rx (AOO). Дополнительные уведомления получателям Medi-Cal были отправлены примерно в 1 ноября 2021, с объявлением о выходе из программы в январе 1, 2022.​​ 
• Кампания по информированию участников программы Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx, проводимая либо посредством традиционной кампании исходящих звонков, либо посредством других альтернативных методов коммуникации, одобренных DHCS, для зарегистрированных участников.​​ 
• Обновления Справочника участника плана управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (подтверждение покрытия), а также информационные материалы для других затронутых организаций.​​ 
• Updates to the
  Medi-Cal Provider Manual, as well as new provider guidance and materials published by MMA, as directed by DHCS.​​ 
• Обновления контрактов Medi-Cal MCP по мере необходимости для отражения перехода льгот на фармацевтическое обслуживание с управляемой медицинской помощи на оплату за оказанные услуги.​​ 
• Создание нового письма Medi-Cal Rx All Plan Letter для врачей общей практики и других соответствующих информационных уведомлений для поставщиков услуг на уровне округа и других ключевых партнеров на уровне округа.​​ 
• Создание нового письма Департамента управляемого медицинского обслуживания по всем планам, касающегося Medi-Cal Rx, для медицинских консультантов Medi-Cal, которое содержит рекомендации с точки зрения регулирования, соответствия требованиям и подачи заявок.​​ 
• Обновления тарифов Medi-Cal MCP.​​ 
• Регулярные обновления через существующие процессы взаимодействия с заинтересованными сторонами и рабочие группы, включая, помимо прочего, ежемесячное обновление информации для заинтересованных сторон, проводимое Департаментом здравоохранения и социальных служб (DHCS), публичный форум Medi-Cal по вопросам рецептурных лекарств, Глобальный совет по обзору использования лекарств Medi-Cal, совещание директоров аптек Medi-Cal, Консультативный комитет заинтересованных сторон, Консультативный комитет по делам детей Калифорнии и т. д.​​ 

33. Каким образом DHCS гарантирует, что получатели Medi-Cal, переходящие на Medi-Cal Rx, не столкнутся с перебоями в оказании медицинской помощи и/или не смогут получить доступ к необходимым рецептурным препаратам?​​ 

Для оказания помощи бенефициарам Medi-Cal, поставщикам услуг (врачам, выписывающим рецепты, и аптекам) и планам управляемого медицинского обслуживания (MCP) в связи с полным переходом на операционную деятельность Medi-Cal Rx, DHCS будет предоставлять различные услуги и поддержку по переходу на операционную деятельность Medi-Cal Rx в период с января 1, 2021 по январь 1, 2022, как более подробно описано в вопросе № 30 выше , и разработала и будет внедрять многогранную политику перехода на операционную деятельность аптек. В рамках переходной политики аптеки будут применяться стратегии, такие как «сохранение ранее одобренных запросов на предварительное разрешение (ПД) на весь срок их действия, не превышающий одного (1) полного года с даты выписки рецепта, за исключением случаев, когда препарат включен в список исключений, допускающих продление/многолетнее ПД до пяти (5) лет для определенных классов/категорий лекарственных средств. Переходный период также включает 180-дневный период, в течение которого DHCS не будет требовать предварительного разрешения (PA) для существующих рецептов без ранее утвержденных разрешений от соответствующих программ Medi-Cal MCP, для лекарств, не включенных в список лекарств, покрываемых контрактами Medi-Cal (CDL), или для лекарств, для которых действуют другие требования к предварительному разрешению в рамках программы Medi-Cal Rx. Данная политика не распространяется на новые рецепты или лекарства, для которых не действуют требования предварительного разрешения в рамках программы Medi-Cal Rx. В течение этого переходного периода компания Magellan будет обеспечивать обмен сообщениями, отчетность и информационную поддержку для плавного перехода на программу Medi-Cal Rx. Этот переходный период в сфере аптечного обслуживания обеспечит плавный и продуктивный переход, гарантируя, что получатели пособий Medi-Cal не столкнутся с перебоями в доступе к необходимым им лекарствам, при этом сохраняя соответствие всем государственным и федеральным законам, касающимся аптечного обслуживания в рамках программы Medi-Cal. С политикой DHCS по переходу на новые аптеки можно ознакомиться на веб-странице, посвященной переходу на новые рецептурные препараты в рамках программы Medi-Cal.​​ 

34. Будет ли DHCS разрабатывать план перехода на Medi-Cal Rx, и если да, то какие компоненты будет включать в себя этот план?​​ 

Да, в соответствии с требованиями, изложенными в Запросе предложений № 19-96125, Приложение A, Приложение I – Объем работ – Передача прав, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) и DHCS разработают подход/план перехода к аптечному обслуживанию рецептурных лекарств в рамках программы Medi-Cal, который будет включать, как минимум, процессы для:​​ 

• Providing sufficient notice and flexibility for Medi-Cal pharmacies and prescribers to take all necessary steps to acclimate to the new Medi-Cal Rx Contractor, the
  Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), and associated processes.​​ 
• Предоставление бенефициарам Medi-Cal соответствующего уведомления и сопутствующих материалов от DHCS и планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) относительно перехода.​​ 
• Предоставление инструкций по получению предварительного разрешения (ПП) на отпускаемые в переходный период лекарственные препараты, позволяющих отпускать и выставлять счета за лекарства, отпускаемые и отпускаемые в рамках текущего лечения (лечение, начатое до полного ввода системы Medi-Cal Rx в эксплуатацию), без предварительного получения утвержденного ПП. Однако требования к предварительной оценке использования лекарственных средств (DUR) в целях обеспечения безопасности лекарственных препаратов по-прежнему будут применяться.​​ 
• Помощь аптекам, поставщикам и получателям, включая обеспечение того, чтобы затронутые стороны получали соответствующие уведомления и дополнительную информацию, связанную с переходным периодом предоставления лекарств по программе Medi-Cal Rx и связанными с ним процессами.​​ 

35. Какие стратегии будет использовать DHCS в плане перехода на Medi-Cal Rx, чтобы обеспечить плавный и эффективный переход на Medi-Cal Rx для бенефициаров?​​ 

Для оказания помощи бенефициарам Medi-Cal в полном переходе на Medi-Cal Rx, DHCS будет предоставлять различные услуги и поддержку по переходу на Medi-Cal Rx (TSS) в период с января 1, 2021 до полного начала работы Medi-Cal Rx (AOO) 1 января 1, 2022, как более подробно описано в вопросе № 30 выше. Кроме того, политика DHCS по переходу на амбулаторное обслуживание, описанная в вопросе № 33 выше и более подробно по ссылке ниже, будет использовать следующие стратегии:​​ 

• «Сохранение ранее выданных разрешений» означает, что ранее одобренные предварительные разрешения действуют в течение указанного срока, не превышающего одного (1) полного года с даты выписки рецепта, за исключением случаев, когда препарат включен в список исключений, допускающих продление/многолетние предварительные разрешения до пяти (5) лет для определенных классов/категорий лекарственных средств, как это указано в политике.​​ 

Для получения более подробной информации ознакомьтесь с политикой DHCS по переходу на аптечное обслуживание на веб-странице, посвященной переходу на программу Medi-Cal.​​ 

36. Должны ли планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) прекратить действие и/или аннулировать любые предыдущие разрешения (PA), которые были рассмотрены и одобрены Medi-Cal MCP до или во время полного вступления в силу Medi-Cal Rx (AOO)?​​ 

Нет, MCP Medi-Cal не должны прекращать действие и/или аннулировать такие PA, а также не должны допускать автоматического прекращения действия разрешений за день до полного истечения срока действия Medi-Cal Rx. Как DHCS, так и MCP Medi-Cal должны предпринять необходимые шаги для того, чтобы гарантировать, что получатели Medi-Cal по-прежнему будут иметь доступ к необходимым с медицинской точки зрения фармацевтическим льготам и услугам во время перехода на Medi-Cal Rx.​​ 

Потоки данных, электронный доступ и другие виды клинической поддержки​​ 

37. Будет ли Medi-Cal Rx предоставлять аптечные данные и необходимый электронный доступ поставщикам Medi-Cal, планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и другим организациям для поддержки координации медицинской помощи?​​ 

Да, Medi-Cal Rx будет предоставлять потоки данных (как минимум ежедневно) лечащим врачам Medi-Cal для поддержки их обязанностей по координации ухода за получателями помощи, выполнению клинических аспектов соблюдения режима приема лекарств, а также управлению заболеваниями и приемом лекарств. Департамент здравоохранения и социальных служб США продолжает изучать варианты и рекомендации относительно потоков данных для планов по охране психического здоровья и борьбе с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, и будет привлекать ключевые заинтересованные стороны в этой области. Любое согласованное решение будет реализовано после полного вступления в силу Medi-Cal Rx.​​ 

Кроме того, Medi-Cal Rx предоставит надлежащий доступ в режиме реального времени к электронной среде MMA через защищенный портал всем поставщикам Medi-Cal (врачам, выписывающим рецепты, и аптекам), лечащим врачам Medi-Cal, планам по охране психического здоровья и лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также дополнительным организациям, указанным DHCS.​​ 

38. Какую дополнительную клиническую и координационную поддержку будет оказывать Medi-Cal Rx планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP)?​​ 

MMA предоставит дополнительную клиническую и координационную поддержку медицинским партнерам Medi-Cal для выполнения их договорных обязательств, связанных с координацией ухода за получателями Medi-Cal, соблюдением режима приема лекарств и другими связанными с этим обязанностями, путем:​​ 

• Создание специализированной группы клинических координаторов Medi-Cal MCP для взаимодействия с врачами Medi-Cal MCP, другими сотрудниками MMA и порталом/средой MMA с целью оказания помощи и решения вопросов, связанных с клинической фармацией в рамках программы Medi-Cal Rx, включая вопросы, касающиеся предварительного согласования, в соответствии с указаниями DHCS.​​ 
• Поддержание достаточного количества сотрудников, занимающихся клиническими связями с медицинскими работниками Medi-Cal, для обеспечения такого уровня доступа для медицинских работников Medi-Cal.​​ 
• Предоставление доступа к клиническим координаторам программы Medi-Cal MCP через специализированную интегрированную систему голосового ответа Medi-Cal Rx для оказания помощи и решения вопросов, связанных с клинической фармацией.​​ 

Для получения более подробной информации ознакомьтесь с Политикой взаимодействия с клиническими специалистами Medi-Cal Rx MCP , а также с Политикой использования веб-сайта Medi-Cal Rx и аптечного портала.​​ 

Работа с поставщиками, обучение и тренинги​​ 

39. Какие виды работы с поставщиками услуг, обучения и подготовки, а также сопутствующей поддержки предлагает и/или планирует осуществлять DHCS для Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS в сотрудничестве с MMA занимается предоставлением услуг поддержки клиентов поставщиков услуг Medi-Cal, включая, помимо прочего, следующее:​​ 

• Центр обслуживания клиентов (CSC) для поддержки всех звонков от поставщиков услуг двадцать четыре (24) часа в сутки, семь (7) дней в неделю, триста шестьдесят пять (365) дней в году, за исключением утвержденных праздников или если иное не предписано DHCS.​​ 
• Информационно-разъяснительная работа, обучение и предоставление информационных материалов поставщикам услуг Medi-Cal, планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и другим организациям.​​ 
• Веб-сервисы для поддержки коммуникации и инструменты для Medi-Cal Rx.​​ 
• Доступ к электронной среде MMA в режиме реального времени через защищенный портал.​​ 
• Другие услуги и поддержка для обеспечения плавного и эффективного перехода (например, поддержка и услуги перехода по программе Medi-Cal Rx (TSS) и 180-дневный переходный период для аптек).​​ 

Кроме того, представители MMA по программе Medi-Cal Rx CSC будут действовать от имени DHCS, передавая и предоставляя экспертные знания/поддержку по вопросам информации и учебных материалов по программе Medi-Cal Rx поставщикам (врачам, выписывающим рецепты, и аптекам), агентам по выставлению счетов за аптеки и партнерам по плану в различных местах. Для получения дополнительной информации см. Запрос предложений № 19-96125, Приложение A, Приложение II – Объем работ – Операции – Образование и пропаганда.​​ 

Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​ 

Служба поддержки клиентов и сопутствующие услуги​​ 

39. Какие виды обслуживания клиентов-бенефициаров Medi-Cal и сопутствующей поддержки предлагает DHCS и/или планирует оказывать для Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS в сотрудничестве с Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) занимается предоставлением членам программы обслуживания клиентов и сопутствующей поддержки, включая, помимо прочего, следующее:​​ 

• Центр обслуживания клиентов Medi-Cal Rx (CSC) принимает все звонки от участников программы круглосуточно, 7 дней в неделю, 365 дней в году, за исключением утвержденных праздничных дней или если иное не предписано Департаментом здравоохранения и социальных служб (DHCS).​​ 
• Распространение информационных материалов, связанных с программой Medi-Cal Rx, различными способами, включая, помимо прочего, соответствующие уведомления по почте США и веб-сервисы (например, внешние веб-сайты для поддержки коммуникации и предоставления инструментов для программы Medi-Cal Rx).​​ 
• The
  Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) tool is available on the
  
  Medi-Cal Rx Web Portal and includes all Medi-Cal Rx eligible pharmacies.​​ 
• Система интерактивного голосового ответа (IVR), обеспечивающая:​​ 
  • Записанная информация​​ 
  • Варианты самообслуживания​​ 
  • Возможность запросить дальнейшие действия от службы поддержки клиентов, например, обратный звонок или отправку информации по почте или электронной почте.​​ 

Кроме того, представители службы поддержки клиентов MMA действуют от имени DHCS, передавая и предоставляя экспертную помощь/поддержку по вопросам информации о рецептурных
Medi-Cal и сопутствующих материалах участникам Medi-Cal в различных форматах. Для получения дополнительной информации см. Запрос предложений (RFP)
№ 19-96125 Приложение A, Приложение II – Объем работ – Операции – Образование и информационно-просветительская работа.​​ 

Право на участие, доля расходов и другие вопросы, связанные с медицинским страхованием​​ 

40. В связи с переходом на программу Medi-Cal Rx, что происходит с заявками, если право получателя на получение льгот находится в статусе «приостановлено» и ожидается, что округ скорректирует это право?​​ 

Статус «приостановлено» относится к статусу соответствия получателя услуг условиям плана медицинского страхования Medi-Cal, и в рамках программы Medi-Cal Rx этот процесс остается без изменений. Программа Medi-Cal Rx будет оценивать статус плана медицинского страхования (HCP) в системе данных о праве на получение медицинской помощи Medi-Cal (MEDS), чтобы определить, является ли он активным или неактивным, и действовать в соответствии с этим.​​ 

41. Что произойдет, если получатель медицинской помощи переехал, а округ не обновил информацию о его праве на получение помощи в рамках программы Medi-Cal Rx?​​ 

Переход на программу Medi-Cal Rx не влечет за собой никаких изменений в общих процедурах определения права на получение медицинской помощи в рамках программы Medi-Cal. Программа Medi-Cal Rx будет оценивать статус плана медицинского страхования (HCP) в системе данных о праве на получение медицинской помощи Medi-Cal (MEDS), чтобы определить, является ли он активным или неактивным, и действовать в соответствии с этим.​​ 

42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?​​ 

Общая политика Medi-Cal в отношении SOC не меняется, и связанные с ней процессы и правила останутся неизменными в рамках Medi-Cal Rx.​​ 

43. Если у бенефициаров Medi-Cal имеется прочее медицинское страхование (OHC), какой пакет медицинского страхования и льгот считается основным?​​ 

Общая политика Medi-Cal в отношении медицинского обслуживания на дому не меняется, и в большинстве случаев Medi-Cal является плательщиком последней инстанции.​​ 

44. Повлияет ли программа Medi-Cal Rx на бенефициаров Medi-Cal, имеющих покрытие как Medi-Cal, так и Medicare (часть D)?​​ 

Нет. Medi-Cal Rx не влияет и не изменяет каким-либо иным образом покрытие лекарственных препаратов для бенефициаров Medi‑Cal, имеющих покрытие как Medi‑Cal, так и Medicare (часть D). Medi-Cal может покрывать расходы на рецептурные препараты, которые Medicare (часть D) не покрывает, поэтому получатели Medi-Cal также должны обсудить этот вопрос со своими поставщиками услуг.​​ 

Методология возмещения расходов по программе Medi-Cal Fee-For-Service​​ 

45. Каким образом устанавливается методология возмещения расходов на лекарственные препараты по программе Medi-Cal для аптек Medi-Cal и каковы ее компоненты?​​ 

Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) использует методики возмещения расходов на лекарства, определенные в законодательстве штата и в рамках государственной программы Medi-Cal. Возмещение расходов на лекарства в рамках программы Medi-Cal по принципу «плата за услугу» определяется как меньшая из двух величин: стоимость ингредиентов лекарства плюс плата за профессиональное отпускание или обычная и общепринятая плата аптеки за лекарства, предоставляемые населению.​​ 

1. Департамент здравоохранения (DHCS) рассчитывает стоимость ингредиентов лекарственных препаратов как наименьшую из следующих:​​ 
   • Средняя национальная стоимость приобретения препарата (NADAC) или, если NADAC недоступен, оптовая стоимость приобретения (WAC) + 0%, или​​ 
   • Федеральный верхний предел (FUL) или​​ 
   • Максимально допустимая стоимость ингредиентов (MAIC).​​ 
2.  Профессиональная плата за выдачу лекарств (двухуровневая, в зависимости от общего годового объема заявок на лекарственные препараты по программе Medicaid и не по программе Medicaid [т.е. отпущенных рецептов]):​​ 
   • > или = 90 000 претензий в год: 10,05 долл. США​​ 

В случае заявок по программе 340B возмещение составляет фактическую стоимость приобретения лекарственного препарата для застрахованной организации плюс соответствующий гонорар специалиста за отпуск лекарства.​​ 

Для получения дополнительной информации о программе MAIC департаментов, ознакомьтесь с разделом «Часто задаваемые вопросы о программе максимально допустимой стоимости ингредиентов (MAIC)».​​ 

46. Возмещает ли Департамент здравоохранения (DHCS) расходы специализированным аптекам на услуги по управлению лекарственной терапией, предоставляемые пациентам, отнесенным к группе «высокого риска» с точки зрения соблюдения режима лечения, приверженности терапии или неправильного использования лекарственных препаратов?​​ 

Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) учредил программу управления лекарственной терапией (MTM) в соответствии с разделом 14132.969 Кодекса социального обеспечения и учреждений (W&I Code) в рамках услуг фармацевтов для поддержки, обеспечения непрерывного доступа и возмещения расходов специализированным аптекам за предоставляемые ими услуги. Частью этой работы является составление и поддержание списка категорий специализированных лекарственных препаратов, критериев соответствия и заболеваний, при которых услуги фармацевта по управлению лекарственной терапией будут компенсироваться. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) заключает контракты с любыми желающими поставщиками фармацевтических услуг, зарегистрированными в программе Medi-Cal, как это разрешено в разделе 14105.3 Кодекса труда и промышленности, для предоставления услуг фармацевтов по управлению лекарственной терапией (MTM) участникам программы Medi-Cal по категориям специализированных лекарственных препаратов, покрываемых программой, а также пациентам, отвечающим критериям приемлемости, указанным в контрактах. Для получения дополнительной информации см. веб-страницу DHCS « Обновление информации об услугах аптек по управлению лекарственной терапией».[NI1]​​ 

[NI1]В этой версии удален последний вопрос № 48 из V15.​​ 

Политические соображения​​ 

47. Что такое список лекарственных препаратов, отпускаемых по контракту (CDL) в рамках программы Medi-Cal?​​ 

Департамент здравоохранения (DHCS) ведет список лекарственных препаратов, покрываемых программой CDL, который включает препараты, на которые действуют дополнительные соглашения о скидках в рамках государственной программы. Как правило, в рамках существующей программы Medi-Cal по оплате фармацевтических услуг по факту их предоставления, если лекарственный препарат указан в реестре лекарственных средств (CDL), то для его покрытия не требуется предварительное согласование (PA). В качестве альтернативы, если лекарственный препарат не указан в водительском удостоверении категории CDL, то для его покрытия потребуется одобренный врач-ассистент. Обратите внимание, что даже если лекарство указано в водительском удостоверении категории CDL, для его покрытия может потребоваться утвержденный полис медицинского страхования; однако, если для определенного лекарства из списка CDL требуется утвержденный полис медицинского страхования, то политика DHCS четко сформулирует это требование.​​ 

Список лекарственных препаратов, отпускаемых по контракту, можно посмотреть на странице «Список препаратов, отпускаемых по контракту» на веб-портале Medi-Cal Rx.​​ 

48. Как программа Medi-Cal Rx повлияет на список лекарственных препаратов, покрываемых по контракту Medi-Cal (CDL), и учитывает ли Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) что-либо еще при разработке политики покрытия расходов на лекарства в рамках программы Medi-Cal?​​ 

В качестве списка покрываемых лекарств был заменен ранее утвержденный Департаментом здравоохранения и социальных служб США список лекарственных препаратов Medi-Cal RxCDL. Кроме того, политика DHCS в отношении покрытия расходов на лекарственные препараты учитывает следующие факторы:​​ 

• Все одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) покрываемые амбулаторные препараты, как определено Центрами по услугам Medicare и Medicaid (CMS), при условии наличия медицинской необходимости.​​ 
• DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.​​ 
• 
  Список лекарственных препаратов, отпускаемых по контракту, можно посмотреть на странице «Список лекарств, отпускаемых по контракту» на веб-портале Medi-Cal Rx.
  ​​ 

49. Будет ли программа Medi-Cal Rx рассматривать местные исключения из списка лекарственных препаратов, отпускаемых по контракту (CDL) программы Medi-Cal?​​ 

Нет. В программе Medi-Cal Rx используется единый, утвержденный Департаментом здравоохранения (DHCS) стандарт CDL для стандартизации фармацевтического обеспечения в рамках Medi-Cal. Список лекарственных препаратов, отпускаемых по контракту, можно посмотреть на странице «Список препаратов, отпускаемых по контракту» на веб-портале Medi-Cal Rx.​​ 

50. Каким образом DHCS принимает решения о добавлении или исключении препаратов из Списка контрактных препаратов (CDL)?​​ 

DHCS может добавлять препараты в список Medi-Cal CDL на основании получения либо (1) внешнего запроса на индивидуальное ходатайство о лекарственном препарате (IDP) от производителя, врача и/или фармацевта, либо (2) инициированного DHCS обзора IDP, если применимо. После получения IDP DHCS проводит тщательное рассмотрение запроса, принимая во внимание научно обоснованную литературу, передовой опыт отрасли и следующие критерии рассмотрения лекарственных средств, которые изложены в разделе 14105.39(c)(1) Кодекса социального обеспечения и учреждений. и (2):​​ 

• Безопасность препарата​​ 
• Эффективность препарата​​ 
• Основная потребность в препарате​​ 
• Возможность злоупотребления препаратом​​ 
• Стоимость препарата в программе​​ 

Помимо проведения собственной внутренней проверки, DHCS также консультируется с Консультативным комитетом по лекарственным препаратам Medi-Cal (Комитет), как того требует раздел 14105.4 Кодекса социального обеспечения и учреждений. Комитет состоит из членов, назначаемых директором DHCS, включая врачей и фармацевтов, преподавателей академических фармацевтических учреждений и получателей пособий Medi-Cal, и оказывает помощь DHCS, предоставляя письменные рекомендации для принятия решений о добавлении и/или удалении лекарственных препаратов из перечня лекарств Medi-Cal. Окончательный ответ Комитета с подробными рекомендациями по каждому препарату должен быть представлен в течение 30 календарных дней с момента запроса DHCS на консультацию и с учетом раздела 14105.39(c)(1) Кодекса социального обеспечения и учреждений. и (2) критерии, а также дополнительная информация, такая как общее название, торговое название, показания, одобренные Федеральным управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), производитель, финансовые/экономические последствия, клинические критерии и т. д.​​ 

Затем Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) принимает обоснованное и документально оформленное решение о том, следует ли включать данный препарат в программу Medi-Cal CDL, основываясь на рекомендациях Комитета, требованиях законодательства штата и других соответствующих факторах.​​ 

По мере приближения DHCS к полному вступлению в силу программы Medi-Cal Rx 1 января 1, 2022, оно продолжает свои усилия по тщательному анализу расхождений и пробелов между формулярами планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и списком разрешенных лекарственных средств Medi-Cal (CDL). В результате анализа, проведенного Департаментом здравоохранения и социальных служб (DHCS), и в целях сокращения общего числа необходимых предварительных разрешений, с января 2020 года в список разрешенных лекарственных препаратов Medi-Cal (Media-Cal CDL) было добавлено множество новых препаратов. DHCS будет продолжать этот ежемесячный пересмотр для добавления новых лекарственных препаратов в список Medi-Cal CDL.​​ 

51. Существуют ли какие-либо изменения в законодательстве, связанные с Medi-Cal Rx?​​ 

Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:​​ 

• Отменено ограничение на шесть рецептов на лекарственные препараты («6 Rx»).​​ 
• Отменена доплата за рецептурные препараты по программе Medi-Cal.​​ 
• Пересмотрено понятие «наилучшая цена» на лекарства в рамках программы Medi-Cal, чтобы учесть цены на лекарства за пределами США при заключении дополнительных государственных контрактов на скидки на лекарства.​​ 

52. Должны ли врачи или поставщики лекарственных средств предоставлять предварительного разрешения (PA) каждый раз при выдаче препарата для лекарств, требующих предварительного разрешения (PA)?​​ 

Нет, PA может покрывать несколько заполнений, выданных в течение утвержденного срока действия PA.​​ 

53. Внесло ли DHCS изменения в политику, позволяющие получать многолетние предварительные разрешения (PA)?​​ 

Для снижения административной нагрузки и обеспечения непрерывности лечения и безопасности лекарственных препаратов для участников программы, DHCS разрешила заключение соглашений о предварительном разрешении на прием определенных препаратов для поддерживающей терапии хронических заболеваний сроком на несколько лет (до пяти лет). Срок действия соответствующих рецептов автоматически продлевается. Дополнительную информацию см. в уведомлении о предварительном согласовании продленного срока действия препаратов для поддерживающей терапии .​​ 

54. Рассмотрит ли Департамент здравоохранения (DHCS) возможность внесения изменений в политику для расширения и/или улучшения функций автоматического рассмотрения заявок?​​ 

В рамках программы Medi-Cal Rx, DHCS продолжает совершенствовать и/или расширять функциональные возможности автоматической обработки заявок (например, автоматическое утверждение и оплату заявок) для сокращения количества лекарств, требующих предварительного разрешения (PA) и ручной проверки.​​ 

55. Включает ли программа Medi-Cal Rx услуги по управлению опиоидной зависимостью?​​ 

Программа Medi-Cal Rx предоставляет услуги по управлению опиоидной зависимостью в соответствии с резолюцией Палаты представителей № 6 «Закон о профилактике расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и содействии выздоровлению и лечению от опиоидной зависимости (SUPPORT) для пациентов и сообществ».​​ 

Политика и процедуры аптечного обслуживания в рамках программы Medi-Cal, а также клинически обоснованные, основанные на доказательствах рекомендации. В целях повышения прозрачности и осведомленности Департамент здравоохранения (DHCS) распространял эту информацию среди заинтересованных сторон на различных мероприятиях, включая, помимо прочего, рабочую группу по программе Medi-Cal Rx Managed Care Plan (MCP) и
рабочую группу по программе Medi-Cal Rx. Для получения более подробной информации о действующих правилах и процедурах DHCS в этой области, обратитесь к справочному ресурсу.​​ 

Кроме того, в рамках программы Medi-Cal Rx, Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) запросил предложения в рамках запроса предложений (RFP) для дальнейшего изучения усовершенствованных инструментов управления использованием опиоидных препаратов, которые выходят за рамки требований федерального законодательства. В дальнейшем Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) рассмотрит возможность внедрения предложенных расширенных услуг по управлению опиоидной зависимостью.​​ 

56. Будет ли Medi-Cal Rx включать программу блокировки аптек?​​ 

Департамент здравоохранения (DHCS) не ввел программу обязательного включения в программу Medi-Cal Rx в рамках полного перехода на операционную деятельность (AOO) 1 января 1, 2022, но в будущем рассмотрит варианты сотрудничества с Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA). В рамках запроса предложений (RFP) № 19-96125 по программе Medi-Cal Rx, Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) запросил предложения по дальнейшему изучению вариантов программы привязки аптек к определенным поставщикам лекарств, включая, помимо прочего, такие аспекты, как: использование нескольких аптек, разные врачи, выписывающие рецепты на контролируемые вещества, и количество контролируемых веществ. Кроме того, DHCS известно, что примерно 50 процентов планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) сегодня используют программы привязки аптек к определенным поставщикам, поэтому посредством взаимодействия с заинтересованными сторонами DHCS будет стремиться узнать больше и использовать передовые методы для
Medi-Cal Rx.​​ 

57. Где я могу найти письмо Medi-Cal Rx All Plan для планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP), в котором содержатся рекомендации с точки зрения политики и программ?​​ 

DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.​​ 

58. Где я могу найти письмо Департамента управляемого медицинского обслуживания по всем планам, касающееся Medi-Cal Rx, для планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP), в котором содержатся рекомендации с точки зрения регулирования, соответствия требованиям и подачи заявок?​​ 

Письмо DMHC All Plan Letter APL 20-035,касающееся программы Medi-Cal Rx, доступно на веб-сайте Департамента регулирования медицинского страхования.​​ 

59. Где я могу найти информационное уведомление (IN) для программы Калифорнийских служб по делам детей (CCS) и Программы для лиц с генетическими нарушениями (GHPP) относительно программы Medi-Cal Rx?​​ 

Документ IN 20-03 для программ CCS и GHPP,касающихся Medi-Cal Rx, доступен на веб-сайте DHCS.​​ 

60. Где я могу найти Информационное уведомление о поведенческом здоровье (BHIN), в котором содержатся рекомендации относительно назначений Medi-Cal для окружных служб охраны психического здоровья и лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD)?​​ 

В настоящее время разрабатывается BHIN (Behavioral Health Information Notices), предоставляющий рекомендации по программе Medi-Cal Rx для оказания услуг в области психического здоровья и лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, на уровне округов. После завершения разработки мы будем доступны на странице «Информационные уведомления о психическом здоровье» на веб-сайте DHCS.​​ 

Предварительное разрешение/Управление использованием​​ 

61. Каким образом будут рассматриваться и приниматься решения по запросам на предварительное разрешение (PA) в рамках программы Medi-Cal Rx?​​ 

В соответствии с разделом 14133.37 Кодекса социального обеспечения и учреждений, DHCS совместно с MMA обрабатывает запросы на предварительное разрешение и предоставляет ответ подавшему запрос поставщику услуг в течение 24 часов с момента его получения. Более подробное описание процедуры размещено на веб-сайте DHCS, посвященном переходу на программу Medi-Cal Rx. ​​ 

62. Разрешено ли планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) заключать договоры с подрядчиком Medi-Cal по выдаче рецептурных препаратов для осуществления предварительного согласования (PA)?​​ 

Нет. Поскольку MCP Medi-Cal больше не будут нести договорную ответственность за фармацевтическое пособие Medi-Cal после полного вступления в силу Medi-Cal Rx в январе 1, 2022, все решения PA и связанные с ними процессы будут выноситься MMA в соответствии с договорными требованиями и по указанию DHCS.​​ 

340B Федеральная программа скидок на лекарства​​ 

63. Что такое федеральная программа 340B?​​ 

Раздел 340B Закона об услугах общественного здравоохранения (Раздел 42 Свода законов США, раздел 256b) устанавливает федеральную программу, известную как Программа ценообразования на лекарства 340B (Программа 340B), которая была создана в 1992 году после принятия Программы скидок на лекарства Medicaid. Администрация ресурсов и служб здравоохранения, входящая в состав Министерства здравоохранения и социальных служб США, администрирует и управляет программой через свое Управление по делам фармацевтики.​​ 

Программа 340B обязывает производителей лекарств предлагать препараты определенным больницам и другим медицинским учреждениям (охватываемым программам) по значительно сниженной цене. Продавая лекарства по более низким ценам, участвующие производители лекарств освобождаются от обязанности выплачивать Medicaid скидки на лекарства, приобретенные в рамках программы 340B и предоставленные получателю Medicaid (это положение известно как защита от «двойных скидок»).​​ 

64. Кто пользуется программой 340B?​​ 

Раздел 340B (a) (4) Закона о службах общественного здравоохранения (Раздел 42 Кодекса Соединенных Штатов, Раздел 256b) определяет, какие организации, подпадающие под действие закона, имеют право участвовать в Программе 340B. В их число входят соответствующие критериям больницы, федеральные грантополучатели от Управления ресурсов и услуг здравоохранения (HRSA), Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Управления по делам населения Министерства здравоохранения и социальных служб, а также Индийская служба здравоохранения. Правомочные организации, участвующие в программе, определены в законе и включают в себя медицинские центры и аналогичные учреждения, поддерживаемые HRSA, клиники Райана Уайта и государственные программы помощи в приобретении лекарств от СПИДа, больницы, оказывающие помощь малообеспеченным слоям населения в рамках программ Medicare/Medicaid (DSH), детские больницы и другие организации, предоставляющие медицинскую помощь малообеспеченным слоям населения.​​ 

When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.​​ 

65. Каково взаимодействие между нашим предложением по рецептурным препаратам и программой 340B?​​ 

Лекарственные препараты, приобретенные по ценам программы 340B и выданные участникам программы Medicaid, не подлежат возмещению ни из федерального, ни из государственного бюджета. Это исключение предотвращает предоставление производителями лекарств двойных скидок на препараты, приобретенные в рамках программы 340B.​​ 

В октябре 2009 года в Калифорнии была закреплена ранее действовавшая политика, требующая от организаций, участвующих в программе 340B, отпускать членам Medi-Cal только препараты, имеющиеся в рамках этой программы, и выставлять счета по фактической стоимости приобретения (AAC) за эти лекарства при их отпуске через систему оплаты медицинских услуг Medi-Cal, в соответствии с разделом 14105.46 Кодекса социального обеспечения и учреждений (W&I Code). Требование о выставлении счетов по фактической стоимости приобретения в рамках статьи 340B применяется только к системе предоставления услуг за плату.​​ 

В системе оказания управляемой медицинской помощи препараты 340B, отпускаемые участникам Medi-Cal, не подпадают под требования Medi-Cal по выставлению счетов на основе платы за приобретение услуг. Это позволяет организациям, охваченным страховкой, и планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и/или менеджерам по льготам на фармацевтические услуги (PBM), работающим по контракту, договариваться о соглашениях о возмещении, которые приводят к более высокому возмещению для организации, охваченной страховкой 340B, в системе предоставления управляемого медицинского обслуживания по сравнению с тем, как эти организации получают или могли бы получить возмещение в системе предоставления платных услуг Medi-Cal. Эта прибыль не передается государству, и ее размер государству неизвестен.​​ 

Программа Medi-Cal Rx обеспечивает единообразие политики и улучшенный надзор за претензиями по лекарствам, отпускаемым и оплачиваемым по программе 340B.​​ 

66. Препятствует ли программа Medi-Cal Rx тому, чтобы поставщик медицинских услуг продолжал функционировать как организация, участвующая в программе 340B?​​ 

Нет. Кроме того, предложение не изменяет и не отменяет программу 340B в Калифорнии.​​ 

67. Как Департамент здравоохранения (DHCS) решает проблемы, связанные с влиянием программы Medi-Cal Rx на администрирование программы 340B?​​ 

DHCS признает важную роль наших поставщиков услуг социальной защиты и ту важную работу, которую они выполняют для бенефициаров Medi-Cal. Департамент здравоохранения и социальных служб работал и продолжает работать в сотрудничестве и участвовать в обсуждениях с различными заинтересованными сторонами и акционерами от имени медицинских учреждений и групп, чтобы лучше понять влияние внедрения Medi-Cal Rx на их программу 340B и связанные с ней процессы, а также для дальнейшего обсуждения потенциальных вариантов смягчения последствий.​​ 

68. Каким образом DHCS будет распределять и/или предоставлять дополнительный платежный пул для небольничных клиник 340B?​​ 

Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) созвал рабочую группу заинтересованных сторон для разработки методологии распределения дополнительных выплат из пула среди соответствующих небольничных общественных клиник категории 340B. Темы рабочей группы включали критерии соответствия требованиям для получения дополнительных платежей, совокупный объем финансирования из пула, доступный в соответствующем финансовом году, и критерии распределения финансирования из пула среди соответствующих небольничных общественных клиник категории 340B, включая сроки, частоту и размер получаемых дополнительных платежей. Утверждена поправка к государственному плану (SPA) . Кроме того, в уведомлении, опубликованном 28 июня 2023, говорится, что DHCS будет производить дополнительные выплаты за соответствующие посещения небольничных общественных клиник 340B в период с июля 1 2023 по декабрь 31 2023 в соответствии с положениями законопроекта Ассамблеи 80.​​ 

Процессы рассмотрения жалоб/претензий и апелляций по программе Medi-Cal Rx​​ 

69. Какие процедуры рассмотрения жалоб и претензий будут применяться для бенефициаров Medi-Cal при решении вопросов, связанных с льготами на фармацевтические препараты?​​ 

В сотрудничестве с MMA, DHCS стремится внедрить и контролировать эффективный процесс рассмотрения жалоб и претензий по программе Medi-Cal Rx для обеспечения надлежащей сортировки, направления и/или принятия решений. Конкретные требования изложены в запросе предложений № 19-96125, Приложение А, Приложение II – Объем работ – Разрешение жалоб и претензий. Кроме того, политика DHCS по рассмотрению жалоб и претензий в рамках программы Medi-Cal Rx размещена на веб-странице DHCS, посвященной переходу на программу Med-Cal Rx.​​ 

70. Какие жалобы и претензии, связанные с аптеками, будут рассматриваться через Medi-Cal Rx?​​ 

Все жалобы и претензии, касающиеся аптечных услуг Medi-Cal Rx, предоставляемых после полного возобновления работы Medi-Cal Rx 1 января 1, 2022, будут обрабатываться через Центр обслуживания клиентов Medi-Cal Rx для сортировки, исследования и разрешения. Для получения более подробной информации ознакомьтесь с Политикой DHCS по рассмотрению жалоб и претензий в рамках программы Medi-Cal Rx.​​ 

71. Как Департамент здравоохранения (DHCS) рассматривал жалобы и претензии, возникшие в связи с аптечным обслуживанием, предоставляемым планами управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) до или во время полного ввода в эксплуатацию системы Medi-Cal Rx?​​ 

Жалобы и претензии, касающиеся аптечных услуг, оказанных или запрошенных в период до полного охвата программой Medi-Cal Rx 1 января 1, 2022, медицинским работником Medi-Cal, которые касаются услуг, за которые медицинский работник рисковал получить, должны быть полностью рассмотрены медицинским работником Medi-Cal в соответствии с письмом DHCS All Plan Letter 17-006 и любыми последующими версиями.​​ 

Жалобы и претензии, связанные с аптеками, полученные после полного срока действия Medi-Cal Rx Центром обслуживания клиентов Medi-Cal Rx (CSC) в отношении услуг, предоставленных медицинским консультантом Medi-Cal до или во время полного срока действия Medi-Cal Rx, будут переданы центром обслуживания клиентов Medi-Cal Rx соответствующему медицинскому консультанту Medi-Cal для полного разрешения.​​ 

Центр обслуживания клиентов Medi-Cal Rx CSC сообщит участникам программы Medi-Cal MCP, что им следует обращаться к своему лечащему врачу с жалобами и претензиями, связанными с аптеками.​​ 

Право участников Medi-Cal MCP подавать жалобы и претензии своим лечащим врачам Medi-Cal в отношении фармацевтических услуг, оказанных до или во время полного AOO Medi-Cal Rx, не подпадает под действие Medi-Cal Rx.​​ 

72. Есть ли у Medi-Cal Rx механизм для обмена информацией о жалобах и претензиях с планом медицинского страхования получателя услуг (Managed Care Plan, MCP)?​​ 

Участники программы Medi-Cal MCP получат полный доступ к индивидуальным записям получателей медицинских услуг, зарегистрированных в их программе, через веб-портал Medi-Cal Rx, включая документацию по жалобам и претензиям. При необходимости эта информация может быть рассмотрена менеджером по работе с клиентами в каждом конкретном случае. Кроме того, в отношении внешних сообщений о жалобах и претензиях, DHCS изучает варианты и будет использовать существующие способы публичного распространения этой информации через различные каналы, такие как веб-сайт DHCS и портал открытых данных.​​ 

73. Какие апелляционные механизмы будут доступны получателям Medi-Cal для решения вопросов, связанных с льготами на фармацевтические услуги?​​ 

Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.​​ 

74. Если получатель Medi-Cal хочет провести справедливое слушание на уровне штата, существуют ли какие-либо ограничения по времени?​​ 

Да, у получателей Medi-Cal есть только 90 дней, чтобы запросить слушание, в соответствии с действующим законодательством штата.​​ 

75. Могут ли получатели Medi-Cal продолжать получать лечение, ожидая решения государственного справедливого слушания?​​ 

Да. Чтобы продолжить получать услуги Medi-Cal Rx, которые прекращаются и/или изменяются в уведомлении об отказе, бенефициары Medi-Cal должны подать заявление о проведении слушания на уровне штата в течение десяти дней с даты NOA или до даты, когда в уведомлении указано, что ваше лечение прекращается или изменяется, в зависимости от того, что наступит позже.​​ 

При запросе о проведении справедливого слушания на уровне штата получатели Medi-Cal должны указать, что они хотят продолжать получать услуги Medi-Cal Rx во время слушания. Обратите внимание, что рассмотрение дела и отправка окончательного решения получателю Medi-Cal может занять до 90 дней.​​ 

76. Могут ли получатели Medi-Cal запросить ускоренное слушание дела на уровне штата?​​ 

Да. Получатели Medi-Cal могут запросить ускоренное слушание, предоставив письмо от своего врача, в котором объясняется, почему ожидание в течение 90 дней может быть рискованным для их жизни и/или здоровья. Получатели Medi-Cal должны отправить письмо вместе с запросом на слушание. Более подробную информацию о процессе государственных слушаний можно найти на веб-сайте DHCS' Medi-Cal Fair Hearing.​​ 

77. Будет ли DHCS создавать отдельный внешний процесс апелляции по Medi-Cal Rx для апелляций на решения поставщика услуг Medi-Cal и/или плана управляемого медицинского обслуживания (MCP) о покрытии расходов по программе Medi-Cal, в рамках которого независимые медицинские эксперты будут рассматривать решения?​​ 

Нет, в настоящее время DHCS не рассматривает возможность создания отдельного независимого процесса медицинской экспертизы, аналогичного тому, который в настоящее время контролируется Департаментом медицинского страхования Калифорнии для программ Medi-Cal Rx. Напоминаем, что отказы в выплатах по рецептам Medi-Cal не будут приниматься поставщиками медицинских услуг Medi-Cal и/или MCP; вместо этого они будут первоначально приниматься MMA, а затем рассматриваться DHCS для принятия окончательного решения. Как указано в другом разделе этого документа, поставщики медицинских услуг Medi-Cal могут обжаловать отказы Medi-Cal в предоставлении рецептурных препаратов в соответствии с требованиями, изложенными в Запросе предложений № 19-96125, Приложение A, Приложение II – Объем работ – Администрирование претензий, применимыми требованиями законодательства штата и политикой/процедурами DHCS.​​ 

78. Какие апелляции, связанные с фармацевтикой, будут рассматриваться через Medi-Cal Rx?​​ 

Все апелляции, касающиеся аптечных услуг Medi-Cal Rx, предоставляемых после полного ввода Medi-Cal Rx в эксплуатацию, будут рассматриваться через Medi-Cal Rx с использованием существующей процедуры слушаний в рамках государственной программы, администрируемой Департаментом социальных служб Калифорнии, как описано в вопросах № 73-76 выше.​​ 

79. Как Департамент здравоохранения (DHCS) рассматривал апелляции от бенефициаров программ Medi-Cal Managed Care Plan (MCP), касающиеся аптечных услуг, предоставляемых программами Medi-Cal MCP до или во время полного ввода в эксплуатацию системы Medi-Cal Rx?​​ 

Врачи-терапевты Medi-Cal должны разрешать все апелляции бенефициаров Medi-Cal MCP, возникшие в результате решения врача-терапевта относительно услуг, связанных с фармацевтикой, в отношении которых врач-терапевт подвергался риску до или во время полного AOO Medi-Cal Rx. Право участников программы Medi-Cal MCP подавать апелляции в Департамент управляемого здравоохранения, включая, помимо прочего, право на независимую медицинскую экспертизу в отношении фармацевтических услуг, предоставляемых программами Medi-Cal MCP, оказанных до или во время полного AOO программы Medi-Cal Rx, не затрагивается программой Medi-Cal Rx.​​ 

Финансовое воздействие/Оценка​​ 

80. Проводило ли Министерство здравоохранения (DHCS) финансовый анализ до начала переходного периода?​​ 

Да. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) провел финансовый анализ программы Medi-Cal Rx и опубликовал эту информацию. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) прогнозирует ежегодную экономию средств из общего фонда в размере приблизительно 309 миллионов долларов к 2023-2024 годам. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) включил финансовую оценку программы Medi-Cal Rx в процесс составления сметы расходов на Medi-Cal, который проводится раз в два года, и будет вносить необходимые корректировки в финансовый анализ на постоянной основе в будущем.​​ 

81. Из каких элементов состоит наш прогнозируемый годовой объем сбережений в Общем фонде в размере 309 миллионов долларов к 2023-2024 году?​​ 

Элементы прогнозируемой экономии ГФ в размере 309 млн долл. США к 2023–2024 гг. включают, помимо прочего, следующие факторы:​​ 

• Дополнительные государственные скидки на лекарственные препараты в результате перехода от системы оказания управляемой медицинской помощи к системе предоставления платных услуг.​​ 
• Внедрение максимально допустимых затрат на ингредиенты (MAIC) для лекарственных препаратов, для которых доступны три (3) или более генерически эквивалентных варианта.​​ 
• Сокращение расходов, связанных с административными функциями менеджеров по льготам на лекарственные препараты, используемых различными планами управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP).​​ 
• Методология возмещения расходов по программе Medi-Cal на основе платы за услуги, которая включает сбор за выдачу лекарств в размере 10,05/13,20 долл. США.​​ 
• В бюджет на 2021–2022 годы была включена новая дополнительная выплата для небольничных клиник 340B, вступающая в силу с началом полной эксплуатации Medi-Cal Rx с 1 января 2022. Более подробную информацию см. в вопросе №70 выше.​​ 

Как указано в вопросе № 80 выше, любые корректировки финансовой сметы Medi-Cal на лекарства, включая прогнозы экономии, будут обновляться в рамках процесса составления сметы Medi-Cal, проводимого раз в два года.​​ 

Разное/Другая информация​​ 

82. Включает ли программа Medi-Cal Rx возможность заказа лекарств по почте?​​ 

Да. В рамках программы Medi-Cal через Medi-Cal Rx доступны варианты заказа лекарств по почте. Если аптека является участником программы Medi-Cal, она может отпускать лекарства на месте или через службу доставки по почте. Департамент здравоохранения (DHCS) обеспечил продолжение эффективной работы службы доставки лекарств по почте для аптечных услуг в рамках программы Medi-Cal.​​ 

83. Публикует ли Департамент здравоохранения (DHCS) в открытом доступе контракты Medi-Cal на дополнительные скидки на лекарства в аптеках?​​ 

Нет. Законы штата и федеральные законы защищают конфиденциальность контрактов на дополнительные скидки на лекарства.​​ 

84. Обязан ли подрядчик Medi-Cal Rx заключать договоры с существующими аптеками, входящими в текущие сети?​​ 

Нет. Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) не заключает договоры ни с какими поставщиками. Все мероприятия по регистрации поставщиков, а также обслуживание сети аптек Medi-Cal осуществляются Департаментом здравоохранения (DHCS).​​ 

84. Сколько действующих аптек, имеющих лицензию в Калифорнии, участвуют в программе Medi-Cal с оплатой услуг по факту оказания?​​ 

По данным Департамента здравоохранения (DHCS) на январь 2023 года, 6547 поставщиков фармацевтических услуг, имеющих лицензию в Калифорнии, зарегистрированы в программе Medi-Cal с оплатой за услуги.​​ 

85. Предпринимает ли Medi-Cal попытки включить в свою программу аптеки, входящие в сети планов управляемого медицинского обслуживания (MCP), но не участвующие в программе Medi-Cal с оплатой услуг по факту оказания?​​ 

С момента полного начала работы Medi-Cal Rx (AOO) 1 января 1, 2022, Medi-Cal Rx использует обширную общештатную сеть аптек Medi-Cal, зарегистрированных в качестве поставщиков услуг Medi-Cal. Аптеки, участвующие в программе Medi-Cal, составляют подавляющее большинство всех аптек, имеющих лицензию в Калифорнии. В настоящее время участники программы Medi-Cal MCP используют те же самые аптеки, а также некоторые дополнительные аптеки, которые еще не зарегистрированы в качестве поставщиков аптечных услуг Medi-Cal. Департамент здравоохранения (DHCS) проанализировал сети аптек, участвующих в программе Medicare Program (MCP), выявил потенциальные пробелы в тех случаях, когда аптеки предоставляют услуги в рамках управляемого медицинского обслуживания, но не зарегистрированы в системе оплаты за услуги, и разослал этим аптекам уведомления, напоминающие им о необходимости зарегистрироваться в качестве поставщика аптечных услуг Medi-Cal, чтобы продолжать обслуживать население Medi-Cal через программу Medi-Cal Rx с момента достижения полной суммы вознаграждения.​​ 

86. В каком качестве от планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и других организаций ожидается участие в заседаниях Совета по глобальному обзору использования лекарственных средств Medi-Cal (DUR) и других фармацевтических комитетов, созданных Департаментом здравоохранения (DHCS)?​​ 

В настоящее время и в период после перехода DHCS ожидает, что его основные лечащие врачи Medi-Cal и другие заинтересованные стороны продолжат участвовать в заседаниях, связанных с Глобальным советом по лекарственным препаратам Medi-Cal, а также в других фармацевтических комитетах DHCS по мере необходимости. Кроме того, DHCS постоянно и активно оценивает и анализирует, как эффективнее взаимодействовать и сотрудничать с медицинскими центрами Medi-Cal и другими организациями в обсуждениях и решениях, касающихся дальнейшей фармацевтической политики Medi-Cal.​​ 

87. Есть ли у Департамента здравоохранения (DHCS) подписка на обновления и новости, касающиеся программы Medi-Cal Rx?​​ 

Да, это называется услуга подписки на рецептурные лекарства Medi-Cal (MCRxSS). Всем заинтересованным сторонам рекомендуется подписаться на MCRxSS , чтобы получать новости и обновления, касающиеся программы Medi-Cal Rx.​​