Политика CoC для перехода MCP 2024 года содержит указания для предыдущих и будущих MCP, как основных MCP, так и их субподрядчиков, относительно их обязательств по обеспечению CoC для членов, которым необходимо сменить MCP в январе 1, 2024.
Защитные меры при переходе на MCP 2024 года различны. Дополнительную информацию о переходе на MCP 2024 года и его особенностях см. на странице Непрерывность медицинского обслуживания | Переход на план управляемого медицинского обслуживания | DHCS.
Ниже вы найдете ответы на наиболее часто задаваемые вопросы для новых участников управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal. В ответах на часто задаваемые вопросы план управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal будет именоваться «План».
1. Если поставщик услуг участника не заключил договор ни с одним из планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (планов), доступных в округе участника, как участник может продолжать пользоваться услугами этого поставщика?
Ответ 1а: Если участник обращался к поставщику услуг FFS до того, как ему потребовалось зарегистрироваться в Плане, он может продолжать обращаться к поставщику услуг FFS в течение 12 месяцев, оставаясь при этом участником Плана. Этот 12-месячный период называется «периодом Кодекса поведения». Чтобы продолжить лечение у поставщика услуг FFS, участник должен:
- Свяжитесь с новым Планом.
- Сообщите Плану, что вы хотите продолжать получать медицинскую помощь от поставщика FFS, и
- Сообщите Плану название поставщика FFS.
Участник может продолжить пользоваться услугами поставщика услуг FFS, если План определит, что участник обращался к этому поставщику в течение последних 12 месяцев, у поставщика нет проблем с качеством обслуживания, которые сделали бы его неподходящим для участия в сети Плана, и поставщик и План согласуют сумму оплаты. В течение 30 дней с даты получения Планом запроса Участника или раньше, если состояние здоровья Участника требует более неотложного внимания, План должен сообщить Участнику, может ли он продолжить лечение у поставщика услуг FFS или он будет направлен к поставщику из сети поставщиков Плана. Если поставщик услуг FFS готов продолжать обслуживать участника, но План отказывает или если План не отвечает на запрос участника своевременно, то участник может подать жалобу в План.
Ответ 1b: Теперь штат требует, чтобы планы медицинского обслуживания Medi-Cal (Планы) предоставляли некоторые медицинские услуги (например, долгосрочный уход), которые до недавнего времени были доступны только через поставщиков услуг Medi Cal FFS. Члены, получавшие такую медицинскую услугу, могут подать запрос на продолжение получения услуги от своих поставщиков FFS в соответствии с теми же требованиями, которые перечислены в ответе 1a.
Для получения дополнительной информации о политике Кодекса поведения для групп населения, описанных в ответах 1a и 1b, см. Письмо All Plan 23-022: Непрерывность оказания медицинской помощи бенефициарам Medi-Cal, которые впервые зарегистрировались в управляемой программе Medi-Cal Managed Care из Medi-Cal Fee-for-Service, начиная с 1 января 2023.
Ответ 1c: Участники также смогут продолжать пользоваться услугами своего поставщика услуг, если их поставщик прекратит участие в сети поставщиков Плана. В дополнение к требованиям, изложенным в настоящем разделе часто задаваемых вопросов для CoC, которые основаны исключительно на политике DHCS, дополнительные требования, касающиеся CoC, изложены в Законе Нокса Кина, Кодексе охраны здоровья и безопасности (H&S), раздел 1373.96, и требуют, чтобы большинство медицинских планов в Калифорнии, включая планы Medi-Cal, по запросу участника обеспечивали завершение покрываемых услуг поставщиком медицинского плана, действие которого прекращено или который не участвует. Раздел 1373.96 по охране труда и технике безопасности требует, чтобы эти медицинские планы предоставляли комплексные услуги по следующим медицинским состояниям: острые заболевания, серьезные хронические заболевания, беременность, неизлечимые заболевания, уход за новорожденным ребенком в возрасте от рождения до 36 месяцев, а также хирургические операции или другие процедуры, которые ранее были разрешены как часть задокументированного курса лечения. Большинство планов должны предусматривать выполнение этих услуг в течение определенных сроков, которые специфичны для каждого состояния и определены в разделе 1373.96 Правил охраны труда и техники безопасности. Согласно разделу 1373.96 H&S, членам не обязательно переходить с FFS на Medi-Cal Managed Care, чтобы иметь право на завершение услуг, если у них есть квалификационное состояние здоровья. Членам следует позвонить в свой план для получения дополнительной информации о завершении услуг, как того требует Закон Нокса Кина.
2. К каким типам поставщиков услуг может продолжать обращаться участник за пределами сети поставщиков медицинского плана управляемого медицинского обслуживания Medi Cal (Плана)?
Участник может обратиться в План с просьбой разрешить ему продолжать пользоваться услугами поставщика услуг FFS, который не входит в сеть поставщиков Плана. Член может продолжать пользоваться услугами своего поставщика услуг FFS в течение 12 месяцев:
- Если у участника есть текущие отношения с поставщиком FFS,
- Если у Плана нет проблем с качеством обслуживания этого поставщика,
- Если поставщик примет договорные ставки Плана или ставки FFS, и
- Поставщик услуг является поставщиком, одобренным Планом штата Калифорния.
Если эти требования соблюдены, План должен позволять участнику продолжать посещать поставщиков услуг, которые являются врачами, хирургами, специалистами, физиотерапевтами, специалистами по трудотерапии, специалистами по респираторной терапии, поставщиками услуг поведенческого лечения, логопедами, поставщиками медицинского оборудования длительного пользования, Поставщики услуг долгосрочного ухода (LTC), в число которых входят учреждения квалифицированного сестринского ухода (SNF), учреждения промежуточного ухода за лицами с нарушениями развития (ICF/DD), учреждения ICF/DD-H (ICF/DD-H), учреждения ICF/DD-N (ICF/DD-N) и учреждения подострой помощи (взрослые и дети). План не обязан разрешать участнику продолжать получать услуги от поставщиков услуг радиологии, лабораторных услуг, центров диализа, транспортных услуг, других вспомогательных услуг, выделенных услуг Medi-Cal (услуг Medi-Cal, которые не предоставляются Планом) или услуг, не покрываемых Medi-Cal.
3. Может ли любой участник Medi-Cal, входящий в план управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (План), продолжать пользоваться услугами существующего поставщика услуг, который не входит в сеть плана?
Возможность продолжить пользоваться услугами поставщика услуг, не входящего в сеть, через CoC предоставляется участнику, который ранее (в течение последних 12 месяцев) пользовался услугами поставщика услуг Medi-Cal FFS и теперь должен зарегистрироваться в плане. CoC также применяется к определенным группам участников Medi-Cal. Участники, которые получали специализированные услуги в области психического здоровья и получают право на получение неспециализированных услуг в области психического здоровья, могут получить CoC у психиатров и/или поставщиков услуг в области психического здоровья, которым разрешено через государственный план Medicaid в Калифорнии предоставлять амбулаторные неспециализированные услуги в области психического здоровья. CoC также применяется к участникам, которые в обязательном порядке переходят из Covered California в план, и к участникам, которые в обязательном порядке переходят из Medi-Cal FFS в MCP в январе 1, 2023 или позже. Для получения дополнительной информации о политике перехода на план управляемого медицинского обслуживания Medi Cal 2024 года посетите страницу Непрерывность медицинского обслуживания | Переход на план управляемого медицинского обслуживания | DHCS.
CoC не распространяется на участника, который был участником Плана в течение 12 месяцев или более, или на участника, который только что получил право на Medi Cal и должен зарегистрироваться в Плане. Этим участникам, как правило, необходимо обращаться к поставщикам, входящим в сеть поставщиков Плана.
Однако участники также смогут продолжать пользоваться услугами своего поставщика услуг, если их поставщик прекратит участие в сети поставщиков Плана. В дополнение к требованиям, изложенным в этом разделе часто задаваемых вопросов для CoC, которые основаны исключительно на политике DHCS, дополнительные требования, касающиеся CoC, изложены в Законе Нокса Кина, разделе 1373.96 H&S, и требуют, чтобы большинство планов медицинского страхования в Калифорнии, включая планы Medi-Cal, по запросу участника обеспечивали завершение покрываемых услуг поставщиком медицинского страхования, чье участие прекращено или который не участвует. Раздел 133.96 Закона о здравоохранении и безопасности требует, чтобы эти планы медицинского страхования предоставляли услуги по следующим состояниям здоровья: острые, серьезные хронические, беременность и послеродовой период, неизлечимые заболевания, уход за новорожденным ребенком в возрасте от рождения до 36 месяцев, а также операции или другие процедуры, которые ранее были разрешены как часть задокументированного курса лечения. Большинство планов должны предусматривать выполнение этих услуг в течение определенных сроков, которые специфичны для каждого состояния здоровья и определены в разделе 1373.96 H&S. В соответствии с разделом 1373.96 Закона о здравоохранении и безопасности членам не обязательно переходить с FFS на управляемую медицинскую помощь Medi-Cal, чтобы иметь право на получение услуг, если у них имеется соответствующее состояние здоровья. Участники должны позвонить в свой План для получения дополнительной информации о предоставлении услуг, требуемых Законом Нокса Кина.
4. Если участник переходит с одного плана управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (План) на другой или теряет право на участие, а затем снова его получает, получает ли он еще 12 месяцев для обращения к своему поставщику услуг Medi Cal Fee-for-Service (FFS), не входящему в сеть?
Участнику предоставляется только 12 месяцев с даты его первоначальной регистрации в Плане. Однако если участник меняет планы в течение первых 12 месяцев с момента первоначальной регистрации или теряет право на Medi-Cal Managed Care, а затем снова приобретает право, участник имеет право на новые 12 месяцев. Если участник меняет планы или теряет, а затем снова приобретает право на Medi-Cal Managed Care во второй раз или более, 12-месячный период не начинается заново, и участник не имеет права на новые 12 месяцев CoC.
5. Когда план медицинского обслуживания Medi-Cal (План) уведомит участника о том, может ли он продолжать пользоваться услугами своего текущего поставщика услуг Medi Cal Fee-for-Service?
План обязан обрабатывать каждый запрос и направлять уведомление каждому Участнику не позднее, чем через 30 календарных дней с даты получения Планом запроса или раньше, если состояние здоровья Участника требует более неотложного внимания.
6. Может ли поставщик услуг Medi Cal Fee-for-Service (FFS) участника, одобренный планом управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (План), направить участника к другому поставщику, не входящему в сеть?
Нет. Поставщик услуг FFS, не входящий в сеть, не может направить Участника к другому поставщику услуг FFS, не входящему в сеть, без предварительного разрешения Плана. Поставщик услуг, не входящий в сеть и одобренный Планом в период действия CoC, должен работать с Планом и его контрактной сетью поставщиков. Если в сети Плана нет специалиста того типа, который необходим Участнику, то План должен предоставить Участнику направление к необходимому с медицинской точки зрения специалисту за пределами сети поставщиков Плана.
7. Что делать, если поставщик услуг Medi Cal Fee-for-Service (FFS) участника не будет или не сможет работать с планом управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (План)?
Если поставщик услуг FFS не будет или не сможет работать с Планом, то План переведет Участника к поставщику, который является частью сети поставщиков Плана.
8. Что произойдет, если у участника есть активное разрешение на лечение?
Если у Участника имеется действующее предварительное разрешение на лечение для какой-либо услуги, оно остается в силе после регистрации Участника в Плане в течение 90 дней. План организует предоставление услуг в рамках действующего предварительного разрешения на лечение у поставщика, входящего в сеть Плана, или, если в сети Плана нет поставщика, который мог бы предоставить услугу, у поставщика, не входящего в сеть, если План и поставщик, не входящий в сеть, придут к соглашению. По истечении 90 дней активное разрешение на лечение остается в силе на протяжении всего срока действия разрешения на лечение или до тех пор, пока План не предоставит новое разрешение, если это необходимо с медицинской точки зрения, в зависимости от того, какой срок короче.
9. Может ли участник оставить у себя свое медицинское оборудование длительного пользования (DME) и медицинские принадлежности?
Да. Участники могут сохранять аренду DME и медицинские принадлежности у своего текущего поставщика в течение как минимум 90 дней после регистрации в плане. Если существующий поставщик не входит в сеть поставщиков Плана, то по истечении 90 дней План может перевести Участника на поставщика, входящего в сеть Плана, и организовать доставку Участнику нового медицинского оборудования длительного пользования и медицинских принадлежностей, если это необходимо с медицинской точки зрения. Позвоните в свой план, чтобы получить помощь с этими услугами.
10. Влияет ли «период непрерывности ухода» (до 12 месяцев с даты регистрации участника) на существующий процесс подачи заявлений на освобождение от медицинских показаний (MER)?
DHCS предоставит планам медицинского обслуживания Medi-Cal с регулируемой медицинской помощью список (отчет о переходе на освобождение) участников, которым было отказано в выдаче MER. Планы обязаны рассматривать запрос на освобождение от участия в Плане, который клинически отклонен, как запрос на прохождение курса лечения у существующего поставщика услуг FFS.
В противном случае требования Кодекса поведения обязывают Планы предоставлять доступ к определенным поставщикам вне сети для Участников, которым необходимо перейти с FFS на План. Чтобы обеспечить плавный переход на План, Участник может продолжать пользоваться услугами своего поставщика FFS в течение 12 месяцев:
- Если у участника есть текущие отношения с поставщиком FFS,
- Если у Плана нет проблем с качеством обслуживания этого поставщика,
- Если поставщик примет договорные ставки Плана или ставки FFS, и
- Поставщик услуг является поставщиком, одобренным Планом штата Калифорния.
Требования к периоду CoC для Планов не лишают соответствующих участников права подать запрос на MER или исключение в любое время. Существующий процесс MER (22, Кодекс правил Калифорнии, раздел 53887) и выполнение требований по охватываемым услугам (раздел 1373.96 по охране труда и технике безопасности) остаются в силе для всех участников, которым необходимо зарегистрироваться в Планах.
Дополнительная информация о MER представлена в All Plan Letter (APL) 17-007, Непрерывность оказания медицинской помощи новым участникам, переведенным на управляемую медицинскую помощь после запроса на медицинское освобождение и внедрение ежемесячного отчета об отказе в рассмотрении медицинского освобождения (PDF)
11. Требуется ли, чтобы план медицинского обслуживания Medi-Cal (План) удовлетворял запрос участника на продолжение лечения у его текущего поставщика услуг Medi Cal Fee-for-Service (FFS)?
Каждый план должен удовлетворять все запросы от обязательно зарегистрированного участника на CoC при условии, что:
- План подтвердил на основе данных об услугах, которые он регулярно получает от DHCS, что поставщик услуг FFS Участника оказывал услуги Участнику в любое время в течение последних 12 месяцев с даты регистрации Участника в Плане; ИЛИ План подтвердил существующие отношения другими способами,
- Если у Плана нет проблем с качеством обслуживания этого поставщика,
- Если поставщик услуг примет договорные ставки Плана или ставки FFS, и
- Поставщик услуг является поставщиком, одобренным Планом штата Калифорния.
Кроме того, Планы должны соответствовать требованиям раздела 1373.96 по охране труда и технике безопасности, в котором изложены особые обстоятельства, при которых Планы должны предоставлять Участникам с доступом к поставщикам услуг, не входящим в сеть, по запросу Участника и если у Участника имеется одно из заболеваний, перечисленных в разделе 1373.96 по охране здоровья и безопасности.
12. Что означает «проблема качества медицинской помощи»?
В этих обстоятельствах проблема качества медицинской помощи означает, что план медицинского обслуживания Medi-Cal (План) может документально подтвердить свою обеспокоенность качеством медицинской помощи поставщика в той мере, в которой поставщик не будет иметь права предоставлять услуги ни одному из участников Плана.
13. Сколько времени есть у участника, чтобы подать жалобу, если план медицинского обслуживания управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (План) отклонил запрос на период непрерывности медицинского обслуживания (до 12 месяцев с даты регистрации) у существующего поставщика услуг Medi Cal с оплатой за услуги (FFS)?
Участник, прошедший обязательную регистрацию, может подать жалобу в План в любое время. План должен разрешить каждую жалобу и предоставить письменное уведомление Участнику настолько быстро, насколько этого требует состояние здоровья Участника, и не позднее, чем через 30 календарных дней с даты получения MCP уведомления о жалобе, или не позднее, чем через 72 часа в случае ускоренного рассмотрения жалобы.
14. Что делать, если у участника, который должен был зарегистрироваться в плане медицинского обслуживания Medi-Cal (План), имеется серьезное, острое или продолжающееся заболевание или состояние здоровья, требующее срочного лечения или наблюдения до того, как План определит, может ли участник продолжить лечение у поставщика услуг Medi Cal с оплатой за услуги (FFS) или во время процесса подачи жалобы?
Если у участника возникли срочные медицинские потребности, он должен позвонить своему лечащему врачу и в свой План. В соответствии с законодательством штата и федеральным законодательством План обязан гарантировать, что участник получит все необходимые с медицинской точки зрения услуги, покрываемые программой Medi-Cal. Поставщик первичной медицинской помощи Плана поможет участнику в получении всех неотложных медицинских услуг и лекарств. Дополнительные требования, касающиеся CoC, изложены в Законе Нокса Кина, раздел 1373.96 «О здравоохранении и безопасности», и требуют, чтобы большинство планов медицинского страхования в Калифорнии, включая планы Medi-Cal, по запросу участника обеспечивали завершение покрываемых услуг поставщиком медицинского страхования, действие которого прекращено или который не участвует в плане медицинского страхования.
15. Что делать, если участник желает продолжить получать медицинские услуги от поставщика услуг Medi Cal Fee-for-Service (FFS), который не является частью сети поставщиков медицинского плана управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (Plan) дольше разрешенных 12 месяцев?
Каждый план может принять решение о сотрудничестве с поставщиком услуг, не входящим в сеть Участника, по истечении 12-месячного периода CoC, но это не обязательно.
16. Будет ли разрешено участнику, прошедшему обязательную регистрацию, прийти на запланированный прием к поставщику услуг Medi Cal с оплатой за услуги (FFS) после регистрации в плане управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (План)?
Планы необходимы для того, чтобы позволить вновь зарегистрированным членам приходить на запланированные встречи с поставщиками FFS в течение «периода CoC» (до 12 месяцев с даты регистрации):
- Если встреча назначена у поставщика услуг FFS, к которому участник обращался в течение последних 12 месяцев, что подтверждено Планом с помощью данных об использовании услуг FFS ИЛИ План подтвердил существующие отношения другими способами,
- Если у Плана нет проблем с качеством обслуживания этого поставщика,
- Если поставщик примет договорные ставки Плана или ставки FFS, и
- Поставщик услуг является поставщиком, одобренным Планом штата Калифорния.
Если прием назначен у поставщика услуг, к которому участник никогда не обращался, но из-за серьезного заболевания ему необходимо явиться на прием, то План должен разрешить участнику явиться на прием, как того требует «выполнение покрываемых услуг» в соответствии с разделом 1373.96 H&S. Если назначение не связано с серьезным заболеванием (как определено в разделе 1373.96 H&S), но это необходимо по медицинским показаниям, План должен организовать для Участника либо явку на прием, либо запись на прием к поставщику услуг Плана.
17. Применимы ли ответы выше к участникам Medi-Cal, получающим услуги долгосрочного ухода в учреждении квалифицированного сестринского ухода (SNF)? Или для этих членов применяются иные правила?
С января 1, 2023 по июнь 30, 2023 участники, проживающие в SNF и переходящие с FFS на План, будут иметь 12 месяцев CoC для размещения в SNF. Этим членам не нужно обращаться в CoC, чтобы продолжить свое пребывание в этом SNF. Членам разрешается оставаться в одном и том же SNF в соответствии с Кодексом поведения только при соблюдении всех следующих условий:
- Учреждение сертифицировано и лицензировано Департаментом общественного здравоохранения Калифорнии;
- Учреждение зарегистрировано в качестве поставщика услуг в программе Medi-Cal;
- SNF и План согласовывают ставки выплат, которые соответствуют установленным государством требованиям; а также
- Учреждение соответствует действующим профессиональным стандартам MCP и не имеет дисквалифицирующих проблем с качеством медицинской помощи.
После первоначального 12-месячного периода CoC члены могут запросить дополнительные 12 месяцев CoC, следуя процедуре, установленной APL 23-022.
Участник, впервые зарегистрировавшийся в Плане и проживающий в SNF после 30 июня, 2023 не получает автоматический CoC и вместо этого должен обратиться в свой План, чтобы запросить CoC.
18. Применимы ли ответы выше к участникам Medi-Cal, получающим услуги долгосрочного ухода в учреждении промежуточного ухода для лиц с нарушениями развития (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H) или ICF/DD-Nursing (ICF/DD-N) (именуемом ICF/DD)? Или для этих членов применяются иные правила?
Начиная с 1 января 2024 участники, проживающие в доме ICF/DD и переходящие с FFS на План, получат 12 месяцев CoC для размещения в доме ICF/DD. Этим членам не нужно запрашивать CoC, чтобы продолжать проживать в этом доме ICF/DD. Членам разрешено оставаться в одном и том же доме ICF/DD в соответствии с CoC только при соблюдении всех следующих условий:
